Éthiologies des vertiges périphériques

Donc, par rapport à l'introduction qui était principalement la partie 1, on va poursuivre avec les différentes éthiologies du vertige d'origine périphérique. Donc, il y a différents syndromes que vous risquez de voir, d'observer en clinique. J'en ai caractérisé trois, trois les plus fréquents. Je les ai comparés par rapport à leur durée, leur récidive et les symptômes qui peuvent être associés et qui permettent de faire un meilleur diagnostic différentiel. Si on débute avec le verre, vertiges paroxytiques positionnels bénins ou le VPPB. Généralement, la sensation de vertige dure très peu de temps, donc souvent moins d'une minute. Les récidives de ce type de vertige sont très fréquentes et généralement, l'apparition du symptôme vertigineux va se faire au changement de position du corps ou de la tête. Le syndrome de Menière va avoir ce symptôme qui va... perdurer entre 10 minutes jusqu'à 20 heures. Le patient va quand même vivre avec ces symptômes de vertige pendant plusieurs minutes ou même plusieurs heures. Les récidives sont assez importantes et ça va être accompagné d'un acouphène qu'on peut aussi appeler un bourdonnement ou un silement continu et d'une hypoacousie, donc une baisse de la sensibilité auditive. La neuronyte vestibulaire qu'on appelle aussi la labyrinthite. On va observer le symptôme de vertige qui va se faire entre deux jours à deux semaines, donc très long. La récidive est pratiquement zéro et il n'y a aucun symptôme associé. Bien sûr, le vertige VPPB va avoir aussi une intensité qui est généralement plus forte que le syndrome de Menière et la neuroneite vestibulaire. Pour ce qui est du VPPB, c'est près de 90 % des cas de vertige. C'est quelque chose que vous allez observer. observées fréquemment en clinique. C'est surtout les jeunes adultes, donc autour de 30-40 ans. C'est rare que ça survienne avant l'âge de la majorité, donc autour de 18-20 ans, c'est assez rare que ça se fasse avant. Et comment explique-t-on ce type de vertige ? C'est en fait les petites pierres que l'on retrouvait sur le cap gélatineux qui se détachent et qui vont circuler dans les canaux. semi-circulaire. Surtout, le plus fréquent, c'est le canal postérieur. Ça va donc produire une stimulation qui est généralement disproportionnée par rapport au mouvement réel. C'est pour ça que lorsqu'on va changer de position, il va y avoir un mouvement angulaire de la tête et du corps qui va produire une onde qui va être perçue dans l'endolymph. Cette onde normale, lorsqu'il n'a pas de petite roche ou de petite otolithe, va permettre de faire bouger la trame gélatineuse ainsi que les otolithes et produire une indication de de changement angulaire de la tête ou du corps. Par contre, avec le petit autolithe qui s'est détaché, il va y avoir un retour de mouvement liquidien qui va faire paraître le mouvement plus important que le mouvement réel. Et après analyse, l'encéphale va comparer la vision, l'information du mouvement ainsi que l'information qui est perçue sensoriellement par l'oreille interne et produira donc une sensation de vertige très importante. importante. Donc c'est souvent plus le canal postérieur qui peut être touché, même si on peut observer tout de même, c'est pas du tout rare d'observer les autres canaux aussi qui sont touchés. Les otoconies de l'utricule vont se détruire. On va parler d'une maladie de canalolithia, un détachement d'une petite pierre qui va se mouvoir à l'intérieur du circuit canalère. Ça peut être dû tout simplement par le vieillissement de l'oreille interne. Ça peut être dit aussi par l'accumulation de traumatismes crâniens. Ces traumatismes peuvent fragiliser l'attache des petites litiases sur leur cap gélatineux. Les infections ou les chirurgies dans l'oreille moyenne peuvent aussi avoir un impact à long terme sur la fragilisation des attaches des otolithes sur leur cap gélatineux. Donc ici, un schéma qui vous permet de voir que le petit autolithe, ou le petit débris en fait, qui est appelé ici, va se mouvoir à travers le canal semi-circulaire postérieur. Il peut aussi y avoir cette petite roche qui se retrouve dans les canaux circulaires horizontaux ou supérieurs, mais c'est souvent... Celui-ci qui est touché va donc produire un mouvement plus important au niveau du liquide qui se retrouve, de l'endolin, ce qui se retrouve dans le canal et va produire une stimulation sensorielle plus importante que le mouvement lui-même et donc créer une sensation disproportionnée par rapport au mouvement réel et donc cette sensation de vertige. Donc le patient se présente lorsqu'il a un VPPB avec des vertiges qui sont violents, mais bref, qui arrivent par crise, et donc qu'on appelle paroxystique, et qui sont déclenchés par les mouvements de la tête ou du corps, et c'est pire quand on se... tourne du côté atteint. Donc, très rare que les deux vestibules de chaque oreille sont touchées. Généralement, on en a un seul des deux qui est touché. Quoique, par malchance, il est possible que les deux vestibules soient touchées. Mais donc, ça veut dire que les mouvements... relativement de les mouvements de la tête angulaire qui vont dans le sens du côté atteint, vont produire un vertige plus important de ce côté-ci. C'est pour ça qu'on parle de positionnel. Le patient qui se tourne sur le côté droit, qui n'a pas de problème du côté droit, les sensations vont être moins violentes que si la problématique se retrouve du côté gauche et que la tête se tourne du côté gauche. C'est très souvent associé à la nausée ou au vomissement. à cause de la sensation violente de vertige. Et on observe, on observe en fait le nystagmus de type périphérique dans cette situation clinique-là. Il existe quelques manœuvres qui peuvent être faites en clinique, qui sont généralement faites par les spécialistes en vertige, qui sont les physiothérapeutes qui ont été formés en vestibulaire, les ORL ou certains autres médecins. Et donc, la manœuvre de Diff's Alpipe sont finalement une manœuvre de déclenchement des vertiges afin de classifier ou en fait de diagnostiquer un vertige positionnel bénin chez un... patient atteint. Donc on regarde l'image A. Donc le patient assis la tête immobile avec un point d'ancrage. Le patient, on va rapidement l'allonger en positionnant la tête à 45 degrés à partir du point de la table et dans cette situation là, on va observer le nystagmus ou l'apparition du nystagmus. en observant la tête de notre patient. Et aussi, ce mouvement répété va permettre de déclencher le mouvement des particules qui se retrouveront dans le canal semi-circulaire postérieur et donc de déclencher