Vamos a hablar acerca de la fase de cicatrización de heridas. Un tema muy importante que tienes que tener en cuenta en la carrera es que siempre vas a estar involucrado en heridas. Algo que hemos dado cuenta es de que muchas veces nos complica poder estudiar las clasificaciones, subclasificaciones y muchos datos.
Entonces acá te estoy poniendo en la primera columna, por ejemplo, se estudian como fases. Tienes que aprender a identificar cuáles son las fases. Tienes que aprender a identificar las subfases.
Las células más importantes involucradas, qué ocurre con la parte vascular durante el proceso, qué ocurre con la matriz que vamos a ver, porque hay un montón de nombres y tienen que ser los importantes, y las fuerzas tensiles. Acá abajo te pongo desde que comienza la injuria y el tiempo de la cicatrización. Entonces, de tal manera que se estudie de manera ordenada así.
En cada fase va a ser involucrada diferentes tratamientos cuando uno ya se involucra en el mundo de las heridas y también cuando... comienzas a trabajar con diferentes nuevas tecnologías para mejorar la cicatrización o complicaciones de la cicatrización que le llamamos cicatrización patológica. A ver, acá en la esquina derecha, en la parte superior, como sabes siempre, estamos colocando el logo de Biomedic, el Fénix, de tal manera de que esté encuadrado con un marco verde en el cual nos va a poder precisar qué fue preguntado en los exámenes de medicina para que lo tengas presente.
Entonces, las fases de la cicatriación nos van a preguntar, son tres fases, la fase inflamatoria, la fase proliferativa y la de remodelación. Entonces es muy importante. Esta es una pregunta clave y esto se va a ver en miles de esquemas que tú vayas a estudiar en cualquier libro. Lo vas a encontrar como inflamatoria, proliferativa o remodelativa.
No se ha cambiado, pero eso es una fase. Muchas veces los estudiantes se confunden la fase con la subfase. De las tres fases, la que más han preguntado es esta, la proliferativa, como lo pueden observar ustedes.
y bueno Dentro de la proliferativa van a haber muchos eventos concatenados que vamos a pasar a interpretar. Toda esta fase, si ustedes se dan cuenta, tiene una correlación con los días que les he puesto en la parte de abajo. Desde que comienza la injuria hasta los tres primeros días aproximadamente, en algunos casos incluso puede durar hasta siete días, es la fase inflamatoria. De acuerdo al tipo de trauma.
Pero de manera general, la mayoría en general dura desde la injuria hasta los tres a cuatro días. Estoy poniendo esto con fines de preguntas de examen para que también puedas tener datos de manera muy concreta y no tengas muchas dudas. En la fase de proliferación generalmente ocurre desde los 3 días hasta aproximadamente todas las semanas que vayan a venir de acuerdo a la matriz de fibroblastos y colágeno que se vaya a sintetizar. Que generalmente ocurre, vas a encontrar literatura hasta los 15 días. Y cuando las heridas son más profundas, hasta las tres semanas.
Por eso es que el corte mejor lo hacemos hasta las tres semanas. De tal manera que vas a encontrar esos procesos proliferativos hasta tres semanas. ¿Ok? Y luego la remodelación, lógicamente, va a comenzar con cortes de dos semanas a tres semanas. Como estamos usando la de tres semanas, vamos a hacer el corte de tres semanas.
Para adelante, la remodelación. La remodelación en toda la literatura, generalmente, hacen controles actualmente hasta el año. Pero cuando comenzó a estudiarse esto... Había publicaciones donde la cicatrización se mantenía incluso buscando una fuerza tensil del 99% hasta los dos años. Recuérdate que una variable importante de todo esto es que nada vuelve a ser igual.
O sea, puedes llegar al 99%, pero no al 100% de la cicatrización. Muy bien, entonces hemos identificado la parte 1 que es FONFASES. Y luego ahora tenemos las SUBFASES. En las SUBFASES, ¿qué ocurre?
Que es donde viene la mayor cantidad de confusión en los estudiantes. En la parte inflamatoria tenemos dos momentos importantes. Tenemos la hemostasia, ok, propia dentro de la injuria. Hay una injuria y una hemostasia. Los vasos pequeños tienden a colapsarse y por eso que ustedes van a ver acá la vasoconstricción en los 5 a 10 minutos iniciales del trauma, ¿no?
