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Module UE2 Professeur TAIHI -NASSIF Ihsene
Ronotypeur 1 BEGUIN Perrine Date 27/02/2024
Ronotypeur 2 BERGER Albane Pages 17 pages
I) Epidmiologie
II) Rappels histologiques
III) Types de lsions cancreuses
a. Cancers dorigine pithliale
Carcinome pidermode
Autre s cancers pithliaux
b. Cancer dorigine msenchymateuse
c. Autres types de cancers
IV) Conduite tenir par le chirurgien -dentiste
V) Traitements actuels
Remarques :
Le rfrentiel est disponible sur moodle.
A retenir : la carcinognse du car cinome pidermod e, lpidmiologie, le TNM ( abord en ED ), la
description des lsions et topographie ( abord en ED )Page 2 sur 17
Le chirurgien -dentiste joue un rle trs important dans le dpistage du cancer de la muqueuse buccale.
La muqueuse buccale stend des lvres loropharynx et appartient aux voies
arienne s et digestives suprieures (VADS) .
Rappelons que les VADS sont constitues de la cavit nasale, la cavit orale, le
nasopharynx, loropharynx, lhypopharynx, et le larynx
Gnralement le diagnostic des cancers de la cavit buccal e se fait de faon
fortuite.
Ainsi, lorsquun patient vient nous voir pour le soin dune lsion carieuse par
exemple, il est ncessaire de prendre le temps dexaminer lensemble de la
muqueuse buccale pour ne pas passer ct dun cancer. Dans lexercice libral,
prs de la moiti des chirurgiens -dentistes nexamine nt pas la muqueuse
buccale avant un soin. Pourtant, il est important de dpister les lsions cancreuses tt car un patient
diagnostiqu T3/T4 risque davoir moins de 50 % de chance s de survie 5 ans. Un patient dpist
T1/T2 permet au patient davoir un taux de survie de 80% 5 ans . Le dpistage est malheureusement
trs tardif, il sagit dun rel problme de sant publique.
35% des cancers des voies aro -digestives concernent la cavit buccale. Dans la classification
internationale des maladies (CIM), la cavit buccale fait parti e de ce quon appelle la rgion lvres -bouche -
pharynx. Mais cette classification risque de changer, puisqu e l on sest rendu compte que les cancers de
loropharynx avaient des facteurs de risque diffrents de ceux que lon retrouve dans la cavit buccale. En
effet, dans la muqueuse buccale le s facteur s alcool et tabac sont les principaux risques tandis quil sagit de
lHPV pour le cancer de loropharynx. Ces cancers prsentent un pronostic pjoratif et des squelles
importantes pour le patient (chirurgie...)
Incidence mondiale de 350 000 nouveaux cas et 177 000 dcs par an selon les dernires donnes de
lInternational Agency for Research on Cancer (IARC) (2018)
Bien que la prvalence de ces cancers soit en rgression, leur diagnostic est gnralement tardif : en 2005,
lOrganisation mondiale de la sant (OMS) rapportait que 60% des patients taient dpists un stade
volu.
Carcinome pidermode oral (CE) : 90% des cancers de la cavit buccale (CCB) et proviennent de lpithlium
Quelques chiffres :
6me cancer le plus frquent dans le monde
350000 nouveaux cas par an
177000 dcs par an
IARC 2018
En France :
Le Cancer est la 1 re cause de mortalit devant les pathologies cardiovasculaires.
14 000 nouveaux cas/an
4000 dcs par an -> soit 10 dcs par jour
IARC 2017 Page 3 sur 17
Alcool et tabac
Le profil type du patient ayant le plus de risque davoir un cancer de la bouche est lhomme dune
soixantaine d'annes qui fume et qui boit . En effet les hommes sont plus touchs que les femmes (on
compte une femme touche pour 5 hommes malades).
Mme si lincidence de ce type de cancer a diminu depuis les annes 90, deux nouveaux profils de patients
ont merg depuis quelques annes :
crtes dentes (on pense que cest en lien avec le processus naturel de vieillissement et un risque
de mutation accrue)
qui ne boit pas, cancer touchant souvent la langue (le lien environnemental est questionn).
