Anatomie de la paroi abdominale

Bonjour à tous et à toutes, nous allons aborder aujourd'hui l'anatomie de la paroi abdominale entéro-latérale. Cette paroi abdominale entéro-latérale est constituée de chaque côté d'un muscle droit et plus latéralement de trois muscles larges, réalisant une réelle sangle musculo-aponevrotique permettant le maintien. des viscères digestifs dans la cavité abdominale. Les éléments de cette paroi abdominale antérolatérale sont visibles sur une vue antérieure clinique de l'abdomen que nous pouvons représenter ici schématiquement. avec la région latérale de l'abdomen, le relief de l'épine iliaque entéro-supérieur, les plis inguinaux ou lignes de Malgaine qui sont marquées par la présence sous-jacente du ligament inguinal, le relief de la région pubienne, la racine des membres inférieurs que nous pouvons placer comme ceci. Un peu plus vers le haut, nous pouvons figurer le rebord chondro-costal centré par le... relief du processus xyphoïde et ensuite ici la paroi latérale de la région thoracique. La cavité abdominale est séparée de la cavité thoracique par le diaphragme thoraco-abdominal. Nous pouvons placer ici la projection de manière schématique. Le sommet de la coupelle diaphragmatique droite de niveau vertébral TH8 correspondant à la projection en superficie du mamelon droit. Le mamelon à gauche étant un petit peu plus haut que la coupelle diaphragmatique gauche. Pour rappel, le centre frénique se projette en regard de TH8-TH9. Merci. La paroi abdominale entéro-latérale est souple, elle se laisse déprimer et ainsi la palpation des viscères de l'abdomen est-elle possible à travers cette paroi qui peut présenter des phénomènes de contraction réflexe en cas de pathologie abdominale ? que l'on appelle une défense, voire un état de contracture lorsque la contraction des muscles de la paroi abdominale est permanente. Cette paroi va être marquée sur la ligne médiane par un sillon médian, c'est le sillon médian du ventre, correspondant en profondeur à la présence de la ligne blanche de l'abdomen. Le sillon médian du ventre est interrompu en regard de L4, quatrième vertèbre lombaire, par l'ombilique qui est la cicatrice d'insertion du cordon ombilical lors de la vie fétale. Latéralement et de chaque côté, le sillon latéral du ventre correspond au bord latéral du muscle droit de l'abdomen. Celui-ci relie le rebord chondrocostal à la région pubienne et va présenter, habituellement au-dessus de l'ombilique et chez les sujets de faible panicule adipeux, les traces des tendons intermédiaires. des muscles droits de l'abdomen. Du côté droit, la réunion entre le sillon latéral droit du ventre et le rebord chondrocostal délimite ce que l'on appelle le point de Murphy, que je marque par la lettre M, et qui correspond... au point de projection habituel de la vésicule biliaire et ainsi, douleur projetée au point de Murphy, évoquera-t-elle une pathologie biliaire ? Un peu plus bas, et toujours du côté droit, le point de McBurnet correspond à la réunion du tiers latéral et des deux tiers médiaux de la ligne reliant l'épinilliaque antérosupérieur à l'ombilique. Ce point de McBurnet repère de manière approximative et... de façon bien sûr variable la projection du séco-appendice et ainsi une douleur au McBurnet sera-t-elle évocatrice d'une appendicite aiguë ? Enfin, d'un point de vue anatomique clinique, est-il intéressant de déterminer les dermatomes, c'est-à-dire les territoires sensitifs des nerfs spinaux, ce qui aide à... et oriente l'examen clinique neurologique de routine. En effet, et on va le prendre uniquement du côté gauche ici, le dermatome qui correspond au niveau du mamelon correspond au territoire sensitif du rameau ventral du quatrième nerf intercostal. Le dermatome TH6, situé deux étages plus bas, correspond... au niveau du processus xyphoïde. Ensuite, un peu plus bas, et englobant la région ombilicale, se place le dermatome TH10 et en fait, En regard de la ligne de Malgaine, correspondant au coplit inguinal, se place le dermatome TH12, ce qui nous amène à rappeler que le dermatome qui correspond à la partie... entéromédiale et supérieure de la cuisse correspondra au dermatome L1, zone qui va être stimulée dans la recherche du réflexe crémastérien. Nous étudierons successivement la morphologie du muscle droit de l'abdomen, puis la morphologie des muscles larges. Ce premier cours sera complété ensuite par un focus sur les points de faiblesse de la paroi abdominale antérolatérale. En effet, cette paroi musculo-aponevrotique recouverte de peau présente à certains endroits des points de faiblesse naturels à travers lesquels les viscères de l'abdomen peuvent faire hernie à travers la paroi abdominale. Ceci est particulièrement vrai. vrai dans la région inguinale. Commençons par l'anatomie du muscle droit de l'abdomen. Le muscle droit de l'abdomen est de chaque côté le constituant le plus antérieur de la paroi abdominale antérolatérale. Il s'agit d'un muscle aplati et de type polygastrique, c'est-à-dire constitué de plusieurs corps charnus disposés en série et séparés par des tendons intermédiaires qui chez les sujets de faibles panicules graisseux et qui globalement présente un pourcentage de masse grasse inférieur à à 15% apparaît et forme le relief des carreaux de chocolat ou tablettes de chocolat qui sont caractéristiques de la paroi abdominale antérieure. Le muscle droit de l'abdomen prend son insertion au niveau de la face antérieure du thorax, au niveau des côtes et des cartilages costaux numéro 5, numéro 6 et... Numéro 7. A partir de cette insertion d'origine, il constitue un corps charnu, longitudinal, vertical, orienté vers le bas, et... présentant des corps charnus qui sont interrompus par des tendons intermédiaires qui sont de disposition plus ou moins horizontale. qui existe essentiellement au-dessus de la région de l'ombilique. Rappelons ici la présence de l'ombilique qui correspond au sommet des Crétiliaques, niveau L4, ou pour certains auteurs, qui existe au-dessus du niveau du promontoire sacré, le promontoire sacré correspondant au... bord antérieur de la première pièce sacrée. Donc origine côte numéro 5, 6 et 7, trajet vertical vers le bas, le muscle étant interrompu par un nombre variable de tendons intermédiaires. Vers le bas, le muscle droit de l'abdomen se termine par un tendon épais sur la crête du pubis ainsi que sur la symphyse pubienne. Il se place à proximité et même pour pour certains auteurs, se prolonge par un épaississement fibreux qui marque le pecten du pubis. Il s'agit du ligament pectiné, ligament de Cooper, qui est utilisé en chirurgie de réparation des hernies dans les techniques classiques de herniographie. Inervé par les nerfs intercostaux TH5A, du 5e au 11e, c'est-à-dire les rameaux ventraux des nerfs intercostaux. spinaux th5 à th11 ainsi que par le nerf subcostal correspondant au rameau ventral de th12 le muscle droit de l'abdomen lorsqu'il se contracte et fléchisseurs du tronc Abaisseur des côtes et participant à la constitution de la paroi abdominale antérolatérale, il va participer au maintien des viscères de l'abdomen dans la cavité abdominale, dans le cadre de cette sangle abdominale. Le bord latéral du droit de l'abdomen correspond au sillon latéral du ventre et le bord médial du muscle droit de l'abdomen va répondre sur la ligne médiane à la ligne blanche de l'abdomen. La ligne blanche de l'abdomen étant la zone d'entrecroisement. des aponevroses, des muscles larges de l'abdomen sur la ligne médiane. Cette ligne blanche de l'abdomen présente vers le haut, au-dessus du niveau du promontoire sacré, une portion élargie, c'est la portion dite rubanée de la ligne blanche de l'abdomen, et sous le niveau du promontoire, une portion rétrécie, plus