[Música] [Música] muy buenas noches para todos entonces la revisión del día de hoy es sobre nódulo pulmonar sobre enfoque diagnóstico del nódulo pulmonar y para esta revisión de tema conté con la asesoría del doctor andrés pillada cirujano de tórax entonces lo primero es definir es saber qué es el nódulo pulmonar entonces lo vamos a definir como una opacidad redondeada que puede estar bien o mal definida y que es menor o igual a tres centímetros importante saber que debe estar rodeada del parénquima pulmonar sano es decir que no se va a asociar ni adenopatías ni a tel estancias ni a derrame pleural las lesiones que son mayores a 3 centímetros se denominan masas y estas lesiones se consideran malignas mientras no se demuestre lo contrario bueno un poco como de datos epidemiológicos que encontré entonces en la detección de nódulos pulmonares en eeuu es de aproximadamente 150 mil por año un estudio retrospectivo e informó un aumento en la tasa anual de detección de nódulos por tac de tórax de 3.9 a 6.6 por mil personas al año entre el 2006 y el 2012 en estudios que se realizan por otros motivos se detectan de manera incidental un gran número de nódulos pulmonares y tiene una prevalencia que puede ir desde el 25 hasta el 51 por ciento en personas sanas y en población con cribado pues desea pulmonar respectivamente la prevalencia de malignidad varía digamos que entre las diferentes series y puede ir desde un 2 hasta un 23% es importante recordar este que la mayoría de los nódulos pulmonares son hallazgos incidentales y entonces pues en ese orden de ideas digamos que es un reto para el cirujano para el radiólogo como en el sentido de enfrentar ese desafío de evitar exploraciones y procedimientos que no son necesarios cierto pero no pasar por alto un nódulo que pueda ser maligno bueno respecto a como la etiología entonces es importante saber que el diagnóstico diferencial es muy amplio y podemos encontrar pues lesiones malignas lesiones benignas procesos infecciosos procesos inflamatorios vasculares congénitos en la parte de las neoplasias malignas lo más frecuente es el adenocarcinoma de los benignos lo más frecuente el amar toma recordar que son lesiones que contienen cartílago tejido conectivo músculo grasa dentro de la parte infecciosa en los abscesos dentro de la parte inflamatoria los granulomas muy frecuente de hecho por tvc o por hongos en la parte vascular recordar las malformaciones arteriovenosas entonces como vemos la etiología es muy amplia y el recto como lo dije anteriormente es no dejar pasar lesiones que tengan riesgo de malignidad de lo primero que vamos a hablar respecto a la aproximación diagnóstica es de los factores de riesgo del paciente entonces el tabaco es por mucho el mayor factor de riesgo para asia de pulmón cierto con una relación dosis tiempo de consumo que son dependientes se considera que el riesgo aumenta incluso de 10 hasta 35 veces cuando se compara con los no fumadores y se considera que la historia de 30 paquetes años por 15 años le da un estatus de alto riesgo a los nódulos respecto a la edad entonces el incremento de la edad va a corresponder a un aumento en el riesgo de malignidad más o menos este el 50 por ciento de los nódulos que después con los estudios probamos que eran malignos se encontraban en pacientes mayores de 60 años que sólo el 3% estaban en menores de 40 años otro digamos qué factor de riesgo importante en el antecedentes de cáncer otros que no están mencionados tener enfisema fibrosis fibrosis pulmonar e historia familiar de cáncer digamos que sitúan al paciente en un grupo de alto riesgo para pensar que el nódulo que pueda ser maligno bueno entonces aunque el estudio inicial usualmente es una radiografía digamos que el estudio ideal para una mejor caracterización de la lesión es definitivamente la tomografía además que recordemos que la radiografía de tórax en una radiografía de tórax digamos que el nódulo pulmonar solitario es difícil de ver y muchas veces es visible solamente cuando ya tiene un diámetro de más de 9 milímetros y a veces incluso nódulos que son mayores de mayor tamaño pueden pasar desapercibidos quedan enmascarados entre las estructuras vasculares entre las estructuras óseas entonces para estudiar el noble pulmonar vamos a pensar como primer