herzlich willkommen hier zu einer neuen Neuauflage des Videos zur akuten appendiciitis das ist jetzt bereits die siebte Version dieses Videos Erstauflage 17.22021 das heißt das Video gibt's jetzt hier seit knapp 4er Jahren auf dem Kanal es ist immer ein bisschen was neues dazu gekommen und hier in dieser Auflage gibt's jetzt neue Zeichnung Schemazeichnung zu den appendizittiszeichen damit sich die besser merken können und ich habe ihnen auch die seltenen appendizitiszeichen mit eingebaut die man ja eventuell mal für irgendwelche Multiple Choice Fragen benötigen könnte da werden ja manchmal Kolibri Themen kolibriaspekte abgeprüft auch habe ich Ihnen ein paar Köpfe noch dazu gezeichnet damit sich die chirurgische Ruhmeshalle Historie der Medizin chirurgische ruhmesle dazu gibt's ja hier auch ein Video auf dem Kanal weiterfüllt rousing LZ Blomberg sind dazuekommen das waren die vorangegangenen Versionen dieses Videos das insgesamt also jetzt 21500 mal aufgerufen wurde und 1us mal geliked wurde alle Videos zusammen vielen Dank dafür was ist jetzt neu in der Neuauflage neue schimmzeichnung zu den appendizitiszeichen habe ich ihnen gemacht Portraits von den eponymen Moritz Blumberg Otto Lanz Nils rousing und im Nachschlag für die Experten weitere klinisch weniger wichtige und eigentlich nicht relevante Appendizitis Zeichen die sie aber vielleicht mal fürgendeine Multiple Choice Prüfung Staatsexamen oder so gebrauchen könnten weil bei der Suche nach Distraktoren da fällt ihn ja immer einiges ein und die sind schwierig auszudenken und da könnte sowas mal drankommen und sie kriegen ein paar Aspekte zur larm lowgade appendicil neoplasms den niedriggradigen Appendix neoplasin vermittelt und ich habe eine komplett neue Tonspur aufgenommen damit sie das in guter Tonqualität hier alles hören können Sie lernen hier dass die appendiciittis das häufigste akute abdumm ist und obligat und unverzüglich innerhalb 6 Stunden operiert werden muss Appendektomie ist da das Stichwort die SE stundenreel ist aktuell in Diskussion ob das unbedingt wirklich so sein muss das werden wir weiter dann besprechen sie werden auch lernen dass diese Lehrmeinung das Dogma die Appendizitis zu operieren seit über 100 Jahren besteht seit der Einführung der Appendektomie durch durch Charles mcburne sie werden lernen dass sich methodisch inzwischen die laparoskopische apendektomie durchgesetzt hat erst beschrieben durch kurz Sam 1983 und dass die appendizittis eine klinische Diagnose darstellt die eigentlich keine Bildgebung erfordert Stichwort klinische appendizitiszeichen und die werden wir ausführlich besprechen das ist natürlich ein bisschen in aktueller Diskussion denn wenn man mit Antibiotika behandelt was jetzt auch aktuell diskutiert wird dann muss man vorher eine komplizierte Form mit dem CT ausschließen und das natürlich jetzt wieder dann Problem da ändert sich dann die Diagnosestellung bei diesem Krankheitsbild und in Amerika wird praktisch immer wohl bei der Appendizitis t gefahren und das muss man natürlich wegen der Strahlenbelastung wieder kontrovers diskutieren also sie lernen hier auch etwas über die Versuche dieses Dogma der OP bei der unkomplizierten Appendizitis ins Wanken zu bringen antibiotikaatherapie Leitlinien es gibt eine deutschsprachige AWMF S1 Leitlinie also die niedrigste Stufe der Leitlinien keine S2 oder S3 Leitlinie s nur eine S1 Leitlinie Empfehlungen einer exp ruppe vor dem Hintergrund der aktuellen Literatur und die können Sie frei downloaden auf AWMF online www.wmfde 46 Seiten stark 84 Literaturstellen und veröffentlicht wurde diese Leitlinie im dezember 2021 und ist noch gültig bis Dezember 2026 sie wissen ja Leitlinien haben immer eine halbwärtszeit und diese ist noch gültig und das möchte ich Ihnen jetzt kurz noch mal eben zeigen hatte ich in verschiedenen Videos öfter schon mal gezeigt die stufenklassifikation der Leitlinien nach der Systematik es gibt S3 Leitlinien das die höchste Entwicklungsstufe s2e S2K Leitlinien und S1 Leitlinien das sind eben die ganz einfachsten handlungsbasierten Leitlinien S2K bedeutet Konsens basiert s2e Evidenz basiert und S3 ist die höchste Entwicklungsstufe mit Evidenz und konsensbasierung also Konsensfindung bei der handlungsbasierten Leitlinie ist ein informelles verfahr da setzen sich halt paar Experten zusammen und bewerten die Literatur was sie so kennen bei der konsensbasierten Leitlinie müssen Statements konsentiert werden durch ein repräsentatives Gremium erfolgt eine strukturierte Konsensfindung evidenzbasierte Leitlinie bedeutet dass zunächst eine evidenzbasierte Recherche der Literatur erfolgt die wird dann ausgewählt und eigens bewertet und bei der S3 Leitlinie müssen schließlich die Kriterien für S2K und s2e alle samt erfüllt sein die Historie historisch wurde die Appendix erst beschrieben in der Literatur durch dcopo berengario darpi das war ein italienischer Anatom und Chirurg der in Pavia Bologna und Rom lehrte erste künstlerische Darstellung der Appendix gehen zurück auf das 15 Jahrhundert es gibt zahlreiche autopsieberichte über perforierte appendiciitis in der lange zurückliegende Literatur und seit 1886 erlangte die Sichtweise weitreichende Akzeptanz das appendicites einer Operation Bedarf zur Definition der appendiciitis die appendiciitis