les vertiges chez le patient. Cette manœuvre est une manœuvre diagnostique qui permet d'établir un lien plus clair entre les symptômes vertigineux du patient et le diagnostic de VPPB. Il existe aussi la manœuvre Une manœuvre déplée, qui est une manœuvre thérapeutique, qui permet de relocaliser ou de redistribuer les pierres afin de les retourner à leur positionnement originel et normal. soit au niveau de l'étricule. Et donc, c'est un cycle qui peut être très long, de plusieurs mouvements, où le patient va commencer en position assise, et ensuite le patient va le positionner couché. Donc si on suit l'ordre, on va commencer le patient comme ça ici. On va le coucher avec la tête à 45 degrés à droite ou à gauche. selon l'oreille déficiente. On va tourner encore une fois de l'autre côté. On va amener le patient à se retourner, donc à retourner son corps vers le ventre. On va retourner de 45 degrés encore une fois la tête afin que le patient soit complètement sur le ventre. Puis ensuite, on va relever le patient. Et ces mouvements vont permettre de bouger les particules afin qu'ils puissent faire le tour. tour complet du canal semi-circulaire et qui puisse se retrouver au niveau de l'étricule. Ces manœuvres sont bien sûr pour l'instant des manœuvres qui sont des actes réservés aux physiothérapeutes ayant complété la formation de vestibulaire. Par contre, ce sont des manœuvres qui peuvent être intéressantes à connaître en ostéopathie afin d'établir une bonne communication. interprofessionnelle avec les autres professionnels de santé. Plusieurs facteurs de risque ont été liés au VPPB. Entre autres, les patients qui ont un diagnostic de migraine ont un facteur de risque supplémentaire de développer aussi des vertiges paroxysiques positionnels bénins. Les patients qui ont subi un ou plusieurs traumatismes crâniens. Patients qui présentent de l'hypertension artérielle, de la dyslépidémie et qui ont subi plusieurs labyrinthites virales. 15% des cas de vertiges paroxytiques seront récidivants, seront donc chroniques dans certaines situations. Pour ce qui est de la maladie de Menière, c'est une maladie d'hypertension de l'endolymphes à l'intérieur du labyrinthe de l'oreille. Donc, ça touche principalement les adultes entre 40 et 60 ans. Et dans 15 à 30 % des cas, l'hypertension endolymphatique se retrouve dans les deux oreilles à droite et à gauche. Et cet excès ou cet excès de pression de liquide endolymphatique va couvrir la peau. causer des mouvements anormaux des cellules ciliées spécialisées au niveau de l'équilibre. Donc, la maladie de Menière se caractérise par quatre points spécifiques. Donc, on doit observer des vertiges rotatoires, on va observer de l'acouphène ou des bourdonnements ou des cils mâts continu, de l'hypoacousie qui persiste et une plénitude auriculaire. On doit retrouver ces quatre points afin d'être en mesure de voir la présentation clinique d'une maladie de Mignard. Les vertiges sont vraiment de quelques minutes à plusieurs heures, sont aussi accompagnés de nausées et de vomissements. Et à long terme, la maladie, si elle n'est pas traitée ou contrôlée, peuvent mener à des séquelles auditives à long terme, donc avec une baisse de l'audition chronique liée à une destruction des cils. des cellules spécialisées de l'ouïe. Cette maladie se traite principalement par de la médication pour diminuer l'hypertension ou l'excès d'endolymphes et l'ostéopathie ou la thérapie manuelle a très peu d'efficacité sur ce type de maladie de l'oreille interne. Il y a plusieurs tests diagnostiques qui peuvent être faits afin d'être en mesure de bien... pour déterminer que c'est une maladie dominière. Donc, il y a des tests audiométriques qui vont permettre de connaître le niveau d'hypoacousie. Il y a les différentes épreuves vestibulaires qui vont être effectuées afin de permettre le diagnostic différentiel. On va aussi faire une évaluation des potentiels évoqués auditifs qui permet de savoir, en fait, c'est une lecture électrophysiologique au niveau de l'hypoacousie. des informations nerveuses que l'on retrouve et ou en fait qui sont transférées à l'intérieur du nerf auditif afin de savoir le nombre de potentiels qui sont véhiculés dans le nerf. On peut aussi faire de l'imagerie médicale afin d'observer l'excès de liquide endolymphatique. Il existe des questionnaires validés d'évaluation de la maladie. Les traitements, des traitements de gestion de stress entre autres qui vont permettre de diminuer l'anxiété liée à la perte d'audition et aux acouphènes. Pour éviter l'hypertension on peut donner une diète qui est hyposodée et éviter la caféine puisque la caféine peut être un stimulant des acouphènes. Sinon la majorité du temps ce sont des traitements pharmacologiques qui seront offerts à ces personnes entre autres des diurétiques et des vasodilatateurs. qui vont permettre de diminuer la quantité de liquide et la pression à l'intérieur du labyrinthe. On va donner aussi des antihistaminiques, des stéroïdes ou parfois même de la chirurgie avec des tubes qui vont permettre d'évacuer le surplus de liquide. Donc le but, c'est bien sûr de contrôler la quantité de liquide ou la pression à l'intérieur du vestibule de l'oreille. Pour ce qui est de la labyrinthite, qu'on appelle aussi la neuronite vestibulaire, donc sa définition générale est la destruction unilatérale des neurones vestibulaires. L'éthiologie, elle est plutôt inconnue, quoique possiblement infectieuse virale, et c'est surtout les 30 à 50 ans qui... sont touchés par la neurone vestibulaire. Cliniquement, ce syndrome va débuter progressivement, mais très rapidement, donc en l'espace de quelques heures, quelques jours. On va observer des vertiges rotatoires, avec une ataxie, avec la tendance à... chuter du côté atteint. On peut observer des nausées et des vomissements. Puis, un nystagmus qui va être horizontal, qu'on dit irritatif, et donc qui va battre vers la lésion, ça veut dire qu'il va avoir des mouvements sacro- saccadé du côté là où on va retrouver la lésion. Donc le cause, si par exemple c'est le côté droit qui est touché par la léborentite, et bien le nystagmus qui se fait de manière horizontale, lorsque la fin du mouvement horizontal va se faire à droite, et bien il va y avoir un mouvement saccadé plus important à cet endroit-là. Et aucun symptôme auditif sont observables, donc il n'y aura pas de plénitude auriculaire, il n'y aura pas d'hypoacousie. Donc, c'est vraiment seulement le vertige qui est le symptôme principal de ce syndrome vestibulaire. Donc, la phase aiguë va durer entre 1 à 5 jours. Ça veut dire que les symptômes, le pic de symptômes va se