estudio imagen en la tomografía entonces la tomografía debe cumplir como ciertos requisitos que los que son los que vemos aquí en pantalla dosis baja radiación respecto al grosor de corte y filtro reconstrucción hablaremos en un momento entonces en primer lugar es necesario utilizar digamos que estrategias que permitan obtener estudios con dosis de radiación bajas no superiores a 3 miligramos según el índice de dosis de tomografía pero que a su vez nos permitan caracterizar correctamente el nódulo y más si es que se van a requerir estudios de control posteriores pues todo esto obviamente con el fin de reducir la acumulación de radiación del paciente dentro de los factores técnicos más importantes y que vamos a tener en cuenta entonces son grosor de corte y cuando hablamos del grosor de corte vamos a hablar de gen y tamos cortes iguales o menores a 1.5 milímetros y esto con la finalidad digamos que de permitir detectar y poder medir bien los nódulos que son más pequeños y respecto al filtro de reconstrucción básicamente lo que hablamos es que hay que utilizar filtros que nos permitan el realce de los bordes y como de las partes blandas para poder caracterizar bien los nódulos como sólidos no sólidos o parcialmente sólidos y para identificar también la grasa o el calcio que esto es muy importante para definir el seguimiento de estos pacientes entonces el nódulo pulmonar solitario se clasifica en sólido y sólido y esto después como de acuerdo a su densidad y los sub sólidos a su vez son divididos en no sólidos su opacidad en en vidrio esmerilado que no oculta las estructuras bronco vasculares y los parcialmente sólidos que son los que tienen como opacidad en vidrio esmerilado pero también con un compromiso sólido los nódulos que son sólidos usualmente representan granulomas cicatrices e inclusive ganglios linfáticos pero también neoplasias primarias o metástasis y la mayoría de los nódulos sub sólidos usualmente son como transitorios o secundarios a infecciones o hemorragias pero se considera que cuando están persistentes a menudo están como en el espectro digamos que del adenocarcinoma pero resulta que digamos que dividir los nódulos en estas categorías no es como tan fácil y está sujeto a una gran variabilidad inter observador este es un artículo del 2016 es un estudio multicéntrico en donde básicamente lo que hicieron fue mirar el grado de concordancia de seis radiólogos con experiencia en tórax en el momento de clasificar los nódulos como sólidos o como sub sondas entonces cada radiólogo interpretó un aproximado de 120 tomografías pues con este tipo de lesiones con nódulos pulmonares y la conclusión es que el grado de concordancia fue de 0.62 y 0.67 para nódulos sólidos y no sólidos respectivamente y se clasificaron correctamente el 58 por ciento de los nódulos es decir 70 de 120 nódulos éstos entonces son como los parámetros que vamos a valorar en la tomografía vamos a hablar del tamaño de los bordes de las calcificaciones de la densidad de la localización y del crecimiento vamos a hablar de cada uno un poco a continuación bueno entonces respecto al tamaño definitivamente el tamaño se correlaciona con el riesgo de malignidad ya dijimos pues que las lesiones mayores de 3 centímetros se denominan masas siempre vamos a pensar en malignidad cuando encontremos una lesión pues de este tamaño los nódulos mayores a 10 milímetros tienen una probabilidad digamos que de malin ya del 15 por ciento de 5 a 10 milímetros de 1.3 por ciento a malignidad y los menores a 5 milímetros un riesgo de malignidad menor al 1% incluso en personas que consideremos que tienen alto riesgo entonces digamos que para medir esos nódulos pulmonares utilizamos esto que se llama la medida lineal o media manual en los diferentes pues como tipos de nódulos estas medidas se realizan en ventana de pulmón y que tengan filtros de realce de bordes se hacen en el plano donde se ve el diámetro mayor del nódulo y preferentemente eso se hace pues esta medición digamos se hace en el plano axial entonces como vemos en estas dos primeras imágenes en los nódulos menores de 10 milímetros lo que se hace es que se mide en el mismo plano el diámetro mayor en el eje largo y perpendicular a este el diámetro mayor en el eje corto y el tamaño final es la va a ser la media