ist die Entzündung des wurmforortsatzes Appendix vermiformes und sie ist die häufigste Ursache eines akuten Abdomen 40 bis 50% der notfälligen abdominaleingriffe sind wegen Appendizitis Appendektomie und weil so wichtig ist hier mal kurz die Definition des akuten Abdomens das kann man nicht oft genug nennen akutes Abdomen ist die hochakute sofort der chirurgischen Therapie bedürfende Erkrankung des Bauchraumes also ein durch Zeitnot diktierter Begriff der den chirurgischen Handlungsbedarf impliziert und was ganz wichtig ist das wird häufig falsch gemacht nicht jeder abdominalschmerz ist ein akutes Abdomen das ist nicht gleichzusetzen akutes Abdomen ist ein Arbeitsbegriff und keine Diagnose und da geht es eben um diese Notwendigkeit des chirurgischen Handlungsbedarf die Notwendigkeit der chirurgischen Operation mehr zum akuten Abdomen finden Sie hier in diesem Video Chirurgie Appetizer Nummer 16 2 in der zweiten Auflage das akute Abdomen insgesamt 21624 mal aufgerufen und 1070 mal geliked informieren Sie sich dort über das akute Abdomen die lebenszeittinzidenz einer appendizittis wird auf ca 10% beziffert schauen wir uns jetzt den spontan Verlauf der Appendizitis an man kann sich das so als stadienhaft ablaufenden Prozess vorstellen wobei natürlich nicht gesichert ist ob wirklich immer jedes Stadium durchlaufen wird ob das wirklich Stadien oder Typen sind grundsätzlich gibt's mal eine unkomplizierte Appendizitis ohne Perforation und die mildeste Form ist die Appendizitis katarales also katarin griechisch herabfließen das könnte man als den schnup der Appendix bezeichnen dann die appendiciitis flegmonosa die appendiciitis ulcerolegmonosa wenn zur flegmonösen Entzündung histologisch dann Ulzera hinzukommen und dann kann es zur Perforation kommen also Blinddarm Durchbruch im Volksmund und ab da sprechen wir dann von der komplizierten Appendizitis dann kann sich ein Abszess ausbilden der gedeckt ist gedeckte Perforation perityphlitischer Abszess ist da der gebräuchliche Begriff griechisch Blinddarm und wenn dann eine freie Perforation stattfindet das heißt dieser Eiter fließt in die gesamte Bauchhöhle D kann es zur fibrinösen eitrigen purulenten Peritonitis kommen oder auch sogar zur fkulenten sterkoralen Peritonitis also all diese Begriffe sind gebräuchlich das hören Sie hier auf dem Kanal auch noch an anderer Stelle z.B bei der Sigma diticolitis da gibt's ja auch all diese Peritonitisformen wenn dann die Infektion sich auf den ganzen Körper ausbreitet durch das Blut also eine Sepsis Blutvergiftung im Volksmund stattfindet dann kann es zum Multiorganversagen schließlich kommen also alle möglichen Organsysteme steigen aus Herzversagen Lungenversagen Leberversagen nirenversagen und dann kann es letztlich zum septischen Multiorganversagen und Tod des Patienten kommen kommen wir jetzt zum Grund für die obligate opindikation die Leitlinie formuliert das so basierend auf der historischen Überzeugung dass appendiciitis eine irreversible entzündliche Erkrankung ist die unbehandelt mit Sicherheit zur Perforation und Tod führt ist immer eine möglichst frühzeitige Appendektomie angestrebt worden unbehandelt bedeutet das jetzt Behandlung auch Antibiotikatherapie natürlich nicht also hiermit ist gemeint Operation aber hat sich hier was geändert hat sich hier was getan worden also die schreiben hier von angestrebt worden also da ist ein bisschen kritische Diskussion drin und deshalb gucken wir dann gleich auch in die Datenlage ein bisschen hinein Diagnostik und Diagnosestellung wie funktioniert es jetzt bei der akuten appendiciitis an allererster Stelle steht natürlich die Anamneseerhebung und da kann man schon ganz viel herausfinden wenn man die Patienten fragt nach der Lokalisation des Schmerzes dem schmerzbeginn dem Schmerzcharakter der Stärke des Schmerzes und der Ausstrahlung des Schmerzes und ganz wichtig Wanderung des Schmerzes bei der Appendizitis beginnt der Schmerz oft im Epigastrium und wandert erst später dann in den rechten Unterbauch stuhlanamnese ist er fest ist er weich Durchfälle aber nicht jeder Durchfallerkrankung ist Gastroenteritis auch eine appendiciitis kann gelegentlich mal mit Durchfällen einhergehen da darf man sich dann nicht fehlleiten lassen miktionsanamnese Brennen beim Wasser lassen harnwichsinfekt Nüchternheit das ist wichtig für die eventuell dann durchzuführende Operation wann zuletzt gegessen wann zuletzt getrunken und dann natürlich noch Vorerkrankung Voroperationen Allergien das fragt man natürlich bei jeder Anamnese ab klinische Untersuchung klinische appendizitiszeichen die werden wir uns gleich ganz genau anschauen welche typischen klinischen Zeichen zur Diagnose einer Appendizitis führen Vitalparameter werden natürlich immer gemessen und die erhöhte Temperatur bei Entzündungsprozess im Körper dann das Labor Blutbild CRP harnstatus wegen der Differentialdiagnose Harnwegsinfekt und obligat bei allen Frauen im gebärfähigen Alter günkonsil und jetzt gilt Appendizitis ist eine klinische Diagnose und basierend auf Anamnese Untersuchung mit den Appendizitis Zeichen und dem entzündungslabor kommen wir dann zur Diagnose und damit z upindikation denn Diagnosestellung ist ja bei der Appendizitis gleich bedeuten mit opindikation dann kommt die OP Verfahrenswahl ob wir