Καλημέρα και από μένα. Το θέμα της δικής μου παρουσίασης είναι οι κλασσικοί και οι μη κλασσικοί παράγοντες καρδιακιακού κινδύνου στους ασθενείς με χρόνια νηφρική νόσο. Κάνοντας μια μικρή ιστορική αναδρομή, η πρώτη συσχέτιση μεταξύ καρδιακιακής νόσου και χρόνιας νηφρικής νόσου έγινε πριν από πολλά χρόνια, το 1840, από έναν Άγγλο γιατρό, το Ρίτσαρντ Μπράιτ.
Αυτός λοιπόν σε 52 ασθενείς... ο οποίος είχαν αλβουμινουρία, διαπίστωσε σε νεκροτομές ότι υπήρχε υπερτροφία του μυοκαρδίου, μεγαλοκαρδία. Και μάλιστα στη μεγάλη πλειονότητα αυτών, στις 34 από τους 52 ασθενείς, δεν μπόρεσε να βρει κάποια δομική βαλβιδική ανομαλία, κάποιο αίτιο δηλαδή το οποίο να οδηγεί στη μεγαλοκαρδία σε αυτούς τους ασθενείς.
Αυτό λοιπόν τον οδήγησε στο να ψάξει για κάτι περισσότερο γενικευμένο. Από τότε βέβαια μέχρι σήμερα έχουν περάσει πολλά χρόνια, πλέον... Σήμερα γνωρίζουμε ότι η χρόνια νηφρική νόσος είναι ένας αναγνωρισμένος, ένας κύριος παράγοντας για την εμφάνιση καρδιακού κινδύνου.
Σίγουρα είδατε και πιο πριν αυτόν τον πίνακα που σταδιοποιεί τη χρόνια νηφρική νόσο ανάλογα με το ρυθμό σπιραματικής διήθησης και ανάλογα με την αλβουμινουρία. Σήμερα λοιπόν αυτός ο πίνακας και η χρόνια νηφρική νόσος χρησιμοποιείται σε διάφορα ρίσκορα από διάφορες εταιρείες για τη διαστρωμάτωση του καρδιακού κινδύνου των ασθενών. Σήμερα γνωρίζουμε ότι ένας ασθενής που έχει χρόνι νηφρικινός του τελικού σταδίου και υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση ή περίτονακή κάθαρση και έχει μια ηλικία 25 με 35 ετή, έχει 500 με 1000 φορές υψηλότερο καρδιαγιακό κίνδυνο σε σύγκριση με έναν ασθενή που έχει την ίδια ηλικία και ανήκει στο γενικό πληθυσμό.
Ο ασθενής αυτός που έχει ηλικία περίπου 30 ετών έχει τον ίδιο καρδιαγιακό κίνδυνο με έναν ασθενή που είναι 85 ετών. και ανήκει στο γενικό πληθυσμό. Μέσα από μεγάλες προοπτικές μελέτες, ακούσατε και πιο πριν, γνωρίζουμε ότι οι ασθενείς που έχουν προτελικού στα δύο χρόνια νηφρική νόσο, έχουν ένα EGFR δηλαδή από 15 έως 30, έχουν τρεις φορές περίπου υψηλότερη θνητότητα από οποιαδήποτε αιτία και τρεις φορές υψηλότερη καρδιαγκιακή θνητότητα σε σύγκριση με τους ασθενείς που έχουν EGFR πάνω από 60. Ακόμα, σήμερα ξέρουμε το ότι... Ο ρυθμός της πειραματικής διήθησης και η αλβουμινουρία, το σπότ των ουρών, ο λόγος δηλαδή αλβουμίνης προσκρέτησης, είναι σε ένα πρωινό δείγμα ούρων, είναι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για την καρδιακή νοσηρότητα των ασθενών.
Η παθοφυσιολογία της καρδιακιακής νόσου στους ασθενείς με χρόνια νηφρική νόσου περιλαμβάνει δομικές και λειτουργικές μεταβολές που αφορούν το μυοκάρδιο, αλλά και τα αγγεία. Στο μυοκάρδιο κυρίως έχουμε την υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας, Έχουμε την διαστολική και συστολική δυσλειτουργία, ενώ όσον αφορά τις δομικές και λειτουργικές αλλαγές στα αγκία έχουμε την αθυρωμάτωση που κυρίως αφορά τον έσω χιτώνα των αγκίων και έχουμε και την αρτηριοσκλήρινση, την αυξημένη σκληρία των αγκίων ή την ανελαστικότητα. Οι παράγοντες τώρα κινδύνου στη χρόνια νηφρική νόσο διακρίνονται στους παραδοσιακούς, οι οποίοι είναι κοινοί και για το γενικό πληθυσμό και περιλαμβάνουν την ηλικία, το φύλλο. την υπέρταση, το διαβήτη, τη δυσλυπηδεμία, το κάπνισμα, το οικογενειακό ιστορικό και την καθιστική ζωή, αλλά και σε μη παραδοσιακούς οι οποίοι είναι πιο ειδικοί για τη χρόνια νηφρική νόσο και περιλαμβάνουν την ανημία, το οξυδοτικό στρες, τη χρόνια φλεγμονής, τη χρόνια νηφρική νόσο, την ομοκυστείνη, αλλά και τις διαταραχές της θρέψης που παρουσιάζουν αυτοί οι ασθενείς, κυρίως όταν μιλάμε για το τελικό στάδιο και την υποκατάσταση της νηφρικής λειτουργίας.
