bien ah [Música] y el examen físico del tórax en lo que se refiere al aparato cardiovascular comienza con la inspección continúa con la palpación que habitualmente se hacen de manera simultánea porque la mano trata de confirmar lo que percibe de la vista continúa con la percusión y por último se realiza la ocultación para la inspección del tórax conviene colocarse a la derecha del paciente en una posición distante oa los pies de la cama tratando de lograr un ángulo de observación transversal ya que los fenómenos que observemos sobre la superficie del tórax son mucho más fáciles de percibir desde una posición tangencial al tórax que derive en una posición vertical nosotros tenemos que observar desde esta posición a la derecha del paciente o de los de los pies de la cama levantamientos sobre la superficie del tórax que corresponden a latidos pre cordiales los latidos que habitualmente se observan a continuación la mano va a tratar de evaluarlos por la palpación un latido que suele observarse habitualmente en las personas menores de 40 años es el latido de llamado choque de la punta o impulso cardíaco externo se observa y se palpa sobre el quinto espacio intercostal por dentro de la línea clavicular es un latido que como ya dije se observa normalmente en las personas jóvenes por debajo de los 40 años porque si se lo percibe se lo observa o se lo palpa por encima de eso tiene características patológicas normalmente el choque de la punta tiene el espacio que corresponde a la yema de un dedo y es un impulso suave que toca la mano durante algunas centésimas de segundo y se retira la piel rápidamente las modificaciones fundamentales se refieren fundamentalmente a que se modifique su localización habitualmente se extiende hacia la zona izquierda los agrandamiento del ventrículo izquierdo y se extiende o se palpa más hacia la derecha en los agrandamiento del ventrículo derecho en ese caso no sería el choque de la punta del ventrículo izquierdo sino sería el choque o el latido del ventrículo derecho otra de sus modificaciones fundamentales se refiere a su intensidad cuando el choque de la punta es más intenso y sostenido es decir choca sobre la mano con más fuerza y se mantiene en el tiempo eso identifica a la hipertrofia de agrandamiento del ventrículo izquierdo como se observa en las sobrecargas de presión como estenosis aórtica e hipertensión arterial cuando el choque de la punta de breve en duración pero extenso y abre la mano y habitualmente desviado hacia la izquierda se corresponde con la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo como se observa en la insuficiencia aórtica y en la insuficiencia mitral cuando un fenómeno visual queremos confirmarlo con la palpación nos acercamos por la derecha del paciente hacia el tórax y colocamos la mano sobre él si yo visualizo el latido sobre el quinto espacio ejecutar por medio de la línea de mi clavícula estoy evaluando probablemente al choque de la punta si no se ve ni se palpa a este nivel quinto espacio intercostal por medio de la línea clavicular el choque de la punta se coloca la mano en ese lugar y el paciente adopta el decúbito lateral izquierdo o posición de pasión para ver si la percepción del latido aparece en estos casos de ser positivo en esta posición se consigna en la historia clínica que el choque de la punta no se ve ni se palpa en decúbito dorsal pero se palpa en posición de paso y allí se reescribe sus características en cuanto a intensidad extracción y otros fenómenos acompañantes aparte de observarse ese latido puede observarse en otras circunstancias un latido paraesternal izquierdo bajo que corresponde al latido del ventrículo derecho el hallazgo de este latido siempre es patológico la mano lo percibe netamente y hay una maniobra para el factor ya complementaria que evidencia el agrandamiento y la hipertrofia del ventrículo derecho responsable de este latino y en la maniobra del talón de la mano de drenar sobre este área descrita cuarto espacio para stern al izquierdo se coloca el talón de la mano y se observa en los casos de agrandamiento hipertrofia del ventrículo derecho que el latido que se ve y se palpa se expresa sobre el talón de la mano produciendo un levantamiento sincrónico con ese pulso otro pulso otro latido que se puede ver sobre el tórax es en el segundo espacio para stern al izquierdo en la zona de la arteria pulmonar ese latido que se ve puede ser a continuación palpado e inclusive se puede percutir sobre el área del segundo espacio para stern al que sí es mate se constituye lo que se llama la tríada de la pulmonar de chávez latido visible que luego se palpa con materia de esa zona y permite hacer el diagnóstico se biológico de hipertensión pulmonar estos