diagnostische Laparoskopie machen und dann die laparoskopische aphendektomie oder ich habe es mal in Klammern gesetzt wird heute heute seltener durchgeführt die offene apendektomie denn mit der laparoskopischen apendektomie haben wir natürlich die Möglichkeit mit der diagnostischen Laparoskopie das ganze Abdomen mit zu begutachten und so auch Differentialdiagnose herauszuarbeiten zu erkennen so was jetzt der Stellenwert der Bildgebung wir machen natürlich trotzdem vorher noch eine Sonografie und suchen nach der typischen Appendix typischen Kokarde so eine Schießscheibe ist das rechten Unterbauch in logotypico aber prinzipiell gilt weiterhin die appendizittis eine klinische Diagnose und die Sonographie ist nicht zwingend erforder und was machen sie wenn die Sonografie negativ ist das schließt bei typischer Klinik Appendizitis Klinik nicht die Appendizitis aus und es muss trotzdem operiert werden und das gleiche gilt für ein CT das ist prinzipiell zunächst mal nicht indiziert Stichwort Strahlenbelastung nur in einer Situation die wir später diskutieren werden brauchen wir unbedingt ein CT nämlich dann wenn wir konservativ behandeln wollen mit der Antibiotikatherapie was allerdings bislang nur in Studien akzeptabel ist also bislang gilt die Appendektomie als opindikation und nicht als eine Indikation für eine Antibiotika thapie was sagen jetzt die Leitlinien dazu und da habe ich ein bisschen was rausgeschrieben aus der AWMF S1 Leitlinie zur appendiciitis und die zitieren dort die niederländische Leitlinie wo das wieder ganz anders gesehen wird da sind bildgebende verfahr unabdingbarer Teil der appendizitisdiagnostik in den USA wird bei über 80% der Patienten eine Bildgebung gemacht und zwar fast immer eine Computertomografie aber bei uns ist es so wie ich es eben geschildert habe häufig mindestens ein Drittel keine bildgebende Diagnostik die appendiciitis wird nach wie vor als klinische Diagnose wahrgenommen und die Entscheidung zur diagnostischen Laparoskopie wird dadurch leichter getroffen aber klinisch ist führend Appendizitis ist eine klinische Diagnose auf dem Kanal habe ich übrigens hier auch ein Video für kanalmitglieder betreffend Anamnese und klinische Untersuchung das nennt sich auch fit für die chirurgische Oski Prüfung teil 3 besteht aus drei Teilen und hier in diesem Teil geht's um Anamnese und klinische Untersuchung recht erfolgreiches Video knapp 5000 mal angeschaut worden und 212 mal geliked worden komme jetzt zu den klinischen appendizitiszeichen die uns klinisch zeigen ob der Patient eine akute appendizites hat und da gibt's als erstes mal den Druckschmerz am mcburney Punkt da wird der Erstbeschreiber der Appendektomie Charles mcburne geehrt mit diesem eponym und der Punkt der befindet sich auf dem lateralen drittelpunkt der spinia iliaka anterior superior und dem Nabel dieser Punkt soll die Lage der Appendix Basis Anzeigen die Linie wird auch monrolinie genannt das ist eigentlich klinisch nicht relevant das weiß kaum jemand dass das monrinie heißt aber ich zeig's ihn hier an dieser Stelle weil dieser Arbeit burnis point fact of fiction da wird in Bezug auf die Monro Linie geschaut wo liegt die Appendix denn nun wirklich und die haben herausgefunden dass 70% der appendices unterhalb der Monro Linie lagen also mcburney scheint nicht ganz akkurat zu sein diese Untersuchung ist an kon Kontrast Einläufen 51 Stück Patienten in Rückenlage durchgeführt worden das nächste wichtige klinisch relevante appendizitiszeichen ist der landzpunkt Druckschmerz am landzpunkt lateraler drittelpunkt zwischen Spina iliaka anterior superior rechts und links und dieser Punkt soll die Lage der apendx Spitze anzeigen wie hier in der Schemazeichnung gezeigt Otto Lanz das war ein Schweizer Chirurg Schüler von Theodor Kocher und ab 1902 Professor für Chirurgie in Amsterdam und er ist auch bekannt als Kunstsammler wie wir hier in dieser Übersichtsarbeit aus einer niederländischen chirurgischen Fachzeitschrift lesen können rousingzeichen das rousingzeichen bezeichnet eine schmerzauslösung durch retrogrades ausstreichen des kon und dann tut es im rechten Unterbauch we und auch das ist hinweisend auf appendiciitis wer war rousing Nils torkil rousing dänischer Professor für Chirurgie Royal Fredericks Hospital in Kopenhagen ab 1904 und Gründer der dänischen Gesellschaft für Chirurgie 1908 lumbergzeichen das ist der ipsilaterale und vor allen Dingen auch kontralaterale loslassschmerz man drückt drauf yilateral lässt los und löst dadurch den Schmerz aus und noch charakteristischer der kontralaterale loslasschmerz was dann im rechten Unterbauch Schmerzen auslöst Jakob Moritz Blumberg war ein deutscher Chirurg und gynkologe Schüler von Johann von mikolitsch in Breslau und der emigrierte als Jude später nach England und dieses ist seine Arbeit 1907 über ein diagnostisches Symptom bei apendizites in der Münchner medizinischen Wochenschrift und deshalb wird er für dieses Zeichen mit dem eponym geehrt weiteres appendizites Zeichen ist der Douglas Druckschmerz Schmerzen bei der Dru der digitalrektalen Untersuchung beim Druck nach ventral und das ist hinweisend auf einen Douglas Abszess also ein Abszess der von der perforierten Appendix in den douglasraum erfolgt ist also da am tiefsten Punkt sammelt sich ja dann