Ο επιπολασμός των παραδοσιακών παραγών των καρδιαγιακού κινδύνου στους ασθενείς με χρόνια νηφρική νόσου είναι λίγο διαφορετικός σε σύγκριση με αυτό που έχουμε στο γενικό πληθυσμό. Αυτή που βλέπετε εδώ στη διαφάνεια είναι η μελέτη ΑΡΙΚ. Αυτή ήταν μια προοπτική μελέτη που συμπεριέλαβε 15.000 περίπου ασθενείς. Αυτοί παρακολουθήθηκαν προοπτικά προκειμένου να αναγνωριστούν και να ταυτοποιηθούν παράγοντες οι οποίοι σχετίζονται με την εμφάνιση των καρδιαγιακών συμβαμάτων στους ασθενείς. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε ομάδες ανάλογα με τα επίπεδα της νευρικής λειτουργίας, ανάλογα με το EGFR, το οποίο υπολογίστηκε με την εξίσωση CKD-EB.
Και όπως βλέπουμε στον πίνακα, εκείνοι οι ασθενείς που είχαν τα χαμηλότερα επίπεδα νευρικής λειτουργίας, βρισκόντουσαν δηλαδή σε στάδιο 3 και 4 χρόνιας νευρικής νόσου, είχαν μεγαλύτερη ηλικία, ήταν πιο συχνά υπερτασικοί ασθενείς. Ήταν πιο συχνά διαβητικοί οι ασθενείς, είχαν υψηλότερο δίκτυ μαζα σώμα τους, υψηλότερο BMI και ήταν πολύ πιο συχνά παχύσαρκοι σε σύγκριση με τους υπόλοιπους. Όταν αυτοί οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν προοπτικά, Βρέθηκε μια γραμμική συσχέτιση μεταξύ κλασικών παραγών των καρδιαγιακού κινδύνου και της εμφάνισης των καρδιαγιακών συμβαμάτων σε αυτούς τους ασθενείς. Δηλαδή υπήρχε μια γραμμική συσχέτιση μεταξύ της ιστολικής αρτηριακής ποιήσης στο ιατρείο, της χολυστερόλης, των τριγλικυριδίων και της εμφάνισης καρδιαγιακών συμβαμάτων προοπτικά σε αυτούς τους ασθενείς.
Και μάλιστα αυτό συνέβαινε ανεξάρτητα του ρυθμούς πειραματικής διοίκησης. Συνέβαινε δηλαδή το ίδιο και στις τρεις ομάδες των ασθενών. Ο επιπολασμός των κλασικών παραγών των καρδιαγιακού κινδύνου είναι διαφορετικός, αλλά και στους ασθενείς που βρίσκονται στο τελικό στάδιο και υποβάλλονται σε κάποια μέθοδο εξονυφρικής κάθαρσης.
Το λοιπόν μας το έδειξε η μελέτη CHOICE. Αυτή ήταν μια μελέτη γκάρσιας του ΜΙΣ. Συμπεριέλαβε χίλιους περίπου ασθενείς που είχαν ενταχθεί πρόσφατα σε κάποιο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης.
Τα δεδομένα για αυτούς τους ασθενείς συγκρίθηκαν με δεδομένα από το γενικό πληθυσμό από τη μελέτη ENGAGE3. αφού έγινε μια στάθμιση για την ηλικία, το φύλλο, τη φυλή αλλά και την παρουσία ή μη καρδιακιακής νόσου στους ασθενείς. Πάνηκε λοιπόν το ότι οι ασθενείς που είχαν ενταχθεί στην αιμοκάθαρση ήταν πολύ πιο συχνά διαβητικοί, όπως βλέπετε και από τον πίνακα.
Είχαν πολύ πιο συχνά υπέρταση και μάλιστα οι τιμές της ιστολικής και διαστολικής αρτηριακής ποιήσης στο ιατρείο ήταν πολύ υψηλότερες σε σύγκριση με αυτές που είχαμε στο γενικό πληθυσμό. και είχαν πολύ πιο συχνά ευρήματα υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Όσον αφορά τώρα το λιπιθυνικό προφίλ σε αυτούς τους ασθενείς, και εδώ υπήρχε ένα χαρακτηριστικό πάτερν, οι ασθενείς που είχαν ενταχθεί στην αιμοκάθαρση είχαν υψηλά τριγλικαιρίδια, πολύ πιο χαμηλή HDL, είχαν χαμηλότερη LDL, ενώ δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στην ολική χολυστερόλη του ορού. Σε αντίθεση όμως με τη γραμμική συσχέτηση που παρουσιάζουν, οι κλασικοί παράγοντες καρδιακιακού κινδύνου και τα καρδιακιακά συμβάματα ή καρδιακιακή συχνότητα στο πρώτο τελικό στάδιο χρόνιας νευρικής νόσου, στο τελικό στάδιο έχουμε ανάστροφη επιδημιολογική συσχέτιση μεταξύ κάποιων κλασικών παραγόντων καρδιακιακού κινδύνου, όπως είναι η αρτηριακή ποιήση και της ολικής και καρδιακιακής συνειδητότητας αυτών των ασθενών.
