hola a todos mi nombre es carlos estoy en nueces estudiante de medicina de cuarto año de la universidad cooperativa de colombia campus pasto y soy uno de los nuevos colaboradores de este maravilloso canal además soy presidente del grupo de interés en medicina interna de mi universidad en donde podrán encontrar diferente material académico que les puede ser de gran utilidad por lo cual los invito a seguirnos en instagram y youtube no siendo más bienvenidos a un nuevo vídeo de tutorías medicina interna hola bueno una vez más acá en la revisión de temas de tutorías medicina interna el día de hoy quise traer lo que es la una revisión que se tiene como pruebas de función pulmonar arrancando con la espirometría que me parece que es el estudio pues más utilizado y uno de los cuales nos puede ayudar muchísimo a orientar muchas patologías respiratorias y pues esperar que si les gusta este vídeo pues continuemos haciendo más revisiones respecto a las pruebas de función pulmonar con lo que pueden ser petismo grafía de eliseo entre otras entonces para arrancar el contenido vamos a arrancar con la introducción diciendo la definición de lo que es la espirometría pues básicamente lo que es una prueba de función pulmonar que nos va a medir los flujos y los volúmenes respiratorios forzados es como lo dije la prueba de función pulmonar más utilizada y de evalúa a los pacientes con sintomatología respiratoria o con factores de riesgo de enfermedad respiratoria como tal nos ayuda para la detección la confirmación y monitorización de enfermedades obstructivas de las vías respiratorias por lo cual es muy importante hablar un poco de historia en el siglo 18 mucho mucho antes de la primera descripción de espirometría de hutchinson miren que tenemos a este biólogo francés llamado antoine la voz ye que es prácticamente uno de los primeros registros históricos que tenemos de un artefacto o un dispositivo con el cual el experimentado pues para tratar de medir los volúmenes y capacidades pulmonares ya después en el año 1846 lo que tenemos es a la invención del espirómetro de hutchinson y a la descripción como tal cual la primera vez una crisis le acuñó espirometría este término a esta prueba de función pulmonar y miren que ésta le antecede a casi 50 años a la descripción de la radiografía y casi 60 años a la primera descripción del electrocardiograma por lo cual pues miren que es una prueba que desde mucho tiempo atrás se viene utilizando tal vez no con la frecuencia que quisiéramos pero pues que tiene una validez ya muy grande y que prácticamente así como lo describió hutchinson en 1846 muy similar a como ahora lo tenemos obviamente pues de nuevo al advenimiento de la de la tecnología pero pues el principio básico es el mismo entonces llamas hablando como tal de la función pulmonar miren que esta es una gráfica que muchos de ustedes deben conocer en donde podemos ver los volúmenes y las capacidades pulmonares primeramente y hablar del volumen tidal o del volumen corriente que es ese movimiento aéreo que nosotros tenemos en una respiración en reposo representado aquí en estas líneas punteadas que es lo que estoy señalando con el puntero tenemos un volumen de reserva inspiratoria que es aquella a que el volumen de james inspiratorio pues que podemos realizar después de una inspiración en reposo si tenemos el volumen de reserva el expiratorio que es ese volumen espiratorio que nosotros podemos expirar pues valga la redundancia después de una expiración forzada y tenemos el volumen residual que es ese volumen remanente que queda en nuestra cavidad pulmonar o en nuestros pulmones después de haber realizado una maniobra de expiración forzada eso es respecto a los volúmenes tenemos también la capacidad inspiratoria que es la capacidad que tenemos desde la expiración en reposo hasta una inspiración forzada o un perdón la inspiración máxima como tal y tenemos la capacidad residual funcional que es aquella capacidad que junta tanto al volumen de reserva inspiratoria como el volumen residual ya la capacidad vital forzada es aquella que se define como el máximo volumen de aire que nosotros podemos exhalar después de una inspiración máxima y la capacidad pulmonar total es la sumatoria de todas estas capacidades una vez hablado de la capacidad vital forzada que es uno de los parámetros que se miden en la espirometría no podemos dejar atrás al de al volumen espiratorio forzado en un segundo que es lo que podemos ver acá este volumen es el volumen de aire que se puede exhalar durante el 1er segundo de la fvs de la capacidad vital forzada durante ese primer segundo es el volumen que nosotros podemos exhalar y que lo vamos a explicar expresar en litros y que va a ser muy importante para cuando nosotros hagamos la relación o el cociente first sub 1 fps pues esto básicamente es la relación más común o la variable más utilizada para definir obstrucción en el flujo aéreo porque hay que decirlo desde el inicio esto nos puede es definitorio de obstrucción listo tenemos también un flujo digamos un flujo espiratorio máximo que pues no lo podemos ver aquí representado podría ser este pero lo podemos ver mejor en la en la en las curvas de flujo volumen que lo vamos a ver más adelante y básicamente es el flujo máximo de aire alcanzado con un máximo esfuerzo partiendo de una inspiración de una posición perdón de inspiración máxima que la vamos a expresar en litros por segundo entonces básicamente estas son los metros o las variables más importantes de la espirometría que nosotros vamos a medir como tal hay una estandarización de la espirometría por lo que significa que nosotros debemos tener unos criterios de desempeño no solamente del espirómetro como tal sino también de las maniobras que realicemos de la colaboración del paciente que tengamos de unos procedimientos de medición de aceptabilidad repetibilidad y utilidad y de que estos valores sean adecuados y sean fácilmente interpretarlos y que nosotros podamos hacer esta espirometría en cualquier parte del mundo siempre y cuando nosotros cumplamos con este estos patrones pues de estandarización que se actualizan que se actualizaron en 2019 entonces es importante decir que debe haber esta estandarización de la espirometría porque porque la espirometría si bien nos mide los parámetros que les acabo de mencionar que es la capacidad vital forzada el volumen espiratorio forzado en un segundo la relación de las dos ante los dos parámetros anteriores y el flujo espiratorio pico o máximo también existen fuentes externas que nos pueden alterar nuestro desempeño de la prueba como por ejemplo que el espirómetro sea un espirómetro que no esté adecuadamente calibrado o validado que el técnico o la persona que esté realizando la espirometría no esté adecuadamente capacitado calificada que