retrouver entre 1 à 5 jours. On va avoir une progression de la convalescence. Donc, après le cinquième jour, on va avoir une diminution. progressive, des symptômes jusqu'à disparition complète. Généralement, la labyrinthite ne récidive jamais. Et donc, on peut offrir des traitements non pharmacologiques comme le repos ou la mobilisation. progressive et pour ce qui est des traitements pharmacologiques c'est principalement un traitement qui est adjuvant donc par exemple si le patient présente des nausées ou des vomissements on va lui donner des antihémétiques si le patient a de la difficulté à dormir, a de l'anxiété on va gérer ses symptômes avec des sédatifs ou des anxiolytiques. Le type numéro 2, la lipotimie ou la présyncope, qu'on appelle aussi la faiblesse, c'est cette sensation d'évanouissement imminent qui est généralement de courte durée, donc de quelques secondes. Les patients l'expliquent souvent. souvent comme une faiblesse subite ou un voile noir qui tombe sur eux. Et donc, ça va être caractérisé par les symptômes de faiblesse, d'étourdissement, avec une vue qui est un peu embrouillée. Il peut y avoir la présence de nausées. Il peut y avoir de la sudation. une pâleur qui arrive rapidement. Et le mécanisme qui explique cette sensation d'évanouissement ou cette sensation d'étourdissement, c'est une baisse de l'irrigation cérébrale. C'est un trouble vasculaire qui va être capté au niveau des chimio-récepteurs et des baro-récepteurs au niveau de l'encéphale. Et comme l'irrigation va être en diminution, les fonctions cérébrales vont être en diminution. vont être atténués pendant un certain temps et c'est à ce moment-là que le patient va ressentir ces sensations d'évanouissement éminent. Il existe trois éthiologies possibles de la présyncope. Donc, on a les présyncopes de type cardiaque, on a la présyncope de type non cardiaque, puis on a la présyncope qui a une éthiologie inconnue, qui est quand même une très grande proportion. de l'éthiologie de la présyncope. Dans la présyncope de type cardiaque, la problématique primaire, c'est le patient qui a un cœur malade, donc qui a des pathologies cardiaques qui vont influencer l'irrigation cérébrale. Tandis qu'une présyncope non cardiaque, le cœur est généralement sain et on va retrouver la problématique plutôt du côté des vaisseaux sanguins plutôt que du cœur. Donc ça, on va voir. débute par une description de la syncope non cardiaque. Par son éthiologie, on peut avoir l'insuffisance vasomotrice. Une insuffisance vasomotrice, c'est une difficulté à contracter les vaisseaux sanguins afin de maintenir la pression artérielle suffisante pour tous les organes. Ça peut être lié à une déshydratation, ça peut être lié aussi au vieillissement des vaisseaux sanguins. On a la syncope vasovagale qui est le... En fait, la principale cause des syncopes non cardiaques, on a l'hypotension orthostatique, on a la syncope circonstancielle qui va être associée à des efforts comme la mixtion, la toux, la défication, l'effort physique ou les troubles psychologiques. Cette syncope de type circonstanciel va souvent augmenter la pression dans différents compartiments corporels qui peut stopper ou limiter l'irrigation au niveau du cerveau en emprisonnant ou en cloisonnant le sang dans certains compartiments du corps. L'hypersensibilité du sinus carotidien ou des troubles neurologiques comme une hémorragie sous-arachnoïdienne, un AVC ou un ICT et le vol de la sous-clavière, qui est aussi la pince costoclaviculaire. Pour ce qui est de la syncope vasovagale, qui est la première cause de présyncope non cardiaque, c'est une activité paradoxale au niveau du parasympathique, donc une activité très haute du parasympathique qui va... Assurer une vasodilatation de tous les vaisseaux sanguins du corps, entre autres les artérioles, qui va mener à une hypotension. Et cette hypotension, si elle est suffisante, va mener à une baisse de la perfusion cérébrale. C'est surtout les jeunes en bonne santé qui vont subir ce type d'éthiologie non cardiaque. Donc, cette activité paradoxale parasympathique va être liée à des émotions soudaines et très fortes, de la fatigue extrême ou le burn-out, des douleurs très aigües, de la chaleur ou l'humidité intense qui peut mener à ces syncopes-là. Cliniquement. Les patients, c'est en position debout qu'ils vont avoir les symptômes plus présents. Ils vont avoir une bradycardie, donc un ralentissement cardiaque, des nausées, une pâleur et une sudation. Par contre, le patient va récupérer assez rapidement et le traitement à prioriser, c'est une position couchée en élevant les jambes pour s'assurer un retour sanguin vers le centre corporel et mettre soit de l'eau froide au visage ou de l'eau froide au niveau du cou et attendre que les symptômes ou les inconforts disparaissent. L'hypotension orthostatique va apparaître lorsque le patient passe de la position assise à la position couchée à debout. Donc, on passe de assis à debout ou couché à debout. Et les signes cliniques, c'est principalement d'avoir une pression artérielle systolique qui est différente de plus de 20 mmHg entre les deux positions et une baisse de la pression artérielle diastolique de plus grande. que 10 000 mHg de mercure avec une élévation du pouls qui est conséquente à la baisse de la pression artérielle. L'éthiologie, elle est multiple pour l'hypotension ptostatique. On retrouve la prise de médicaments, entre autres les antihypertenseurs, les sédatifs et certains antidépresseurs. Certains médicaments qui vont avoir des effets anticholinergiques. Il va y avoir une hypovolémie, donc la perte de sang ou la déshydratation. Le pooling veineux, donc lorsqu'on peut avoir l'emprisonnement dans certaines sections du corps d'une certaine quantité. de sang, comme par exemple la femme enceinte qui peut avoir une stase veineuse au niveau du petit bassin, peut mener à une hypotension orthostatique. Il va y avoir toutes sortes de dysfonctions autonomiques, donc des inactivations du système sympathique, une hyperactivation du système parasympathique. Le patient qui va être alité sur une longue durée, donc une hospitalisation de longue durée, après le patient, une fois qu'il a son congé de l'hôpital et qu'il retourne à la vie régulière. le corps va s'être habitué à une position alitée. Les patients âgés qui ont une baisse drastique du tonus musculaire, puisque le sang permet la remontée du sang des membres vers la partie centrale, et plusieurs neuropathies périphériques qui vont atteindre les nerfs autonomes. Cliniquement, les patients vont ressentir un étourdissement au lever avec une baisse de la vision. Il peut y