la media de estos dos diámetros en los mayores de 10 milímetros se va a proporcionar ambos diámetros en lugar de la media y en los nódulos que son parcialmente sólidos se va a proporcionar tanto la medida total como el diámetro mayor del componente sólido más adelante vamos a entender la importancia de porqué medir estos dos pues como componentes separados bueno respecto a los bordes entonces aquí en esta imagen tenemos un nódulo pulmonar con márgenes lobulados en este podríamos llamarlo con márgenes irregulares nódulos estipulados y este que es un nódulo pulmonar liso y como redondeado entonces es más probable que los nódulos que son malignos tengan el borde irregular o que sean especulados y que los benignos se asocian más a un borde que sea regular redondeado como en esta última imagen o también llamados bordes suaves o lisos sin embargo es importante recordar que hay algunos nódulos que son irregulares y que están vistos en condiciones inflamatorias o infecciosas entonces no siempre que veamos un nódulo con bordes estipulados o irregulares va a significar inmediatamente malignidad en esta primera que son los márgenes los lados representan digamos que zonas con mayor velocidad de crecimiento y son sospechosas de ma línea la base como patológica de estas regulaciones malignas radica en el bloqueo del crecimiento tumoral en zonas de diferente velocidad de crecimiento celular y la contracción del tejido fibroso que va a estar dentro de ese nódulo este tenemos aquí que son los márgenes estipulados éstos se asocian inclusive mayor riesgo de malignidad y van a corresponder a la presencia de fibrosis de invasión directa del carcinoma en el parénquima adyacente invasión linfangitis de las células tumorales bueno respecto al otro ítem que vamos a tocar es el de las calcificaciones entonces en un ataque un valor de atenuación de más de 200 unidades con spears se usa para determinar la presencia de calcificaciones entonces es muy importante saber que existen cuatro patrones de calcificaciones que nos van a sugerir benignidad es central el difuso es laminar y el que conocemos como popcorn estos tres primeros son característicos de gránulos más benignos y este último es muy característico de los amar tomás los nódulos que son malignos usualmente muestran patrones de calcificación es más punta 2 y excéntricos entonces en esta imagen lo que tenemos es una calcificación uniforme dispersa esto se observa en esta imagen aquí en este caso pues en particular corresponde a un tumor carcinoide maligno y en esta que es una calcificación excéntrica que corresponde a un adenocarcinoma más o menos un 6 a un 10 por ciento de los cánceres primarios de pulmón van a mostrar este tipo de calcificación es que acabamos de ver respecto a la parte de la densidad la atenuación de la grasa de -40 a menos 129 unidades es un rasgo como muy característico de los amar tomás entonces si pudiésemos en este momento medir la densidad de este amar toman la imagen de dónde saqué pues está esta imagen decía que tenía menos 46 unidades que corresponde a un nódulo regular este es un amar toma y las habitaciones ocurren tanto en condiciones benignas como en condiciones malignas los nódulos sanitarios con paredes delgadas de menos de 5 milímetros y lisas son como muy característicos de las lesiones pues benignas pero por el contrario los nódulos que son de paredes más gruesas más de 15 milímetros que son irregulares como en esta imagen es muy característico de lesiones que son malignas el siguiente punto la localización digamos que la localización del nódulo nos puede ayudar a definir los que tienen como mayor riesgo de ser malignos el lóbulo superior derecho es el que mayor riesgo de malignidad tiene más o menos un 45 por ciento de los nódulos malignos están en esta localización y esto digamos que se podría explicar como resultado de un mayor flujo de aire en esta zona durante la inspiración y por lo tanto pues como mayor exposición a los carcinógenos inhalados especialmente en pacientes que son fumadores aquí en la parte de la localización también debemos mencionar los nódulos perisur als que es como lo que vemos en esta imagen entonces son pequeños nódulos que están adyacentes a una fisura o que están como en relación digamos que a la superficie pleural y