é bom pessoal bom dia para todo mundo continuando esse esse sistema de discutir alguns padrões básicos da tomografia é lembro esse esses essas aulas foram montadas inicialmente os r1 são aqueles com mais experiência me perdoe que eu vou falar de algumas coisas básicas mas faz parte desse contexto do aprendizado e hoje a gente vai discutir atelectasias pulmonares a atelectasia por definição é uma redução volumétrica de uma parte ou de todo pulmão decorrente de uma menor aeração bom então o que vai acontecer é um aumento da atenuação do parênquima associado à redução de volume isso é muito importante porque em uma aula anterior a gente discutiu as consolidações em princípio atelectasia se apresenta um aspecto semelhante ao das consolidações a grande diferença é a presença da redução de volume daquele lobo daquele segmento então do pulmão inteiro a gente vai ver também muitas vezes o termo colapso sendo utilizado ele pode ser usado como sinônimo sim especialmente por em caso de atelectasia total de um lobo o editor do pulmão e a gente vai ver aqui de taticamente os livros os autores de uma maneira geral classificam as atelectasias em vários tipos de acordo com o mecanismo causal então ela pode ser passiva quando você tem só a reparação do parente uma por exemplo no pneumotórax ela pode ser um precisava quando existe alguma coisa aumentando o volume do hemitórax e comprimido por mal ela pode se adesiva por deficiência basicamente de surfactante ela pode ser com cicatrização que a perda de volume por fibrose e pode ser o que vai nos interessar especialmente é a forma obstrutiva aparecendo decorrente de obstrução da via aérea bom então aqui a gente tem para para a gente entender na citologia uma lâmina normal parênquima pulmonar normal septos alveolares os espaços alveolares abertos cheios de ar como a gente vê aqui na telectazia por essa redução de volume existe uma diminuição da aeração então a gente vai ver que os espaços alveolares os septos alveolares eles se aproximam muito então se a gente bota a proporção de ar e partes moles aqui tá a gente vai ver que aqui tem muito mais partes moles e menos ar por isso dá o aumento de densidade podendo chegar o colapso total onde a gente só vai ter parte mole sem ter a presença já bom então atelectasia passiva ser isso aqui é a reparação por exemplo por um pneumotórax que a gente vê gás aqui na cavidade pleural cheio de ar e o pulmão colapsado aqui então esse tipo de redução de volume é chamado atelectasia passiva eu vou chamar a atenção de vocês esses subgrupos que eu vou discutir inicialmente ele tem muito pouca importância prática como conectar dizia a verdade o que importa aqui é o pneumotórax e o clínico o cirurgião quem for intervir nesse paciente não tá discutindo atelectasia vai tá discutindo eu pneumotórax é aquele que fantasia e essa redução é secundário na medida que você resolve o problema do pneumotórax atelectasia do pulmão responde não tem a menor importância ó tá vendo aqui na tomografia simplesmente melhor visto o pulmão parcialmente colapsado por conta de ar no interior da cavidade aquele não coloco sou totalmente porque provavelmente o certamente tem aderências pleurais dança saber essências florais impedem o pulmão de colapsar completamente aqui a mesma coisa outros exemplos o colapso total do pulmão ou ficou reduzido ali ó um tamanho de uma bola de tênis ali no junto ao mediastino é tudo isso lá então isso é a reparação por pneumotórax atelectasia compressiva é quando alguma coisa aumenta o volume do hemitórax ocupa espaço na vitória e cumprido pulmão um grande exemplo para isso eu derrame pleural vejo é só que tudo é líquido o volumoso derrame inclusive empurrando o mediastino para o lado com é isso aqui mais denso é o pulmão colapsado naquele hemitórax aqui a mesma coisa olha isso aqui é um grande derrame isso aqui é o lobo inferior da colapsado nessa região então atelectasia do tipo compressiva outros exemplos interessantes é que por vezes por questão da ventilação no local etc e tal você pode ter o derrame pleural e a gente não vê existe o efeito de atelectasia mas você não vê comprometimento do parente em outras situações como aqui mesmo ou menos quantidade a gente vê o parente uma colapsado aqui martelo tão isso decorre por conta da condição de ventilação do pulmão naquela região a outra uma outra causa com a ocupação de espaço não pode errado pleural mas sem por massa como nesse caso o paciente tem uma grande massa na parede torácica mesmo tumor enorme caos itabi inclusive o foco de calcificação isso comprime o parente mesmo é que a gente vê essa moça aqui no pulmão determinado por aquela massa da