aliter und wenn da Druckschmerz auslösbar ist dann hat man Douglas Druckschmerz so funktioniert das genaueres erfahren sie dann demnächst hier auf dem Kanal bei einem Video zur Dru digital rektalen Untersuchung das ist nämlich in Vorbereitung und auch das ist charakteristisch für die appendiciitis hatte ich schon vweggenommen der beschwerdebeginn im Epigastrium und die Wanderung des Schmerzes dann in den rechten Unterbauch Eigennamen gibt's dafür nicht aber ist trotzdem charak teristisch für die Appendizitis Psoas Zeichen ist der durch hüftflexion rechts auslösbare Schmerz im rechten Unterbauch und das soll besonders hinweisend sein auf eine retrozkale Lage der Appendix kommen jetzt zu den Differentialdiagnosen der appendiciitis und wie man sie erkennt Beispiel Gastroenteritis also das ist wohl die häufigste Differentialdiagnose erkennbar durch Anamnese der Patient hat in der Regel Durchfälle und man hört auskultatorisch eine rege Peristaltik Harnverhalt den erkennt man in in der Sonografie prallgefüllte Harnblase harnentlehrungsstörung Patient gibt an nicht Wasser lassen zu können eventuell ein harnwichsinfekt HVI den wird man im ustatus erkennen aber vorsicht es kann natürlich auch beides vorliegen also man kann natürlich ein hwii haben und trotzdem auch noch eine appendizite also klinische Untersuchung ist da natürlich auch wichtig subilius ilius da brauchen wir zusätzlich zur Anamnese und Sonografie auch noch eine röngenuntersuchung des abdums um Spiegel erkennen zu können und die digitalrektale Untersuchung ist da natürlich auch wichtig ist die Ampulle stuhlleer beispielsweise bei einem tiefsitzenden ilius koprostase auch das erkennen wir in der Anamnese in der rönkenaunahme Sonografie und mit der digitalrektalen Untersuchung ganz wichtiges Thema die abgren der chronisch entzündlichen Darmerkrankung insbesondere des Morbus Chron diese Patienten geben er chronische Beschwerden an geben oft an dass peranal Schleim und Blutabgänge beobachtet worden sind und man hat dann im Bereich des terminalen Ilium und zirkum oft so ein konglomeratumor der ja der Motor dieser Erkrankung ist zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankung gibt es hier auch ein Video auf dem Kanal weitere Differentialdiagnosen gynäkologische Ursachen atnexitis rupturierte Ovarialzyste tubarravidität als und Schwangerschaftstest gehört bei Frauen im gebärfähigen Alter auch immer dazu und dann hat ich ja schon gesagt ein gynäkologisches Konsil sollte immer gemacht werden bevor man eine Frau im gebärfähigen Alter operiert die Sigma di verticulitis wird ja auch linksapendiciitis genannt da sind die Schmerzen meist mehr linksseitig lokalisiert außer bei der seltenen rechts die vertiulitis also es gibt auch im rechten hemikolon die vertikulitis aber vermehrt in Asien bei uns ist ja die linksseitige Sigma die verticulitis die Volkskrankheit Invagination intuszeption auch sowas kann man in der Sonografie erkennen aber ist natürlich schwierig sie wissen ja Sonografie ist ein maximal untersucherabhängiges Verfahren und die Meckel die verticulitis ja da ist Stichwort meckeln das liegen wir dann mit der Operation und vor allen Dingen natürlich mit der laparoskopischen Operation sehr richtig also wenn jetzt in der Operation rauskommt Appendix hat nichts dann muss man den ganzen Dünndarm bzw zumindest 1 m Abbau hin zurück durchmustern schrittweise und schauen ob dort ein Meckel die vertikel vor vorliegt und bei diesem Vorgang des durchmustern des dünndams sprechen wir vom sogenannten meckeln so kommen wir jetzt zur operativen Therapie der akuten Appendizitis die Appendektomie die erste apendektomie wurde 1735 von Claudius armjant durchgeführt der war Chirurg in der englischen Armee und des britischen Königs Georg dem des Z und 1716 wurde der fellow der Royal Society und 1735 hat er die erste erfolgreiche apenektomie im ST Georg Hospital oder ST George Hospital in London durchgeführt so die operative Therapie apendektomie da haben wir jetzt jahrelang über 100 Jahre lang die offene konventionelle abhäendaktomie über den sogenannten wechselschnitt durchgeführt bis es jetzt dann vor einigen Jahrzehnten in den 80er Jahren durch die laparoskopische apendektomie weitestgehend abgelöst worden ist das Vorgehen also heute ist das im 90% der Kliniken Standard der Grund ist der dass wir da eine diagnostische Laparoskopie kombinieren können mit der laparoskopischen apendektomie also wir klären damit zusätzlich den Bauchraum mit den vielfältigen Differentialdiagnosen ab die wir eben ja schon besprochen haben das hier ist Charles mcburne der amerikanische Chirurg der 1894 sich die wechselschnittapendektomie erst beschrieben hat wie sie seitdem über 100 Jahre lang als Standard in der Chirurgie durchgeführt worden ist zur Behandlung der akuten Appendizitis und so funktioniert die konventionelle offene Appendektomie nach mcburney als erstes macht man den wechselschnitt im rechten Unterbauch über den mcburney Punkt und man durchtrennt also die subcuttis eröffnet die Fase und geht dann im Wechsel deshalb heißt der wechselschnitt in wechselnder Richtung durch die Muskulatur internus transversales fastie Peritoneum und dann erfolgt hier die skelettierung der mappendix die Ligatur der appendikulararterie und dann das Setzen einer Klemme