usualmente representan nódulos linfáticos la característica de esos no los es como vemos en esta imagen que es como una forma triangular o una forma como ovalada entonces los nódulos digamos que se ajustan a esta descripción son considerados benignos y no requieren como más imágenes incluso si son mayores a 6 milímetros sin embargo digamos que cuando muestra márgenes estipulados y regulares pues digamos que la vigilancia con imágenes en estos casos puede estar justificada inclusive si están pérez y suárez el otro ítem importante a tener en cuenta es el tiempo de doblamiento de volumen entonces qué significa ese es el tiempo que toma el nódulo para que duplique su tamaño su volumen en un 26% y esto se utiliza como medida para predecir venía o malin ya me explico un aumento del 26% en el diámetro va a corresponder a una duplicación en el volumen del nódulo entonces se considera que el tiempo de aplicación de volumen en los nódulos sólidos está establecido entre 100 y 400 días para los nódulos sub sólidos es de 3 a 5 años y es esta digamos que la razón por la cual se recomienda como intervalos de seguimiento más largos para los sub sólidos que para los sólidos los tumores malignos tienen un crecimiento entre 30 y 400 días y digamos que en promedio se ha encontrado para el sea de pulmón que es de 139 otras ayudas diagnósticas digamos que solamente como por mencionar pues la tomografía por emisión de positrones entonces hay como dos formas digamos que de valorar la captación de la flor o de oxy glucosa una es como una manera subjetiva cierto es decir capta o no capta y no más y la otra es como la forma objetiva o la forma como semi cuantitativa que esta última forma que se basa en algo que se llama el valor estándar de captación y eso es como lo que expresa una normalización de esa captación por la lesión teniendo en cuenta la dosis administrada y la masa corporal del individuo entonces digamos que ese valor estándar de captación lo que nos proporciona es como una posibilidad digamos como escala de grises cuyo oscilación puede variar entre 0 y un valor pues máximo que no pues que es indefinido pero que se acepta que el punto el corte para malignidad se sitúa en una cifra de 2.5 en 3 más 2.5 es indicativo pues de la línea hay como unas recomendaciones cierto de la sociedad en fleischer para el estudio digamos que el nódulo pulmonar entonces primero respecto como el tamaño entonces un nódulo la medida refleja como el volumen es así como nódulos menores a 6 milímetros vamos a van a corresponder a un volumen menor de 100 milímetros cúbicos de 6 a 8 hasta 250 y los mayores de 8 milímetros van a corresponder a un volumen de mayor de 250 milímetros cúbicos entonces un nódulo que es único que es sólido que tiene menor a 6 milímetros no va a referir seguimiento en pacientes que tienen bajo riesgo y esta es una recomendación en 1a recordemos que en estos pacientes el riesgo de sea de pulmón es menos del 1 por ciento ahora ese mismo nódulo de 6 milímetros pero en pacientes de alto riesgo digamos que tampoco es como de rutina hacerles seguimiento en todos los casos entonces en quienes si vamos a hacer como seguimiento en los pacientes que tienen un nódulo de morfología sospechosa cierto como ya lo vimos que tengan una localización en el lóbulo superior pues o aún más que tengan ambas causas es cierto que sea un nódulo de morfología sospechosa y que esté ubicado en el lóbulo superior pues en estos casos se va a indicar el seguimiento a los 12 meses porque no se hace como en un menor tiempo básicamente es porque pues los nódulos de este tamaño muy raramente van a avanzar en periodos menores de un año los nódulos más grandes de 6 a 8 milímetros esos si requieren de seguimiento y se propone tag a los 6 a 12 meses y luego se puede a los 18 o 24 meses y los mayores de 8 milímetros digamos que en estos casos ya el riesgo aumenta un 3% entonces te recomienda un primer seguimiento a los tres meses que eso puede ser o con una pac o puede ser con una tan con emisión de positrones o puede ser con una biopsia digamos que cualquiera de esas tres opciones está pues como apropiada para los nódulos sub sólidos entonces los nódulos en vidrio esmerilado que son menores de 6 milímetros no se recomienda seguimiento de rutina sin embargo aquellos que son