avoir une sensation de bourdement dans les oreilles qui est de courte durée. Et ça va s'accompagner parfois avec une perte de conscience. Les risques de chute, surtout chez les personnes âgées, liés à l'hypotension orthostatique peuvent être très dommageables. Les patients ont besoin d'un très grand enseignement lorsqu'ils ont une connexion. Les conditions d'hypotension orthostatique, qu'elles soient causées par la médication ou par d'autres problèmes physiologiques, on doit les accompagner dans un enseignement sur le changement de position, position couchée à debout ou assise à debout. Comment obtient-on un diagnostic ? C'est la prise de pression artérielle couchée et debout et vérifier les valeurs dans les deux positions et voir si ça correspond aux critères mentionnés précédemment. Quels sont les traitements ? C'est de trouver la cause primaire et bien sûr d'aller modifier ces causes-là. Donc entre autres, si la cause est médicamenteuse ou pharmacologique, ça va être de modifier le type de médicament ou la dose prescrite. On va aussi avoir une surélévation de la tête du lit pendant le sommeil pour s'assurer d'avoir une bonne quantité de sang centrale. S'assurer d'attendre 5 minutes entre deux positions. Donc le patient qui doit se lever du lit va tout d'abord s'asseoir pendant 5 minutes avant de se lever debout. Donc on va avoir des positions intermédiaires qui vont l'aider à normaliser. la pression artérielle entre chaque mouvement. On peut aussi utiliser les bas compressifs au niveau des mollets qui vont permettre une augmentation du retour sanguin des membres vers le thorax. On va augmenter la part en sel si le patient n'a pas à la base déjà une hypertension artérielle, afin d'augmenter la pression artérielle. Et il y a quelques médicaments spécialisés qui peuvent être donnés pour augmenter la pression artérielle, entre autres des médicaments pour le cœur. Pour ce qui est des causes qui sont plutôt cardiaques, on a plusieurs étiologies possibles. Ça peut être des étiologies électriques, donc des malfonctions au niveau de l'activité électrique autonome du cœur. On peut retrouver entre autres la... la tachycardie ventriculaire ou auriculaire qui peut mener à des syncopes lorsque le coeur bat trop vite ou de manière asynchrone et qui mène à une diminution de la fraction d'éjection systolique. Plus fréquemment, on va avoir dans les syncopes cardiaques la tachycardie ou la bradycardie, donc une tachycardie au-dessus de 180 battements par minute. Et... Et l'abradicardie, donc moins de 35 battements par minute, où les fractions d'éjection systolique vont être limitées et donc ainsi diminuer l'irrigation cérébrale. On a des éthiologies mécaniques aussi au niveau du cœur, donc toutes les pathologies valvulaires au niveau des chambres cardiaques qui peuvent mener à une diminution de l'éjection du sang du cœur. On peut avoir une sténose aortique aussi qui... Ça peut mener lors d'une activité physique plus ardue à des infarctus du myocarde spontané. Puis, il y a les causes d'embolie pulmonaire qui vont bloquer la réoxygénation du sang. Et donc, on va avoir une irrigation cérébrale normale, mais avec une quantité d'oxygène diminuée, ce qui va mener aussi à une ischémie cérébrale. Le type 3, donc les pertes d'équilibre à la marche. Donc, ces pertes d'équilibre à la marche peuvent être causées par des troubles neuromusculaires qui peuvent être liés soit à des problématiques du système nerveux central, entre autres... l'encéphale. Il peut y avoir des problématiques au niveau de la moelle épinière, comme des infections, des lésions ou une dégénérescence. Il peut y avoir aussi des problématiques au niveau des nerfs périphériques avec des neuropathies ou des problèmes musculaires. Et donc, la confirmation de ce trouble de la marche doit être faite par un examen neurologique et musculaire qui est assez rigoureux. Donc, je vous invite bien sûr à vérifier vos notes sur la sécurité clinique orthopédique et neurologique afin de faire une évaluation des membres inférieurs. C'est très important chez la clientèle âgée de s'assurer que l'évanouissement... L'étourdissement ou le vertige n'est pas plutôt lié à une instabilité à la marche. Et donc, il faut bien évaluer la marche chez la personne âgée. Le but est bien sûr en prévention des chutes et prévention des complications liées aux chutes chez la personne âgée. Le type 4, donc la sensation de tête légère, ça dure habituellement plusieurs heures. C'est accompagné de symptômes non spécifiques que le patient va vous exprimer de manière spontanée, en vous expliquant qu'il va avoir des maux de tête, une vision qui est troublée. Il va y avoir des scotums, qui sont en fait des espèces de formes dans le champ visuel. Il va y avoir des engourdissements dans un ou plusieurs membres. Et il va y avoir de la difficulté à se lever s'il est assis ou couché. Donc, c'est principalement lié à de l'anxiété ou à des modifications au niveau du pH sanguin qui peut donner des symptômes qui sont assez atypiques et différents d'un individu à l'autre. Donc, c'est généralement lié aux troubles paniques ou à des troubles d'anxiété généralisés. Afin d'exclure un diagnostic de sensation de tête légère, il faut y penser chez des patients qui sont déjà anxieux, avec des tableaux d'étourdissement qui sont atypiques, qui ne correspondent pas aux différents tableaux. que l'on a observé. Et généralement, le patient, on essaie de le faire respirer tranquillement avec une cadence régulière pendant une à deux minutes et voir s'il y a des changements physiologiques qui s'opèrent. Et si les symptômes se reproduisent dans le futur, il y a une cause anxieuse qui est souvent sous-jacente. Et donc, dans cette situation-là, il y a une approche... Avec le patient, une alliance thérapeutique forte doit être engagée afin de s'assurer de diminuer l'anxiété et faire la gestion du stress. Voici un petit arbre décisionnel qui vous permet de vous orienter lorsque vous avez un patient qui vient vous voir pour des vertiges ou des étourdissements, à voir s'il y a des signes ou des symptômes neurologiques ou si on a une problématique qui est plus vasculaire ou cardiaque. Donc c'est... C'est un tableau, un arbre décisionnel qui vous permet d'avoir un algorithme vous orientant un peu sur la prise en charge ostéopathique, médicale ou même pharmacologique ou non pharmacologique. Je vous invite à vous référer aux petites références que je vous ai mises ici concernant les différents syndromes vertigineux ou les syndromes cardiaques que l'on a vus. Et donc, d'observer ces différentes informations que l'on trouve gratuitement sur le net.