nuestro paciente no nos colabore de la mejor manera porque acordémonos de que ésta es una prueba también la limitación que tiene es que se requiere de hacer un esfuerzo máximos y para que se pueda realizar de la mejor manera y también es importante mencionar la interpretación que nosotros sepamos interpretar de la mejor manera una espirometría entonces miren que estas variables de parámetros y fuentes si nosotros las tenemos pues pueden generar no es una mezcla de variables pues y la espirometría pues nos puede generar valores o arrojar valores que no son los adecuados si no tenemos estos ésta se está estandarización clara en nuestras mentes entonces como les decía esta estandarización se actualizó en el 2019 por la ts y la herencia en donde nosotros podemos observar las indicaciones de la espirometría aquí en pacientes nosotros vamos a realizar la espirometría entonces miren que esta es una prueba que nos puede servir de diagnóstico por ejemplo para evaluar signos síntomas y resultados de laboratorios para que anormales para que nosotros podamos hacer un diagnóstico adecuado nos va a medir el efecto fisiológico de la enfermedad o del desorden que puede tener nuestro paciente vamos a poder también usar o privar a los pacientes oa los individuos que estén en riesgo de desarrollar una enfermedad pulmonar o de tener una enfermedad pulmonar vamos a evaluar el riesgo pre operatorio y también evaluar el pronóstico en cuanto a la monitorización nosotros podemos evaluar la respuesta a intervenciones terapéuticas monitorizar la progresión de la enfermedad monitorizar las exacerbaciones de la enfermedad de algunos pacientes y también la recuperación de estas exacerbaciones podemos monitorizar los efectos adversos de personas que están expuestas a agentes lesionales y también observar las reacciones adversas a medicamentos que sean conocidos o drogas como estás que sean conocidas como que tengan toxicidad pulmonar vamos a evaluar también la parte de discapacidad en donde vamos a evaluar a pacientes como parte de que formen parte de un programa de rehabilitación evaluar el riesgo de como parte pues de evaluación de seguros sin seguros de salud vamos a evaluar también aquellos pacientes que lo necesiten por razones legales y tenemos acá otras otras indicaciones como investigación ensayos clínicos encuentras encuestas epidemiológicas y demás bueno entonces tenemos unas contraindicaciones relativas para la realización de esta prueba entonces primero miren que tenemos varias variables o varios componentes el primero es debido a la demanda aumentada del miocardio oa los cambios en la presión arterial entonces por ejemplo pacientes que hayan tenido un infarto del miocardio previo a la realización de la espirometría a una semana que tengan una hipotensión sistémica o una hipertensión severa aquellos pacientes que tengan arritmias ventriculares o auriculares significativas aquellas personas que tengan insuficiencia insuficiencia cardíaca descompensada una hipertensión pulmonar no controlada un cor pulmón al de agudo que tengan un embolismo pulmonar inestable clínicamente inestable y aquellas personas que tengan historia de 5 p que se relacione a una inspiración forzada oa la tos eso en cuanto a la demanda del miocardio y cambios de la presión arterial en cuanto al aumento de las presiones intracraneales e intraoculares entonces podemos tener aquellos pacientes que tengan aneurismas cerebrales aquellos pacientes que hayan sido intervenidos de una cirugía de s cerebral de en cuatro semanas previas a la prueba y aquellos pacientes que tengan contusiones recientes con síntomas continuos cirugías oculares en una semana previa y algunas debido a los incrementos de las presiones del oído medio y de los senos nasales paranasales entonces por ejemplo una cirugía de los senos paranasales o del oído medio o una infección previa al una semana que tengamos también incremento de las presiones intra toráxicas intraabdominales con las presencias de neumotórax de una cirugía torácica o una cirugía abdominal dentro de las 4 previas o un embarazo tardío y también control de infecciones como tal entonces esas eran las contraindicaciones relativas y lo mencionadas y relativas la actualización del 2019 pero algunos archivos o algunos estudios como tal como este estudio de espirometría de ese par nos mencionan unas contraindicaciones absolutas sin embargo como la actualización del 2019 no menciona ninguna contraindicación absoluta y yo decidí ponerlo como unas situaciones especiales para que lo tengamos en cuenta entonces está la inestabilidad hemodinámica el embolismo pulmonar nos refiere hasta estar adecuadamente anticoagulado un neumotórax reciente dos semanas atrás la reexpansión donde martí sis aguda unas infecciones respiratorias adictivas como la tuberculosis el norovirus o la influenza impartió google mode del miocardio reciente de siete días angina inestable un aneurisma de la aorta torácica de gran tamaño o que esté creciendo y que sea además más de seis centímetros hipertensión intracraneal y el desprendimiento agudo de la retina entonces estos pacientes pues hay que considerar seriamente puede realizar una espirometría y si realmente es necesario o no cómo estás como vamos a preparar nosotros a los pacientes entonces miren que es importantísimo que nosotros tengamos en cuenta algunas actividades que ellos deben evitar antes de que se realizan la espirometría y en general cualquier poder prueba de función pulmonar entonces nosotros siempre debemos indagar le a nuestros pacientes o decirles y comentarles que ellos deben evitar fumar o utilizar dispositivos de papel o pipas de agua y evitar su uso pues previo una hora antes de la prueba cierto por cualquier fin con el fin de evitar una broncoconstricción debida a la inhalación de de tabaco como tabla de humos como tal también el consumo de tóxicos dentro de las ocho horas previas a la prueba de función pulmonar con el fin de evitar problemas en la coordinación en la comprensión y en la actividad física o en la habilidad física porque como lo dije pues esta es una prueba que requiere de la de la participación y del apoyo pues como tal del paciente de la cooperación del paciente el desarrollo de de ejercicio vigoroso o de ejercicio de alto rendimiento de una hora previa a la prueba de función pulmonar con el fin de evitar digamos broncoconstricción es que sean inducidas por el ejercicio y evitar también el uso de ropa como tal o de prendas que sean que restrinjan como tal la expansión total del tórax y del abdomen para evitar pues restricciones externas de la función pulmonar como tal es muy importante también que los pacientes suspendan su medicación de broncodilatación si es que la están utilizando entonces podemos ver aquí por ejemplo los vetados