cercanos a los 6 milímetros o que igual es cierto que tengan una morfología que nos haga dudar que nos haga sospechar pues entonces podrías de seguimiento cada 2 a 4 años y esto básicamente es porque más o menos un 10% pueden crecer y cerca del 1% pueden progresar adén o sea con los años para los que los nódulos que son en vidrio esmerilado pero que son mayores de 6 milímetros se recomienda el seguimiento a los 6 a 12 meses y después ya puede de cerca 2 a 5 años para los nódulos comparte sólida menores a 6 milímetros no requieren pues como seguimiento de rutina pero si son mayores a 6 milímetros se hace un seguimiento cada 3 a 6 meses y luego cada 5 a más entonces aquí la clave es como digamos que para el seguimiento es ver cuánto creció el componente sólido porque si este crecimiento es mayor de 8 milímetros se recomienda realizar una biopsia un bebé o incluso hacer restricción bueno entonces resulta que la mayoría de los signos radiológicos poseen como un escaso valor para descartar malignidad y pueden condicionar a realizar pues pruebas diagnósticas invasivas en aquellos pacientes en que tengamos pues como como la sospecha entonces es importante saber que la existencia de falsificación homogénea concéntrico como en palomitas de maíz que fue lo que vimos anteriormente o la ausencia de crecimiento en dos años digamos que son como las únicas cosas que podrían como garantizar que la etiología de ese nódulo pulmonar corresponda por así decirlo a un proceso venir entonces esa es como la razón por la cual hay como varias maneras digamos de calcular la probabilidad de malignidad en el nódulo pulmonar solitario este se llama así un análisis bayesiano y el teorema el teorema de vallés es básicamente como un método digamos que combina las razones de verosimilitud de una serie de signos clínicos y radiológicos que nos permiten estimar la probabilidad de malignidad de un nódulo pulmonar en un individuo determinado entonces esta es como una calculadora pues literal entonces en donde tenemos unas características clínicas y en esas hablamos de edad eso viene como por intervalos de acierto 20 29 30 39 etcétera hasta más de 70 fumador paquetes año básicamente nos propone menos de 30 paquetes más de 30 o que no fume hemoptisis y está ausentó presente historia previa de malignidad también ausentó presente dentro de las características radiográficas el tamaño del nódulo entonces que puede ir desde 0 hasta mayor de 3 la ubicación donde está ubicado ese ese nódulo en que el óvulo digamos está ubicado ese nódulo respecto al borde se proponen los tres bordes que hablamos liso lobulado y especulado respecto al índice de crecimiento si es menor o mayor al 26% cierto como benigno como maligno la cavidad del espesor de la pared en donde nos los valores digamos que podemos elegir es menos de 4 de 5 a 15 o mayor a 15 la calcificación que también ya la miramos entonces también nos dice qué tipo de calcificación puede tener y respecto a las características adicionales es si hay una mejora en como con el contraste y eso nos habla de emisión más de 15 unidades con estilo menos de 15 cierto más de 15 nos da mayor probabilidad y malignidad y en el pez si es más de 2.5 o menos de 2.5 entonces básicamente esto lo que nos da es común consciente digamos que de probabilidad que va a estar finalmente expresado en porcentaje entonces al final de que pongamos todos los datos nos va a estimar el porcentaje de probabilidad o de riesgo de que ese nódulo que estamos estudiando sea maligno bueno entonces a continuación vamos a ver como unas imágenes digamos que para familiarizarnos un poco más con los hallazgos como gráficos y como las características que vimos previamente entonces [Música] aquí lo que vemos básicamente son como los tres tipos de calcificación es benigna cierto un nódulo sólido con clasificaciones en palomita de maíz calcificación central y un nódulo superior izquierdo con grasa que es el que vemos aquí recordar que estas son lesiones benignas que no requieren pues como de seguimiento esta tomografía que vemos aquí lo que vemos es [Música] digamos que se hace un hallazgo incidental cierto de un nódulo parcialmente sólido en el lóbulo superior izquierdo acá en la a tenemos una imagen con un grosor que si lo pudiésemos medir en este momento