comprimindo ali aqui a mesma coisa na janela de pombal então isso também é atelectasia compressiva aqui um outro caso não por um derrame e sim por um tumor pleural ou seja qualquer condição que ocupe espaço e diminua a possibilidade do pulmão se expande naquela região vai gerar uma telectazia compra silva a outra coisa por cicatrização o fibrose pulmão reduz o volume e isso faz essa t a via é do tipo cicatrização aqui a gente ver um exemplo de atelectasia por tuberculose vejo a cesura eu já mostrei isso na aula anterior a censura que normalmente fica aqui nessa região é central da região intermediária entre a porção superiores e inferiores do pulmão ela foi rebatido aqui para cima tá então esse logo superior tá completamente reduzido por uma lesão de tuberculose é que a gente vê ali extorsão fibra ótica algumas áreas de menor densidade provavelmente por escavação e fibrose associado e isso acontece também na pneumonia e clínica pneumonia pequena que é interessante porque ela faz aquela ectasy em dois momento e fases iniciais da da radioterapia é ele ela pode fazer lesão da camada bastante e fazer atelectasia adesiva numa fase posterior tem de evoluir para fibrose como a gente vê aqui tem brônquio-dilatadores tem bloquear que trazia situação tão nessa fase aqui a gente tem atelectasia é fibra ótica e aqui a gente vendo até evolução de um processo desse tipo nesse momento um ano ante joão consolidação com broncograma e um ano depois aquela lesão evoluir para fibrose com distorção dos brônquios o bronquiectasias de permeio e evidente redução volumétrica 1 a atelectasia adesiva ela ocorre basicamente por deficiência de surfactante top várias causas já falei da pneumonia pneumonia tipo de radiação na na síndrome de angústia respiratória do adulto e até em fenômenos tromboembólicos isso pode acontecer a gente deve discutir também alguns aspectos particulares das atelectasias eu vou falar muito sobre atelectasia total o mal atelectasia lobar mais existe atelectasias segmentares e também subsegmentar e que assumem aspectos de margem bastante característicos começo aqui vejo essa régua é um detalhe de uma radiografia em frontal e uma radiografia e perfil mostrando essas opacidade sem faixa e nas bases pulmonares ver para que eu vejo duas aqui eu vejo uma importante o radiologista conhecer isso porque isso é a chamada atelectasia subsegmentar na maioria das vezes produz mais ventilação dessa região aqui um aspecto menos comum na maioria das vezes elas têm aquele aspecto linear é aplicado é horizontalizado mas aqui a gente vê um outro aspecto que também é próprio de atelectasia não necessariamente ela tem aquele aspecto horizontal e sim pode ter outros ângulos como nesse caso e aqui na tomografia a gente vê isso o aspecto dessas opacidade sem faixa bilaterais e a expressão tomou gráfica daquelas aquele ectasias que eu mostrei na radiografia e a outra waze e que dá muita confusão diagnóstica é a chamada atelectasia redonda pela fantasia redonda é isso aqui na maioria das vezes ela tá relacionada ao espessamento pleural adjacente e o pulmão que aquele que tá daqui que vai ficar aquele que baseado ali ele faz esse modelo esse bolo e a grande característica esse aspecto dos vasos e ficam é é tor mergulhando na lesão à venda que o aspecto normal da vascularização do outro lado e aqui vasos e às vezes brônquios está fazendo esse aspecto mergulhando na lesão isso é extremamente importante essa identificação porque para o diagnóstico diferencial de massa eu vendo esse aspecto dos vasos e eu não posso sugerir isso aqui e seja um tumor pulmonar eu tenho que firmar o diagnóstico de atelectasia redonda ou seja ninguém vai inventar de fazer uma biópsia para ver o que que é isso quer dizer espessamento pleural adjacente é praticamente constante está sempre presente e esse aspecto peculiar dos bares sadios tem várias condições mas bertozzi é uma doença talvez seja doenças mais frequentes médios a gente vê isso acontecer aqui outros casos esse aspecto é chamado de sinal da cauda do cometa havendo onde a gente ver de formas diferentes mas esses vasos mergulhando na lesão é perto daqui tá bem bonito tá vendo os vasos tortuosos tô fazendo essas curvas e mergulhando na lesão associado ao espessamento pleural adjacentes são casos de arte bertozzi e a importância isso diagnóstico diferencial com massa como ar de nessa radiografia de tórax radiografia frontal eu vendo essa massa eu não tenho nenhum critério aqui para diferenciar isso do morro só que uma grande pode se ele é um carcinoma broncogênico crescendo esse nível tem espessamento pleural a gente já veio aqui mobile ter ação do seio costofrênico