Εδώ βλέπετε χαρακτηριστικά διαγράμματα που περιγράφουν τη συσχέτιση που υπάρχει μεταξύ των... περί διαλυτικών πιέσεων στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Οι περί διαλυτικές πιέσεις είναι οι πιέσεις που λαμβάνονται πριν και μετά από τη συναιτία της αιμοκάθαρσης και βλέπουμε αυτή τη χαρακτηριστική καμπύλη, αυτή την ανάστροφη επιδημιολογική συσχέτιση που παρουσιάζουν με την καρδιακιακή και ολική θνητότητα στους ασθενείς.
Ανάλογη ανάστροφη επιδημιολογία έχουμε και σε άλλους κλασσικούς παράγοντες καρδιακιακού κινδύνου όπως για παράδειγμα στο δίκτυ μάζα σώματος και στη χολυστερόλη. Δείτε λοιπόν εδώ στο διάγραμμα αριστερά τη συσχέτιση που παρουσιάζει ο BMI με τη θνητότητα στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και τη συσχέτιση που έχουμε στο γενικό πληθυσμό. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και έχουν υψηλό BMI, είναι παχύσαρκοι, είναι περισσότερο προστατευμένοι από καρδιακιακά συμβάματα, κάτι ανάλογο ισχύει και για τη χολυστερόλια.
Αυτό λοιπόν οφείλεται στις διαταραχές της θρέψης που έχουν αυτοί οι ασθενείς και στο σύνδρομο εξάντλησης πρωτεϊνών και ενέργειας για το οποίο θα μιλήσουμε αργότερα. Περνώντας τώρα στους μη παραδοσιακούς παράγοντες καρδιακιακού κινδύνου, η ανημία γενικά είναι ένα χαρακτηριστικό έβριμα στους ασθενείς με χρόνια νευρική νόσο και ο επιπολασμός της αυξάνει όσο ελαττώνονται τα επίπεδα της νευρικής λειτουργίας, έτσι ώστε όταν φτάσουμε στο πέμπτο στάδιο, στο στάδιο της υποκατάστασης της νευρικής λειτουργίας, ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών, πάνω από το 50% των ασθενών, παρουσιάζει ανημία με τιμή αιμοσφαιρίνης κάτω από 12 γραμμάρια ανά διέλ. Η παθογένεια τώρα της ανημίας στη χρόνια νηφρική νόσο είναι πολυπαραγοντική.
Έχουμε αφενός η μειωμένη παραγωγή ερυθροποιητίνης από τους νηφρούς ή καλύτερα την ελαττωμένη ανταπόκριση των νεφρών στις ανάγκες για ερυθροποιητίνη. Έχουμε ελαττωμένη απορρόφηση σιδήρου, είτε γιατί αυτοί οι ασθηνείς έχουν διαταραχές θρέψεις, είτε γιατί έχουμε απόλυες αίματος ειδικά στο τελικό στάδιο της χρόνιας νηφρικής νόσου. Έχουμε όμως και αντίσταση στην χρησιμοποίηση του σιδήρου λόγω της χρόνιας φλεγμονής και του οξύδου. οξυδοτικού στρες.
Στη χρόνια νηφρική νόσο έχουμε και ελαττωμένο χρόνο ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια ζουν για μικρότερο χρονικό διάστημα σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν έχουν χρόνια νηφρική νόσο. Η ανεμία στη χρόνια νηφρική νόσο έχει σχετιστεί με την εμφάνιση υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας. Εδώ βλέπουμε μια μελέτη με 250 ασθενείς με χρόνια νηφρική νόσο.
Αυτοί παρακολουθήθηκαν προοπτικά για δύο έτη. Βλέπουμε ότι η μείωση της τιμής της αιμοσφαιρίνης κατά μισό γραμμάριο αντι-ΕΛ σχετίστηκε με αύξηση του κιντήνου για εμφάνιση υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας κατά περίπου 30%. Και μάλιστα αυτή η αύξηση ήταν μεγαλύτερη από την αντίστοιχη αύξηση που είχαμε με την αριστερά της αριστεράς κοιλίας. με τη συστολική αρτηριακή πίεση στο ιατρείο. Δηλαδή είχαμε μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανιστεί η υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας λόγω της μείωσης της ημοσφαιρίνης από τον κίνδυνο που υπήρχε λόγω αύξησης της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά 5 χιλιοστάδες θήλης σίδρα γύρου στο ιατρείο.
Ανάλογη μελέτη με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών, 2.500 ασθενείς και εδώ είχαμε μια προοπτική παρακολούθηση για δύο χρόνια. Σε αυτή τη μελέτη ο συνδυασμός... ανημίας και υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας, αύξησε την ολική και καρδιαγκιακή θυμητότητα των ασθενών κατά 3 με 4 περίπου φορές, πολύ περισσότερο από ότι την αύξησε η ύπαρξη ενός εκ των δύο αυτών παραγόντων κινδύνου, δηλαδή της υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας ή της ανημίας. Και στο τελικό στάδιο χρόνιας νηφρικής νόσου όμως, στην αιμοκάθαρση και στην περιπτωναϊκή κάθαρση, η ανημία σχετίζεται με εμφάνιση υπερτροφίας.