daría dos milímetros esto está con un filtro de reconstrucción de partes blandas y este es un control de tomografía lo que nos dice el artículo es que fue tomado a los tres meses cierto con un grosor de 1.5 milímetros un filtro de reconstrucción de realce de bordes que confirma la persistencia del nódulo y digamos que nos permite identificar como con mayor claridad los componentes de ese nódulo y además aquí con la flechita blanca nos está mostrando una pseudo cavitación a este paciente se le tomó una biopsia que confirmó un adenocarcinoma aquí en esta imagen es un paciente con un nódulo de bordes especulados en el lóbulo superior derecho en esta imagen ve es un nódulo parcialmente sólido con una imagen aquí con la flecha vemos de una pseudo cavitación en esta imagen es un paciente con un enfisema extenso y un nódulo un nódulo sólido con unos bordes que son los lados en el lóbulo superior izquierdo en estos tres casos al paciente se le hizo biopsia con el resultado de carcinoma epidermoide ena y ence y una de nunca que si no me en vacío en este de aquí en esta imagen en la imagen tenemos un nódulo sólido de 4 milímetros lóbulo superior izquierdo que presenta unos bordes digamos que discretamente especulados como se trata de una lesión sospechosa entonces te aconsejo un control esta tomografía se hizo a los 12 meses y en esta tomografía se ve primero que hay un aumento del tamaño de 8 milímetros por lo tanto se le indica una biopsia y el resultado fue un a de no sea invasivo en esta imagen entonces lo que vemos es un nódulo sólido de 8 milímetros con unos bordes lisos unos bordes regulares en el artículo decía que era un paciente pues como de alto riesgo pero que la morfología y la localización del nódulo no eran pues como sospechosos de maldini a entonces lo que le recomendaron fue una tomografía a los tres meses en donde no hay ningún cambio básicamente en este paciente lo que se le aconsejó fue controles periódicos hasta confirmar la estabilidad durante dos años no recuerdo si eso dije en la revisión es que cuando el nódulo está estable digamos que por dos años se puede considerar benigno no creo que sí lo es este es un paciente fumador de 30 paquetes años entonces la imagen y tenemos un nódulo que no es sólido en el lóbulo superior izquierdo b y c en los controles periódicos que se le hizo este entonces a los 12 meses es entonces a los 24 meses pues y representa un crecimiento lento y un crecimiento progresivo además que como podemos ver la aparición de oro programa aquí en su interior se indicó una resección quirúrgica y el diagnóstico fue de una de nós edad no invasivo esta imagen una mujer de 63 años un nódulo parcialmente sólido como vemos aquí esto fue en un estudio pues como incidental y en el control realizado de los tres meses el nódulo ya había desaparecido lo que confirmó su etiología benítez ésta era como la revisión que les traía para el día de hoy entonces le vamos a dar paso al doctor villada que fue el asesor de esta revisión y ya pues como para la discusión y las preguntas y muchas gracias bueno buenas noches lo primero que solicitan a marisol por la revisión muy completa muy clara y los casos pues muy ilustrativos básicamente lo importante no lo pulmonar para los cirujanos generales en primera instancia es determinar en sus pacientes cuando tienen enfermedad neoplásica cuando estos nódulos pueden ser de carácter metastásico digamos que es que la principal motivo de consulta la mayoría de pacientes que remiten con la búsqueda pues de enfermedad metastásica secundaria o secundaria o en pacientes como dijo la doctora que tiene un hallazgo incidental dado que nuestro medio o nuestro país todavía no tenemos una guía de práctica clínica para encamisar de cáncer de pulmón como lo hay en otros países porque se ha demostrado que el tamizaje con el la tag de baja dosis es la única formación tecnos tipo precoz en pacientes de alto riesgo país de alto riesgo que son pacientes que ante necesitaban kiko alto más de 20 paquetes años y que tiene más de 55 años entonces se realiza el tamizaje de estos pacientes de los 55 a los 74 años después de la aparición de nódulos y hacer un diagnóstico temprano del cáncer de pulmón vas a ver lo que es la doctora presentó siempre las guías han tratado de cada vez simplificar