mas isso não é suficiente para eu descartar o tumor agora quando eu venho aqui para tomografia eu vejo a seleção adjacente ao espessamento pleural e vejo esse aspecto de vasos e principalmente broncos mergulhando na lesão com aquela tô fazendo aqueles arcos tranquilo de dizer isso aqui é uma telectazia e não tomou e veja mostra vários aspectos para chamar atenção de como aspecto é repetitivo isso é uma coisa que depois que a gente viu e fixo esta imagem dificilmente vai errar o diagnóstico e mais o centro dessa nossa discussão de hoje na verdade são as ele trazia sob destrutivas e as formas de apresentação tanto na radiografia simples como na tomografia só que a gente tem o exemplo clássico de uma telectazia obstrutiva vejam árvore brônquica normal a esquerda aqui é direita tem alguma coisa dentro do bronze na verdade um tumor brônquico obstruindo a luz trazendo algumas consequências e evidências de redução volumétrica ordem altura e dessa base de pulmão representada aqui pelo limite do fígado né em relação a outra houve uma redução volumétrica como elevação da hemicúpula frênica ou da base do pulmão o parente uma aqui também tá atelectasiado seja não tem sob instrução e sim tem uma telectazia aqui que eu vou mostrar para vocês esse aspecto é característico da atelectasia do lobo inferior e mais a gente vê aqui é um aspecto de uma imagem alongada hum que seria um vaso dilatado um conteúdo tumoral no interior mostrei isso para vocês na aula anterior infantil discutir é as metástases em comuns mostrando aspectos de metástases intravascular então nessa radiografia tem toda a história contada tem um tumor brom fazendo atelectasia do lobo inferior redução de volume é daquele hemitórax e também metástase indo vascular aqui o outro caso do lado contrário e mostrando obstrução desse brônquio e o aspecto daquele ectasia eu vou mostrar para vocês quando eu discuti atelectasia lobar atelectasia de logo inferior que assumir esse aspecto esquadro esse aspecto é triangular o que é muito próprio e que vai ser melhor discutido adiante a gente tem alguns sinais diretos da telectazia o grande sinal é o desvio cissural eu chamei atenção na aula de consolidações que é fundamental que a gente saiba a posição normal das tesouras porque isso vai indicar para gente se existe redução de volume ou não esse é o grande sinal de atelectasia da final direto outra coisa que pode ser visto não é tão comum mas pode ser visto é uma aproximação dos vasos e bons já que aquilo tá reduzido de volume os vasos e brônquios tendem a se aproximar da existem sinais indiretos mostrei nesse caso anterior a elevação da cúpula diafragmática da mesma forma porta vê desvio do mediastino para o lado da lesão já que o a volumétrica pode haver deslocamento do hilo pelo pode está elevado rebaixado por conta disso aproximação das costelas é o sinal que eu menos do importância eu adoraria coloco aqui porque é um sinal de espírito mas até para mostrar que ele tem pouquíssimo valor da qualquer alteração postural do paciente é na hora de fazer a radiografia vários motivos fazem o que esse sinal tenha pouquíssimo importante ele isolado na verdade eu não dou importância nenhuma e pode ter hiperinsuflação compensatória de outras regiões humanas então aqui o aspecto da aproximação dos vasos e bom é vendo a gente tem uma para a cidade aqui que eu poderia ter duro desses é uma consolidação os isso é uma telectazia mas eu vejo ali os brônquios o próximo da correndo quase que em paralelo um dois três brônquios ali isso não é a posição normal deles eles são aproximados e isso me diz então que é uma telectazia da marcha o principal mesmo é o desvio das tesouras então veja aqui exemplos duas opacidades em blocos superiores essa aqui a censura na posição correta chama atenção que essa censura que na verdade corresponde a cesura horizontal na separa o lobo superior do lobo médio ela pensa a posição mediana no a instalação altura do pombal tá e aqui essa censura que era para estar nessa posição aqui onde eu tô passando acerta ela foi deslocada superiormente então eu não tenho dúvida vendo essas duas radiografias eu posso afirmar que aqui a gente tem uma consolidação e aqui uma telectazia qual a importância disso importância disso é que doenças absolutamente diferentes fazer uma coisa ou outra tá essa consolidação aqui no adulto é o pebre com tosse coisa a minha primeira hipótese vai ser pneumonia embora já tenha mostrado para você enumerar as outras causas de consolidação nesse outro paciente adulto com essa atelectasia a minha primeira hipótese vai ser um tumor obstruído pronto então a abordagem é completamente diferente aqui é a mesma