Después de ese tiempo, normalmente inicia toda la cascada, ustedes ya lo saben, que es la parte de la hemostasia primaria, la hemostasia secundaria, todo eso está involucrado en este tiempo, ¿ok? Entonces, en estos 5 a 10 minutos se ven todos los procesos de hemostasia. Comienza todo con una vasoconstricción. Hay una vasoconstricción. Luego vemos el acaparamiento de las plaquetas con el trombo primario, trombo blanco, plaquetas.
Luego el trombo rojo con factores de coagulación. Todo ese proceso ayuda gracias a que el vaso sanguíneo hace vasoconstricción. Ahora, observen.
El vaso, al inicio hace vasoconstricción solo en esta etapa. Después, todas las demás etapas, predomina la vasodilatación. La vasodilatación, entonces la tendencia a los vasos para que mejoren la cicatrización es que sean vasodilatados.
Entonces quiere decir que la cicatrización necesita vasodilatación, o sea oxígeno y nutrientes que tienen que llegar. Por eso es que se vasodilata durante todo ese proceso. Entonces con esto tú ya como que entiendes de por qué es importante la parte de la irrigación, en general la irrigación.
Muy bien, entonces pasamos la primera parte de la subfase que dentro de la inflamatoria, que es la hemostasia, y pasamos a la fase propiamente inflamatoria. Dentro de la fase propiamente inflamatoria, porque esto es una fase sincrónica, vamos a ver que la primera célula que se activa son los polimorfos nucleares, fundamentales. Se dice que a las primeras seis horas ya se están activando y comienzan a comer todo lo que puedan.
Igualmente, ellos no están preparados, facultados a hacer grandes cosas y tratan de llamar a las células más importantes, que te lo he encuadrado acá. que son los monocitos. Los monocitos son las células más importantes de todo el proceso inflamatorio inicial.
Los monocitos cuando llegan se van a transformar en macrófagos y los macrófagos van a ser fundamentales para la siguiente etapa. De tal manera que con este proceso inflamatorio, si se dan cuenta ustedes, va a llegar hasta más o menos los tres días iniciales. A partir de los tres días comienza el proceso proliferativo. En la proliferación van a haber concatenaciones y acá hay una parte muy importante que ha sido preguntada en el ENAM también, por ejemplo. Vemos que el inicio es con la granulación.
Y en la granulación son dos cosas, como ven acá dos dibujos. La granulación es la presencia de fibroblastos y la presencia de nueva angiogénesis, nuevos vasos sanguíneos. Entonces, esto ocurre generalmente a las 72 horas, a los 3 días.
Y nos han preguntado así en el examen, ¿no? La presencia de fibroblastos ya la encontramos a las 72 horas, pregunta del ENAM. Entonces, esto es muy importante.
Ahora... Vamos a ver que los neovasos también están aquí y las fibroblastos también. ¿Quiénes permiten que se venga la granulación?
Los macrófagos. Los macrófagos de la afinflamación ayudaron a que se estimule este proceso. Lógicamente los fibroblastos también estimulan la neongeogénesis, que es lo que nos importa al inicio. ¿Por qué nos importa tanto que haya neongeogénesis al inicio? Porque si llega oxígeno y si llegan nutrientes, van a venir células que van a continuar el proceso.
Y estas son las células de la hipitilización. Los queratinocitos, esto ha sido pregunta también de examen, ¿cuáles son las células de la piel que influyen mucho en los procesos de cicatrización? La queratinocitos, son la base.
Pero los queratinocitos no aparecen, sino tienen dos procesos, y acá vienen las grandes confusiones de la gente, porque van a haber literatura que aparece en las primeras 24 horas y literatura que aparece el quinto día. ¿Y sabe por qué se da esto? Porque los queratinocitos hacen dos cosas.
Primero, hacen lo que es la migración. y hacen luego la proliferación. La migración la pueden hacer desde las seis primeras horas. De hecho, el trauma, o sea, por acá puedes encontrar queratinocitos, pero solamente migran. Y migran desde los bordes de la herida, pregunta de examen.