της αριστεράς κοιλίας. Και εδώ έχουμε άλλη μία προοπτική μελέτη με 100 ασθενείς υπό αιμοκάθαρση και περίπτωναϊκή κάθαρση. Αυτοί παρακολουθήθηκαν προοπτικά για ένα έτος και σε αυτούς τους ασθενείς η μείωση της τιμής της αιμοσφαιρίνης κατά ένα γραμμάριο ναττίαλ σχετίστηκε με αύξηση του κινδύνου για εμφάνιση διάτασης της αριστεράς κοιλίας, δενόβο ή υποτροπιάζουσας καρδιακής ανεπάρκειας, Η διαταραχή των μετάλλων και των οστών είναι ένας από τους μη παραδοσιακούς παράγοντες καρδιακιακού κινδύνου στους ασθενείς με χρόνια νευρική νόσο.
Η διαταραχή των μετάλλων και των οστών περιλαμβάνει ένα τρίπτυχο το οποίο περιέχει τις διαταραχές στο μεταβολισμό του ασβεστίου, του φοσφόρου, της παραδορμόνης και του μεταβολισμού της βιταμίνης D, διαταραχές στην οστική απορρόφηση και στην επιμετάλλωση των οστών, καθώς και τις εξοσκελετικές επασβεστώσεις που έχουμε σε αυτούς τους ασθενείς, οι οποίες όταν αφορούν το τείχωμα των αγκείων, ονομάζονται αγκιακές επασβεστώσεις, μπορεί όμως να αφορούν και άλλα μαλακά μωριαίς τους. Στη χρόνια νηφρική νόσο, ακούσατε και σε άλλα μαθήματα σε αυτό το μετατυχιακό, έχουμε διαταραχή στην απέκριση του φωσφόρου, έχουμε μια διαταραχή στο ισοζύγιο του φωσφόρου, το οποίο γίνεται ιδιαίτερα έγκληλο από το στάδιο 3, β και 4. της χρόνιας νευρικής νόσου. Δηλαδή οι νεφροί σε εκείνα τα στάδια αδυνατούν να επεκρίνουν την επαρκή ποσότητα φωσφόρου, οπότε αρχίζει να εμφανίζεται υπερφωσφατημία στο αίμα.
Κεντρικό ρόλο σε αυτή τη διαταραχή των μετάλλων και των οστών παίζουν οι φωσφατονίνες. Οι φωσφατονίνες είναι ορμόνες οι οποίες παράγονται ως απάντηση στο αξιμένο χορτίο του φωσφόρου και ο στόχος τους είναι να μειώσουν τα επίπεδα του φωσφόρου στο αίμα. μέσω αύξησης της νευρικής απέκρισης του φωσφόρου. Και σε αυτές τις φωσφατονίνες ανήκει και ο αυξητικός παράγοντας των υνοβλαστών 23. Αυτή είναι μια φωσφατονίνη η οποία τις τελευταίες δεκαετίες ανακαλύφθηκε και έχει μελετηθεί πάρα πολύ, καθώς φαίνεται ότι διαδραματίζει ένα κεντρικό ρόλο στη διαταραχή των μετάλλων και των οστών που έχουμε στη χρόνια νευρική νόσο.
Ο FGF23 λοιπόν είναι μια πρωτεΐνη 250 μινοξέων. Παράγεται κατά κύριο λόγο από τα οστεοκύτταρα των οστών, σαν απάντηση στο αυξημένο φορτίο του φοσφόρου. Η δράση του FGF23 στα διάφορα όργανα στόχους απαιτεί τη σύνδεση με τον υποδοχέα του, τον FGF receptor, και τη σύνδεση με την κλωθό, η οποία δράωσης είναι υποδοχέας και προσδίδει στον FGF receptor μια ειδική ικανότητα σύνδεσης. Η κλωθός τώρα είναι μια διαμεβρανική πρωτεΐνη, η οποία αποτελείται από 1000 περίπου αμυνοξέα. Η κλωθός τώρα εκφράζεται σε διάφορα όργανα, δεν έχει βρεθεί όμως...
στο μυοκάρδιο και στα οστά. Το εξοκυτάριο τμήμα της κλοφούς έχει ανιχνευθεί στο πλάσμα αλλά και στο εγκεφαλοντή ευρώ και αποτελεί και αυτό μια φωσφατονίνη, παρουσιάζει δηλαδή μια ανεξάρτητη από τον FGF23 φωσφατουρική δράση. Τα επίπεδα του FGF23 αυξάνουν από τα πρώιμα στάδια έκπτωσης της νηφρικής λειτουργίας, όπως βλέπετε εδώ στην κόκκινη γραμμή, ο FGF23 αυξάνει από το... δεύτερο στάδιο χρόνιας νευρικής νόσου, ενώ μετά την εκδήλωση υπερφωσφατεμίας, όταν δηλαδή είμαστε στο στάδιο 3, β και 4, όπου μειώνεται πολύ η νευρική απέκριση του φωσφόρου, τότε η αύξηση του FGF23 γίνεται εκθετικά.
Στο τελικό στάδιο της χρόνιας νευρικής νόσου, όταν δηλαδή έχουμε υποκατάσταση της νευρικής λειτουργίας, τα επίπεδα του FGF23 είναι από 100 έως 1000 φορές υψηλότερα σε σύγκριση με τα baseline επίπεδα. Αντίθετα, η έκφραση της κλωθούς ελαττώνεται σταδιακά και παράλληλα με τη μείωση του GFR. Έτσι λοιπόν έχουμε τη μικρότερη, τη χαμηλότερη έκφραση της κλωθούς στο τελικό στάδιο χρόνιας νηφρικής νόσου.