coisa a chover a posição normal decisores e o lobo médio denso consolidado isso é uma consolidação aqui é a mesma coisa mas vejam como é que ele reduziu de volume as cesuras aproximaram aproximaram na então eu fico tranquilo de afirmar isso é uma telectazia e não uma consolidação como desse lado então é fundamental o conhecimento da posição normal das tesouras então vamos vamos acostumar a ver isso na radiografia de tórax vejam aqui então a posição normal mais ou menos é que distante entre a pulsão e o melhor referencial e borda inferior da clavícula equidistante entre a borda inferior da clavícula e a base do pulmão essa é a posição normal mostrei para vocês na aula de e consolidações e o mão direita é dividido em três blocos superior médio e inferior e que existe uma censura maior oblíqua que delimita o lábio inferior e uma cesura horizontal ou menor e separa o superior do médio lembrando que acho que perda não tem logo médio a gente tem a língula que é o correspondente anatômico do lago médio mas que faz parte do bloco superior então só existe uma tesoura oblíqua separando-os dos vamos fixar essa imagem desse slide o que isso vai ser super importante daqui para frente no que a gente vai discutir na tomografia muitas vezes a gente vê com detalhes as tesouras vejo isso aqui é o pulmão esquerdo eu vejo aqui a cesura o público separando logo superior de lábio inferior e vejo aqui no pulmão direito não sócio oblíqua mas também erra-se zura horizontal marcada por essas setas pretas a dividido em três blocos aqui tão bem nítido na nesse detalhe a gente já sabe que em princípio é um pulmão direito né e a gente viu lopes superior o lobo médio e o lobo inferior delimitado pelas tesouras e aqui de novo né no outro corte a gente nesses cortes você conhece artes a gente vai acompanhando a posição das tesouras ao longo dos corpos e aqui a gente vê a separação do lobo médio o lábio inferior né e a língula ou seja parte do lopes superior separada do lobo inferior torce zoras na posição normal é importante a gente saber também existem incisura supra numerário tá e aparecem eventualmente talvez a mais comum seja essa aqui que a censura é o cesura que forma o chamado lobo das veia ázigos a veia ázigos ela pode nem biologia ela pode crescer num determinado ponto e puxar mergulhar junto e é pro pulmão e puxar essa cesura então ela forma uma tesoura acessórias semana isso aqui é o lobo das veia ázigos isso é curioso porque não tem o menor significado de importante a gente conhecer para é fazer não ovo disso com nada normal mas eventualmente o sabe casos de pneumonia no logo da asus e criando grande dificuldade diagnóstica com tumor de mediastino porque você vai ter uma opacidade essa região o limite muito bem definido então isso pode simular um tumor outra coisa que pode acontecer esses o rasto supernumeraria essa aqui vejo a gente tem é a divisão normal lopes superior logo mede lado inferior mas tem uma censura sobrando aqui separando o segmento superior do lobo inferior dos segmentos basais então eventualmente a gente tem essa sisos nós vamos então começar a discussão mais prática mais importantes que é isso aqui isso aqui é um quadro sindrômico que a gente chama de a vitória que seu paco numa das próximas aulas eu vou discutir com vocês o diagnóstico diferencial mais amplo de hemitórax opaco mas quero chamar atenção hemitórax opaco é isso a gente vê de um lado no hemitórax com a transparência é normal e esse aqui completamente gelado então isso é o hemitórax opaco e o diagnóstico diferencial disso isso tem várias causas diferentes diagnóstico diferencial disso vai depender a posição do mediastino e vai dizer o que que aconteceu com o volume daquele hemitórax lesado então a gente pode ter um hemitórax opaco o volume reduzido na verdade até os pernas atelectasias já falei com você suelen tá quê que acontece se o volume tá reduzido o mediastino vai ser desviado o lado da lesão tá vendo cadê o coração a coluna aqui tá completamente descoberta né então ou esse sujeito tem uma gênese de oração é pouco provável o o coração tá todo jogado pra esse lado aqui a gente tem um hemitórax opaco o volume reduzido de acordo com o volume tá a gente e faz subdivisões das hipóteses diagnósticas estão com volume reduzido é o que a gente está mostrando aqui a grande causa é atelectasia não esquecer que o doente pode ter nascido seu pulmão então ele pode ter uma genésia uma cláudia ou ele pode ter retirado esse pulmão cirurgicamente numa pneumectomia então levando-se em conta essas outras possibilidades atelectasia grande pausa eu posso ter o contrário um hemitórax opaco que aumentou o volume e aí burro