adrenérgicos de acción corta como el albuterol salbutamol que se deben suspender cuatro a seis horas previas los antiguos callinicos de acción corta también como el bromuro de propio 12 horas y los vetados agonistas de larga acción como el formó por forme terol y el salmeterol 24 horas los beta 2 adrenérgicos de ultra larga acción también 36 horas y los lamas también de 36 a 48 horas como lo decía en los criterios de estandarización debemos nosotros tener muy en cuenta el equipo que tenemos para medir la espirometría este equipo debe tener unos requerimientos mínimos en los cuales son que tenga que tener una capacidad de medir flujos de entre 0 a 14 litros por segundo con la sensibilidad de 200 mililitros por segundo que sea capaz de registrar el tiempo de expiración para la maniobra forzada de al menos 15 segundos tal vez en unos documentos previos de se decía de 6 segundos en cuanto al equipo de el espirómetro que sea capaz de medir volúmenes de entre 0 5 a 8 litros en condiciones de temperatura corporal presión atmosférica y de la saturación de vapor de agua con una exactitud de más o menos 3 por ciento o 0 puntos 0 50 litros que la resistencia total para un flujo de 14 litros sea de 14 litros y que debe ser inferior a 1.5 centímetros de agua litro segundo esta resistencia no debe superarse con cualquier manguera válvula boquilla o filtro insertado entre el paciente y el espirómetro y algo que es muy interesante y que es muy importante y que puede afectar nuestra nuestra medición de la espirometría es la temperatura del lugar donde se realiza la prueba pues ésta no debe ser inferior a 17 grados centígrados y el spirit el espirómetro debe contar cuando una estación meteorológica para la medición de la temperatura la cual debe tener una exactitud de más o menos un grado centígrado para calcular la temperatura atmosférica la presión barométrica y la saturación de vapor de agua y también la temperatura corporal la presión barométrica y la saturación de vapor de agua como tal esto lo voy a pasar muy rápido porque no es la idea de la charla pero o sea si es algo que nosotros debemos conocer pero créanme que esto básicamente pues va a estar calibrado o va a estar como tal en diferentes pues aseguramientos como de la calidad del espirómetro por el bien sea el técnico o la persona que realiza la espirometría pero pues si es algo que debemos tener en cuenta entonces entiende veces debe calibrarse de manera diaria debe recalibrar se si hay digamos parámetros alterados como tal a través de una jeringa de tres de calibración de tres litros como tal y también se debe documentar todas las actualizaciones del software que tenga o de hardware que tenga con el fin de pues evitar que se esté desconfigurado como tal nuestro equipo ahora bien ya para pasar a cómo se realiza el procedimiento o cómo se realiza la maniobra maniobra de capacidad vital forzada entonces primeramente miren qué nos dicen debemos lavarnos las manos si utilizaron sanitizante de manos adecuado debemos preparar al paciente primeramente le podemos brindar unos ángulos sanitizante de manos y también o tal vez una de los parámetros más importantes es confirmar su identificación acordémonos de variables de suma importancia como es la edad el sexo al nacimiento y la talla si bien aquí nos mencionan la etnicidad o la raza como tal tal vez las tres variables que se conocen que están soportadas científicamente son esas tres edad sexo y talla que nos van a permitir conocer mejor lo que son los predichos y los valores normales o de los límites inferiores a la normalidad que lo vamos a hablar posteriormente como lo dije también pues debemos pensar y tallar a nuestros pacientes sin zapatos debemos preguntarles por las actividades en las cuenta indicaciones que les mencioné el uso de medicamentos y lo demás de las contraindicaciones relativas debemos instruir a nuestro paciente y demostrarle primero cómo se realiza el test porque pues es una prueba que muy seguramente ellos nunca han hecho antes o que no saben muy bien cómo se debe hacer por lo cual nosotros siempre debemos instruir los y mostrarles cómo se debe hacer la prueba entonces primeramente debemos enseñarles la posición de la boquilla del espirómetro junto con la el clip nasal debemos enseñarle y mostrarle cuál es la correcta postura que él debe tener con una inclinación y perdón con una elevación pequeña de la cabeza debemos enseñarle como él tiene que inspirar rápidamente hasta que sienta que llegó a pesar hasta que sienta que lleno sus pulmones como tal a la máxima capacidad debemos mostrarle cómo se debe expirar con un esfuerzo máximo hasta que pues queden completamente vacíos y nuevamente pues inspirar con un esfuerzo máximo hasta que quede nuevamente llenos los pulmones como tales debemos confirmarla y preguntarle a nuestro paciente si entendió estas indicaciones con el fin de que pues esté listo para realizar la prueba de esto debemos hacerlo las veces que sean necesarias hasta aquí él puede entender como tal una vez nosotros veamos que el paciente comprendió y entendió cómo se debe hacer la maniobra vamos a desarrollar como tal la maniobra ahora va a realizar la maniobra como tal entonces debemos pedir a nuestro paciente que asuman la postura correcta así que le vamos a poner el clip nasal que se debe colocar la boquilla del espirómetro en la cavidad oral de manera adecuada cerrando los labios para evitar que haya cualquier flujo externo cualquier flujo perdón de aire si debemos decirle al paciente que esté tranquilo que puede respirar de manera normal y que cuando él se sienta listo puede iniciar la inspiración completa y rápida con una pausa de no más de dos segundos hasta que pueda llegar a su capacidad pulmonar total cierto una vez él llegue a esa parte debemos pedirle que expire con un máximo esfuerzo hasta que no pueda sacar más aire de sus pulmones es cierto y que se mantenga pues en la postura erguida como tal después le vamos a pedir que inspiré con un esfuerzo máximo nuevamente hasta que vuelva a llenar sus pulmones y vamos a repetir las instrucciones de ser necesario vamos a animar a nuestro paciente a que siga en el caso de la inspiración forzada a que contiene la espiración porque debe realizarse por mínimo durante seis segundos entonces otros debemos siempre avivar a nuestro paciente para que luego pueda lograr lo cierto es importante que sepamos que estas maniobras no siempre nos van a salir bien a la primera por lo cual mínimo nosotros debemos hacer tres maniobras que sean aceptables repetibles y útiles y como les digo usualmente pues no debemos pasarnos de más de ocho maniobras como tal y como sabemos vamos a saber cuando hacemos pues más o menos de tres pues por los criterios de aceptabilidad irrepetibilidad que ya nos vamos a ver más adelante bueno