el proceso de selección de los diferentes hallazgos entonces en este momento basan estos en sólo dos características básicas que es el tamaño y la densidad son las que le han dado mayor importancia el tamaño es se ha ido disminuyendo cada vez más el tamaño entonces vídeo no duró subs centimétrica que era de 1.5 centímetros bajo 1.2 después de 10 milímetros 8 milímetros y ahorita van 6 como la doctora presentó cada vez bajamos más el riesgo para que para decir que el nódulo tiene más de 6 mil 6 a 8 milímetros de alto riesgo y el que tiene menos de 6 milímetros de bajo riesgo y venir así el riesgo y en cuanto a la densidad tenemos el nódulo sólido el sub sólido y el vídeo mary lado son las densidades presentes teniendo en cuenta que el de mayor riesgo de malignidad es el sub sólido o sea el que la autora presentó combina una porción sólida y una porción en vida y mary lado que a medida que se va haciendo sólido el nódulo obtiene un porcentaje mayor de solidificación aumenta su probabilidad de que sea maligno esta conversión de vido y mary lado hacia sólido es el que nos indica que se está llevando a cabo una progresión de la enfermedad tumoral aunque hoy en día hay más importante y más estudios que valida en la presentación de carcinoma bronquio alveolar de crecimiento del epp y dico que son tumores de bajo grado de agresividad pero son tumores malignos los cuales se presentan como una imagen en vídeo maryland y nunca se solidifica sino que son de lenta progresión y tiene un índice mente los estos internos bolívares entonces este tipo de lesión que es maligna pero debajo de la agresividad también es importante hacia el diagnóstico temprano para evitar la colisión de la enfermedad así como también el lesiones preneoplásicas como la hiperplasia de la matosa a nivel pulmonar que puede ser un diagnóstico pues también temprano en una lesión debido emery lado entonces como conclusión grande sería tener en cuenta siempre dos grandes grupos de factores de riesgo para los pacientes uno de los cantiles del paciente que son la edad era estático y el antecedente de cáncer son las tres cosas que uno tiene que preguntar en el paciente a mayor edad mayor riesgo él dice tabáquico a mayor interés tanto mayor riesgo y la presencia de cáncer sí o no si tiene antecedentes de cáncer cualquier tipo de cáncer aumenta el riesgo pues de que esto posiblemente sea una neoplasia ya sea primaria o secundaria y ya en cuanto al nódulo como la autora del proyecto muy de manera muy clara a mayor tamaño la densidad como les describí y los bordes especulados son los que tienen mayor digamos impacto en cuanto al riesgo de malignidad para completar un poco la parte de el protocolo nódulo pulmonar los números probables y estudiar con tag contrastado con protocolo del nódulo pulmonar cuál es la diferencia de esto con un está contrastado normal es que el radiólogo debe de medir el washington que hace eso es el tiempo y el realce que presenta el nódulo cuando entra y cuando sale el contraste y según eso se determina cuál sería el riesgo de malignidad si la densidad de la unidad es firme dt más de 25 en cuanto al cambio de la fase que es sin contraste a la fase contrastadas y de más de 25 eso indica que el nivel es de alto riesgo aquí es altamente vascularizada y en mayor vascularización tiene mayor riesgo de malignidad y en cuanto al pez que cada vez se usa más en los países industrializados porque ya es una herramienta pues de trabajo que está disponible como decía la doctora si te gusta es el psuv el subte la unidad estándar de captación y generalmente lo que uno hace es mide mirar si es de más de 2.4 3.4 para determinar el riesgo en los pacientes que quien se indica en los pacientes que es de alto riesgo pero que pueden ser de riesgo para operar como así pacientes que tienen comorbilidades importantes falla cardíaca enfermedad coronaria o epoc avanzado en golpeo de entonces esos pacientes uno prefiere hacerles antes de una biopsia pulmonar uno prefiera ser el pp para estar seguro que el riesgo cielo suficientemente alto para justificar la intervención porque en caso de que el paciente tenga una complicación entonces sería pues una decisión difícil de enfrentar en algún momento no sé si alguien tenga alguna pregunta derivada la revisión de la doctora