Le facteur de risque majeur est un facteur ethylo tabagique :
Tabagisme (71,4%) : avec un seuil critique de 20 paquets -anne
Ethylisme (42,8%) : lalcool permabilise les muqueuses aux substances toxiques du tabac
Lassociation des deux dcuple les risques de dvelopper un cancer.
Facteurs de risque :
vestibule) , ( cela concerne aussi la chicha : 1heure de chicha = 2 paquets de cigarette)
des mutations gntiques (syndrome de Li -Fraumeni)
risque augment davoir un cancer de la cavit buccale (cest une hypothse confirmer car il
existe des tudes contradictoires). Ce qui est dmontr, cest quune mauvaise hygine buccale
entrane des risques davoir un carcinome pidermode.
Le seul facteur rellement dmontr est le tabac. Les autres sont en cours de discussion/recherche.
Tumeur (ou noplasme/noplasie) caractrise une noformation tissulaire pathologique diffrente dun
processus inflammatoire
On distingue 2 types de noplasmes :
Bnin : form de cellules identiques au tissu initial, quil refoule sans dtruire. Il ne mtastase pas
Malin : linverse du noplasme bnin, cest une masse tissulaire au potentiel mtastatique, qui
envahit et dtruit les structures voisines. Les cellules y prolifrant peuvent tre identiques ou
diffrentes des cellules initiales.
Perte de sensibilit du nerf alvolaire inf : signe du potentiel malin de la tumeur Page 4 sur 17
Types de lsions cancreuses :
Origine pithliale
Origine conjonctive
Autre
A. Cancrognse
Histologiquement, lpithlium sain va volue r vers une hyperplasie (augmentation du nombre de
cellules), puis une dysplasie (modification interne de la cellule : au niveau nuclaire et cytoplasmique),
puis un pr -cancer et enfin un carcinome invasi f (mtastases). Les cellules chappent limmunit, et
traversent la membrane basale pour se greffer sur de nouveaux tissus.
Pour rappel il existe 2 types dpithlium :
Muqueuse kratinise (gencive et le palais)
Muqueuse non kratinise
B. Epithlium muqueuse kratinise (gencive + palais)
la seule couche qui est cense entrer en mitose. On parle
aussi d assise germinative stratum germinatum ,
compos dune ou deux couches de cellules cubiques,
prsence de mlanocytes, cellules de Langherans
couches de cellules polydriques
saplati t
avoir de la kratin e. Page 5 sur 17
C. Epthlium muqueuse non kratinis
Comme vu lors du cours prcdent, une leucoplasie ou leucoplasie traduit par exemple une kratinisation
anormale au niveau de ces tissus.
Lpithlium va passer par plusieurs tapes de dysplasie avant de devenir une tumeur maligne , elle va
changer darchitecture et acqurir au fur et mesure un phnotype migratoire pour crer des mtastases :
nuclocytoplasmiques, souvent confin au tiers basal de lpithlium. Ce stade est rversible.
Dysplasie modre <30%. Ce stade est rversible.
Dysplasie svre : <50% : on passe un stade irrversible, l'exrse devra forcment tre
ralise
Carcinome in situ : La dysplasie touche alors toute la hauteur de lpithlium.
Carcinome invasif : rupture de la membrane basale, les cellules cancreuses passent par la
vascularisation du tissu conjonctif , et est capable de faire des mtastase sPage 6 sur 17
Tableau rcapitulatif (sera dvelopp en ED) Page 7 sur 17
Une fois le stade de carcinome atteint, on peut classer le carcinome en fonction de son agressivit :
Le carcinome le + dangereux est l indiffrenci par son risque de mtastases et rcidives ++ . (En effet,
la cellule est compltement change , nous narrivons plus reconnatre la cellule mre donc plus difficile
rpondre aux thrapeutiques anticancreuse , la cellule a acquis un phnotype plus facilement
mtastasiant).
Histologiquement, la prsence de traves et lobules carcinomateux au sein du conjonctif sont des signes
de lagressivit de la tumeur.
A. Cancer dorigine pithliale
On remarque chez les patients, que 75% des cancers se dveloppent de novo, sur des muqueuses saines ou
sur une lsion sans dysplasie . Un quart proviennent de cellules prcancreuses. Page 8 sur 17
LE CARCINOME PIDERMODE
DMARCHE DIAGNOSTIQUE :
En gnral la dcouverte du cancer est fortuite, mais le patient peut aussi venir la suite dune gne .