Οι δράσεις τώρα του FGF23 διακρίνονται στις κλασικές. Αυτές είναι δράσεις οι οποίες είναι περισσότερο γνωστές, έχουν μελετηθεί περισσότερο και είναι δράσεις εξαρτημένες από τη σύνδεση του FGF23 με τον υποδοχέα του. και την κλωθό, δηλαδή σε αυτές τις δράσεις είναι απαραίτητη η κλωθός για να συνδεθεί ο FGF23.
Και κυρίως εδώ έχουμε δράσεις στους παραθυρουειδείς αδένες, όπου ελαττώνεται η παραγωγή της παραθορμόνης, αλλά και δράσεις στους νεφρούς, όπου όπως είπαμε ο FGF23 είναι μια φωσφατονίνη και θέλει να αποβάλλει, θέλει να κατεβάσει τα επίπεδα του φωσφόρου. Έχουμε αύξηση της νεφρικής απέκρισης φωσφόρου. Μείωση της παραγωγής της ενεργού βιταμίνης D, της 1,25 διειδρόξη βιταμίνης D, αφού ο FGF23 ελαττώνει την ενεργότητα της 1α υδροξυλάσης.
Έχουμε όμως και αύξηση της διάμεσης νεφρικής λύνωσης μέσω παραγωγής κάποιων προϊνοτικών παραγόντων. Οι μη κλασικές δράσεις του FGF23 είναι δράσεις οι οποίες ακόμα και σήμερα μελετώνται, δεν τις έχουμε καταλάβει πλήρως, δεν έχουμε καταλάβει το μηχανισμό τους και είναι δράσεις οι οποίες γίνονται μέσω από ένα... διαφορετικό μονοπάτι, ξεχωριστό από αυτό που έχουμε όταν αυτός ο παράγοντας των FGF23 συνδέεται μαζί με το συνυποδοχέα του με την κλωθό. Εδώ λοιπόν έχουμε δράσεις στο μυοκάρδιο, όπου ο FGF23 φαίνεται ότι προάγει την υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας και τη μυοκαρδιακή ίνωση. Έχουμε δράσεις στο ύπαρ, όπου φαίνεται ότι αυξάνει την παραγωγή από κάποιες προφλεγμονώδεις κητοκίνες.
Στο ανοσιακό σύστημα διαταράσσει τη φυσιολογική ανοσιακή απόκριση του οργανισμού, στην ερυθροποίηση, αλλά και στην επιμετάλλωση των οστών. Σε πειραματικά δεδομένα έχει φανείται ότι αυτός ο παράγοντας, ο FGF23, διεγείρει την υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας σε ποντίκια. Εδώ έχουμε πειράματα που μας έχουν δείξει ότι με την ενδοκαρδιακή έγχυση αυτού του παράγοντα φαίνεται ότι έχουμε μια πολύ γρήγορη, μια ταχύα υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας μέσα σε δύο εβδομάδες, όπως βλέπετε. σε πειραματόζωνα.
Και σε real-time δεδομένα έχουν επιβιβλωθεί όμως οι δράσεις αυτού του παράγοντα στο μυοκάρδιο. Εδώ λοιπόν βλέπουμε τη μελέτη CREEC. Αυτή ήταν μια μελέτη που συμπεριέλαβε 3.000 περίπου ασθενείς.
Σε αυτούς έγιναν αιμοληψίες, προσδιορίστηκαν τα επίπεδα αυτού του παράγοντα, του FGF23, και μετά από ένα χρόνο οι ασθενείς υπευλήθησαν σε υπηρεχοκαρδιογραφική μελέτη. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε ομάδες σε τεταρτημόρια ανάλογα με τα επίπεδα του FGF23. και αυτοί που είχαν τα υψηλότερα επίπεδα, όπως βλέπετε, είχαν και τον υψηλότερο δείκτη μάζας αριστεράς κοιλίας.
Σε αυτούς τους ασθενείς είχαμε και το υψηλότερο ποσοστό με κυρίως συγκεντρική και λιγότερο έκεντρη υπερτροφία του μυοκαρδίου. Στην ίδια μελέτη, τα υψηλά επίπεδα του FGF23 σχετίστηκαν και με την ολική θνητότητα των ασθενών και μάλιστα, όπως βλέπετε, υπήρχε μια ισότιμη συσχέτιση με τη θνητότητα, ανεξαρτήτως του ρυθμούς πειραματικής διήθησης των ασθενών. Σχετίστηκαν και με τον κίνδυνο επιδείνωσης της νηφρικής λειτουργίας και της ένταξης σε αιμοκάθαρση.
Κυρίως όμως εδώ η συσχέτιση υπήρχε για τους ασθενείς που είχαν τα υψηλότερα επίπεδα νηφρικής λειτουργίας, για εκείνους τους ασθενείς που είχαν χρόνια νηφρική νόσο στα 2-3α ή στα 2-3β. Για τους υπόλοιπους ασθενείς, αυτούς που ήταν στο στάδιο 4, δεν υπήρχε σημαντική συσχέτιση. Και στο τελικό στάδιο...