son los tres latidos más relevantes que se observan se palpan sobre la superficie del tórax existe otro latino que es cerrar observación y es un latido para stern al derecho a nivel del segundo espacio y que se observa en los casos de aneurisma su próximo vídeo estos son latidos localizados sobre el tórax cuando participa todo el tórax se configura lo que se llama latidos generalizados los latidos generalizados se describen habitualmente 4 en primer término el más común de ellos el latido diagonal directo diagonal / el segundo espacio para stern al derecho y la punta del ventrículo izquierdo el latido generalizado determina que mientras la punta se eleve la base se deprime este latido corresponde de la hipertrofia ventricular izquierda con agrandamiento y es el latido que se observa con mucha claridad en la insuficiencia aórtica de muy rara observación es este mismo latido diagonal pero invertido mientras la punta se deprime se eleva a la base en el latido cardíaco esto se observa en los casos de aneurisma su próximo vídeo los otros 2 latidos generalizados que se observan sobre el tórax se corresponden o son consecuencias de la hipertensión pulmonar el latido sagital es un latido que viene de atrás hacia adelante sobre la mitad del tórax mientras los costados ese latido identifica al agrandamiento e hipertrofia del ventrículo derecho consecuencia de la hipertensión pulmonar cuando a ese del círculo derecho agrandado e hipertrofiados se le agrega la insuficiencia tricúspide a ese latido sagital evoluciona hacia otro latido que se llama latido transversal porque es un latido que va de izquierda a derecha del tórax mientras la izquierda del tórax se deprime la derecha se levanta producido por la regurgitación de sangre del ventrículo derecho a través de una válvula tricúspide y suficiente este latido transversal identifica un ventrículo derecho agrandado hipertrofiado con insuficiencia tricúspide y que habitualmente se corresponden como factor determinante la hipertensión pulmonar además la palpación del tórax puede percibir otros fenómenos como son los créditos y las vibraciones valvular es la mano recorre toda la superficie del tórax tratando de percibir sobre la unión metacarpofalángica los fenómenos de los latidos de las liberaciones o de los remitos alfredito en la expresión palmatoria de un soplo es decir cuando un flujo laminar se transforma en turbulento en su pasaje por el corazón la percepción de un crédito es un fenómeno importante porque le confiere al soplo cardíaco siempre el carácter de organicidad y en la clasificación del nivel de seis puntos para evaluar a los soplos la percepción de un tren y topal para torio automáticamente coloca al soplo en una posición de cuatro sobre seis los créditos pueden ser históricos o pueden ser diastólico con respecto a la palpación de vibraciones valvular es la única realmente representativa es la palpación de las vibraciones valvular es del primer ruido o sea la palpación del primer ruido cardíaco lo que identifica con bastante precisión a la presencia de una estenosis mitral a continuación de la inspección y la palpación se hace la percusión del área precordial era una maniobra que llevaba a percutir toda el área cardiaca pero que en este momento se puede resumir en dos hechos fundamentales primero repercute el esternón que debe ser sonoro en toda su extensión el esternón que no es sonoro identifica a la presencia de un ventrículo derecho muy dilatado o la presencia de un derrame pericárdico el otro hecho relevante de la percusión es frente a un agrandamiento de la cavidad cardíaca representada por un choque de la punta que impresiona desviado siempre conviene percutir por fuera del choque de la punta que debe ser sonoro porque ahí termina el ventrículo izquierdo en el caso de que sea mate estaríamos en presencia de un derrame pericárdico que está envolviendo a la superficie cardíaca por último si bien se consigna en la tecnología abdominal siempre habrá que evaluar un latido epigástrico que habitualmente corresponde al latido de la aorta pero que la maniobra de rivero carvalho diciendo en el paciente que impide profundamente podrá determinar si ese latido realmente es de la aorta abdominal o del ventrículo derecho si el paciente respira hondo inspira profundamente lo que aumenta el retorno venoso al corazón derecho incrementa este latido este latido no es aórtico guía del ventrículo derecho si durante la inspiración profunda que aumenta el retorno venoso el ventrículo derecho pero disminuye el lleno pulmonar y por ende la disección ventricular izquierda este latido permanece igual o disminuye nos informará que este latido efectivamente corresponde a la aorta abdominal y [Música] [Música]