Y al migrar desde los bordes de la herida, si la herida es corta, pues migrarán más rápido. Y lógicamente, cuando tú tienes una herida, y vas a ver que los queratinocitos van a migrar, van a migrar, entonces... Lógicamente, ¿cuál es la etapa de que migren?
Que se ponen como una base. Los queratinocitos hacen una filmina, se ponen de una base y evitan ya migrar cuando ya están copados totalmente. Es una primera barrera de protección para evitar la pérdida electrolítica, que eso ocurra en los quemados, que ya no hay queratinocitos, por lo tanto hay pérdida electrolítica, y también para lo que es la protección de las infecciones. Básicamente eso. Por ese proceso trabajan ellos al inicio de la migración.
Una vez que ya han migrado, a partir del quinto día, cuando ya tú has asegurado que hay un buen oxígeno, con el proceso de la vascularización, comienza la proliferación. Recién ahí. Por eso es que van a encontrar muchísima literatura en muchos tratados, incluso en cirugía plástica, en dérmato, donde ya desgranan este proceso que te confunde al inicio. Entonces, proliferación ya comienza en el quinto día.
Entonces, los queratinosidos son fundamentales en este proceso de epitelización sobre una base de granulación. Entonces, la epitelización se da sobre una base de granulación. Espectacularmente claro. Luego vamos a ver que los fibroblastos iniciales que habían estado ahí, comienza a haber una producción maldita de fibroblastos.
Esta producción maldita de fibroblastos, como pueden ver acá las imágenes de fondo, ustedes van a ver estas células, estos son los fibroblastos, comienzan a producirse muchísimo y comienzan a producir, aumentan su cantidad de producción de volumen de masa de fibroblastos desde los 7 días hasta las 3 semanas. Desde los 7 días hasta las 3 semanas van a aumentar los fibroblastos. Y esto es importante, ¿por qué es importante que aumenten los fibroblastos?
Porque los fibroblastos van a producir una sustancia que es fundamental en la fuerza tensil de la cicatrización, que son el colágeno. Entonces, para entender el mundo del fibroblasto nos vamos acá, para entender lo que es matriz. En matriz vamos a ver que al inicio, pregunta de examen, acá está, ¿cuál es la sustancia que más se eleva durante el inicio de la cicatrización?
La fibronectina. Acá está, pregunta de examen. ¿Ok?
Y luego van a ver que cae y el colágeno inicial, que es colágeno 3, que se produce al inicio, luego cambia a colágeno tipo 1, que es el que tiene mayor fuerza tensil, pregunta de examen. Por eso es que necesitamos más fibroblastos. en esta zona para luego producir colágeno tipo 1. Pero no solo eso, la fibroplasia que es el aumento de volumen de fibroblastos dentro de la proliferación, al final de la proliferación aparece lo que es la contracción, que es la reducción del tamaño de la herida.
Normalmente la herida se reduce 0,7 milímetros por día, ¿ok? Eso es muy importante. Y esto es medida sea por la contracción. ¿Quién permite la contracción chicos?
las miofibrías, las mio... fibrias. Las miofibrillas, ¿qué son? Los miofibroblastos.
Los miofibroblastos. Los miofibroblastos permiten la contracción que están al final de la proliferación y que, lógicamente, junto al aumento ya de producción de colágeno tipo 1, comienza un proceso. Acaba la proliferación, chicos, y nos vamos a la maduración. Que como pueden ustedes observar, acabado la proliferación, que ocurre al final de la segunda o tercera semana, tenemos una fuerza tensil del 30%.
Así que si tu paciente lo has operado y luego de tres semanas te dice que quiere levantar peso, acuérdate que la fuerza tensil es baja. Esta fuerza tensil va a ir aumentando hasta final del primer año, hasta el segundo año, que es donde puede llegar a un 99%, pero no llega a un 100%. Pregunta de examen, no llega a un 100%.
Entonces esto, la maduración lo que va a hacer es esto, tienes fibras de este tipo y lo único que hace la maduración es que entrecruza las fibras dándole un mayor soporte a la herida. Entonces chicos. Como pueden darse cuenta, el proceso de la cicatrización es un proceso escalonado que tiene diferentes momentos muy importantes y que este tema es un tema que hemos visto que tienen que reforzar para que puedan tener mucha base a la hora de poder trabajar con sus pacientes.
Nos estamos viendo en otra siguiente Villacar.