an der appendixbasis und die Platzierung einer basisligatur und dann einer Tabaksbeutelnaht darum herum und dann wird die Appendix abgesetzt und dann erfolgt das Absetzen des Präparates appendixstumpf wird gebildet das Präparat geht zur Histologie dann wird der Appendix stumpf versenkt durch knüpfen der Tabaksbeutelnaht wird hier mit der pinsette eingestüp und dann kommt noch zur Sicherung eine zusätzliche znaht darüber um den appendixstumpf weiter zu sichern dann kam ein Gynäkologe Professor Kurt Sam Professor für Gynäkologie in Kiel der den Chirurgen gezeigt hat dass man die Appendix auch laparoskopisch operieren kann und initial hat der unglaublichen Gegenwind bekommen das ist extrem kontrovers diskutiert worden sam hat auf dem deutschen Chirurgenkongress einen Vortrag gehalten da wurde ihm der Stecker vom Diaprojektor gezogen man hat ihn beschimpft wegen unethischem und unchirurgischenem Verhalten man wollte ihn aus der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie ausschließen und ihm die Approbation aberkennen lassen er ist dann mit der Methode nach Amerika gegangen und über Amerika ist es dann nach Europa zurückgekommen und inzwischen hat sich die laparoskopische apendektomie auch hier weitestgehend als Standard durchgesetzt und diese Arbeit die hier zitiert ist das war die erste Arbeit 1983 endoscopic appendectomy in der Fachzeitschrift endoscopie einer der besten einer der besten endoskopischen Fachzeitschriften wie geht die laparoskopische aphendektomie hier eine Schemazeichnung sie sehen hier wir arbeiten immer mit einem 12 mm truckar im Bereich des Nabels da gucken wir in den bauch rein und sehen im rechten Unterbauch die Appendix zwei weitere truckare für die Instrumente jeweils 5 mm werden im rechten und linken Unterbauch platziert das sind also die truar Position Patient liegt in rückenlagerung auf dem OP-Tisch und sie sehen wie entspannt man da steht und hier im Bereich des Abdomens im rechten Unterbauch operiert bisschen die Diskussion sticht man die beiden f mm druckhare unten im Bereich der Bikinizone es gibt aber auch Kollegen die favorisieren die Platzierung beider druckhare im Bereich der linken Flanke um dort von links herüber operieren zu können bei uns ist der Standard eigentlich was sie hier links im Bild sehen die druckhare im Bereich der Bikinizone ja und prinzipiell gibt's drei Methoden zur Versorgung der appendixbasis erstens die röderschlinge da wird so eine Schlinge über ein truckar eingeführt zweimal an der appenix Basis platziert appenix wird hochgehalten zwischen den Schlingen wird durchgeschnitten und dann geht's Präparat zur histopathologischen Befundung und die appendixbasis ist mit der Schlinge gut zu verschließen dann gibt's die Methode mit solchen plastikcilips grena Clips heißen die da wird dann also werden drei Clips platziert zwei bleiben am am im situs und verschließen die Appendix Basis regelrecht und die der eine Clip der bleibt am Appendix und verschließt das arat dass da nichts rausläuft und dann die Luxusvariante ist dann mit Stapler das macht man bei breiter Basis da kann man dann z.B ein Loch machen an der M Appendix dann schiebt man den Stapler durch trägt die Appendix Basis ab und dann kann man auch mit einer nachladeeinheit noch die maendix mit dem Stapler abtragen endogia heißt das Gerät das zeige ich ihn gleich hier sehen Sie noch mal diesen klammernahtapparat aus dem Video über die Anastomosen und staplerkunde auch ein Video hier auf dem Kanal sehr erfolgreich wird gerne angeschaut linear Stapler oder linear Cutter für die minimalinvasive Chirurgie hier der endogar der ist abwinkelbar vorne wie Sie sehen der ist drehbar und ja man löst den aus mit diesem Pistolengriff und der schwarze Hebel hinten mit dem der bewegt sich dann nach vorne und dann kann man wieder zurückziehen und dann geht er wieder auf und der klammernahtapparat schneidet zwischen je zwei bis drei klammernaht rein gibt's unterschiedliche Modelle und diese zwei drei klammernahtreihen bleiben dann sowohl präparateitig als auch im situs und verschließen dann das zirkum endug geia geia steht dabei für gastriintestinal anastomosis und gia ist ein geschützter Begriff der Firma coviden und jetzt mit Metronic und aus diesem Grunde müssten die Konkurrenz mussten die Konkurrenzfirmen dann andere Begriffe für ihre endoskopischen klammernatpparate erfinden was tun wenn der intraoperative Befund bei der diagnostischen laproskopie jetzt was anderes zeigt als eine Appendizitis wenn jetzt intraoperativ der Befund einer ilitis terminalis gezeigt wird das ist typischerweise an wakatwucherung des fettgewirbes zu erkennen dann ist die gelegenheitsapendektomie kontraindiziert aber bei einer Perforation würde man dann natürlich gleich eine Lösung finden müssen und da macht man dann die iozykalresektion mehr dazu im Chirurgie Appetizer Video zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankung CED wenn sich intraoperative eine Sigma ditikulitis zeigt dann macht man in der Regel erstmal eine lavage und draänage man kann gegebenenfalls auch die Sigma Resektion durchführen müssen insbesondere wenn ein perforierter Befund vorliegt und dann muss man natürlich überlegen muss man kann man jetzt gleich eine kontinuitätswierherstellung machen oder muss man da als