fine. Le muscle droit de l'abdomen apparaît engainé dans une gaine fibreuse constituée par les aponevroses des muscles larges de l'abdomen. Si l'on représente ici de l'autre côté le relief de l'abdomen, du muscle droit de l'abdomen, nous pouvons préciser que cette gaine des droits ou gaine rectusienne se constitue différemment entre au-dessus du niveau du promontoire et en dessous. En effet... Au-dessus du niveau du promontoire, les aponevroses des muscles larges de l'abdomen vont passer en avant et en arrière du droit de l'abdomen, si bien que la gaine rectusienne est complète. En effet, l'aponevrose de l'oblique externe, dont nous représentons ici simplement un... Une portion passe en avant du droit pour venir ensuite participer à la constitution de la ligne blanche. La ponevrose ou tendon de l'oblique interne en regard du sillon latéral du bras. ventre se divise en deux feuillets un feuillet antérieur qui passe en avant du droit un feuillet postérieur qui passe en arrière avant que de rejoindre la ligne blanche enfin le tendon du transverse de l'abdomen passe intégralement en arrière du droit pour venir ensuite rejoindre la ligne blanche. La gaine rectusienne, au-dessus du niveau du promontoire sacré, est par conséquent complète, constituée en avant par le tendon de l'oblique externe et le feuillet antérieur du tendon de l'oblique interne, et en arrière, constituée par le feuillet postérieur du tendon de l'oblique interne et par le tendon du transverse de l'abdomen. En dessous du... du niveau du promontoire, les aponevroses ou tendons des trois muscles larges, obliques externes, obliques internes et transverses, passent en avant du muscle droit de l'abdomen avant que de rejoindre la ligne blanche. La gaine rectusienne est alors incomplète, elle ne se forme qu'en avant de ce muscle. Il existe en regard... du promontoire sacré une ligne de réflexion qui marque le changement de distribution des différents feuillets des aponevroses des muscles larges de l'abdomen et cette ligne de réflexion qui est visible par exemple en vue endoscopique de la paroi abdominale antérieure donc en vue postérieure forme la ligne archée de l'abdomen décrite par Douglas et nommée le plus souvent par les chirurgiens digestifs sous le nom d'Arcade de Douglas. Sur une vue postérieure de type endoscopique, orientée cranialement et à droite, nous pouvons représenter ce relief, cette ligne archée de l'abdomen, plaçant ici le muscle droit de l'abdomen, dont nous voyons apparaître comme ceci la face postérieure. Sur la ligne médiane apparaîtra la ligne blanche, en particulier la portion rétrécie de la ligne blanche qui est en regard du sommet des crétiliacs et de L4 interrompu ici par l'ombilique. Nous pouvons plus latéralement placer la face profonde des muscles larges de l'abdomen et en particulier ici du transverse de l'abdomen. dont l'intégralité de la peau névrose va passer en avant du droit de l'abdomen sous le niveau du promontoire qui se projetterait à peu près à ce niveau-là et qui, au niveau du promontoire, présente une distribution particulière avec une partie des tendons qui passent en avant et l'autre partie des tendons qui passent en arrière du muscle droit de l'abdomen. venant ainsi constituer ce relief qui est la ligne archée de l'abdomen au arcade de Douglas. Il convient ainsi de préciser quelques éléments d'anatomie topographique de la région. Vous reconnaissez ici la crétiliac, l'épiniliac entéro supérieur, l'épiniliac entéro inférieur, l'éminence idiopubienne et ici donc la région de la symphyse pubienne. Le ligament inguinal est tendu entre l'épiniliac entéro supérieur et le tubercule pubien et l'espace situé entre le ligament inguinal et le bord antérieur de l'os coxale apparaît cloisonné par... L'arcade iliopectiné, que je place ici, cloisonné en deux lacunes. Latéralement, la lacune musculaire va livrer passage aux muscles iliopsoases, dont je représente ici. la section dans l'épaisseur duquel vient se placer le nerf fémoral qui va gagner le groupe antérieur de la cuisse. En dedans de l'arcade iliopectiné va se placer la lacune vasculaire dans laquelle passent les vaisseaux iliaques externes, artères iliaques externes et veines iliaques externes plus médialement qui rejoignent la région du trigone fémoral au niveau de la racine de la cuisse. Lorsque l'artère iliaque externe s'engage dans la lacune vasculaire pour gagner la région de la cuisse, elle va donner une collatérité. qui est l'artère épigastrique inférieure, qui remonte à la face postérieure de la paroi abdominale, accompagnée par une veine épigastrique inférieure, rejoignant ici la veine iliaque externe. Et ces vaisseaux gagnent la face postérieure du muscle droit de l'abdomen et passent ensuite sous la ligne archée de l'abdomen pour remonter à la face postérieure du muscle. droit de l'abdomen. Accompagné d'un peu de tissu fibreux venant constituer le ligament interphovéolaire de Hesselbach, cet élément va permettre d'identifier et de repérer latéralement par rapport au passage des vaisseaux épigastriques inférieurs sous le bord inférieur libre des muscles larges de l'abdomen et au-dessus du ligament interphovéolaire. L'anneau inguinal profond qui marque l'entrée du canal inguinal et par lequel, je le représente ici par cette flèche, les éléments du cordon spermatique s'engagent pour traverser la paroi abdominale et ressortir au niveau de l'anneau inguinal superficiel et de rejoindre la région scrotale. Il est à noter qu'à la face postérieure du muscle droit de l'abdomen, chemine de bas en haut le pédicule épigastrique inférieur, issu des vaisseaux iliaques externes, et de haut en bas le pédicule épigastrique inférieur. de cette manière en chirurgie réparatrice pour la réalisation de l'embout du muscle droit de l'abdomen. Ainsi donc, le muscle droit de l'abdomen est-il ce muscle aplati, polygastrique, venant relier la face antérieure de la cage thoracique au pubis et présentant une gaine fibreuse constituée à partir des muscles latéraux de la sangle abdominale antérolatérale que nous allons à présent aborder. Pour étudier ces muscles larges de l'abdomen, nous allons construire en parallèle deux vues. Une vue antérieure dont l'orientation est crâniale et gauche et où vous reconnaissez de façon schématique le pourtour inférieur de la cage thoracique avec le processus hyphoïdes centres et le rebord chondrocostal latéralement, les épiniliacs antérosupérieurs, la région pubienne et tendu entre l'épiniliaque antérosupérieur et le tubercule pubien, le ligament inguinal. Sur une vue latérale droite, orientée crânialement et ventralement, Nous reconnaissons les deux côtes flottantes, 12e côte et 11e côte. La 10e côte, dont le cartilage va se prolonger par le cartilage commun jusqu'à la région sternale, dont vous reconnaissez ici le processus xyphoïde. En arrière, les processus épineux des vertus. Thébreux TH10, 11 et 12. Puis les processus épineux des vertèbres lombaires. Vous remarquez la différence, le changement de courbure entre la syphose thoracique et la lordose lombaire. Le processus épineux de L4 repérant le sommet de la crétiliaque. Nous avons ici en arrière le sacrum, puis le coccyx. Vous reconnaissez la vue exopelvienne représentée schématiquement de l'os coxal, avec la fosse glutéale marquée par les lignes glutéales postérieures et antérieures. la ligne glutéale inférieure, la région acétabulaire, la grande incisure ischiatique, épine ischiatique, petite incisure ischiatique, la tuberosité ischiatique et la région pubienne. Nous représentons, tendu entre l'épinidia canthéro supérieur ici et le tubercule pubien, le ligament inguinal. Nous pouvons replacer, en regard de la ligne médiane, la ligne blanche. de l'abdomen tendu entre le processus