entonces acá lo que nos dice pues es básicamente realizar lo mismo pero en dispositivos donde solamente permiten hacer la inspiración como tal pero es básicamente lo mismo vamos a ver las gráficas de volumen tiempo que son gráficas muy importantes miren qué son estas gráficas que van a estar acompañadas dentro del reporte de la espirometría entonces miren que tenemos la primera la gráfica de volumen tiempo en donde podemos ver como nuestro paciente hace un inicio muy bueno si un inicio en el cual se hace un esfuerzo máximo y después se pasa hacia una parte de la meseta como tal en este caso nosotros vamos a ver que se mantiene una meseta o un plato por más de 6 segundos en este caso y está claro cómo se puede indicar aquí la afep sub 1 la fed sub 6 y la capacidad vital forzada como tal esto es una gráfica volumen tiempo normal una gráfica volumen tiempo adecuada que nosotros debemos y esperamos pues obtener de nuestros pacientes en una espirometría normal como tal la gráfica de flujo volumen entonces miren acá está la inspiración que es como este semicírculo en la parte inferior y esta es la inspiración donde nosotros podemos tener un inicio también con un flujo adecuado casi ver casi totalmente vertical donde tenemos un flujo expiratorio pico un flujo espiratorio máximo y que después vamos a ir por un flujo espiratorio forzado al 25 al 50 y al 75% que va a ser ya como como la gente realmente en la inspiración aquí podemos ver tanto el flujo espiratorio pico y la capacidad vital forzada entonces lo que les mencionaba tal vez en este cuadro se ve como que muy denso como tal pero solamente lo vamos a leer un poquito y lo vamos a ir explicando desglosando más adelante entonces hay criterios de aceptabilidad utilidad y repetibilidad entonces primero debemos tener un volúmen extrapolable y retrógrado entonces este debe ser menor al 5% de la capacidad vital función forzada o 0 puntos 100 litros cualquiera que sea o cualquiera que sea el valor más alto esto debe haber evidencia de que no hay una discrepancia del inicio del flujo cero cierto no debe haber dos en el primer segundo de la expiración no debe haber cierre glot y cohen en el primer segundo de la inspiración tampoco debe ver si arreglo tico después del primer segundo de la espiración y se deben alcanzar por lo menos uno de estos 3 digamos parámetros o indicadores de el fin de la espiración forzada entonces tenemos la inspiración plato que les mencionaba que no debe ser menor de 0.0 25 litros en el último segundo de la espiración que debe de tener un tiempo espiratorio de más de 15 segundos y que lfc estar dentro de la tolerancia de la repetibilidad o que debe ser también mayor que el valor más grande observado de fs entonces también tenemos que tener que no hay evidencia de obstrucción de la boquilla del espirómetro que no haya evidencia de digamos de flujos externos como tal y que haya una máxima inspiración después del final de la expiración forzada cierto si ésta es mayor de fs entonces la la cip se y la ffc debe ser menor de 0 puntos 100 litros o 5% de la ffc cualquiera que sea la más la más alta como tal eso en cuanto a los criterios de aceptabilidad sé que pareciera que fueran un poco difíciles de entender pero ya los vamos a ir viendo uno por uno con ejemplos y también es muy importante mirar los criterios de repetibilidad entonces estos criterios van a ser aplicados para tanto comparada fvs como para hacer zoom y miren que para los pacientes mayores de 6 años a diferencia de los dos valores más grandes de cbc y que esta diferencia sea de menos de 150 litros soy sincero punto 150 litros o 150 mililitros perdón y también lo mismo con en cuanto a fer sub uno o sea vamos a hacer esta diferencia tanto en fcc como en first sub 1 y en ambas nos tiene que dar menos de 0.50 litros eso en cuanto a pacientes mayores de 6 años y a los menores de 6 años es lo mismo pero con un valor de 0 puntos 100 litros entonces el volumen espiratorio retrógrado como tal lo que les mencionaba básicamente lo que vemos acá es una curva volumen tiempo en donde podemos ver cómo es el inicio respiratorio como tal máximo nosotros lo que hacemos es realizar una línea perpendicular a partir del tiempo cero y vamos viendo que si hay una digamos un el inicio como tal de este volumen espiratorio que sea menor de 150 mililitros o del 5% de la ffc entonces vamos a ver qué es que estamos frente a un parámetro pues que no es aceptable y como tal visto la fep psuv 1 lo que nos debe representar es un máximo esfuerzo en cuanto a la terminación completa nosotros lo que podemos ver acá es también las curvas de flujo volumen esta sería una curva del flujo volumen normal donde podemos llegar hasta el flujo expiratorio pico flujo espiratorio máximo con el flujo espiratorio forzado pues que sea una gráfica triangular que la podemos ver que termina y que llega hasta el final como tal de la espiración para volver a hacer realizar la inspiración pero miren que acá la gráfica ve y la gráfica se nos muestra luego adecuado por lo que no nos van a relacionar con una terminación como tal incompleta lo mismo en el volumen en la gráfica de volumen tiempo un inicio rápido sí pero miren que ni a nivel ni se llegan a tener pues una meseta como tal o un plato de que sea menor a 25 mililitros y que que sea de seis segundos mínimos de duración entonces estos son algunos de los criterios de aceptabilidad que se mencionaban en la primera tabla y que nosotros podemos identificar simplemente pues mirando las curvas flujo volumen y volumen tiempo entonces esto es importante que se debe dar el pef debe estar antes de 0.12 segundos y el plato como les dije no tiene que tener un cambio debe estar menor a 25 mililitros por mínimo con segundo estos son algunos artefactos que podemos tener en las curvas de tanto el flujo volumen como de volumen tiempo entonces tenemos miren que por él por ejemplo el inicio es una inicio de un acorde una curva triangular es un inicio abrupto muy vertical se genera si bien el flujo pico pero cuando nosotros vamos bajando por el flujo spirit espiratorio forzado perdón tenemos una interrupción súbita y nos vuelve a generar esta esta curva de la inspiración por lo cual que es un artefacto como tal y nos estaría comprometiendo la aceptabilidad de la prueba en cuanto a la curva volumen tiempo tenemos acá que también tenemos una terminación temprana se interrumpe como tal la espiración y el paciente vuelve a inhalar antes de dos segundos miren que el paciente vuelve a inhalar aquí antes de dos segundos por lo cual no es aceptable nuestro denomina terminación temprana en cuanto a estos esfuerzos variables miren esa cantidad de variabilidad que existen en las gráficas flujo volumen tal vez en donde mejor se puede ver en esta gráfica del flujo volumen donde hay