Diskontinuitätsresektion Vorgehen mehr dazu was ist wenn jetzt der intraoperative Befund eine nexitis zeigt dann ziehen wir die nekologie hinzu und beenden den beendigen den Eingriff als diagnostische laproskopie und dann wird eine Antibiotikatherapie gestartet warum ziehen wir die Gynäkologie dazu na ja die müssen ja dann weiter die Patientin betreuen mit der Antibiotika ththerapie und noch eine Situation möchte ich mit Ihnen besprechen LAH low grade appendical neoplasm zu deutsch niedrig gradige muzinöse appendixneoplasie das sind Tumoren der Appendix die früher veraltete Bezeichnung als muukozele der Appendix bezeichnet worden sind heute weiß man dass die mit dem pseudomyxoma peritonee zusammenhängen und deshalb muss man da ganz aufpassen dass die nicht perforiert werden also wenn man so eine Appendix die so kolbig aufgetrieben ist und wo man vermutet dass so ein muzinöser Tumor drin ist vorfindet dann muss man ganz vorsichtig appendektomieren denn da hat man das Risiko fürs pseudomyxom und das ist ein eine schwierige Situation eine schwierige Entität die aber mit der highpec zu behandeln ist und deshalb finden Sie das im Chirurgie Appetizer Video zur peritonial kzinose zytoreduktion und highpack pipak was es hier seit Februar 2023 auf dem Kanal gibt da wird über diese Entität kurz gesprochen und wahrscheinlich werde ich hier auch auf dem Kanal dann noch ein weiteres Video machen zu explizit den Tumoren der Appendix wo gerade die lowgrade appendicil neoplasms und die muulzinösen appendixkarzinum und das pseudomyxoma peritonee noch mal eigens besprochen werden nun zur Frage des operationszeitpunktes bislang galt und gilt in den meisten Kliniken immer noch die obligate OP innerhalb 6 Stunden also innerhalb 6 Stunden muss der Patient oder die Patientin operiert werden das hat medizinische aber vor allen Dingen auch gutachterliche juristische Aspekte denn es galt insbesondere in Deutschland als Behandlungsfehler wenn die OP nach über 6 Stunden durchgeführt worden ist und dann eine Perforation nachgewiesen worden ist da hat's viele Urteile gegeben dass das dann als behandlungsfehl beurteilt worden ist von Gerichten hier gibt's eine aktuellere Metaanalyse zur Verzögerung des OP Zeitpunktes der Appendektomie metaanalysis of inhospital delay before surgery as risk factor for complications in patients acute Appendicitis und da kommt raus also methodisch haben die 45 Studien analysiert aus 1990 bis 2016 insgesamt 152314 Patienten Ergebnisse kein höheres Risiko für eine komplizierte Appendizitis bei opzeitpunkt nach 7 bis 12 oder 13 bis 24 Stunden kein erhöhtes Risiko für komplizierte Appendizitis bei Verzögerung um 24 bis 48 Stunden und kein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikation bei Verzögerung um 24 bis 48 Stunden Schlussfolgerung der Autoren Aufschub einer Appendektomie für bis zu 24 Stunden könnte akzeptabel sein bei Patienten die keine Zeichen einer komplizierten append haben da liegt aber natürlich das Problem weil wir wissen ja oft nicht ob es eine komplizierte appendiciitis ist was sagt die Leitlinie dazu da steht geschrieben der aktuellen Literatur zufolge führt die Verzögerung der Appendektomie um 12 bis 24 Stunden ab Diagnosestellung unter antibiotischer Therapie bei einer bildgebend vermuteten unkomplizierten Appendizitis zu keiner höheren perforationsrate steht also drin antibiotische Therapie und bildgebend vermutet also wir brauchen beides wir müssen jetzt Antibiotika geben und Bildgebung machen also wir brauchen ein CT wenn wir den Patienten liegen lassen wollen hingegen soll bei Patienten im Alter über 65 Jahre oder mit Komorbiditäten eine verzöerung der OP 12 Stunden nicht überschreiten das ist wahrscheinlich relativ willkürlich festgelegt bisschen vielleicht gestützt durch Datenlage wie die eben zitierte Arbeit außerdem ist eine pendektomie nach mehr als 48 Stunden mit höherer Rate an chirurgischen Infektionen belastet das war was wir eben der eben zitierten Arbeit ebenfalls gehört haben dass da dann die Komplikationen ansteigen also versuch einer Einordnung eigene Überlegung es erscheint weiter ratsam die apendektomie bei akuter apendizitis möglichst zeitnah durchzuführen vor allem wenn man weiter mit der Strategie arbeitet die Diagnose klinisch zu stellen und kein CT durchzuführen was natürlich aus Strahlenschutz Gründen sinnvoll ist die Daten und Empfehlung dass auch ein späterer opzeitpunkt ohne Schaden für den Patienten möglich ist kann im Einzelfall einen Aufschub der OP gerechtfertigt erscheinen lassen wird intraoperativ dann aber doch eine Perforation gefunden wird ein Gutachter ein Gericht im Fall einer Klage argumentieren dass nicht genau genug diagnostiziert worden ist CT Diagnostik bevor beschlossen wurde die OP aufzuschieben und nicht zeitnah zu operieren also wenn man auf aufschiebt Antibiotika und CT ratsam ist es nicht kommen jetzt zu dieser Thematik konservative Therapie Antibiotika bei unkomplizierter appendiciitis dazu gibt's einige Studien jetzt noch kurz zur Frage ist eine alleinige konservative Therapie mit Antibiotika bei der akuten unkomplizierten appendizites aktuell bereits gerechtfertigt die Antwort ist nein das ist weiter leerrmeinung appendizittis gleich akutes Abdomen gleich chirurgisch Handlungsbedarf Appendektomie Meinung von