xyphoïde et le pubis et la symphyse pubienne est interrompu en regard de L4 correspondant au sommet des crétiliaques par l'ombilique. En dehors des muscles droits de l'abdomen vont se placer de chaque côté trois muscles larges situés donc en trois plans un plan superficiel formé par le l'oblique externe de l'abdomen, un plan intermédiaire formé par l'oblique interne et un plan profond formé par le muscle transverse de l'abdomen. Le muscle oblique externe de l'abdomen est un muscle qui s'insère par des digitations sur les faces antérieures puis latérales des côtes numéro 5 à 12. Voici les digitations de ce muscle oblique externe. de l'abdomen venant donc s'insérer sur les côtes numéro 5 à 12. Nous pouvons en détailler ici la partie la plus antérieure, puis les insertions vont concerner la face latérale de la cage thoracique. Le muscle oblique externe de l'abdomen, par ses digitations, va répondre aux digitations du muscle serratus ou muscle dentelé antérieur muscle qui s'insère au niveau de la surface dentelée de la scapula, correspondant à son bord médial, et qui est le principal muscle stabilisateur de la scapula contre le thorax, et dont la paralysie entraîne un décollement de la scapula en aile de papillon ou scapula alata. Nous rappelons ici la présence des digitations. du muscle dentelé antérieur ou muscle serratus. A partir de ces insertions d'origine, le muscle oblique externe de l'abdomen va présenter des fibres charnues qui se portent globalement vers le bas, vers l'avant et vers le dedans. Les fibres charnues du muscle oblique externe de l'abdomen se prolonge ensuite par un large tendon aplati formant l'aponevrose du muscle oblique externe de l'abdomen, cette aponevrose de l'oblique externe de l'abdomen passant entièrement en avant du muscle droit de l'abdomen. L'oblique externe de l'abdomen se termine sur le versant antérieur de la crête iliaque, incluant l'épiniliaque entéro-supérieur, puis se termine sur le ligament inguinal, sur le pubis homolatéral, en particulier par les piliers latéral et médial de l'oblique externe, on va y revenir dans un instant, se termine ensuite sur la ligne blanche de l'abdomen et certaines fibres aponévroïdes. névrotiques de l'oblique externe de l'abdomen vont croiser la ligne médiane et venir se terminer sur le pubis contralatéral venant constituer le pilier postérieur ou pilier de cols. Donc, insertion sur les côtes numéro 5 à 12 par des digitations qui s'insèrent au niveau des faces antérieures puis latérales des côtes numéro 5. à 12, trajet oblique vers le bas, vers le dedans et vers l'avant, terminaison sur le versant antérieur de la crête iliaque et l'épinilliaque entéro supérieur, sur le ligament inguinal. le pubis homolatéral, la ligne blanche de l'abdomen et le pubis controlatéral par le pilier postérieur ou pilier de Coles. En particulier, l'insertion pubienne du muscle oblique externe. externe de l'abdomen va présenter un phénomène particulier qui est celui des piliers latéral et médial. En effet, les fibres issues, on dit, de la huitième côte vont former le pilier médial et les fibres issues de la neuvième côte former le pilier latéral, ces deux piliers venant se fixer sur le pubis et s'écartant l'un de l'autre, venant constater que le pilier latéral est un une ouverture, l'anneau inguinal superficiel qui apparaît cloisonné vers le haut par des fibres arciformes. Cet anneau inguinal superficiel va constituer l'orifice de sortie du canal inguinal et c'est donc par cet anneau inguinal superficiel que le cordon spermatique va pouvoir rejoindre la région scrotale. Nous y reviendrons dans le cours sur le canal. Nous pouvons, sur la vue latérale, placer ici les insertions du muscle oblique externe de l'abdomen. Voici ces insertions formant ces indentations. d'hégitation qui s'insère sur la partie antérolatérale de la cage thoracique et que nous interrompons à ce niveau de façon à pouvoir observer ce qui se passe. en profondeur du muscle oblique externe de l'abdomen. Innervé par les nerfs intercostaux numéro 5 à 11, c'est-à-dire par les rameaux ventraux des nerfs spinaux TH5 à TH11, ainsi que par le nerf subcostal issu du rameau ventral de TH12, le muscle oblique externe de l'abdomen, lorsqu'il se contracte, et... fléchisseur du tronc, il participe à l'inclinaison homolatérale du tronc, il est rotateur controlatéral et bien sûr son tonus va permettre le maintien des viscères de l'abdomen dans leur cavité. Sous le muscle oblique externe de l'abdomen vient se placer le muscle oblique interne. Le muscle oblique interne de l'abdomen présente une orientation de ses fibres qui est perpendiculaire au muscle précédent. Il prend son origine au niveau de l'os coxal sur les deux tiers antérieurs de la crétiliaque ainsi que sur le tiers latéral du ligament inguinal. Nous plaçons ici sur la vue. vue latérale l'origine du muscle oblique interne de l'abdomen que nous interrompons rapidement ce qui nous permettra de montrer le muscle transverse de l'abdomen qui lui est sous-jacent. A partir de cette insertion d'origine, l'oblique interne de l'abdomen va être constituée de fibres charnues qui ont une orientation pertinente. perpendiculaire aux muscles précédents. Les fibres se portent vers le haut, vers l'avant et vers le dedans et se prolongent par une large aponevrose venant se terminer sur le rebord chondrocostal. D'abord par une terminaison charnue, puis par le tendon, puis par l'aponevrose de l'oblique interne, dont je marque ici la limite et qui va rejoindre ensuite la ligne médiane. Puis l'oblique interne va se terminer sur la ligne blanche de l'abdomen avec, comme nous l'avions vu tout à l'heure, une différence entre au-dessus et en dessous du niveau du promont. Au-dessus du niveau du promontoire, le tendon de l'oblique interne se divise en un feuillet antérieur qui passe en avant. du droit et un feuillet postérieur qui passe en arrière du droit de l'abdomen sous le niveau du promontoire. La totalité du tendon de l'oblique interne passe en avant du muscle droit de l'abdomen. Vers le bas, le muscle bique interne de l'abdomen va présenter une terminaison pubienne par l'intermédiaire de la faux-inguinale, ou tendon conjoint, qui s'appelle... Appel tendons conjoints car il s'agit d'une terminaison commune sur le pubis avec le muscle transverse de l'abdomen. Muscle oblique interne de l'abdomen, insertion sur les deux tiers antérieurs. de la crétiliaque et le tiers latéral du ligament inguinal, une orientation vers le haut, vers l'avant et vers le dedans, perpendiculaire à l'orientation des fibres de l'oblique externe de l'abdomen, et une terminaison sur le rebord chondrocostal, sur la ligne blanche de l'abdomen, par cette aponevrose qui va présenter une disposition différente au-dessus et en dessous du niveau du promontoire, et une terminaison pubienne par l'intermédiaire de la faux-inguine. ou tendons conjoints. Sous le bord libre du muscle oblique interne de l'abdomen et au-dessus du ligament inguinal, nous voyons apparaître ici le fascia transversalis qui double la face profonde de la paroi abdominale antérolatérale. Et à travers le fascia transversalis vont apparaître les éléments Les vésicules vasculaires cités précédemment, nous passons ici l'origine de l'artère fémorale, la veine fémorale, et ces vaisseaux auront donné, avant que de traverser la cune vasculaire, le pédicule épigastrique inférieur, accompagné par le ligament interphovéolaire de Hesselbach. Nous pouvons donc figurer latéralement ici l'anneau inguinal profond et le trajet. Le muscule oblique interne de l'abdomen va donner quelques fibres par son bord libre accompagnant le cordon spermatique. Il s'agit du muscle crémastère dont la fonction est l'association de la zone de l'abdomen. L'ascension du