Si on débute avec le verre, vertiges paroxytiques positionnels bénins ou le VPPB. Généralement, la sensation de vertige dure très peu de temps, donc souvent moins d'une minute. Les récidives de ce type de vertige sont très fréquentes et généralement, l'apparition du symptôme vertigineux va se faire au changement de position du corps ou de la tête. Le syndrome de Menière va avoir ce symptôme qui va... perdurer entre 10 minutes jusqu'à 20 heures.

Le patient va quand même vivre avec ces symptômes de vertige pendant plusieurs minutes ou même plusieurs heures. Les récidives sont assez importantes et ça va être accompagné d'un acouphène qu'on peut aussi appeler un bourdonnement ou un silement continu et d'une hypoacousie, donc une baisse de la sensibilité auditive. La neuronyte vestibulaire qu'on appelle aussi la labyrinthite. On va observer le symptôme de vertige qui va se faire entre deux jours à deux semaines, donc très long.

La récidive est pratiquement zéro et il n'y a aucun symptôme associé. Bien sûr, le vertige VPPB va avoir aussi une intensité qui est généralement plus forte que le syndrome de Menière et la neuroneite vestibulaire. Pour ce qui est du VPPB, c'est près de 90 % des cas de vertige.

C'est quelque chose que vous allez observer. observées fréquemment en clinique. C'est surtout les jeunes adultes, donc autour de 30-40 ans.

C'est rare que ça survienne avant l'âge de la majorité, donc autour de 18-20 ans, c'est assez rare que ça se fasse avant. Et comment explique-t-on ce type de vertige ? C'est en fait les petites pierres que l'on retrouvait sur le cap gélatineux qui se détachent et qui vont circuler dans les canaux. semi-circulaire.

Surtout, le plus fréquent, c'est le canal postérieur. Ça va donc produire une stimulation qui est généralement disproportionnée par rapport au mouvement réel. C'est pour ça que lorsqu'on va changer de position, il va y avoir un mouvement angulaire de la tête et du corps qui va produire une onde qui va être perçue dans l'endolymph. Cette onde normale, lorsqu'il n'a pas de petite roche ou de petite otolithe, va permettre de faire bouger la trame gélatineuse ainsi que les otolithes et produire une indication de de changement angulaire de la tête ou du corps. Par contre, avec le petit autolithe qui s'est détaché, il va y avoir un retour de mouvement liquidien qui va faire paraître le mouvement plus important que le mouvement réel.

Et après analyse, l'encéphale va comparer la vision, l'information du mouvement ainsi que l'information qui est perçue sensoriellement par l'oreille interne et produira donc une sensation de vertige très importante. importante. Donc c'est souvent plus le canal postérieur qui peut être touché, même si on peut observer tout de même, c'est pas du tout rare d'observer les autres canaux aussi qui sont touchés. Les otoconies de l'utricule vont se détruire.

On va parler d'une maladie de canalolithia, un détachement d'une petite pierre qui va se mouvoir à l'intérieur du circuit canalère. Ça peut être dû tout simplement par le vieillissement de l'oreille interne. Ça peut être dit aussi par l'accumulation de traumatismes crâniens. Ces traumatismes peuvent fragiliser l'attache des petites litiases sur leur cap gélatineux. Les infections ou les chirurgies dans l'oreille moyenne peuvent aussi avoir un impact à long terme sur la fragilisation des attaches des otolithes sur leur cap gélatineux.

Donc ici, un schéma qui vous permet de voir que le petit autolithe, ou le petit débris en fait, qui est appelé ici, va se mouvoir à travers le canal semi-circulaire postérieur. Il peut aussi y avoir cette petite roche qui se retrouve dans les canaux circulaires horizontaux ou supérieurs, mais c'est souvent... Celui-ci qui est touché va donc produire un mouvement plus important au niveau du liquide qui se retrouve, de l'endolin, ce qui se retrouve dans le canal et va produire une stimulation sensorielle plus importante que le mouvement lui-même et donc créer une sensation disproportionnée par rapport au mouvement réel et donc cette sensation de vertige. Donc le patient se présente lorsqu'il a un VPPB avec des vertiges qui sont violents, mais bref, qui arrivent par crise, et donc qu'on appelle paroxystique, et qui sont déclenchés par les mouvements de la tête ou du corps, et c'est pire quand on se... tourne du côté atteint.

Donc, très rare que les deux vestibules de chaque oreille sont touchées. Généralement, on en a un seul des deux qui est touché. Quoique, par malchance, il est possible que les deux vestibules soient touchées.

Mais donc, ça veut dire que les mouvements... relativement de les mouvements de la tête angulaire qui vont dans le sens du côté atteint, vont produire un vertige plus important de ce côté-ci. C'est pour ça qu'on parle de positionnel. Le patient qui se tourne sur le côté droit, qui n'a pas de problème du côté droit, les sensations vont être moins violentes que si la problématique se retrouve du côté gauche et que la tête se tourne du côté gauche. C'est très souvent associé à la nausée ou au vomissement.

à cause de la sensation violente de vertige. Et on observe, on observe en fait le nystagmus de type périphérique dans cette situation clinique-là. Il existe quelques manœuvres qui peuvent être faites en clinique, qui sont généralement faites par les spécialistes en vertige, qui sont les physiothérapeutes qui ont été formés en vestibulaire, les ORL ou certains autres médecins. Et donc, la manœuvre de Diff's Alpipe sont finalement une manœuvre de déclenchement des vertiges afin de classifier ou en fait de diagnostiquer un vertige positionnel bénin chez un... patient atteint.

Donc on regarde l'image A. Donc le patient assis la tête immobile avec un point d'ancrage. Le patient, on va rapidement l'allonger en positionnant la tête à 45 degrés à partir du point de la table et dans cette situation là, on va observer le nystagmus ou l'apparition du nystagmus. en observant la tête de notre patient. Et aussi, ce mouvement répété va permettre de déclencher le mouvement des particules qui se retrouveront dans le canal semi-circulaire postérieur et donc de déclencher les vertiges chez le patient.