Experten Meinung von Fachgesellschaften und Meinung von Gutachtern Stichwort Behandlungsfehler aber mehrere prospektiv randomisierte Studien RCTs und Metaanalysen zeigen eine ein zumindest teilweises Funktionieren dieser medikamentösen Strategie bei der unkomplizierten appendizit da gibt prospektivand Studien und Metaanalysen die ich Ihnen hier mal aufgelistet habe und das ist jetzt auch weiter Gegenstand kontroverser Diskussion Antibiotika thapie versus operative Therapie bei der nicht perforierten unkomplizierten appendizites ich zeige ih ein bisschen was von der Datenlage ein paar Studien dazu hier die sogenannte Prospero Studie Metaanalyse der kontrollierten Studien vier prospektiv randomisierte Studien eingeschlossen und vier Kohortenstudien insgesamt 2551 Patienten 1312 in der Antibiotika grruppe und 1239 in der apendektomi Gruppe kommt raus die Effektivität ist 72,6% versus 99,4% mit apendektomie also um ein Viertel schlechter in der Antibiotikagruppe also ein Viertel der Patienten brauchten dann innerhalb eines Jahres eine apendektomie Komplikationen waren gleichen beiden Gruppe die Rate komplizierter appendizittis höher in der Antibiotika grruppe und der Krankenhaus Aufenthalt länger schlussfolgung der Autoren Antibiotiker sind geeignet einigen Patienten die apendektomie zu ersparen aber die apendektomie ist die definitive einzeitige Therapie weiteres Problem der Therapiestrategie mit Antibiotika ist dass man immer ein CT braucht das geht wiederum mit Strahlenbelastung einher und das ist wiederum insbesondere problematisch bei jungen Frauen bei denen bislang gan galt diagnostische laproskopie vor Computertomographie jetzt zeige ich Ihnen das kommarial conservative versus open management of acute uncomplicated Appendicitis das ist diese Arbeit und da sind methodisch Patienten mit radiologischen Beweis einer akuten unkomplizierten apendizittis eingeschlossen worden also CT Diagnostik wiederum 186 Patienten und die sind dann randomisiert worden zur IV Antibiotika ththerapie 93 Patienten und andere Gruppe apendektomie 93 Patienten dann zu den Ergebnissen Rezidive nach einem Jahr 23 25,3% in der antibiotikaagruppe Lebensqualität gleich in beiden Gruppen Schlussfolgerung hohe Rezidivrate geringe Lebensqualität apendektomie sollte Standard bleiben Schlussfolgerung der Autoren abhak 3 Studie aphak steht für Antibiotika versus Placebo bei unkomplizierter appendiciitis die CT bestätigt CT confirmed ist also hier haben wir es wieder immer wenn konservative Strategie gefahren werden soll muss man sicher sein dass es keine komplizierte Appendizitis ist sonst funktioniert es nämlich nicht also brauchen wir die Computertomographie und Sie hören richtig hier wird verglichen Antibiotika versus Placebo also nicht mehr gegen Operation sondern man will ganz auf die konservative Schiene und will jetzt sogar gucken ob überhaupt Antibiotika notwendig sind oder ob man nicht genauso gut mit Placebo behandeln kann kommt raus doppelt blind kontrollierte Studie im superiority Design mai 2017 bis 2020 durchgeführt 72 Patienten eingeschlossen sechs ausgeschieden vor der Randomisierung und dann 66 Patienten bleiben über randomisiert zu antibiotik grruppe 35 Patienten placeboruppe 31 Patienten Ergebnis kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der Antibiotika grruppe und der Placebogruppe 97% Behandlungserfolg nach 10 Tagen mit Antibiotika und 87% mit Placebo weshalb die Autoren Schlussfolgerung wegen des fehlenden statistischen Unterschiedes der fehlenden Überlegenheit der Antibiotikatherapie in dieser superiority Studie ist es jetzt gerechtfertig gerechtfertigt nach Auffassung der Autoren eine Studie im non inferiority Design zu machen um weiter zu untersuchen Antibiotika versus Placebo also da geht's ganz deutlich Richtung nicht operative Therapie der Appendizitis und jetzt kommt hier noch der Chirurgie Appetizer Nachschlag für die chirurgisch besonders interessierten für die Experten unter ihnen und zwar habe ich ihnen die weiteren klinischen appendizitiszeichen hier aufbereitet und zwar die appendizitiszeichen die wahrscheinlich eine geringere oder keine klinische Relevanz haben aber die vielleicht mal gut sein könnten für die Lösung der ein oder anderen multiple sch Frage weil bei Multiple Choice wen man die sich ausdenken muss diese Fragen da sucht man ja immer nach Distraktoren und was bietet sich da besser an als irgend so ein appendizites Zeichen was keiner benutzt trotzdem hier die Terminologie die Zeichen die es da sonst noch so gibt die habe ich bei DocCheck flexicon gut aufbereitet gefunden und das darf ich jetzt hier zitieren also das Sharon Dreieck ist dieses Dreieck zwischen spinaer iliaka anterior superior dem Nabel und der symphöse nach dem englischen Chirurgen James Sharon und in diesem Dreieck findet sich die Schmerzproblematik bei der apendizitis ab als nächstes haben wir hier den morrispunkt der ist 3 bis 4 cm unterhalb des Nabels auf der Linie zwischen spinia iliaka anterior superior rechts und links der sogenannten lenszmannlinie wie wir vorhin schon gehört haben dann haben wir hier als nächstes die monr Linie zwischen Spinner iliaka anterior superior und Nabel wo ja auf dem lateralen drittelpunkt der mcburney Punkt liegt und da gibt's dann auch noch den kümmelpunkt der