testicule lorsqu'il se contracte. Le muscle crémastère va constituer un des éléments de la paroi de la tunique du conduit spermatique. Et il est à l'origine de la recherche du réflexe crémastérien. Le réflexe crémastérien consistant à stimuler la peau de la face entéromédiale de la cuisse. Ce qui entraîne de manière réflexe une... contraction du muscle crémastère, niveau médulaire L1. L'inervation de l'oblique interne de l'abdomen dépend des nerfs intercostaux numéro 8 à 11, ainsi que du nerf subcostal et des nerfs ilio-hypogastriques et ilio-inguinal issus du plexus lombaire et une participation pour le crémastère du nerf génitaux fémoral racine L1-L2. Lorsqu'il se contraint L'oblique interne de l'abdomen est fléchisseur du tronc, inclinateur homolatéral du tronc, rotateur homolatéral du tronc et il participe avec les autres muscles larges de l'abdomen et les droits à la constitution de la sangle abdominale et donc au maintien des viscères de l'abdomen dans la cavité abdominale. Enfin, en profondeur du muscle oblique interne de l'abdomen, le transverse de l'abdomen va constituer le muscle le plus profond de la paroi abdominale latérale. Ce muscle transverse de l'abdomen va prendre naissance par... Un faisceau costal sur les six dernières côtes par un faisceau transversaire sur les processus transverses des vertèbres lombaires L1, L2, L3 et L4, ainsi que sur le fascia thoraco-lombaire qui est cette large structure tendineuse d'insertion notamment du muscle grand dorsal et du transverse de l'abdomen. Il va s'insérer... sur les trois quarts antérieurs de la crétiliaque et sur le tiers latéral du ligament inguinal. A partir de ces insertions d'origine, le muscle transverse de l'abdomen est, comme son nom l'indique, constitué de fibres qui vont présenter un trajet transversal. Nous pouvons les placer comme ceci et ces fibres charnues issues du transverse de l'abdomen vont vers l'avant, se prolonger par une large aponevrose, donc un tendon qui est sous-jacent au précédent et qui va venir s'insérer sur la ligne blanche de l'abdomen. Je place ici la peau névrose du transverse de l'abdomen avec un tendon qui passe en arrière du droit de l'abdomen au-dessus du niveau du promontoire et en dessous de la ligne archée de l'abdomen, ou archée de Douglas, il va passer en avant du droit de l'abdomen. Par ailleurs, le transverse de l'abdomen va présenter, tout à fait en bas, une terminaison pubienne avec le muscle oblique interne, commune avec l'oblique interne de l'abdomen, au niveau de la faux-tétre. Donc, insertion costale sur les six dernières côtes, rebord chondro-costal, insertion transversaire sur les processus transverses des vertèbres L1, L2, L3 et L4. ainsi que sur le fascia thoracolombaire et insertion iliaque sur les trois quarts antérieurs de la crête iliaque et le tiers latéral du ligament inguinal. Trajet transversal, terminaison par son aponevrose, perforée en L4 par l'onguilique, passant en avant du droit de l'abdomen au-dessus du niveau du promontoire, en arrière et en avant du droit de l'abdomen sous le niveau du promontoire. du promontoire, ainsi qu'une terminaison pubienne au niveau de la faux-inguinale. Innervés par les nerfs intercostaux numéro 7 à 11, le nerf subcostal et les nerfs ilio-hypogastriques et ilio-inguinales, le muscle transverse de la... est le principal muscle permettant le gainage des viscères de l'abdomen et le maintien des viscères abdominaux dans leur cavité et en particulier en musculation lorsqu'il faut travailler ou lorsque vous souhaitez travailler le ventre plat, c'est bien les muscles transverses de l'abdomen qu'il convient de travailler, en particulier par l'action de rentrer le nombril. Obliques externes, obliques internes, transverses et droits de l'abdomen sont donc les éléments musculaires qui vont constituer la paroi abdominale entéro-latérale que nous allons enfin pouvoir résumer sur une coupe. horizontale, schématique, de la paroi abdominale antérolatérale. Voici une vertèbre lombaire schématique. Et nous placerons, sans les détailler puisque nous ne les avons pas encore étudiées, les éléments musculaires de la paroi postérieure de l'abdomen, muscles psoas et muscles carrés des lombes. Nous y reviendrons. La paroi abdominale antérolatérale est donc constituée par le muscle droit de l'abdomen, voici le muscle droit, nous ne représenterons qu'un seul côté, et latéralement par des muscles larges de l'abdomen qui sont de la profondeur à la superficie, constitués par le muscle transverse de l'abdomen, le voici, et dont le corps... charnu, lorsqu'il arrive en regard du sillon latéral du ventre, se prolonge par une aponevrose qui passe au-dessus du niveau du promontoire, en arrière du droit de l'abdomen, pour rejoindre la ligne blanche sur la ligne médiane. Nous avons ensuite, au-dessus du muscle oblique externe de la ligne médiane, une aponevrose qui passe au-dessus du niveau du promontoire. Au-dessus du transverse de l'abdomen, le muscle oblique interne de l'abdomen, que voici, muscle oblique interne de l'abdomen, qui, en regard du sillon latéral du ventre et au-dessus du niveau du promontoire, présente une aponevrose qui se sépare... en deux feuillets, un feuillet postérieur qui se fusionne avec le tendon du transverse de l'abdomen et passe en arrière du droit, et un feuillet antérieur qui passe en avant du droit de l'abdomen. Enfin, nous avons en superficie le muscle oblique externe. Voici l'oblique externe de l'abdomen, qui est donc le plus superficiel des muscles larges de l'abdomen, et dont l'aponevrose large passe en avant, ici, du droit de l'abdomen, pour venir former la ligne blanche sur la ligne médiane. Juste ici, si l'on représente la situation équivalente sous le niveau du promontoire, les trois feuillets des tendons des muscles larges de l'abdomen passent en avant. du droit, si bien que sa gaine est incomplète en arrière. Si nous plaçons sans les détailler ici la masse des muscles érecteurs du rachis, eh bien, La partie externe de la paroi abdominale antérolatérale est recouverte de peau, doublée par un système de fascia, fascia superficielle de l'abdomen et le fascia profond de l'abdomen qui recouvre l'oblique externe et qui va être en continuité, en particulier avec le fascia spermatique. Dans le fascia superficiel de l'abdomen se place le panicule graisseux, on peut le représenter ici, qui est bien sûr variable en fonction des individus. La face profonde de la paroi abdominale entéro-latérale est quant à elle recouverte par un fascia qui porte le nom de fascia transversalis. Facia transversalis que je représente ici et ce facia transversalis se place en continuité du facia du carré des lombes et du facia ischial il y a cas qui recouvre le muscle iliopsoas. En profondeur du fascia transversalis, dont on verra ultérieurement dans la région inguinale en particulier, quelques particularités morphologiques, se place le feuillet pariétal du péritoine, venant se réfléchir au niveau de meso en continuité avec le péritoine viscéral et cloisonnant ainsi la cavité péritoneale Et en arrière, entre lui et la paroi de l'abdomen, l'espace rétro-péritoneal où nous retrouverons les gros vaisseaux. On pourra placer ici, du côté droit, la veine cave inférieure et à gauche, ici, la horte. Ainsi donc, la paroi abdominale antérolatérale est-elle constituée d'un système musculo-aponevrotique réalisant une sangle permettant le maintien des viscères. dans la cavité abdominale. A travers cette sangle musculo-aponevrotique et la peau qui la recouvre, les viscères de l'abdomen sont palpables. Cette paroi présente par ailleurs des points de faiblesse naturels qui sont le point de départ de hernie et qui feront l'objet de notre prochain cours. Je vous remercie de votre attention.