variables esfuerzos o esfuerzos sus máximos como tal miren aquí tenemos cuatro esfuerzos totalmente diferentes y si bien también se pueden observar acá es un poco menos distinguible que en la curva flujo volumen otro artefacto es la tos durante el primer segundo miren que existen diferentes oscilaciones entre el momento del flujo espiratorio forzado medianas oscilaciones y acá se miran como si fueran escalones y escaleras y esto también nos indica que hay una tos durante el primer segundo y otros artefactos que podríamos decir que es una buena maniobra pero miren que aquí podemos ver una doble respiración cómo estás acá en la curva volumen tiempo se puede observar de mejor manera y esto también representa el artefacto esto lo que nos muestra es que el paciente volvió a inhalar por la nariz y exhaló por la boca y otros artefactos la obstrucción de la boquilla recuerdan en la tabla que nos decía que no debe existir ninguna obstrucción de la boquilla entonces miren que el hallazgo en la curva flujo volumen es que la curva se aplana totalmente y pues acá en la curva del volumen tiempo no se puede percibir tan bien como el flujo bolívar el cierre glo tico miren lo podemos ver aquí hay una caída súbita del flujo y en cuanto a la curva volumen tiempo vemos que hay una meseta completamente plana un hallazgo característico de cierre glo tico cuando hay fugas de volumen no se pueden apreciar en la curva de su volumen pero sí en la de volumen tiempo y miren lo que podemos ver que el volumen va cayendo en lugar de mantenerse una meseta como tal lista tenemos aquí otras curvas de flujo volumen entonces estas si bien no son artefactos como tal porque se pueden presentar en pacientes jóvenes y por eso se denomina esta esta morfología de la curva como joroba del joven sin que represente un arte digamos un tiene un criterio que no de no aceptabilidad vale por último tenemos acá estas curvas de flujo volumen donde vemos alzas a planadas miren acá también se ve una curva volumen tiempo totalmente anormal y esto generalmente se puede dar en dos condiciones la primera es una disfunción laringe como puede ser la parálisis de las cuerdas vocales o la obstrucción de vías aire de grueso calibre como es el caso de la estenosis traqueal eso en cuanto a la aceptabilidad cierto ahora vamos a hablar un poco de la repetibilidad en cuanto a la repetibilidad entonces acordémonos de que nosotros lo que debemos tratar de buscar es que haya una diferencia tanto en facebook uno como en fcc de el cero de 0,15 litros si en esta diferencia debe ser menor de 0 a 15 litros para que nosotros podamos decir que ésta está esta curva o esta maniobra es repetible como tal entonces miren que lo podemos observar acá vamos a ver primeramente a efe bs esta es la mejor prueba o la prueba más alta acuérdense de que la medición la debemos hacer en las dos pruebas más altas miren que la más alta es de 5.11 y la siguiente es de 5.09 cierto entonces tenemos una diferencia de 0.02 menor a 0 15 por lo cual en fcc diríamos que es repetible ahora vamos a ver la mejor prueba de f1 fue de 4.11 y la siguiente mayor es de 4.04 entonces tendríamos una diferencia de 0.07 menor de 0,15 por lo cual diríamos que contamos con unas maniobras que son repetibles como tal entonces vamos a ver si esta maniobra cumple con los mismos requisitos como tal entonces vamos a ver efe bc la mejor prueba fue de 5.30 sí y la que le sigue es de 4.85 entonces tenemos más o menos una diferencia del 45 0.45 litros por lo cual ésta es mayor a 0.15 y litros listo y es un 1 la mejor prueba fue de 4.27 seguida de la siguiente mayor es de 3.92 lo que más o menos daría una diferencia de 0.35 litros por lo cual ambas son mayores de 0.15 litros por lo cual estaríamos hablando de que estas maniobras no son repetibles listo bueno entonces como nosotros vamos a tener una calidad técnica de nuestras maniobras entonces miren que existen diferentes grados a b c d e y f es uno de los que se incluyeron dentro de esta nueva actualización del 2019 entonces miren que la el número de maniobras grado a va a ser tres o más aceptables y que cumplan criterios de aceptabilidad y que para los mayores de seis años estén dentro de un rango de 0.150 litros o menos listo para los menores de seis años ya lo habíamos visto de cero puntos 100 litros grado b que haga que hayan dos maniobras aceptables menores a cero puntos 150 litros en mayores de 6 años y menores de 0 puntos 100 litros en menores de 6 años grados son dos o más maniobras aceptables pero que no estén ahora de 150 sino de 0.2 cientos litros en los mayores de 6 años y de 0.150 litros en los menores de 6 años grado de dos maniobras aceptables menores a cero punto 250 litros y en los menos en los mayores y en los menores de seis años dentro de cero punto 200 litros grado de dos maniobras aceptables o una aceptable mayor a cero punto 250 litros de mayores de seis años o mayores a cero punto 200 litros en menores de seis años la grado tener cero maniobras aceptables pero que podamos tener una o más que nos sea útil ya que se refiere utilidad se refiere a aquellas maniobras que si bien no cumplen criterios de aceptabilidad irrepetibilidad puede que nos ayuden al criterio clínico o al diagnóstico clínico oa orientar una terapéutica pues basada en la clínica como tal finalmente el grado de fe son cero pues aceptables con cero útiles y la repetibilidad no se aplica para ninguna de las dos poblaciones entonces como lo vimos una vez nosotros realizamos la maniobra de fcc vamos a preguntarnos si la maniobra reúne los criterios de aceptabilidad que acabamos de ver con los ejemplos si si lo hacen vamos a ver si alcanzamos a hacer tres maniobras que sean aceptables si si lo hacen entonces vamos a ver si alcanzan los criterios de repetibilidad menores al 0.15 litros y si si entonces vamos a determinar los valores mayores de sbs y fep su 1 con el fin de seleccionar la maniobra con la mayor suma de fs para determinar otros índices que después vamos a almacenar y a interpretar miren que durante estos pasos si la respuesta es no tenemos que volver a realizar las maniobras entonces es por eso que les decía al inicio que si bien mínimo debemos realizar tres maniobras la mayoría de las veces vamos a tener que realizar más de tres sin llegar a pasarnos de 8 entonces ya finalmente vamos a hablar de cómo vamos a interpretar y esto es básicamente como un esquema de 10 pasos que están dentro de este manual de espirometría que a mi juicio pues me gustó bastante cómo se explica y es como pues yo lo aprendí entonces vamos a primero tener en cuenta que debemos saber qué es lo que mide la espirometría qué es lo que mide la prueba cierto entonces volvemos a ver estas gráficas de volumen tiempo donde vemos el el volúmen corriente o el volumen tidal vemos el facebook 