mediastino para o lado contrário isso é muito comum e volumosos derrames pleurais e o grande diagnóstico diferencial é uma massa ocupando espaços e e pode p a eventualidade é o menos comum dos três mas você tem um hemitórax eu pago o volume mantido isso pode acontecer numa pneumonia extensa pegando todo pulmão o caprichosamente em casos de câncer de pulmão onde o paciente tem derrame pleural e atelectasia associada então um puxa para um lado outro empurra pro outro e eventualmente o produto sinal é o equilíbrio e o hemitórax fica mantida talvez esteja um pouco confuso eu explicando assim mas se a gente vê os exemplos vai ficar mais claro veja esse caso aqui tá um hemitórax opaco mas só contrário daquele primeiro que eu mostrei o mediastino foi desviado para o lado do contrário vejo a traqueia tá aqui olha como é que ela foi totalmente desviada e o coração o seu lado tá quase caindo aqui na parede torácica então o volume aumentado isso era um grande derrame pleural aqui o exemplo pouco comum do hemitórax com volume mantido vejam o traqueia tá na posição normal coração tá na posição normal tem consolidação nesse formal e esse hemitórax opaco e o broncograma aéreo aqui que me ajuda muito a dizer que isso é um pulmão consolidado então nesse caso aqui uma volumosa pneumonia bilateral mas mais espessas que anda fazendo a vitória que seu pacu e aqui o exemplo que eu mostrei naquele primeiro imagem olha a posição da traquéia a posição do coração que tá jogado para cá e a coluna completamente descoberta isso é atelectasia da lembrar da eu comia para a pneumectomia pode criar dificuldade diagnóstica se a gente só tem a radiografia na frente e sem sem os dados clínicos e sem ver o doente porque muitas vezes à custa o pulmão é retirado e o o cirurgião consegue afastar as costelas para retirar o às vezes receita mas deixa o leito de periósteo e aquele leito de periódico da costela com o passar do tempo pode fazer o manel costela e que a gente não vai ver na imagem ausência da costela então é você pode ter uma economia mesmo vendo todos os arcos costais agora basta tirar a camisa do paciente ninguém tira o mão pela boca então se foi feito uma finalmente comia tem que ter a cicatriz na parede torácica que vai o mal diagnóstico muitas vezes já na própria radiografia de tórax a gente vê a pausa vejo esse paciente né o hemitórax opaco de novo com desvios é para o lado da lesão caracterizando atelectasia e veja aqui as imagem meia-lua já aqui o detalhe que mostra o limite do tumor então por aqui eu já tenho forte é suspensão de sessão tumor bronco arredondado fazendo essa falha e realmente é o que foi encontrado é na cirurgia à venda kyoto morre dentro do brônquio ah tá isso aqui é incomum a gente conseguir definir na tomografia muitas vezes na radiografia muitas vezes é tomografia já definiu o mais facilidade veja o morgando brom o bom atelectasiado de novo tumor dentro do brônquio e pulmão atelectasiado então a causa da telectazia definido eu falei que tinha adulto a grande causa tumor bronquite em criança a grande causa da telectazia corpo estranho ver essa criança que chegou com tosse com dispneia subida e vi um episódio de síncope tá e fez essa radiografia mostrando um hemitórax opaco e o volume reduzido veja a coluna completamente descoberta me fazendo inferir que o coração tô perdido aqui no meio da sua capacidade primeira hipótese é tem que ser corpo estranho e essa criança tinha a clínica então a classe depiné surgiu após o lanche na escola isso era uma atelectasia por um bagaço de laranja elas piromba gaste laranja e fez atelectasia quando atelectasia é por um corpo estranho é é transparente fica mais difícil a gente tem que inserir quando é por um corpo estranho radiopaco fica mais fácil uma a gente está vendo aqui tá essa esse corpo estranho dentro pronto mas aqui a gente tem um aspecto diferente ao invés do hemitórax tal paco ele tá é com uma transparência maior até do que do outro ele tá aumentado de volume a transparência maior do que o outro seja exatamente o contrário ele é o inverso tá menor e branco ele tá maior e preto que que aconteceu é porque quando você tem um processo de obstrução brônquica você pode ter uma fase inicial que faz um mecanismo valvular como o calibre do bron é maior na inspiração e é menor na respiração você pode ter um momento da obstrução brônquica e permite que o ar entre na inspiração quando calibre tá maior mas que não saia na inspiração quando o calibre tá maior isso vai fazer uma hiperinflação então muitas vezes a gente consegue detectar essa fase anterior ao colapso do pulmão uma a hiperinsuflação e ao que aconteceu aqui tá bom o suflado