Les éléments de cette paroi abdominale antérolatérale sont visibles sur une vue antérieure clinique de l'abdomen que nous pouvons représenter ici schématiquement. avec la région latérale de l'abdomen, le relief de l'épine iliaque entéro-supérieur, les plis inguinaux ou lignes de Malgaine qui sont marquées par la présence sous-jacente du ligament inguinal, le relief de la région pubienne, la racine des membres inférieurs que nous pouvons placer comme ceci. Un peu plus vers le haut, nous pouvons figurer le rebord chondro-costal centré par le... relief du processus xyphoïde et ensuite ici la paroi latérale de la région thoracique. La cavité abdominale est séparée de la cavité thoracique par le diaphragme thoraco-abdominal.

Nous pouvons placer ici la projection de manière schématique. Le sommet de la coupelle diaphragmatique droite de niveau vertébral TH8 correspondant à la projection en superficie du mamelon droit. Le mamelon à gauche étant un petit peu plus haut que la coupelle diaphragmatique gauche.

Pour rappel, le centre frénique se projette en regard de TH8-TH9. Merci. La paroi abdominale entéro-latérale est souple, elle se laisse déprimer et ainsi la palpation des viscères de l'abdomen est-elle possible à travers cette paroi qui peut présenter des phénomènes de contraction réflexe en cas de pathologie abdominale ?

que l'on appelle une défense, voire un état de contracture lorsque la contraction des muscles de la paroi abdominale est permanente. Cette paroi va être marquée sur la ligne médiane par un sillon médian, c'est le sillon médian du ventre, correspondant en profondeur à la présence de la ligne blanche de l'abdomen. Le sillon médian du ventre est interrompu en regard de L4, quatrième vertèbre lombaire, par l'ombilique qui est la cicatrice d'insertion du cordon ombilical lors de la vie fétale. Latéralement et de chaque côté, le sillon latéral du ventre correspond au bord latéral du muscle droit de l'abdomen. Celui-ci relie le rebord chondrocostal à la région pubienne et va présenter, habituellement au-dessus de l'ombilique et chez les sujets de faible panicule adipeux, les traces des tendons intermédiaires.

des muscles droits de l'abdomen. Du côté droit, la réunion entre le sillon latéral droit du ventre et le rebord chondrocostal délimite ce que l'on appelle le point de Murphy, que je marque par la lettre M, et qui correspond... au point de projection habituel de la vésicule biliaire et ainsi, douleur projetée au point de Murphy, évoquera-t-elle une pathologie biliaire ? Un peu plus bas, et toujours du côté droit, le point de McBurnet correspond à la réunion du tiers latéral et des deux tiers médiaux de la ligne reliant l'épinilliaque antérosupérieur à l'ombilique.

Ce point de McBurnet repère de manière approximative et... de façon bien sûr variable la projection du séco-appendice et ainsi une douleur au McBurnet sera-t-elle évocatrice d'une appendicite aiguë ? Enfin, d'un point de vue anatomique clinique, est-il intéressant de déterminer les dermatomes, c'est-à-dire les territoires sensitifs des nerfs spinaux, ce qui aide à...

et oriente l'examen clinique neurologique de routine. En effet, et on va le prendre uniquement du côté gauche ici, le dermatome qui correspond au niveau du mamelon correspond au territoire sensitif du rameau ventral du quatrième nerf intercostal. Le dermatome TH6, situé deux étages plus bas, correspond...

au niveau du processus xyphoïde. Ensuite, un peu plus bas, et englobant la région ombilicale, se place le dermatome TH10 et en fait, En regard de la ligne de Malgaine, correspondant au coplit inguinal, se place le dermatome TH12, ce qui nous amène à rappeler que le dermatome qui correspond à la partie... entéromédiale et supérieure de la cuisse correspondra au dermatome L1, zone qui va être stimulée dans la recherche du réflexe crémastérien. Nous étudierons successivement la morphologie du muscle droit de l'abdomen, puis la morphologie des muscles larges. Ce premier cours sera complété ensuite par un focus sur les points de faiblesse de la paroi abdominale antérolatérale.

En effet, cette paroi musculo-aponevrotique recouverte de peau présente à certains endroits des points de faiblesse naturels à travers lesquels les viscères de l'abdomen peuvent faire hernie à travers la paroi abdominale. Ceci est particulièrement vrai. vrai dans la région inguinale. Commençons par l'anatomie du muscle droit de l'abdomen. Le muscle droit de l'abdomen est de chaque côté le constituant le plus antérieur de la paroi abdominale antérolatérale.

Il s'agit d'un muscle aplati et de type polygastrique, c'est-à-dire constitué de plusieurs corps charnus disposés en série et séparés par des tendons intermédiaires qui chez les sujets de faibles panicules graisseux et qui globalement présente un pourcentage de masse grasse inférieur à à 15% apparaît et forme le relief des carreaux de chocolat ou tablettes de chocolat qui sont caractéristiques de la paroi abdominale antérieure. Le muscle droit de l'abdomen prend son insertion au niveau de la face antérieure du thorax, au niveau des côtes et des cartilages costaux numéro 5, numéro 6 et... Numéro 7. A partir de cette insertion d'origine, il constitue un corps charnu, longitudinal, vertical, orienté vers le bas, et... présentant des corps charnus qui sont interrompus par des tendons intermédiaires qui sont de disposition plus ou moins horizontale.

qui existe essentiellement au-dessus de la région de l'ombilique. Rappelons ici la présence de l'ombilique qui correspond au sommet des Crétiliaques, niveau L4, ou pour certains auteurs, qui existe au-dessus du niveau du promontoire sacré, le promontoire sacré correspondant au... bord antérieur de la première pièce sacrée. Donc origine côte numéro 5, 6 et 7, trajet vertical vers le bas, le muscle étant interrompu par un nombre variable de tendons intermédiaires.

Vers le bas, le muscle droit de l'abdomen se termine par un tendon épais sur la crête du pubis ainsi que sur la symphyse pubienne. Il se place à proximité et même pour pour certains auteurs, se prolonge par un épaississement fibreux qui marque le pecten du pubis. Il s'agit du ligament pectiné, ligament de Cooper, qui est utilisé en chirurgie de réparation des hernies dans les techniques classiques de herniographie. Inervé par les nerfs intercostaux TH5A, du 5e au 11e, c'est-à-dire les rameaux ventraux des nerfs intercostaux. spinaux th5 à th11 ainsi que par le nerf subcostal correspondant au rameau ventral de th12 le muscle droit de l'abdomen lorsqu'il se contracte et fléchisseurs du tronc Abaisseur des côtes et participant à la constitution de la paroi abdominale antérolatérale, il va participer au maintien des viscères de l'abdomen dans la cavité abdominale, dans le cadre de cette sangle abdominale.

Le bord latéral du droit de l'abdomen correspond au sillon latéral du ventre et le bord médial du muscle droit de l'abdomen va répondre sur la ligne médiane à la ligne blanche de l'abdomen. La ligne blanche de l'abdomen étant la zone d'entrecroisement. des aponevroses, des muscles larges de l'abdomen sur la ligne médiane. Cette ligne blanche de l'abdomen présente vers le haut, au-dessus du niveau du promontoire sacré, une portion élargie, c'est la portion dite rubanée de la ligne blanche de l'abdomen, et sous le niveau du promontoire, une portion rétrécie, plus fine.