1 si vemos el cep sub 6 vemos efe bc y vemos la espiración máxima que hay y que es lo que nos va a representar porque no solamente debemos saber cómo se llama como tal si es la capacidad capacidad vital forzada y como tal o el volumen espiratorio forzado en un segundo no sino que debemos saber qué es lo que representa entonces miren qué efecto uno nos puede medir la aceleración del volumen y nos va a medir la obstrucción efe bc no nos va a medir el tamaño pulmonar que en personas jóvenes o sanas tiende a estar pues por aproximadamente el 80% de la capacidad pulmonar total y es por esto que la relación web sub-18 va a ser definitorias de obstrucción cierto el tep sub 6 es un aproximado y básicamente lo que puede hacer es sustituir unos a efe veces pero en condiciones especiales sobre todo en las espirometrías de consultorio o de oficina que llaman y la capacidad pulmonar total pues es el tamaño total del pulmón que se mide con otras pruebas de función pulmonar como lo es la atletismo grafía entonces una vez nosotros sepamos o tengamos claro qué es lo que se vive en la espirometría vamos a interpretar apropiadamente las gráficas entonces miren ya sabemos que existen dos tipos de gráficas la primera es flujo volumen la segunda el volumen tiempo y debemos saber cuál es esa morfología como tal que deben tenerlas las gráficas para que nosotros podamos ver si es un un flujo volumen normal como es este caso miren un flujo un volumen tiempo normal o si podemos estar ante una gráfica de flujo volumen que podría sugerir nos restricción mírenla una gráfica flujo volumen que podría sugerir nos obstrucción como es este caso y esta característica que creo que ya nos quedó bastante clara como por ejemplo en la estenosis traqueal como tal el tercer paso es definir los parámetros espirométricas entonces si bien hay muchos flujos que nos pueden arrojar la espirometría este manual nos dice que debemos enfocarnos en aquellos valores que son repetibles y reproducibles entonces por ejemplo los principales como ya lo había mencionado son fcc que debemos saber la definición cuál es el mayor volumen de aire ventilado con el máximo esfuerzo después de una inspiración máxima el facebook 1 que es el volumen de aire exhalado en el primer segundo después de la maniobra del fs la relación se sube 1 fps es la proporción de la capacidad vital que se exhala durante el primer segundo de la maniobra y representa un índice de bastía miento del aire del pulmón por lo cual como lo dije pues es un parámetro definitorio de obstrucción al flujo de aire y pues lo repito bastante porque es importante saberlo y es importante que nosotros sepamos que confesó una fps podemos hacer diagnóstico de o de obstrucción del flujo de aire efe sub 6 como lo había hecho en el paso anterior es un sustituto en situaciones especiales de diferencia como tal antes de adelantarnos a revisar cómo está las espirometrías ya que practiquemos lo aprendido esto es básicamente como una mitad de una espirometría porque si bien tenemos aquí los datos de nuestro paciente como el nombre acuérdense de las tres variables importantes que es edad estatura y sexo al nacer también el método de la prueba los valores pre dichos que ya vamos a ver qué es lo que son pero miren que básicamente es lo que les decía estamos en el paso 3 que es definir los valores de los parámetros espirométricas entonces tenemos afp sub 1 efe bc a la relación feb efe bc ala al flujo espiratorio pico como tal y otros flujos que como tantos como les había dicho que si bien nos pueden ayudar los principales son estos de acá bueno entonces cómo vamos a graduar la calidad de la técnica de la espirometría ya sabemos que hay algunos que algunos grados de calidad no voy a repetir los de acá de la actualización del 2019 si no les quería traer como la lo que nos propone el manual de espirometría del 2018 en donde nos dicen miren a un grado a técnicamente es muy confiable según la tss del 2005 el grado b sigue siendo técnica confiable hasta el grado c y ya del grado de snap es una calidad aceptable pero puede ser variable y ya la e iu la f son calidades inadecuadas como tal entonces siempre tengamos lo en cuenta para ver si pues la espirometría que nosotros acabamos de realizar si es adecuada si tiene un buen grado de calidad y si tiene unos valores de aceptabilidad irrepetibilidad ahora vamos a hablar de unos términos que son de suma importancia y son los valores pre dichos aquí me comentáis de perdón entonces miren que por ejemplo básicamente qué es lo que son los valores break son estimaciones matemáticas que nos van a escribir el un valor promedio tanto para fps como para feve sub 1 de acuerdo a la estatura el sexo y la edad del individuo que son las variables más importantes cierto entonces vamos a ver este ejemplo tenemos una espirometría de un hombre de 39 años de edad que mide 1.82 metros de estatura cierto entonces vamos a ver el mejor valor de las tres maniobras que se han realizado para fps es de 5.11 litros cierto y el predicho para este para este paciente o para este sujeto es de 5.51 litros y es decir que las personas que tienen su misma edad su mismo sexo y su misma talla o sus tallas pues más aproximadas han hecho un valor de 5.51 litros por lo cual el porcentaje tiene el predicho es del 93% generalmente estos valores del predicho tienden a ser mayores del 80% para decir que son normales listo tanto para fps como para facebook 1 y para la relación ser sub una de sbs debe ser mayor del 70% listo ahora tenemos acá de dónde salen básicamente estos valores normales entonces estos valores normales salen diferentes estudios de poblaciones muy grandes pero de diferentes tipos de de razas etnias etcétera entonces por ejemplo tal vez la ecuación que más se utiliza para ver los valores pre dichos tanto en obviamente en estados unidos como en latinoamérica porque también utilizaron la población mexicoamericana así es como ellos la definen es la ecuación en danés 3 o en game como ustedes le quieran decir y básicamente pues es la que más se recomiendo la que personalmente he visto que más se utiliza existen otras ecuaciones de con población latinoamericana como platino giner como tal pero realmente pues la que más se utiliza como tal en nuestro medio es este es esta primera ecuación entonces en el paso 6 debemos definir apropiadamente el concepto de normalidad que es un concepto si bien un poco subjetivo debemos saber básicamente a que corresponde este concepto de normalidad entonces hay digamos algunos porcentajes del predicho que no solamente se levantan como valores absolutos o de valores de porcentajes sino que también las ecuaciones nos permiten tener unos valores de acuerdo al límite inferior de la normalidad en este caso nosotros para la espirometría vamos a tomar el límite