Cette manœuvre est une manœuvre diagnostique qui permet d'établir un lien plus clair entre les symptômes vertigineux du patient et le diagnostic de VPPB. Il existe aussi la manœuvre Une manœuvre déplée, qui est une manœuvre thérapeutique, qui permet de relocaliser ou de redistribuer les pierres afin de les retourner à leur positionnement originel et normal. soit au niveau de l'étricule. Et donc, c'est un cycle qui peut être très long, de plusieurs mouvements, où le patient va commencer en position assise, et ensuite le patient va le positionner couché. Donc si on suit l'ordre, on va commencer le patient comme ça ici.

On va le coucher avec la tête à 45 degrés à droite ou à gauche. selon l'oreille déficiente. On va tourner encore une fois de l'autre côté. On va amener le patient à se retourner, donc à retourner son corps vers le ventre. On va retourner de 45 degrés encore une fois la tête afin que le patient soit complètement sur le ventre.

Puis ensuite, on va relever le patient. Et ces mouvements vont permettre de bouger les particules afin qu'ils puissent faire le tour. tour complet du canal semi-circulaire et qui puisse se retrouver au niveau de l'étricule. Ces manœuvres sont bien sûr pour l'instant des manœuvres qui sont des actes réservés aux physiothérapeutes ayant complété la formation de vestibulaire.

Par contre, ce sont des manœuvres qui peuvent être intéressantes à connaître en ostéopathie afin d'établir une bonne communication. interprofessionnelle avec les autres professionnels de santé. Plusieurs facteurs de risque ont été liés au VPPB. Entre autres, les patients qui ont un diagnostic de migraine ont un facteur de risque supplémentaire de développer aussi des vertiges paroxysiques positionnels bénins. Les patients qui ont subi un ou plusieurs traumatismes crâniens.

Patients qui présentent de l'hypertension artérielle, de la dyslépidémie et qui ont subi plusieurs labyrinthites virales. 15% des cas de vertiges paroxytiques seront récidivants, seront donc chroniques dans certaines situations. Pour ce qui est de la maladie de Menière, c'est une maladie d'hypertension de l'endolymphes à l'intérieur du labyrinthe de l'oreille.

Donc, ça touche principalement les adultes entre 40 et 60 ans. Et dans 15 à 30 % des cas, l'hypertension endolymphatique se retrouve dans les deux oreilles à droite et à gauche. Et cet excès ou cet excès de pression de liquide endolymphatique va couvrir la peau.

causer des mouvements anormaux des cellules ciliées spécialisées au niveau de l'équilibre. Donc, la maladie de Menière se caractérise par quatre points spécifiques. Donc, on doit observer des vertiges rotatoires, on va observer de l'acouphène ou des bourdonnements ou des cils mâts continu, de l'hypoacousie qui persiste et une plénitude auriculaire.

On doit retrouver ces quatre points afin d'être en mesure de voir la présentation clinique d'une maladie de Mignard. Les vertiges sont vraiment de quelques minutes à plusieurs heures, sont aussi accompagnés de nausées et de vomissements. Et à long terme, la maladie, si elle n'est pas traitée ou contrôlée, peuvent mener à des séquelles auditives à long terme, donc avec une baisse de l'audition chronique liée à une destruction des cils. des cellules spécialisées de l'ouïe.

Cette maladie se traite principalement par de la médication pour diminuer l'hypertension ou l'excès d'endolymphes et l'ostéopathie ou la thérapie manuelle a très peu d'efficacité sur ce type de maladie de l'oreille interne. Il y a plusieurs tests diagnostiques qui peuvent être faits afin d'être en mesure de bien... pour déterminer que c'est une maladie dominière.

Donc, il y a des tests audiométriques qui vont permettre de connaître le niveau d'hypoacousie. Il y a les différentes épreuves vestibulaires qui vont être effectuées afin de permettre le diagnostic différentiel. On va aussi faire une évaluation des potentiels évoqués auditifs qui permet de savoir, en fait, c'est une lecture électrophysiologique au niveau de l'hypoacousie. des informations nerveuses que l'on retrouve et ou en fait qui sont transférées à l'intérieur du nerf auditif afin de savoir le nombre de potentiels qui sont véhiculés dans le nerf.

On peut aussi faire de l'imagerie médicale afin d'observer l'excès de liquide endolymphatique. Il existe des questionnaires validés d'évaluation de la maladie. Les traitements, des traitements de gestion de stress entre autres qui vont permettre de diminuer l'anxiété liée à la perte d'audition et aux acouphènes.

Pour éviter l'hypertension on peut donner une diète qui est hyposodée et éviter la caféine puisque la caféine peut être un stimulant des acouphènes. Sinon la majorité du temps ce sont des traitements pharmacologiques qui seront offerts à ces personnes entre autres des diurétiques et des vasodilatateurs. qui vont permettre de diminuer la quantité de liquide et la pression à l'intérieur du labyrinthe.

On va donner aussi des antihistaminiques, des stéroïdes ou parfois même de la chirurgie avec des tubes qui vont permettre d'évacuer le surplus de liquide. Donc le but, c'est bien sûr de contrôler la quantité de liquide ou la pression à l'intérieur du vestibule de l'oreille. Pour ce qui est de la labyrinthite, qu'on appelle aussi la neuronite vestibulaire, donc sa définition générale est la destruction unilatérale des neurones vestibulaires. L'éthiologie, elle est plutôt inconnue, quoique possiblement infectieuse virale, et c'est surtout les 30 à 50 ans qui...

sont touchés par la neurone vestibulaire. Cliniquement, ce syndrome va débuter progressivement, mais très rapidement, donc en l'espace de quelques heures, quelques jours. On va observer des vertiges rotatoires, avec une ataxie, avec la tendance à...

chuter du côté atteint. On peut observer des nausées et des vomissements. Puis, un nystagmus qui va être horizontal, qu'on dit irritatif, et donc qui va battre vers la lésion, ça veut dire qu'il va avoir des mouvements sacro- saccadé du côté là où on va retrouver la lésion.

Donc le cause, si par exemple c'est le côté droit qui est touché par la léborentite, et bien le nystagmus qui se fait de manière horizontale, lorsque la fin du mouvement horizontal va se faire à droite, et bien il va y avoir un mouvement saccadé plus important à cet endroit-là. Et aucun symptôme auditif sont observables, donc il n'y aura pas de plénitude auriculaire, il n'y aura pas d'hypoacousie. Donc, c'est vraiment seulement le vertige qui est le symptôme principal de ce syndrome vestibulaire. Donc, la phase aiguë va durer entre 1 à 5 jours. Ça veut dire que les symptômes, le pic de symptômes va se retrouver entre 1 à 5 jours.