Le muscle droit de l'abdomen apparaît engainé dans une gaine fibreuse constituée par les aponevroses des muscles larges de l'abdomen. Si l'on représente ici de l'autre côté le relief de l'abdomen, du muscle droit de l'abdomen, nous pouvons préciser que cette gaine des droits ou gaine rectusienne se constitue différemment entre au-dessus du niveau du promontoire et en dessous. En effet... Au-dessus du niveau du promontoire, les aponevroses des muscles larges de l'abdomen vont passer en avant et en arrière du droit de l'abdomen, si bien que la gaine rectusienne est complète.

En effet, l'aponevrose de l'oblique externe, dont nous représentons ici simplement un... Une portion passe en avant du droit pour venir ensuite participer à la constitution de la ligne blanche. La ponevrose ou tendon de l'oblique interne en regard du sillon latéral du bras. ventre se divise en deux feuillets un feuillet antérieur qui passe en avant du droit un feuillet postérieur qui passe en arrière avant que de rejoindre la ligne blanche enfin le tendon du transverse de l'abdomen passe intégralement en arrière du droit pour venir ensuite rejoindre la ligne blanche.

La gaine rectusienne, au-dessus du niveau du promontoire sacré, est par conséquent complète, constituée en avant par le tendon de l'oblique externe et le feuillet antérieur du tendon de l'oblique interne, et en arrière, constituée par le feuillet postérieur du tendon de l'oblique interne et par le tendon du transverse de l'abdomen. En dessous du... du niveau du promontoire, les aponevroses ou tendons des trois muscles larges, obliques externes, obliques internes et transverses, passent en avant du muscle droit de l'abdomen avant que de rejoindre la ligne blanche.

La gaine rectusienne est alors incomplète, elle ne se forme qu'en avant de ce muscle. Il existe en regard... du promontoire sacré une ligne de réflexion qui marque le changement de distribution des différents feuillets des aponevroses des muscles larges de l'abdomen et cette ligne de réflexion qui est visible par exemple en vue endoscopique de la paroi abdominale antérieure donc en vue postérieure forme la ligne archée de l'abdomen décrite par Douglas et nommée le plus souvent par les chirurgiens digestifs sous le nom d'Arcade de Douglas.

Sur une vue postérieure de type endoscopique, orientée cranialement et à droite, nous pouvons représenter ce relief, cette ligne archée de l'abdomen, plaçant ici le muscle droit de l'abdomen, dont nous voyons apparaître comme ceci la face postérieure. Sur la ligne médiane apparaîtra la ligne blanche, en particulier la portion rétrécie de la ligne blanche qui est en regard du sommet des crétiliacs et de L4 interrompu ici par l'ombilique. Nous pouvons plus latéralement placer la face profonde des muscles larges de l'abdomen et en particulier ici du transverse de l'abdomen.

dont l'intégralité de la peau névrose va passer en avant du droit de l'abdomen sous le niveau du promontoire qui se projetterait à peu près à ce niveau-là et qui, au niveau du promontoire, présente une distribution particulière avec une partie des tendons qui passent en avant et l'autre partie des tendons qui passent en arrière du muscle droit de l'abdomen. venant ainsi constituer ce relief qui est la ligne archée de l'abdomen au arcade de Douglas. Il convient ainsi de préciser quelques éléments d'anatomie topographique de la région. Vous reconnaissez ici la crétiliac, l'épiniliac entéro supérieur, l'épiniliac entéro inférieur, l'éminence idiopubienne et ici donc la région de la symphyse pubienne.

Le ligament inguinal est tendu entre l'épiniliac entéro supérieur et le tubercule pubien et l'espace situé entre le ligament inguinal et le bord antérieur de l'os coxale apparaît cloisonné par... L'arcade iliopectiné, que je place ici, cloisonné en deux lacunes. Latéralement, la lacune musculaire va livrer passage aux muscles iliopsoases, dont je représente ici.

la section dans l'épaisseur duquel vient se placer le nerf fémoral qui va gagner le groupe antérieur de la cuisse. En dedans de l'arcade iliopectiné va se placer la lacune vasculaire dans laquelle passent les vaisseaux iliaques externes, artères iliaques externes et veines iliaques externes plus médialement qui rejoignent la région du trigone fémoral au niveau de la racine de la cuisse. Lorsque l'artère iliaque externe s'engage dans la lacune vasculaire pour gagner la région de la cuisse, elle va donner une collatérité.

qui est l'artère épigastrique inférieure, qui remonte à la face postérieure de la paroi abdominale, accompagnée par une veine épigastrique inférieure, rejoignant ici la veine iliaque externe. Et ces vaisseaux gagnent la face postérieure du muscle droit de l'abdomen et passent ensuite sous la ligne archée de l'abdomen pour remonter à la face postérieure du muscle. droit de l'abdomen. Accompagné d'un peu de tissu fibreux venant constituer le ligament interphovéolaire de Hesselbach, cet élément va permettre d'identifier et de repérer latéralement par rapport au passage des vaisseaux épigastriques inférieurs sous le bord inférieur libre des muscles larges de l'abdomen et au-dessus du ligament interphovéolaire.

L'anneau inguinal profond qui marque l'entrée du canal inguinal et par lequel, je le représente ici par cette flèche, les éléments du cordon spermatique s'engagent pour traverser la paroi abdominale et ressortir au niveau de l'anneau inguinal superficiel et de rejoindre la région scrotale. Il est à noter qu'à la face postérieure du muscle droit de l'abdomen, chemine de bas en haut le pédicule épigastrique inférieur, issu des vaisseaux iliaques externes, et de haut en bas le pédicule épigastrique inférieur. de cette manière en chirurgie réparatrice pour la réalisation de l'embout du muscle droit de l'abdomen.

Ainsi donc, le muscle droit de l'abdomen est-il ce muscle aplati, polygastrique, venant relier la face antérieure de la cage thoracique au pubis et présentant une gaine fibreuse constituée à partir des muscles latéraux de la sangle abdominale antérolatérale que nous allons à présent aborder. Pour étudier ces muscles larges de l'abdomen, nous allons construire en parallèle deux vues. Une vue antérieure dont l'orientation est crâniale et gauche et où vous reconnaissez de façon schématique le pourtour inférieur de la cage thoracique avec le processus hyphoïdes centres et le rebord chondrocostal latéralement, les épiniliacs antérosupérieurs, la région pubienne et tendu entre l'épiniliaque antérosupérieur et le tubercule pubien, le ligament inguinal. Sur une vue latérale droite, orientée crânialement et ventralement, Nous reconnaissons les deux côtes flottantes, 12e côte et 11e côte.

La 10e côte, dont le cartilage va se prolonger par le cartilage commun jusqu'à la région sternale, dont vous reconnaissez ici le processus xyphoïde. En arrière, les processus épineux des vertus. Thébreux TH10, 11 et 12. Puis les processus épineux des vertèbres lombaires. Vous remarquez la différence, le changement de courbure entre la syphose thoracique et la lordose lombaire. Le processus épineux de L4 repérant le sommet de la crétiliaque.

Nous avons ici en arrière le sacrum, puis le coccyx. Vous reconnaissez la vue exopelvienne représentée schématiquement de l'os coxal, avec la fosse glutéale marquée par les lignes glutéales postérieures et antérieures. la ligne glutéale inférieure, la région acétabulaire, la grande incisure ischiatique, épine ischiatique, petite incisure ischiatique, la tuberosité ischiatique et la région pubienne.