χρόνιας νηφρικής νόσου όμως, τα επίπεδα αυτού του παράγοντα έχουν σχετιστεί με την ολική και καρδιαγκιακή θνητότητα των ασθενών και φαίνεται ότι στο τελικό στάδιο έχουμε μελέτες όπου είναι ιδιαίτερα δύσκολο να προσδιορίσουμε αυτόν τον παράγοντα, ακριβώς γιατί τα επίπεδα του είναι πάρα πολύ αυξημένα και χρειάζονται για τον προσδιορισμό του στο πλάσμα πάρα πολλές αραιώσεις. Οι αγκιακές επασβεστώσεις, όπως αναφέραμε και προηγουμένως, είναι ένα... Παρακλάδι είναι ουσιαστικά η τρίτη παράμετρος, όπως είδαμε, στη διαταραχή των οστών και των μετάλλων που έχουμε στη χρόνια νηφρική νόσου.
Οι αγκιακές επασβεστώσεις διακρίνονται στις επασβεστώσεις του έσω χιτώνα. Εδώ είναι επασβεστώσεις οι οποίες σχετίζονται με τη φλεγμονή και την εξέλκωση των αθυρωματικών πλακών που οδηγεί στην απόφραξη των αγκίων και τελικά στην ισχυμία. Έχουμε όμως και τις επασβεστώσεις στο μέσο χιτώνα των αγκίων, που είναι επασβεστώσεις οι οποίες... αλλάζουν τις λειτουργικές ιδιότητες των αγγείων και οδηγούν σε αύξηση της σκληρίας των αγγείων, αύξηση της αρτηριακής σκληρίας και της ανελαστικότητάς.
Παλιότερα πιστεύαμε πως οι αγγειακές επασβεστώσεις είναι μια παθητική διαδικασία. Έχουμε δηλαδή στη χρόνια νηφρική νόσο... σε προχωρημένα στάδια εκδήλωση υπερφωσφατεμίας. Ο φόσφορος που είναι στο αίμα θα συνδεθεί με το ασβέστιο, θα σχηματιστούν συμπλοκά και τα συμπλοκά αυτά εναποτίθεται παθητικά σε διάφορους ιστούς, αλλά και στα αγκία.
Σήμερα βέβαια γνωρίζουμε ότι όλη η διαδικασία των αγκιακών επασβεστώσεων είναι μια πιο πολύπλοκη και μια ενεργητική διαδικασία. Καταρχάς σήμερα γνωρίζουμε ότι υπάρχουν κύτταρα κυρίως στο μέσο χιτώνα των αγκίων, τα οποία σε ασθενείς με χρόνια νηφρική νόσο που υπάρχει χρόνια φλεγμονή και οξυδοτικό στρες, αλλάζουν ιδιότητες και γίνονται κύτταρα οστίτιης του, αποκτούν δηλαδή ιδιότητες οστίτιης του, μοιάζουν τα αγγεία σαν να είναι οστά. Έτσι λοιπόν ευνοείται η δημιουργία αγγιακών επασβεστώσεων στο τείχωμα των αγγείων.
Σήμερα γνωρίζουμε ότι υπάρχει μια διαταραχή στη χρόνια νηφρική νόσου, στην ισορροπία που υπάρχει ανάμεσα σε ουσίες ή παράγοντες που προάγουν τις αγγειακές επασβεστώσεις. και ουσίες οι παράγοντες οι οποίες τις αναστέλουν. Στην χρόνια νηφρική νόσο κάποιοι αναστολείς αυτών των αγκιακών επασβεστώσεων οι οποίοι υπάρχουν φυσιολογικά και δεν επιτρέπουν στο ασβέστιο και το φόσφορο να εναποτεθούν σε μαλακά μόρια ελαττώνονται. Τέτοιοι για παράδειγμα είναι η φιτουίνι αλφα, είναι η κορθός, είναι η matrix GLA πρωτεΐνη ή η βιταμίνη κάπα.
Η αυξημένη αρτηριακή σκληρία που αναφέραμε ότι εμφανίζεται στους ασθενείς με χρόνια νηφρική νόσο έχει σαν αποτέλεσμα λόγω της ανελαστικότητας των αγκείων το σφιγμικό κύμα από την περιφέρεια να ανακλάται πρόημα και να επιστρέφει στην καρδιά στη φάση της ειστολής και όχι στη φάση της διαστολής όπως θα έπρεπε να γίνεται. Έτσι λοιπόν επιστρέφοντας στη φάση της ειστολής αυξάνει το μεταφορτίο της αριστεράς κοιλίας και οδηγεί σε υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας. Πέρα όμως από την υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας, η αύξηση αυτής της ανελαστικότητας των αγκείων, της αρτηριακής σκληρίας, οδηγεί σε αυξημένη πίεση παλμού προς την περιφέρεια και έτσι λοιπόν έχουμε μικροαγκιακές βλάβες σε διάφορα όργανα στόχους. Έχουμε βλάβες στους νεφρούς, έχουμε βλάβες στο κεντρικό νεπτικό σύστημα αλλά και στα μάτια. Στη μελέτη Κρικ που αναφέραμε προηγουμένως είδαμε το ότι η αρτηριακή σκληρία και η ταχύτητα σφυγμικού κύματος...