unilateralmente e causado por um corpo estranho é radiopaco eventualmente o corpo estranho é transparente como nesse caso a gente não tá vendo corpo extrair nenhum mais infere essa possibilidade pelo fato do hemitórax tá hiper transparente não com mão tá aí perto transparente e aumentado de volume em relação ao pulmão contralateral e ok então ver a importância prática disso só que são duas crianças e chegaram na emergência ou insuficiência respiratória aguda grave na então vamo interpretar como é que tá o volume desse vitória nesse caso o hemitórax foi desviado o lado contrário meu coração ta jogado para cá traquéia tá aqui nesse outro caso o volume foi reduzido a traqueia tá desviada a lesão é especialmente a traqueia aqui que tá chamando atenção então quando eu interpreto isso como esse aqui tá aumentado está reduzido eu tenho que imaginar esse aqui foi um derrame pleural e esse aqui é uma telectazia é já tinha feito esse diagnóstico diferencial e veja nesse paciente realmente era um volumoso derrame foi drenado aqui a gente vê o hidropneumotórax pós granagem e esse aqui fez a broncoscopia e foi retirado esse corpo estranho ou seja condutas terapêuticas absolutamente diferente e que tem que ser definidas pelo radiologista pela análise correta da radiografia então momento que o radiologista ajuda muito ao clínico ao pediatra pneumologista tá dando corretamente essas possibilidades diagnósticas e veja o que pode acontecer é quando isso é mal feito isso aqui foi uma criança de dois anos e chegou com febre e resistência respiratória 0web tórax você tem dúvidas ele tá reduzido os itaim posição normal mas em hipótese nenhuma tem aumento de volume em hipótese nenhuma essa criança chegou na emergência interpretaram de forma incorreta fizeram a suspensão diagnóstica de derrame pleural da drenaram bem enfiaram dreno todo todo torto lá dentro ah e a gente já vê aqui inclusive broncograma aéreo na verdade europa pneumonia ela dreno enfiaram dreno na pneumonia essa criança fez uma empiema como complicação dessa drenagem e quase morreu o conta dessa iatrogenia na então é é um erro grosseiro e parece tudo óbvio quando a gente está explicando assim mas que é esses erros de interpretação continuam acontecendo uma outra causa de atelectasia é muito importante para quem trabalha em cti quem trabalha com ventilação mecânica é pa é a intubação seletiva só que era um homem de 36 anos em todo internado no cti com ventilação mecânica no momento qualquer fez uma piora da dispneia começou a dispneia braba a gente vê um monte de elementos aqui de metálicos mas a gente se olhar com atenção vai ver aqui esse tubo ele tá numa posição muito baixa passando da emergência do brônquio principal espírito então isso aqui foi feito uma entubação seletiva do brônquio direito e consequentemente colapso o pulmão esquerdo veja que a gente vê no detalhe tá vendo tubo passando e aqui a saída do bron bom então isso é a chamada intubação seletiva aqui é um outro exemplo mostrando isso bem à venda que a saída do brônquio o youtube cruzando essa saída e tando mergulhado no brônquio direito então isso é chamada intubação seletiva e o outro assunto importante são as atelectasias quer discutir até agora atelectasia do pulmão completo a pele trazia total e as atelectasias lobares que elas vão se expressar de acordo com a posição do lobo comprometido tanto lopes superior a gente até já tinha visto isso aqui a posição anatômica do lopes superior é o espaço que ele ocupa e aqui na tela ectasia essa tendência a censura subir vejam bem que ela é fixada em princípio não ligo então ela tende a subir mas manter a relação com ele lu aqui ahm e ela faz esse desenho nesse caso aqui ela fixada no gelo mas subiu e lateralmente então faz uma imagem que alguns chamam de imagem da gaivota visto de frente isso aqui eu mostrei as imagem algumas vezes a posição normal desses usura ea cesura deslocada nenhum de vocês tem o direito daqui para frente de olhar por isso aqui dizer que tem uma consolidação no lobo superior essa posição da censura obrigada e seja feito o diagnóstico de atelectasia aqui outros exemplos na de novo aceso o governo fora de posição e aqui o aspecto interessante no perfil vejam ela passou a fazer esse bico aqui né ocupando o espaço muito menor eventualmente quer dizer ela vai colar com essa mais ainda e ficou uma faixa junto ao mediastino na radiografia de tórax e na tomografia a posição essa e a gente já havia ali um tumor dentro do brônquio e tal casionando atelectasia veja a peça mostrando a traqueia abdicação brônquica e o tumor dentro do brônquio e levou aquela atelectasia do lobo superior errado ele tem