Nous représentons, tendu entre l'épinidia canthéro supérieur ici et le tubercule pubien, le ligament inguinal. Nous pouvons replacer, en regard de la ligne médiane, la ligne blanche. de l'abdomen tendu entre le processus xyphoïde et le pubis et la symphyse pubienne est interrompu en regard de L4 correspondant au sommet des crétiliaques par l'ombilique. En dehors des muscles droits de l'abdomen vont se placer de chaque côté trois muscles larges situés donc en trois plans un plan superficiel formé par le l'oblique externe de l'abdomen, un plan intermédiaire formé par l'oblique interne et un plan profond formé par le muscle transverse de l'abdomen. Le muscle oblique externe de l'abdomen est un muscle qui s'insère par des digitations sur les faces antérieures puis latérales des côtes numéro 5 à 12. Voici les digitations de ce muscle oblique externe.

de l'abdomen venant donc s'insérer sur les côtes numéro 5 à 12. Nous pouvons en détailler ici la partie la plus antérieure, puis les insertions vont concerner la face latérale de la cage thoracique. Le muscle oblique externe de l'abdomen, par ses digitations, va répondre aux digitations du muscle serratus ou muscle dentelé antérieur muscle qui s'insère au niveau de la surface dentelée de la scapula, correspondant à son bord médial, et qui est le principal muscle stabilisateur de la scapula contre le thorax, et dont la paralysie entraîne un décollement de la scapula en aile de papillon ou scapula alata. Nous rappelons ici la présence des digitations.

du muscle dentelé antérieur ou muscle serratus. A partir de ces insertions d'origine, le muscle oblique externe de l'abdomen va présenter des fibres charnues qui se portent globalement vers le bas, vers l'avant et vers le dedans. Les fibres charnues du muscle oblique externe de l'abdomen se prolonge ensuite par un large tendon aplati formant l'aponevrose du muscle oblique externe de l'abdomen, cette aponevrose de l'oblique externe de l'abdomen passant entièrement en avant du muscle droit de l'abdomen. L'oblique externe de l'abdomen se termine sur le versant antérieur de la crête iliaque, incluant l'épiniliaque entéro-supérieur, puis se termine sur le ligament inguinal, sur le pubis homolatéral, en particulier par les piliers latéral et médial de l'oblique externe, on va y revenir dans un instant, se termine ensuite sur la ligne blanche de l'abdomen et certaines fibres aponévroïdes. névrotiques de l'oblique externe de l'abdomen vont croiser la ligne médiane et venir se terminer sur le pubis contralatéral venant constituer le pilier postérieur ou pilier de cols.

Donc, insertion sur les côtes numéro 5 à 12 par des digitations qui s'insèrent au niveau des faces antérieures puis latérales des côtes numéro 5. à 12, trajet oblique vers le bas, vers le dedans et vers l'avant, terminaison sur le versant antérieur de la crête iliaque et l'épinilliaque entéro supérieur, sur le ligament inguinal. le pubis homolatéral, la ligne blanche de l'abdomen et le pubis controlatéral par le pilier postérieur ou pilier de Coles. En particulier, l'insertion pubienne du muscle oblique externe. externe de l'abdomen va présenter un phénomène particulier qui est celui des piliers latéral et médial.

En effet, les fibres issues, on dit, de la huitième côte vont former le pilier médial et les fibres issues de la neuvième côte former le pilier latéral, ces deux piliers venant se fixer sur le pubis et s'écartant l'un de l'autre, venant constater que le pilier latéral est un une ouverture, l'anneau inguinal superficiel qui apparaît cloisonné vers le haut par des fibres arciformes. Cet anneau inguinal superficiel va constituer l'orifice de sortie du canal inguinal et c'est donc par cet anneau inguinal superficiel que le cordon spermatique va pouvoir rejoindre la région scrotale. Nous y reviendrons dans le cours sur le canal.

Nous pouvons, sur la vue latérale, placer ici les insertions du muscle oblique externe de l'abdomen. Voici ces insertions formant ces indentations. d'hégitation qui s'insère sur la partie antérolatérale de la cage thoracique et que nous interrompons à ce niveau de façon à pouvoir observer ce qui se passe. en profondeur du muscle oblique externe de l'abdomen.

Innervé par les nerfs intercostaux numéro 5 à 11, c'est-à-dire par les rameaux ventraux des nerfs spinaux TH5 à TH11, ainsi que par le nerf subcostal issu du rameau ventral de TH12, le muscle oblique externe de l'abdomen, lorsqu'il se contracte, et... fléchisseur du tronc, il participe à l'inclinaison homolatérale du tronc, il est rotateur controlatéral et bien sûr son tonus va permettre le maintien des viscères de l'abdomen dans leur cavité. Sous le muscle oblique externe de l'abdomen vient se placer le muscle oblique interne. Le muscle oblique interne de l'abdomen présente une orientation de ses fibres qui est perpendiculaire au muscle précédent.

Il prend son origine au niveau de l'os coxal sur les deux tiers antérieurs de la crétiliaque ainsi que sur le tiers latéral du ligament inguinal. Nous plaçons ici sur la vue. vue latérale l'origine du muscle oblique interne de l'abdomen que nous interrompons rapidement ce qui nous permettra de montrer le muscle transverse de l'abdomen qui lui est sous-jacent.

A partir de cette insertion d'origine, l'oblique interne de l'abdomen va être constituée de fibres charnues qui ont une orientation pertinente. perpendiculaire aux muscles précédents. Les fibres se portent vers le haut, vers l'avant et vers le dedans et se prolongent par une large aponevrose venant se terminer sur le rebord chondrocostal.

D'abord par une terminaison charnue, puis par le tendon, puis par l'aponevrose de l'oblique interne, dont je marque ici la limite et qui va rejoindre ensuite la ligne médiane. Puis l'oblique interne va se terminer sur la ligne blanche de l'abdomen avec, comme nous l'avions vu tout à l'heure, une différence entre au-dessus et en dessous du niveau du promont. Au-dessus du niveau du promontoire, le tendon de l'oblique interne se divise en un feuillet antérieur qui passe en avant.

du droit et un feuillet postérieur qui passe en arrière du droit de l'abdomen sous le niveau du promontoire. La totalité du tendon de l'oblique interne passe en avant du muscle droit de l'abdomen. Vers le bas, le muscle bique interne de l'abdomen va présenter une terminaison pubienne par l'intermédiaire de la faux-inguinale, ou tendon conjoint, qui s'appelle... Appel tendons conjoints car il s'agit d'une terminaison commune sur le pubis avec le muscle transverse de l'abdomen. Muscle oblique interne de l'abdomen, insertion sur les deux tiers antérieurs.

de la crétiliaque et le tiers latéral du ligament inguinal, une orientation vers le haut, vers l'avant et vers le dedans, perpendiculaire à l'orientation des fibres de l'oblique externe de l'abdomen, et une terminaison sur le rebord chondrocostal, sur la ligne blanche de l'abdomen, par cette aponevrose qui va présenter une disposition différente au-dessus et en dessous du niveau du promontoire, et une terminaison pubienne par l'intermédiaire de la faux-inguine. ou tendons conjoints. Sous le bord libre du muscle oblique interne de l'abdomen et au-dessus du ligament inguinal, nous voyons apparaître ici le fascia transversalis qui double la face profonde de la paroi abdominale antérolatérale. Et à travers le fascia transversalis vont apparaître les éléments Les vésicules vasculaires cités précédemment, nous passons ici l'origine de l'artère fémorale, la veine fémorale, et ces vaisseaux auront donné, avant que de traverser la cune vasculaire, le pédicule épigastrique inférieur, accompagné par le ligament interphovéolaire de Hesselbach.

Nous pouvons donc figurer latéralement ici l'anneau inguinal profond et le trajet. Le muscule oblique interne de l'abdomen va donner quelques fibres par son bord libre accompagnant le cordon spermatique. Il s'agit du muscle crémastère dont la fonction est l'association de la zone de l'abdomen.