ist 2 cm vom Nabel entfernt nach einem deutschen Chirurgen namens Hermann Kümmel dann weiteres Zeichen oder kein Zeichen sondern die lenzmannlinie also diese Linie die schon gezeigt hat auch noch den Eigennamen lenzmannlinie interessanterweise nach einem deutschen Internisten Richard lenszmann und dann gibt's noch den Druckschmerz am lenszmann Punkt der liegt hier auf der lensmann Linie zwischen spinaer iliaka anterior superior rechts und links an dieser Stelle nach einem deutschen Internisten namens Richard glenzmann also auch die Internisten haben sich damals schon in die Therapie der Appendizitis eingemischt so und dann gibt's jetzt noch weitere wenig relevante appendizitiszeichen die ich aber mal nennen möchte epigastrische umbilikale präkordiale Schmerzen bei Druck auf mcburney das soll hinweisend sein auf eine chronische appendiciitis das Baldwin Zeichen Schmerzen durch fallen lassen des gehobenen rechten Beines dadurch psoasdehnung löst Schmerzen aus das baren Zeichen Schmerzen durch Dehnung der fasie des Muskulus Psoas major auch ein Psoas Zeichen bener Zeichen Palpation mit Fingerspitzen unter dem linken Rippenbogen im Bereich der Milz und dann soll der Patient tief einatmen vollständig ausatmen und dann husten und das löst Schmerzen aus und das B Zeichen Schmerzen durch ausstreichen des Abdomens Richtung Appendix so ähnlich wie das rousing Zeichen es geht noch weiter bastedozeichen im Bereich des rechten Unterbauchs auslösbare Schmerzen durch luftinsufflation in das couon das ist natürlich heute obsolet macht man außerhalb von einer Koloskopie gar nicht mehr irgendwie Luft in das Kolon Einblasen Brit Zeichen durch Druckreize auf den rechten unteren Quadranten auslösbare Kontraktion des musklus kemaster Rechts das soll auf eine gangrenöse appendiciitis Hinweisen dann das Chapman Zeichen beim aufrechten des Körpers entstehender Schmerz das hat sicherlich auch wieder was mit psoasdehnung zu tun czeichen Schmerzen im rechten Unterbauch bei Überdehnung des rechten Beines in linksseitenlage fastiendehnung des Muskulus Psoas auch wieder ein Psoas Zeichen dann danfi Zeichen Schmerzen im rechten Unterbauch durch Husten so fünf Stück haben wir noch letzte Folie zu der Thematik das grezeichen Schmerzen im rechten Unterbauch durch Druck 4 cm unterhalb des Bauchnabels lizeichen hyperesesie im Bereich der Region abdominales laterales dextra sitkowski Zeichen Schmerzen durch die Dehnung und Entlastung der Bauchmuskulatur in linksseitenlage und das tenhorn Zeichen Schmerzen im rechten Unterbauch durch Zug am rechten Samenstrang und da weiß ich noch genau wie im Studium mein Kollege ankam und das Zeichen entdeckt hatte da haben wir uns gegenseitig überboten wer die meisten appendizitiszeichen rausgefunden hat und das ob Zeichen das jetzt auch wirklich das Letzte Reizung des Muskulus obturatorius internus durch inversionsbewegung bei in der Hüfte gebeugtem rechem Bein und das Thema scheint immer noch interessant zu sein um es wissenschaftlich zu untersuchen hier eine Abhandlung letter to the editor signs acute Appendicitis im World of gastrointestinal surgery da geht's halt um die Evaluation der klinischen und pathophysiologischen Wertigkeit klinischer appendizitiszeichen also wenn sie es noch weitergehend interessiert dann können sie da weiteres lesen so sie wissen jetzt dass die akute Appendizitis eine klinische Diagnose ist und basiert auf klinischer Untersuchung und Laborbefund und dass wir eigentlich kein CT benötigen dass es stets eine obligate Operationsindikation ist häufigste Form des akuten opdom und dass man gut daran tut weiter innerhalb von 6 Stunden operiert zu operieren dass die laproskopische abhänd omie heute bevorzugt wird eben aus dem Grund weil wir da laposkopieren und auch andere andere Diagnosen erkennen können und dass die alleinige konservative Therapie mit Antibiotika bislang nicht außerhalb von Studien durchgeführt werden sollte und in der klinischen Alltagspraxis bis jetzt nicht gerechtfertigt ist das war sie die siebte Auflage des 15 Videos der Chirurgie etizer Serie zur akuten appendizite insgesamt jetzt also hier insgesamt 110 Videos die Vorlesungen zu den verschiedensten Themen telland hinaus in angrenzende Fachgebiete alles selbst gezeichnet nichts gerraubt nichts raubkopiert Weihnachten Weihnachtsvorlesung und ja die Fortsetzung folgt extrahatale zwerchfallhnien kommen die digitalrektaleter suchung wie besprochen Antibiotika Prophylaxe und Therapie in der Chirurgie der Teil 2 die wichtigsten Indikationen die endovaskuläre Reparatur von anorismata und Tumoren der Appendix etc Themen sind viele offen wir können noch vieles hier besprechen auf dem Kanal wie immer ein bisschen Statistik 110 Videos Gesamtspielzeit 60 Stunden über eine Millionen Aufrufe und knapp 200.000 Stunden watchtime und der Kanal hat 20 1403 [Musik] Abonnenten wenn ihn das Video gefallen hat bitte liken sie es abonnieren Sie den Kanal und nutzen gerne auch die Kommentarfunktion und unterstützen sie die Weiterentwicklung des Chirurgie Appetizer Kanals durch eine kanalmitgliedschaft Chirurgie Appetizer Fan oder Chirurgie Appetizer Mitglied als Mitglied haben Sie Zugriff auf alle Videos und bedenken sie ist immer noch billiger als ein Lehrbuch und aktueller bis zum nächsten mal hier auf dem Kanal