On va avoir une progression de la convalescence. Donc, après le cinquième jour, on va avoir une diminution. progressive, des symptômes jusqu'à disparition complète.

Généralement, la labyrinthite ne récidive jamais. Et donc, on peut offrir des traitements non pharmacologiques comme le repos ou la mobilisation. progressive et pour ce qui est des traitements pharmacologiques c'est principalement un traitement qui est adjuvant donc par exemple si le patient présente des nausées ou des vomissements on va lui donner des antihémétiques si le patient a de la difficulté à dormir, a de l'anxiété on va gérer ses symptômes avec des sédatifs ou des anxiolytiques. Le type numéro 2, la lipotimie ou la présyncope, qu'on appelle aussi la faiblesse, c'est cette sensation d'évanouissement imminent qui est généralement de courte durée, donc de quelques secondes. Les patients l'expliquent souvent.

souvent comme une faiblesse subite ou un voile noir qui tombe sur eux. Et donc, ça va être caractérisé par les symptômes de faiblesse, d'étourdissement, avec une vue qui est un peu embrouillée. Il peut y avoir la présence de nausées.

Il peut y avoir de la sudation. une pâleur qui arrive rapidement. Et le mécanisme qui explique cette sensation d'évanouissement ou cette sensation d'étourdissement, c'est une baisse de l'irrigation cérébrale. C'est un trouble vasculaire qui va être capté au niveau des chimio-récepteurs et des baro-récepteurs au niveau de l'encéphale.

Et comme l'irrigation va être en diminution, les fonctions cérébrales vont être en diminution. vont être atténués pendant un certain temps et c'est à ce moment-là que le patient va ressentir ces sensations d'évanouissement éminent. Il existe trois éthiologies possibles de la présyncope. Donc, on a les présyncopes de type cardiaque, on a la présyncope de type non cardiaque, puis on a la présyncope qui a une éthiologie inconnue, qui est quand même une très grande proportion. de l'éthiologie de la présyncope.

Dans la présyncope de type cardiaque, la problématique primaire, c'est le patient qui a un cœur malade, donc qui a des pathologies cardiaques qui vont influencer l'irrigation cérébrale. Tandis qu'une présyncope non cardiaque, le cœur est généralement sain et on va retrouver la problématique plutôt du côté des vaisseaux sanguins plutôt que du cœur. Donc ça, on va voir.

débute par une description de la syncope non cardiaque. Par son éthiologie, on peut avoir l'insuffisance vasomotrice. Une insuffisance vasomotrice, c'est une difficulté à contracter les vaisseaux sanguins afin de maintenir la pression artérielle suffisante pour tous les organes. Ça peut être lié à une déshydratation, ça peut être lié aussi au vieillissement des vaisseaux sanguins.

On a la syncope vasovagale qui est le... En fait, la principale cause des syncopes non cardiaques, on a l'hypotension orthostatique, on a la syncope circonstancielle qui va être associée à des efforts comme la mixtion, la toux, la défication, l'effort physique ou les troubles psychologiques. Cette syncope de type circonstanciel va souvent augmenter la pression dans différents compartiments corporels qui peut stopper ou limiter l'irrigation au niveau du cerveau en emprisonnant ou en cloisonnant le sang dans certains compartiments du corps.

L'hypersensibilité du sinus carotidien ou des troubles neurologiques comme une hémorragie sous-arachnoïdienne, un AVC ou un ICT et le vol de la sous-clavière, qui est aussi la pince costoclaviculaire. Pour ce qui est de la syncope vasovagale, qui est la première cause de présyncope non cardiaque, c'est une activité paradoxale au niveau du parasympathique, donc une activité très haute du parasympathique qui va... Assurer une vasodilatation de tous les vaisseaux sanguins du corps, entre autres les artérioles, qui va mener à une hypotension.

Et cette hypotension, si elle est suffisante, va mener à une baisse de la perfusion cérébrale. C'est surtout les jeunes en bonne santé qui vont subir ce type d'éthiologie non cardiaque. Donc, cette activité paradoxale parasympathique va être liée à des émotions soudaines et très fortes, de la fatigue extrême ou le burn-out, des douleurs très aigües, de la chaleur ou l'humidité intense qui peut mener à ces syncopes-là.

Cliniquement. Les patients, c'est en position debout qu'ils vont avoir les symptômes plus présents. Ils vont avoir une bradycardie, donc un ralentissement cardiaque, des nausées, une pâleur et une sudation. Par contre, le patient va récupérer assez rapidement et le traitement à prioriser, c'est une position couchée en élevant les jambes pour s'assurer un retour sanguin vers le centre corporel et mettre soit de l'eau froide au visage ou de l'eau froide au niveau du cou et attendre que les symptômes ou les inconforts disparaissent. L'hypotension orthostatique va apparaître lorsque le patient passe de la position assise à la position couchée à debout.

Donc, on passe de assis à debout ou couché à debout. Et les signes cliniques, c'est principalement d'avoir une pression artérielle systolique qui est différente de plus de 20 mmHg entre les deux positions et une baisse de la pression artérielle diastolique de plus grande. que 10 000 mHg de mercure avec une élévation du pouls qui est conséquente à la baisse de la pression artérielle.

L'éthiologie, elle est multiple pour l'hypotension ptostatique. On retrouve la prise de médicaments, entre autres les antihypertenseurs, les sédatifs et certains antidépresseurs. Certains médicaments qui vont avoir des effets anticholinergiques. Il va y avoir une hypovolémie, donc la perte de sang ou la déshydratation. Le pooling veineux, donc lorsqu'on peut avoir l'emprisonnement dans certaines sections du corps d'une certaine quantité.

de sang, comme par exemple la femme enceinte qui peut avoir une stase veineuse au niveau du petit bassin, peut mener à une hypotension orthostatique. Il va y avoir toutes sortes de dysfonctions autonomiques, donc des inactivations du système sympathique, une hyperactivation du système parasympathique. Le patient qui va être alité sur une longue durée, donc une hospitalisation de longue durée, après le patient, une fois qu'il a son congé de l'hôpital et qu'il retourne à la vie régulière.

le corps va s'être habitué à une position alitée. Les patients âgés qui ont une baisse drastique du tonus musculaire, puisque le sang permet la remontée du sang des membres vers la partie centrale, et plusieurs neuropathies périphériques qui vont atteindre les nerfs autonomes. Cliniquement, les patients vont ressentir un étourdissement au lever avec une baisse de la vision.