L'ascension du testicule lorsqu'il se contracte. Le muscle crémastère va constituer un des éléments de la paroi de la tunique du conduit spermatique. Et il est à l'origine de la recherche du réflexe crémastérien.

Le réflexe crémastérien consistant à stimuler la peau de la face entéromédiale de la cuisse. Ce qui entraîne de manière réflexe une... contraction du muscle crémastère, niveau médulaire L1.

L'inervation de l'oblique interne de l'abdomen dépend des nerfs intercostaux numéro 8 à 11, ainsi que du nerf subcostal et des nerfs ilio-hypogastriques et ilio-inguinal issus du plexus lombaire et une participation pour le crémastère du nerf génitaux fémoral racine L1-L2. Lorsqu'il se contraint L'oblique interne de l'abdomen est fléchisseur du tronc, inclinateur homolatéral du tronc, rotateur homolatéral du tronc et il participe avec les autres muscles larges de l'abdomen et les droits à la constitution de la sangle abdominale et donc au maintien des viscères de l'abdomen dans la cavité abdominale. Enfin, en profondeur du muscle oblique interne de l'abdomen, le transverse de l'abdomen va constituer le muscle le plus profond de la paroi abdominale latérale.

Ce muscle transverse de l'abdomen va prendre naissance par... Un faisceau costal sur les six dernières côtes par un faisceau transversaire sur les processus transverses des vertèbres lombaires L1, L2, L3 et L4, ainsi que sur le fascia thoraco-lombaire qui est cette large structure tendineuse d'insertion notamment du muscle grand dorsal et du transverse de l'abdomen. Il va s'insérer...

sur les trois quarts antérieurs de la crétiliaque et sur le tiers latéral du ligament inguinal. A partir de ces insertions d'origine, le muscle transverse de l'abdomen est, comme son nom l'indique, constitué de fibres qui vont présenter un trajet transversal. Nous pouvons les placer comme ceci et ces fibres charnues issues du transverse de l'abdomen vont vers l'avant, se prolonger par une large aponevrose, donc un tendon qui est sous-jacent au précédent et qui va venir s'insérer sur la ligne blanche de l'abdomen. Je place ici la peau névrose du transverse de l'abdomen avec un tendon qui passe en arrière du droit de l'abdomen au-dessus du niveau du promontoire et en dessous de la ligne archée de l'abdomen, ou archée de Douglas, il va passer en avant du droit de l'abdomen. Par ailleurs, le transverse de l'abdomen va présenter, tout à fait en bas, une terminaison pubienne avec le muscle oblique interne, commune avec l'oblique interne de l'abdomen, au niveau de la faux-tétre.

Donc, insertion costale sur les six dernières côtes, rebord chondro-costal, insertion transversaire sur les processus transverses des vertèbres L1, L2, L3 et L4. ainsi que sur le fascia thoracolombaire et insertion iliaque sur les trois quarts antérieurs de la crête iliaque et le tiers latéral du ligament inguinal. Trajet transversal, terminaison par son aponevrose, perforée en L4 par l'onguilique, passant en avant du droit de l'abdomen au-dessus du niveau du promontoire, en arrière et en avant du droit de l'abdomen sous le niveau du promontoire.

du promontoire, ainsi qu'une terminaison pubienne au niveau de la faux-inguinale. Innervés par les nerfs intercostaux numéro 7 à 11, le nerf subcostal et les nerfs ilio-hypogastriques et ilio-inguinales, le muscle transverse de la... est le principal muscle permettant le gainage des viscères de l'abdomen et le maintien des viscères abdominaux dans leur cavité et en particulier en musculation lorsqu'il faut travailler ou lorsque vous souhaitez travailler le ventre plat, c'est bien les muscles transverses de l'abdomen qu'il convient de travailler, en particulier par l'action de rentrer le nombril.

Obliques externes, obliques internes, transverses et droits de l'abdomen sont donc les éléments musculaires qui vont constituer la paroi abdominale entéro-latérale que nous allons enfin pouvoir résumer sur une coupe. horizontale, schématique, de la paroi abdominale antérolatérale. Voici une vertèbre lombaire schématique. Et nous placerons, sans les détailler puisque nous ne les avons pas encore étudiées, les éléments musculaires de la paroi postérieure de l'abdomen, muscles psoas et muscles carrés des lombes. Nous y reviendrons.

La paroi abdominale antérolatérale est donc constituée par le muscle droit de l'abdomen, voici le muscle droit, nous ne représenterons qu'un seul côté, et latéralement par des muscles larges de l'abdomen qui sont de la profondeur à la superficie, constitués par le muscle transverse de l'abdomen, le voici, et dont le corps... charnu, lorsqu'il arrive en regard du sillon latéral du ventre, se prolonge par une aponevrose qui passe au-dessus du niveau du promontoire, en arrière du droit de l'abdomen, pour rejoindre la ligne blanche sur la ligne médiane. Nous avons ensuite, au-dessus du muscle oblique externe de la ligne médiane, une aponevrose qui passe au-dessus du niveau du promontoire.

Au-dessus du transverse de l'abdomen, le muscle oblique interne de l'abdomen, que voici, muscle oblique interne de l'abdomen, qui, en regard du sillon latéral du ventre et au-dessus du niveau du promontoire, présente une aponevrose qui se sépare... en deux feuillets, un feuillet postérieur qui se fusionne avec le tendon du transverse de l'abdomen et passe en arrière du droit, et un feuillet antérieur qui passe en avant du droit de l'abdomen. Enfin, nous avons en superficie le muscle oblique externe. Voici l'oblique externe de l'abdomen, qui est donc le plus superficiel des muscles larges de l'abdomen, et dont l'aponevrose large passe en avant, ici, du droit de l'abdomen, pour venir former la ligne blanche sur la ligne médiane. Juste ici, si l'on représente la situation équivalente sous le niveau du promontoire, les trois feuillets des tendons des muscles larges de l'abdomen passent en avant.

du droit, si bien que sa gaine est incomplète en arrière. Si nous plaçons sans les détailler ici la masse des muscles érecteurs du rachis, eh bien, La partie externe de la paroi abdominale antérolatérale est recouverte de peau, doublée par un système de fascia, fascia superficielle de l'abdomen et le fascia profond de l'abdomen qui recouvre l'oblique externe et qui va être en continuité, en particulier avec le fascia spermatique. Dans le fascia superficiel de l'abdomen se place le panicule graisseux, on peut le représenter ici, qui est bien sûr variable en fonction des individus.

La face profonde de la paroi abdominale entéro-latérale est quant à elle recouverte par un fascia qui porte le nom de fascia transversalis. Facia transversalis que je représente ici et ce facia transversalis se place en continuité du facia du carré des lombes et du facia ischial il y a cas qui recouvre le muscle iliopsoas. En profondeur du fascia transversalis, dont on verra ultérieurement dans la région inguinale en particulier, quelques particularités morphologiques, se place le feuillet pariétal du péritoine, venant se réfléchir au niveau de meso en continuité avec le péritoine viscéral et cloisonnant ainsi la cavité péritoneale Et en arrière, entre lui et la paroi de l'abdomen, l'espace rétro-péritoneal où nous retrouverons les gros vaisseaux.

On pourra placer ici, du côté droit, la veine cave inférieure et à gauche, ici, la horte. Ainsi donc, la paroi abdominale antérolatérale est-elle constituée d'un système musculo-aponevrotique réalisant une sangle permettant le maintien des viscères. dans la cavité abdominale.

A travers cette sangle musculo-aponevrotique et la peau qui la recouvre, les viscères de l'abdomen sont palpables. Cette paroi présente par ailleurs des points de faiblesse naturels qui sont le point de départ de hernie et qui feront l'objet de notre prochain cours. Je vous remercie de votre attention.

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