Peu importe le motif de venu e du patient , il faut raliser systmatiquement cette dmarche diagnostic
classique (interrogatoire, examen endo et exo buccal pour poser une synthse diagnost ique et met tre
des hypothses diagnostiques ).
Il est ncessaire dtre trs attentif aux dires du patient notamment si cest un patient qui fume (rappel :
20 paquets anne = 10x + de risque davoir un cancer) ou/et qui bois mais aussi sil y a des signes dune
altration de ltat gnral comme une perte de poids soudaine (perte denviron 10% du poids initial
en 6 mois), sil y a la prsence ou non de symptmes ou de douleur (pas systmatique, une tumeur
maligne est trs rarement douloureuse )
Il faut ensuite observer diffrents signes cliniques :
Une tumfaction peut tre prsente chez les patients qui prsentent un stade tardif (T3/T4).
Une limitation fonctionnelle comme un trismus par exemple lorsquune tumeur sur la crte
mandibulaire postrieure envahit le muscle masster.
Des adnopathies cervicales , la plupart du temps, elles sont massives et adhrentes au plan
profond. L eur prsence signifie soit une infection qui peut tre dorigine odontologique soit un
cancer.
Mobilit dentaire , induration pri -et/ou sous -lsionnelle +/ - saignement de contact
FORMES CLINIQUES
Il est noter que la forme la plus commune de carcinome pidermode est la forme ulcro -vgtante
(creux avec des bords bourgeonnants) mais il est trs important de garder en tte que cette tumeur
peut sobserver sous bien dautres aspects.
La forme vgtante est souvent trs vidente donc le patient vient souvent consulter par lui -mme.
Un nodule, une plage, une papule, une plaque ou une rosion peuvent trs bien tre la forme clinique
dun carcinome mme si trs rare. Page 9 sur 17
LOCALISATIONS
Les localisations les plus frquentes sont la langue (30 45% des lsions) et le plancher buccal (20
30% des lsions) par leurs trs riches vascularisations qui va permettre dalimenter les cellules de la
tumeur (le cancer a en effet besoin de sucre pour se nourrir)
BILAN DIAGNOSTIQUE ET THRAPEUTIQUE :
Notre rle en tant que chirurgien -dentiste est de dpister , de diagnostiquer ce type de lsions et de
l annoncer au patient. Une fois quon a suspect un cancer, on va adresser le patient un service de
cancrologie cervico -facial.
Les mdecins sur place feront un examen clinique complet des VADS et des examens complmentaires
pour dtecter les potentiels autres cancers.
Suivra ensuite une RCP (Runion de Concertation Pluridisciplinaire) , une runion entre diffrents
oncologues, mdecins, psychologues, nutritionnistes et dentistes pour slectionner la meilleure
thrapeutique pour le patient.
Diffrents examens complmentaires peuvent tre raliss :
Ralise par le chirurgien -dentiste. Utile dans le cas o il y a une atteinte osseuse sinon cest trs rare
quon y voit rellement quelque chose. Permet aussi dliminer une cause dentaire.
Ralise sous anesthsie gnrale. Cest un premier examen durant lequel on insre une camra dans le Page 10 sur 17
tube digestif pour sassurer quil ny a pas dautres lsions cancreuses .
Tumeur synchrone : Cest lorsquon diagnostique un cancer simultanment un autre cancer ou du
moins dans les 6 derniers mois.
Tumeur mtachrone : Cest lorsquun cancer se dveloppe plus de 6 mois aprs un premier.
A la suite de cette panendoscopie, les quipes de chirurgie dentaire en profite pour liminer tous les
foyers infectieux comme lextraction de dents.
Ralisation dun scanner cervico -facial et pulmonaire.
Raliser pour voir s il y a une infiltration des tissus mous si infiltration des tissus mou .
Uniquement ralis dans des cas de tumeurs avancs T3 et plus avec le risque de mtastase
distance .
Dautres valuations et bilans sont possibles dans les services de cancrologie avant la chirurgie : Page 11 sur 17
On peut ajouter aussi le bilan psychologiqu e (acceptation de la situation par le patient et son
entourage)
Ainsi plusieurs services collaborent avant darriver au stade de la prise de dcision de lintervention
chirurgicale.