Il peut y avoir une sensation de bourdement dans les oreilles qui est de courte durée. Et ça va s'accompagner parfois avec une perte de conscience. Les risques de chute, surtout chez les personnes âgées, liés à l'hypotension orthostatique peuvent être très dommageables.

Les patients ont besoin d'un très grand enseignement lorsqu'ils ont une connexion. Les conditions d'hypotension orthostatique, qu'elles soient causées par la médication ou par d'autres problèmes physiologiques, on doit les accompagner dans un enseignement sur le changement de position, position couchée à debout ou assise à debout. Comment obtient-on un diagnostic ?

C'est la prise de pression artérielle couchée et debout et vérifier les valeurs dans les deux positions et voir si ça correspond aux critères mentionnés précédemment. Quels sont les traitements ? C'est de trouver la cause primaire et bien sûr d'aller modifier ces causes-là.

Donc entre autres, si la cause est médicamenteuse ou pharmacologique, ça va être de modifier le type de médicament ou la dose prescrite. On va aussi avoir une surélévation de la tête du lit pendant le sommeil pour s'assurer d'avoir une bonne quantité de sang centrale. S'assurer d'attendre 5 minutes entre deux positions. Donc le patient qui doit se lever du lit va tout d'abord s'asseoir pendant 5 minutes avant de se lever debout. Donc on va avoir des positions intermédiaires qui vont l'aider à normaliser.

la pression artérielle entre chaque mouvement. On peut aussi utiliser les bas compressifs au niveau des mollets qui vont permettre une augmentation du retour sanguin des membres vers le thorax. On va augmenter la part en sel si le patient n'a pas à la base déjà une hypertension artérielle, afin d'augmenter la pression artérielle.

Et il y a quelques médicaments spécialisés qui peuvent être donnés pour augmenter la pression artérielle, entre autres des médicaments pour le cœur. Pour ce qui est des causes qui sont plutôt cardiaques, on a plusieurs étiologies possibles. Ça peut être des étiologies électriques, donc des malfonctions au niveau de l'activité électrique autonome du cœur. On peut retrouver entre autres la... la tachycardie ventriculaire ou auriculaire qui peut mener à des syncopes lorsque le coeur bat trop vite ou de manière asynchrone et qui mène à une diminution de la fraction d'éjection systolique.

Plus fréquemment, on va avoir dans les syncopes cardiaques la tachycardie ou la bradycardie, donc une tachycardie au-dessus de 180 battements par minute. Et... Et l'abradicardie, donc moins de 35 battements par minute, où les fractions d'éjection systolique vont être limitées et donc ainsi diminuer l'irrigation cérébrale.

On a des éthiologies mécaniques aussi au niveau du cœur, donc toutes les pathologies valvulaires au niveau des chambres cardiaques qui peuvent mener à une diminution de l'éjection du sang du cœur. On peut avoir une sténose aortique aussi qui... Ça peut mener lors d'une activité physique plus ardue à des infarctus du myocarde spontané.

Puis, il y a les causes d'embolie pulmonaire qui vont bloquer la réoxygénation du sang. Et donc, on va avoir une irrigation cérébrale normale, mais avec une quantité d'oxygène diminuée, ce qui va mener aussi à une ischémie cérébrale. Le type 3, donc les pertes d'équilibre à la marche. Donc, ces pertes d'équilibre à la marche peuvent être causées par des troubles neuromusculaires qui peuvent être liés soit à des problématiques du système nerveux central, entre autres... l'encéphale.

Il peut y avoir des problématiques au niveau de la moelle épinière, comme des infections, des lésions ou une dégénérescence. Il peut y avoir aussi des problématiques au niveau des nerfs périphériques avec des neuropathies ou des problèmes musculaires. Et donc, la confirmation de ce trouble de la marche doit être faite par un examen neurologique et musculaire qui est assez rigoureux. Donc, je vous invite bien sûr à vérifier vos notes sur la sécurité clinique orthopédique et neurologique afin de faire une évaluation des membres inférieurs.

C'est très important chez la clientèle âgée de s'assurer que l'évanouissement... L'étourdissement ou le vertige n'est pas plutôt lié à une instabilité à la marche. Et donc, il faut bien évaluer la marche chez la personne âgée.

Le but est bien sûr en prévention des chutes et prévention des complications liées aux chutes chez la personne âgée. Le type 4, donc la sensation de tête légère, ça dure habituellement plusieurs heures. C'est accompagné de symptômes non spécifiques que le patient va vous exprimer de manière spontanée, en vous expliquant qu'il va avoir des maux de tête, une vision qui est troublée.

Il va y avoir des scotums, qui sont en fait des espèces de formes dans le champ visuel. Il va y avoir des engourdissements dans un ou plusieurs membres. Et il va y avoir de la difficulté à se lever s'il est assis ou couché.

Donc, c'est principalement lié à de l'anxiété ou à des modifications au niveau du pH sanguin qui peut donner des symptômes qui sont assez atypiques et différents d'un individu à l'autre. Donc, c'est généralement lié aux troubles paniques ou à des troubles d'anxiété généralisés. Afin d'exclure un diagnostic de sensation de tête légère, il faut y penser chez des patients qui sont déjà anxieux, avec des tableaux d'étourdissement qui sont atypiques, qui ne correspondent pas aux différents tableaux.

que l'on a observé. Et généralement, le patient, on essaie de le faire respirer tranquillement avec une cadence régulière pendant une à deux minutes et voir s'il y a des changements physiologiques qui s'opèrent. Et si les symptômes se reproduisent dans le futur, il y a une cause anxieuse qui est souvent sous-jacente. Et donc, dans cette situation-là, il y a une approche... Avec le patient, une alliance thérapeutique forte doit être engagée afin de s'assurer de diminuer l'anxiété et faire la gestion du stress.

Voici un petit arbre décisionnel qui vous permet de vous orienter lorsque vous avez un patient qui vient vous voir pour des vertiges ou des étourdissements, à voir s'il y a des signes ou des symptômes neurologiques ou si on a une problématique qui est plus vasculaire ou cardiaque. Donc c'est... C'est un tableau, un arbre décisionnel qui vous permet d'avoir un algorithme vous orientant un peu sur la prise en charge ostéopathique, médicale ou même pharmacologique ou non pharmacologique.

Je vous invite à vous référer aux petites références que je vous ai mises ici concernant les différents syndromes vertigineux ou les syndromes cardiaques que l'on a vus. Et donc, d'observer ces différentes informations que l'on trouve gratuitement sur le net.

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