algumas características um pouco diferente porque ele ocupa o espaço que a direita ele ocupado pelo lopes superior e logo médio lopes superior direito ocupa todo esse espaço então vejam que curioso que você pode ter uma lesão junto diafragma ester lopes superior ana vitória só postado terço inferior do pombal e c lopes superior cd que ele ocupa praticamente toda a suspensão tá e quando ele é atelectasia ele tende a fazer isso a censura é desviada anteriormente e aqui a gente vê né a posição normal tivesse zura numa consolidação e aqui na telectazia ela deslocada anteriormente normalmente aquela cruza por cima do hilo é de a posição normal seria essa aqui ela veio aqui para frente tá na incidência frontal costuma acontecer se velamento da porção superior não é um velamento completo porque o lobo inferior ocupa aquele espaço e aí ele vai até lá em cima vejo a tesoura foi deslocada o lobo superior e inferior foi até lá em cima então por isso é que você vier ação até e a porção superior do hemitórax mesmo o lobo superior tando colapsado esse é o pulmão é o logo inferior e sim insinuou posteriormente tá isso vai fazer às vezes um sinal que eu nunca soube falar esse nome mas é um sinal é muito clássico de atelectasia do lobo superior voice na o sistema é bom no sítio que quer dizer harém foi soaring crescente essa imagem de um crescente aéreo junto da horta porque que só acontece por causa disso aqui como logo super inferior sem ser lua a gente continua ver bem o contorno da horta embora o lobo tejo atelectasia lado então ele não faz o sinal da silhueta ele não oblitera a imagem então veja é bem vista e esse presente aéreo adjacente isso é um sinal típico de atelectasia de lobo superior esquerdo veja outros paciente mostrando a mesma coisa olha com toda opacidade olha a nitidez do arco ó e aquele ar envolvendo arco aórtico que é dado por isso aqui por essa insinuação do lobo inferior são o outro sinal interessante se discutido é o sinal do s de modem esse sinal acontece pelo seguinte em condições normais você virar pelo ectasia do lobo superior a tesoura faz essa curva a curva única se eu tenho um tumor crescendo nessa região do hilo já eu posso ter essa massa hein e a cesura fazer esse tipo de curva então eu faço uma curva invertida eu faço um s invertido e é isso que a gente vê aqui tá curva vem chega aqui faz isso vou pedir desculpa isso é o sinal do s the golden indica uma atelectasia de lobo superior com uma massa juntou e vejam de novo aqui né vem a sua lesão e faz esse s invertido e até tomografia mostrando a massa e que impediu do logo colapsar completamente ali porque a massa o espaço então esse é o sinal do s the golden ele é mais visto direita mas ele pode acontecer a esquerda também e aqui a gente tá vendo o mesmo é se acho que roda atelectasia do lobo superior e uma massa oh how i long a atelectasia de lobo médico logo média ocupa esse espaço aqui em condições normais essa é a posição do logo médico quando ele atelectasia de novo ponto maior de fixação e juntou lilo então ele tende a colapsar que juntou ele e tende a aproximar as duas tesouras como a gente já viu e caso anterior o interessante da telectazia do logo médio e que eventualmente é difícil de ver no pa pode ele pode até passar despercebido no pa na maioria das vezes ele causa um borramento no contorno cardíaco mas isso pode não acontecer mas no perfil fica muito típica essa imagem alongada o aproximação das tesouras a então aqui o exemplo clássico atl eu vejo o teu perfil operar quase normal é difícil de definir que tenha só para a cidade aqui mas no perfil é clássico é uma coisa cada vez é cada vez a gente fala menos de radiografias de tórax e fala mais em tomografia suéter e tal mas a radiografia de tórax ela continua sendo feito do mesmo jeito e muitas vezes a mãe interpretação da radiografia de tórax impede o paciente de pagamento dos mares é com sensibilidade maior uma tomografia da fundamental que a gente saiba interpretar radiografia de tórax porque o exame inicial para tudo de tórax não é a tomografia e sim a radiografia de tórax e mais importante a geografia de estudo de tórax peito só ímpar é meio exame da tudo de thor dc é um radiografias espírito hippie perfil tô falando inclusive pneumologista só venda gente eu acho um absurdo quando eu fiz um pedido de um pneumologista radiografia do tórax pa e perfil isso aí ele tá pedindo metade do exame e tá tirando a chance do paciente de uma série de águia de diagnóstico serem feitos na radiografia em perfil e que podem não ser feitos na incidência ímpar tá aqui exemplos atelectasia de lobo mede na posição dele é grafias do tórax beijo inocente