LA RCP (runion de concertation pluridisciplinaire)
Cette runion est une tape trs importante
Obligation mdico -lgale au cours de laquelle lensemble des informations obtenues lissue
du bilan oncologique sont confrontes l tat gnral du patient.
anatomopathologistes, radiologues, nutritionnistes, psychologues, infirmires , etc.
risque et du stade de la maladie, dans le respect des dernires donnes de la littrature et du
rapport bnfice /risque encouru. La qualit de vie qui en rsultera est galement valu e. Un
programme personnalis de soins (PPS) est ensuite remis au patient et adress aux intervenants.
Classification TNM (serait tudier en ED)
Rle dans le diagnostic et la prise de dcision thrapeutique. Page 12 sur 17
Autre type de cancer dorigine pithlial e :
LE CARCINOME VERRUQUEUX (volue en surface, peu mtastasiant)
Cest une variante de bas grade du carcinome pidermode . On observe cliniquement une masse
exophytique blanche dont la surface apparat verruqueuse .
Ce cancer ne donne pas de mtastases donc plus simples traiter mais stend trs rapidement donc
nous oblige retirer en surface ce qui est trs mutilant .
Enfin, elle possde un taux de rcidive trs lev .
B. Cancer dorigine msenchymateuse
(Le professeur na pas dtaill cette partie juste fait dfiler les diapos)
Les rhabdomyosarcome s
Cancers qui touchent les muscles stris (= squelettiques )Page 13 sur 17
Les liomyosarcomes
Cancers qui touchent les muscles lisses
Les fibrosarcomes Page 14 sur 17
Les sarcome s myofibroblastique s
Les liposarcomes
C. Autres types de cancers
Il y a dautres types de cancers qui vont mtastaser dans la cavit buccale comme les lymphomes, les
leucmies, les mtastases et le sarcome de kaposi (patient VIH) .
Les rles du chirurgien -dentiste sont :
De faire lexamen systmatique des muqueuses buccales peu importe le motif de
consultation +++
Dtre attentif aux signes cliniques et au profil du patient (surtout si profil risque)
De faire un dpistage
De faire une biopsie ou pas .
(Remarque : Si je fais la biopsie je dois alors annoncer le cancer et la suite de la prise en charge .)
Bilan des foyers infectieux avant radiothrapie/chimiothrapie
Suivi aprs traitement cancer et rhabilitation prothtique Page 15 sur 17
(Les informations ci -dessous sur la biopsie ne sont pas retenir, mis titre indicatif) Page 16 sur 17
La dcision thrapeutique reposant sur des critres cliniques et histopathologiques reliant situation
clinique indication thrapeutique . Aujourdhui, le traitement est dans la majorit des cas chirurgical
complment par l a radiothrapie.
Lutilisation de la chimiothrapie est rare dans le cas de carcinome pidermode, elle est seulement
utilise en traitement palliatif ou chez des patients ayant des facteurs de risque .
Cas clinique :
Patiente qui on a pos des prothse s amovible s. Elle revient 1 an plus tard car elle narrive plus
mettre sa prothse. Cette lsion est alors dcouverte. La premire hypothse pose en gnral est
lulcration traumatique prothtique , mais aprs modification de la prothse la lsion continuer
voluer. Nous sommes ici en prsence dune lsion de stade T4 Page 17 sur 17
Pour info rmation :
Une enqute sur lattitude de CD franais a t ralis e en 2018 vis --vis de lexamen de la muq ueuse
buccale et on sest rendu compte que prs de la moiti des CD nexaminai ent pas systmatiquement
les muqueuses buccales.
Parmi 600 praticien s inter view s , seulement 10% ralisaient des biopsies , les autres orientaient vers
des spcialistes
Les facteurs motivants pour lexamen de la muqueuse buccale taient lalcool et le tabac , la prsence
ou pas dune lsion et les plaintes des patients.
Conclusion :
En tant que chirurgien -dentiste nous sommes en premire ligne pour diagnostiquer ses cancer s. Il faut
en priorit regarder la langue et le plancher buccal la recherche du cancer frappant le plus dans la
cavit orale : le carcinome pidermode.
Lanamnse et lexamen clinique oriente la suspicion du carcinome pidermode mais seul lanalyse
anatomopathologique peu confirmer le diagnostic . La biopsie et lexrse sont des actes qui doivent
tre rflchis .