inferior de la normalidad en el quinto percentil cierto de acuerdo a las ecuaciones de referencia entonces por ejemplo en la ecuación que yo les decía que es más comúnmente utilizada un valor de predicho un porcentaje page para hacer sub 1 en hombres es de 79 y en mujeres es de 81 cierto mientras que una fps es de 81 en hombres y en mujeres de 82 si bien hay algunos que no varían como por ejemplo la ecuación de pérez padilla miren que tienen aproximadamente hay unas que no varían solamente variaría la fef sub uno tanto en hombres en un punto y en mujeres en dos la f veces se mantiene igual para estos dos grupos pero hay otras que si realmente varían mucho y pues como lo vieron en la gráfica anterior ni siquiera las recomiendan por ser una pues ya muy obsoletas como tal entonces lo importante es tener en cuenta tanto los valores predicho como tal si del de los pacientes como el percentil 5 del límite inferior de la normalidad ahora cual es un concepto que es muy común y es que por ejemplo hay varias guías que tienen que poner unos puntos de corte fijos y tal vez el caso más clásico el caso que nosotros más conocemos es el de gol cierto para clasificar a la época entonces miren que ellos como lo conocemos gol nos dice un arte es una relación facebook 1 fps de menos del 70% post broncodilatador es diagnóstico de un patrón obstructivo es cierto de una obstrucción al flujo aéreo pero qué es lo que sucede recuerdan las tres variables importantes sexo talla y edad miren que la variable edad conforme van pasando los años los pacientes van perdiendo la elasticidad pulmonar y lo que se refleja es en que por ejemplo un paciente que tenga 60 años su su ftr su 113 normal va a estar más o menos en 67 68 como tal sin que esto signifique que el paciente un patrón obstructivo sino que básicamente es porque su pulmón ha perdido la capacidad de elasticidad que normalmente tenía cuando por ejemplo tenía 20 años y puede esto no significa que tenga un patrón obstructivo sin embargo por definición de gold nosotros tendríamos que clasificarlo como un patrón obstructivo porque está por debajo de 70 cierto entonces esto nos podría reflejar unos falsos positivos y en cuanto a las personas jóvenes unos falsos negativos porque miren las personas jóvenes el promedio de los hombres cierto o el límite inferior de la normalidad de los hombres en este caso y tanto y de las mujeres también está por encima de 70 listo entonces por eso es que nosotros debemos ser muy cuidadosos al momento de utilizar la el criterio de gold y algunas pues literaturas nos dicen es mejor utilizar el valor del límite inferior normal del percentil quinto presentes entonces eso en cuanto al concepto de normalidad ahora los patrones ventilatorios entonces de acuerdo a la interpretación de la tss el 2005 miren que nosotros nos dicen usted tiene una relación first sub 1 de pvc baja ya sea por porque es menor el 70 por ciento o porque está por debajo del límite inferior de la normalidad si es así entonces es definitoria como obstrucción listo si no es así entonces nos vamos a ver la fvs si ésta es baja entonces tenemos que ver la capacidad pulmonar total y acuérdense que eso no lo podemos ver en la espirometría lo debemos ver en la atletismo grafía pero si esto nos da y nos da positivos aquí si está baja esto es sugestivo de restricción y también con la fvs baja también nos puede más bien digamos que con la fm se baja es sugestivo de restricción y ya con la tele se baja media por plett ismo grafía es más definitoria como tal de restricción si la fcc no es baja cierto entonces estamos hablando de un de una de una interpretación normal como tal porque porque la relación fue sub 1 está normal si no está baja y la fvs tampoco estaba entonces es algo normal si la afp 1 no está baja efecto 1 fps no está baja pero la f veces si está baja y después hacemos una tlc y nos da baja si también nos puede dar un patrón mixto como estás listo entonces vamos a verlo con esquemas o con o con ejemplos un poco más prácticos para ver si pues podemos entenderlo de mejor manera entonces vamos a interpretar lo que sería esta espirometría listo entonces lo primero que nosotros vamos a ver es que nuestro paciente es un varón de 27 años de edad que mide unos 73 metros y pesa 81 kilogramos listo la relación sep sub 1 efe bc en la primer maniobra es del 85% para un porcentaje predicho del 99.4 por ciento y en cuanto a los pre dichos de pérez padilla del 80 y 1.0 por ciento listo vamos a ver cómo está la ffc miren que la fvs está con un 99.8 por ciento del predicho por lo cual estos están por encima del límite inferior de la normalidad listo entonces aquí tenemos límite inferior límite inferior de la normalidad como tal y éstos están por encima por lo cual estaríamos interpretando como una espirometría normal listo vamos a ver esta tenemos una fe uno bueno de nuevamente en orden un varón de 53 años de edad que mide unos 70 metros y pesa 120 kilogramos la relación facebook 1 efe bs es del 80 y 2.2 por ciento pero que diríamos que está normal pero la fcc si es de 64 puntos 4.6 por ciento perdón por lo cual estamos frente a una pepsi 1 fps normal pero una fvs disminuida lo que pues nos puede sugerir o ser compatible más bien yo diría sugerir como un patrón restrictivo de restricción pulmonar y eso solamente pues lo estamos viendo con la relación según cbs con fs esto en cuanto a las prometidas normales espirometrías sugestivas de restricción ahora hablemos de lo que son las espirometrías que nos diagnostican obstrucción como tal entonces primero debemos ver que la espirometría sea aceptable sea reproducible después nos vamos a ver a la relación feb sub 1 de cbs en porcentajes y esta es baja ya sea por porcentaje como tal menor el 70 por ciento o si está por debajo del límite inferior de la normalidad del quinto presente nosotros diagnosticamos como obstrucción y el siguiente paso es graduar con medir la gravedad como la medimos mirando fep sub 16 sub 1 está entre 70 y 100 por ciento es una obstrucción leve si está entre 60 y 69 es una obstrucción moderada 50 59 una moderadamente grave 35 el 49% una obstrucción grave y menos del 35% en la obstrucción muy grave listo entonces vamos a verlo en un ejemplo claro como tal entonces primero un varón de 66 años de edad que vive unos 76 metros y pesa 80 kilogramos de peso vamos a ver la relación sep sub 1 feb efe que es del 40 y 7.5 por ciento para un predicho del 61 por lo cual estamos hablando de una relación tuvo una fps bar cuál es el siguiente paso mirar efe bc fvs tiene un porcentaje del predicho que está de 58.8 por ciento por lo cual ambas están bajas pero acuérdense que nosotros debemos ver si ya vemos que es un diagnóstico de obstrucción confesó una de cbs debemos revisar el grado de obstrucción que tiene nuestro