a gráfico frontal típico na de perfil e a posição dele na tomografia e eventualmente a gente tem também atelectasia só de um segmento segmento medial do lobo médio segmento lateral isso vai se expressar de forma diferente ou não cabe aqui a gente entrar nessa discussão nessa aula inicial então exemplos de atelectasia do lobo médio um cuidado que a gente tem que tomar é que eventualmente a gordura você pode ter gorduras insinuando nas tesoura e fazendo confusão então nesse caso aqui no perfil a gente vê aquela imagem sugestiva na radiografia de tórax eu não tenho boas elementos para diferenciar cultura de partes moles da tão a densidade de uma consolidação ea densidade de uma gordura no tórax na radiografia pode ser muito igual mas na tomografia a gente vê nitidamente isso é gordura e não partes moles o usar tanto a tomografia é característica para fazer essa diferenciação e a atelectasia dos lobos inferiores ela vai ser discutida que conjuntamente por que os lobos inferiores ele tem exatamente a mesma posição tanto à direita como à aqui então raciocínio é o mesmo daqui a posição do lado inferior direito né e no pa e no perfil e atelectasia tende a fazer essa imagem aqui é uma imagem que a gente chama de imagem esquadro pra essa imagem junto ao mediastino com esse aspecto triangular no perfil a posição é mais ou menos essa ela vai lá para a região posterior então aqui um exemplo clássico e o radiologista é treinado ele vai olhar isso aqui vai falar não há não existe uma telectazia contorno do coração aqui e as imagem triangular a do lado esquerdo e do lado direito o aspecto é absolutamente igual para quem não conhece isso aqui é o famoso esquadro é uma tecnologia é era muito usada antigamente mas como a gente tem residentes novos aqui ouvindo eu não sei se chegaram a conhecer o tal dos quarto então é isso aqui e essa imagem então comparável aos quatro a na tomografia ou na ressonância as posições são as mesmas aqui uma ressonância mostrando atelectasia do lobo inferior e a posição ele ocupa é nos cortes axiais ele tende a vir aqui para trás formando como se fosse um e para vertebral é a posição normal dele de novo do outro lado vejam aspecto sempre muito semelhante esse duplo contorno aqui do coração e as imagens triangular junto ao mexer e aqui a localização dele colapsado algumas outros os pequenos outros comentários para terminar eu queria fazer da importância eventual do pec e da é ressonância na avaliação desses pacientes uma costura aqui dos casos onde a gente tem por exemplo na tomografia uma atelectasia do lobo superior mas eu não tenho aqui elementos para separar quem é tumor quem é o parente uma telectazia adu eles assumem a mesma densidade e olha que interessante a do pet eu vejo o tumor por captação muito grande a esse nível e o parente uma ter ectasiado então isso é super importante às vezes até para planejamento da radioterapia para centrar melhor a aposição da radioterapia da aqui outro caso tá vendo também o valor do pet a gente tem uma conectar dizia mas não há distinção entre os tecidos diferentes e aqui no pet a gente vê não só a área do tumor separado da área da telectazia como também metástases linfonodais o mesmo tipo de captação do tumor primitivo e para terminar também a ressonância vejo esse paciente aqui ele tem um hemitórax opaco é provavelmente o mediastino a porta gente vê aqui as classificações na parede mas não posso ir além disso vejo uma vitória que seu pacu e não vejo mais nada observe o que que aconteceu quando esse paciente fez a ressonância primeiro eu vejo um grande derrame pleural ah tá e o pulmão tá colapsado aqui tá parte superior bem aerada parte inferior machucar laçada e aqui uma outra densidade e corresponde a massa beijão aqui nesse corte a massa tumoral o parênquima pulmonar parcialmente para batizado o derrame pleural e mais duas imagens nodulares na pleura e correspondiam a metástases pleurais tão vejam a quantidade de informações que a ressonância reforma me forneceu nesse paciente que tinha basicamente um hemitórax opaco então esse é uma grande indicação da ressonância é diferencie a melhor essas de peças específicos por diferentes densidade que na tomografia podem aparecia é o a mesma densidade como foi nesse caso bom eu termino aqui a gente tem exatamente uma hora deixando novamente meu e-mail e falando que eu falo sempre que fico aqui bom então nesse meio para trocar dúvidas ou informações ou tirar dúvidas é porque só abre a mente é possível de ser feito é nessa aula com tanta gente então é muito obrigado a todos e e e surgir o kit a milena abriu o microfone para para quem quiser fazer qualquer tipo de comentário