Ο κύματος είναι ο κυριότερος εκφραστής αυτής της αρτηριακής σκληρίας και της ανελαστικότητας των αγκίων. Είδαμε λοιπόν ότι η αρτηριακή σκληρία και η ταχύτητα σφημικού κύματος αυξάνονται παράλληλα με την αύξηση της ηλικίας. Είδαμε ότι είναι υψηλότερες στους διαβητικούς ασθενείς σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς. Είδαμε όμως και ότι η αρτηριακή σκληρία αυξάνεται παράλληλα με την έκπτωση της νηφρικής λειτουργίας. Και πιο συγκεκριμένα...
Υπήρχε μια αύξηση της ταχύτητας σφυγμικού κύματος κατά περίπου 0,2 με 0,3 μέτρα ανά σεκόντ για κάθε 10 ml αναμήν ελάττωσης του ρυθμούς πειραματικής διήθησης. Η ταχύτητα σφυγμικού κύματος ως εκφραστής της αρτηριακής σκληρίας έχει σχετιστεί με την ουλική και καρδιακή αγκιακή θνητότητα των ασθενών. Ο ασθενός είναι ένας ισχυρός και ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για την ουλική και καρδιακή αγκιακή θνητότητα των ασθενών τόσο στο γενικό πληθυσμό όσο και σε διάφορες... υπό ομάδες του γενικού πληθυσμού όπως είναι οι ασθενείς με σαχαρόδιαβήτη, οι ασθενείς με υπέρταση αλλά και οι ασθενείς με χρόνια νηφρική νόσο. Ειδικά τώρα στο τελικό στάδιο της χρόνιας νηφρικής νόσου που θεωρούμε ότι αποτελεί μια κατάσταση επιταχυνόμενης αρτηριοσκλήρινσης δηλαδή η αρτηριοσκλήρινση δεν γίνεται όπως γίνεται φυσιολογικά με την πάροντα της ηλικίας αλλά γίνεται επιταχυνόμενα.
Στο τελικό στάδιο λοιπόν της χρόνιας νηφρικής νόσου η ταχύτητα σφυγμικού κύματος είναι ανεξάρτητος και ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για την ολική και καρδιακιακή θνητότητα των ασθενών και μάλιστα διατηρεί την προγνωστική της αξία ανεξάρτητα από την ηλικία των ασθενών, κάτι το οποίο είναι πάρα πολύ σημαντικό. Σε ασθενείς με χρόνια νηφρική νόσο πρώτελικου σταδίου, σταδίων 3 και 4, η αυξημένη αρτηριακή σκληρία και οι δείκτες αρτηριακής σκληρίας, όπως είναι η ταχύτητα σφυγμικού κύματος που είπαμε προηγουμένως, έχουν σχετιστεί και με την επιδείνωση της νηφρικής λειτουργίας και με τον κίνδυνο που έχουν οι ασθηνείς για να καταλήξουν σε τελικό στάδιο και να ενταχθούν σε κάποιο πρόγραμμα υποκατάστασης της νηφρικής λειτουργίας. Περνώντας τώρα σε έναν άλλον μη παραδοσιακό παράγοντα καρδιακιακού κινδύνου, έχουμε τη φλεγμονή. Γενικά, η χρόνια νηφρική νόσος θεωρείται ότι είναι μια κατάσταση χρόνιας συστηματικής υποκλινικής φλεγμονής. Και αυτή η φλεγμονή στη χρόνια νηφρική νόσο μπορεί να οφείλεται σε διάφορους παράγοντες.
Μπορεί να οφείλεται στην πρωτοπαθή νόσο, μπορεί να οφείλεται σε γενετικά και επιγεννητικά αίτια. Έχουν ενοχοποιηθεί όμως και διάφοροι άλλοι παράγοντες, όπως για παράδειγμα η ελαττωμένη κάθαρση κητοκοινών. οι συχνές λοιμώξεις σε αυτούς τους ασθενείς όπου έχουμε διαταραγμένη ανοσιακή απάντηση, το οξυδοτικό στρες, η μεταβολική οξέωση, οι οδοντικοί νόσους που έχουν αυτοί οι ασθενείς και το μικροβίωμα του εντέρου, το οποίο διαταράσσεται στη χρόνια νηφρική νόσο, η ανεπάρκεια της βιταμίνης D, αλλά και όταν μιλάμε για ασθενείς με χρόνια νηφρική νόσο, παράγοντες οι οποίοι σχετίζονται με τη διαδικασία της αιμοκάθαρσης ή της περιπτωναϊκής κάθαρσης, παράγοντες οι οποίοι σχετίζονται με την εξονική.
η τεχνική κάθεση. Πώς μπορούμε να μετρήσουμε τη φλεγμονή σε αυτούς τους ασθενείς. Υπάρχουν θετικοί παράγοντες οξίας φάσης, παράγοντες δηλαδή των οποίων η τιμή ανεβαίνει παράλληλα με τη φλεγμονή, υπάρχουν όμως και αρνητικοί παράγοντες οξίας φάσης, παράγοντες των οποίων η τιμή ελαττώνεται καθώς η φλεγμονή αυξάνει.
Οι θετικοί παράγοντες οξίας φάσης είναι η ΣΕΑΡΠΕ, είναι η φεριτίνη, είναι το υνοδογόνο, η πρωτεΐνη Α του αμυλούδους και η υντερλευκίνη 6. Αρνητικοί παράγοντες οξείας φάσης, αυτοί δηλαδή που ελαττώνονται όταν έχουν φλεγμονή, είναι η αλβουμίνη, η τρανσφερίνη, η τρανσθυρετίνη, η πρωτείνη, η RPG και η αντιθρομβίνη. Στην χρόνια νηφρική νόσο έχουμε προοπτικές μελέτες που μας έχουν δείξει ότι υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ θετικών παραγόντων οξείας φάσης και της ολικής και καρδιαγκιακής συνειτότητας των ασθενών. Εδώ λοιπόν βλέπουμε...