paciente y lo vamos a revisar con facebook 1 en este caso es de 36 puntos 2 por ciento por lo cual 35 49 es una obstrucción grave entonces estaríamos hablando de que esta espirometría es una o una obstrucción al flujo aéreo de tipo grave listo ahora en estos casos donde nosotros vemos que la tenemos documentada ya la obstrucción no sospechamos de obstrucción tenemos que mirar si la fep sub1 la fvs responden al bronco dilatador y cuál es el parámetro para nosotros decir que si responde o no responde al draw hirata o es que hay una mejoría respecto al abad al tanto de fesub 1 o de fp es mayor a 200 mililitros y mayor al 12% esto quiere decir que tienen que estar las dos sí o sí para que nosotros concluyamos con qué es responde ahora al blog broncodilatador lista entonces por ejemplo si si si vemos que si responde el broncodilatador y digamos que normalizan no normalizan la obstrucción sí porque puede que uno continúe con un patrón con un grado de obstrucción entonces vamos a decir que puede sugerir nos asma puede sugerir nos epoc o puede sufrir nos un síndrome de overlap o de sobreposición asma epoc si responde el broncodilatador y aparte de eso normaliza el grado de obstrucción o casi y normaliza el grado de obstrucción esto se define como hiperreactividad bronquial y nos puede estar sugiriendo asma si definitivamente no se cumplen estos dos parámetros mayor de 200 mililitros o mayor del 12 y mayor del 12% perdón esto nos sugiere una época como tal y debemos graduar la severa la gravedad o la severidad con severidad como tal entonces vamos a ver acá tenemos y bueno en este caso no nos nos presentan como tal al paciente sino solamente vamos a ver primero y antes de ver los parámetros tanto basales como post pronto dilatar vamos a ver el ser su fe es uno efe bc tiene del 65% por lo cual nos hablaría de obstrucción acuérdense menos del 70 por ciento aquí no tenemos valor del predicho pero por porcentaje sería menos del 70 por ciento obstructiva y vamos a ver la diferencia como tal en cuanto al bronce y la tarde entonces si uno tiene un una pasan de dos litros si y después del bronco dilatador es de 2.55 litros si nosotros nos vamos a ver al cambio en litros es del 0 55 litros y en porcentaje es del 27 por ciento por lo cual acuérdense que supera tanto a los 200 mililitros o al 0.20 litros como al 12% por lo cual en cuanto a sexo uno responde de bronco hidratos con eso ya diríamos que es un una prueba responde ahora el broncodilatador pero vamos a ver efe bc también fcc es de 3.09 litros cierto basal y post broncodilatadores de 3.57 litros vamos a ver cuál fue el cambio 0,42 litros mayor de 0 20 y 16 por ciento mayor de 12 por ciento por lo cual estamos frente a y finalmente pues deberíamos ver setsuv 1 que es del 79% por lo cual nos indica que es una obstrucción leve al flujo aéreo y que es reversible con el broncodilatador y listo vamos a ver también que facebook uno miren qué en cuanto al predicho basal estaba en 79 y el predicho post broncodilatadores está el 5 por ciento por lo cual también se revierte la obstrucción ahora vamos a ver tenemos acá no tenemos tampoco talla peso y edad del paciente pero entonces vamos a ver lo que perdón talla talla sexo y en paciente entonces vamos a ver 1 efe bc que es del 58% por lo cual es un 4 obstructivo cierto vamos a ver cómo está pep sub 10 sub 1 está la basal de 1.43 litros post broncodilatador de 1.54 litros hubo un cambio del 0.11 litros es decir menor a 0.20 litros que es lo que debería tener para decir como es responder a calificarse como responde ahora y un porcentaje de cambio del 7 por ciento menor al 12% que debería tener efe bc es de 2.48 vas al post bronco dilatador 2.59 y el cambio fue de 0.11 igual menos del 0 20 y el porcentaje de cambio fue solamente el 5% igual a menos del 12% vamos a ver sexo uno para para mirar el grado de obstrucción y desde el 62.2 por ciento por lo cual la concluiríamos como una obstrucción moderada al flujo aéreo sin respuesta al blog al bronco dilatador miren no hay respuesta y vamos a ver fep sub 1 el valor predicho es de 62.2 y el vall y después del bronco el broncodilatador es del 67 vale entonces pues la obstrucción tampoco es que se haya revertido como tal vamos a ver este último ejemplo como tal donde vamos a ver 31 fs del 54% obstructivo cierto 61 de 116 litros basal post broncodilatador de 1.52 litros cierto con un cambio de 0.36 litros mayor a 0 20 pone un porcentaje de cambio de 31 por ciento mayor al 12 por ciento 61 a irreversibilidad nfc tenemos un 2.16 litros post bronco dilatador 2.57 litros con un cambio de 0.41 mayor a 0.20 y un porcentaje de 19 mayor a 12 por ciento por lo cual entonces si hay respuestas pero vamos a ver hay respuesta al bronco dilatador pero vamos a ver si hay reversibilidad de la obstrucción entonces vamos a ver 31 en el porcentaje del precio es de 48 y acá el porcentaje del predicho sigue siendo de 62 entonces como lo clasificamos como una obstrucción grave al flujo aéreo que si bien responde el broncodilatador persiste con una obstrucción moderada entonces esto el caso puede ser tanto un asma donde poco una sobreposición de ambos el anterior podría ser una época cierto por una obstrucción crónica y el anterior si puede ser sugestivo de de de asma porque es reversible el broncodilatador y también es reversible a la obstrucción finalmente es importante recalcar que la espirometría se debe redactar adecuadamente no solamente es interpretar sino también la debemos redactar entonces por ejemplo tenemos los diferentes patrones normales obstructivo restrictivo mixto los criterios por los cuales nosotros diagnosticamos con este patrón y debemos como tal de escribirlos entonces si era un patrón normal cuánta es la capacidad votada vital perdón y del flujo espiratorio si está porque está dentro de los límites normales si es obstructivo debemos clasificarlo leve moderado o moderadamente grave grave o muy grave si es restrictivo debemos decir que es sugestivo o compatible con la restricción pulmonar de tal grado y finalmente pues si es un patrón mixto como tal este es una muestra de espirometría normal nosotros podemos ver pues nombré todos los datos del paciente las variables importantes los flujos respiratorios como tal la variabilidad miren el grado de calidad que tiene el resultado en la interpretación automatizada y las gráficas tanto el flujo volumen como volumen tiempo entonces básicamente pues eso es lo que les quería traer hoy y sé que es un tema que puede llegar a ser un poco confuso como tal espero no haber enredado los conceptos y pues les haya gustado y estaré pues muy pendiente de los comentarios ante cualquier sugerencia que tengan y si les gustó pues quedo muy atento para que podamos realizar los siguientes charlas de pruebas de función pulmonar [Música]