τη μελέτη ΑΡΙΚ που είχαμε αναφέρει προηγουμένως, μια υποομάδα 1.500 ασθενών που παρακολουθήθηκε προοπτικά για καρδιακιακά συμβάματα και βλέπουμε ότι υπήρχε σημαντική συσχέτιση μεταξύ θετικών παραγόντων οξίας φάσης, που ήταν η ΣΕΑΡΠΕ και το ΙΝΟΒΟΓΟΝΟ, με την καρδιακιακή και ουλική θνητότητα των ασθενών. Υπήρχε συσχέτιση όμως και με αρνητικούς παράγοντες οξίας φάσης, όπως είναι η αλβουμίνη και πάλι με την ουλική και καρδιακιακή θνητότητα των ασθενών. Βέβαια, σε κάποιες άλλες μελέτες, όπως είναι η IRBESA 30 Diabetic Neuropath Trial, αυτή ήταν μια μελέτη που συμπεριέλαβε περίπου 1.500 ασθενείς με διαβητική νευροπάθεια, οι οποίοι παρακολουθήθηκαν προοπτικά.
Σε αυτή τη μελέτη δεν είχαμε σημαντικές συσχετήσεις της ERP ως δίκτυο οξίας φάσης με τα καρδιαγιακά συμβάγματα των ασθενών. Είχαμε όμως συσχέτιση της ERP με την εμφάνιση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκησης. Και στην αιμοκάθαρση όμως, σε προοπτικές μελέτες σε αιμοκαθερώμενους ασθενείς, έχουμε δει το ότι οι δείκτες οξείας φάσης, οι CRP και κυρίως χρησιμοποιούμε τη high sensitivity της CRP σε αυτούς τους ασθενείς, είναι ισχυροί και ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για την ουλική αλλά και καρδιαγιακή τους θυμητότητα.
Εδώ έχουμε μια προοπτική μελέτη με 280 αιμοκαθερώμενους ασθενείς, δύο χρόνια παρακολούθησης και εδώ βλέπουμε ότι χωρίζονται σε τεταρτημόρια ανάλογα με τα επίπεδα της CRP και η CRP βλέπουμε ότι... παραμένει ένας ισχυρός και ανεξάρτητος παράγοντας για την ολική και καρδιακή αιθμητότητα των ασθενών. Το σύνδρομο εξάντλησης πρωτεϊνών και ενέργειας είναι και αυτό ένας από τους μη παραδοσιακούς παράγοντες καρδιακιακού κινδύνου στους ασθενείς με χρόνια νηφρική νόσο. Αυτό είναι ένα σύνδρομο το οποίο έχει αλλάξει πολλές ονομασίες με την πάροδο των ετών. Αυτή την ονομασία την έλαβε το 2008. από τη διεθνή κοινότητα για τη διατροφή και το μεταβολισμό στους ασθενείς με χρόνια νηφρική νόσο.
Το σύνδρομο αυτό εμφανίζεται από τα πρώιμα στάδια της χρόνιας νηφρικής νόσο, όχι όμως είναι ιδιαίτερα αυξημένη η συχνότητά στους ασθενείς με τελικό στάδιο χρόνιας νηφρικής νόσο, στους ασθενείς που υποβάλλονται σε κάποια μέθοδο εξονηφρικής κάθαρσης. Για τη διάγνωση του σύνδρομου έχουμε παρακλινικά αλλά και κλινικά κριτήρια. Έχουμε βιοχημικές εξετάσεις, βιοχημικές παραμέτρους που σχετίζονται με τη θρέψη των ασθενών, όπως είναι η αλβουμίνη του ρού, η προαλβουμίνη, η χολυστερόλη. Έχουμε όμως και κλινικά κριτήρια, το δίκτυμα ζασώματος, την απώλεια του βάρους, το ποσοστό του λίπους στους ασθενείς, τη μέτρηση της μυϊκής μάζας, η οποία μπορεί να γίνει με διάφορους μεθόδους, όπως για παράδειγμα με τη δερματική πτυχή του βραχίωνα, αλλά και την κριτήρια που σχετίζονται με τη θερμιδική πρόσληψη. Το να στενώ.
Γενικά, η παθογένεια αυτού του συνδρόμου είναι πολυπαραγοντική. Και εδώ, λοιπόν, ενέχεται η φλεγμονή, η χρόνια φλεγμονή στην χρόνια νευρική νόσο, το οξυδοτικό στρες, η συνοσιρότητα των ασθενών, οι παράγοντες που σχετίζονται με την υποκατάσταση της νευρικής λειτουργίας και την εξωνευρική κάθαρση σε αυτούς που βρίσκονται στο πέμπτο στάδιο. Γενικά, όλοι αυτοί οι παράγοντες οδηγούν σε αυξημένο καταβολισμό σε αυτούς τους ασθενείς, εξάντληση.
των αποθεμάτων ενέργειας, εξάντληση των πρωτεϊνών και του λιπόδουσιστου, εξάντληση της μυϊκής μάζας και του λιπόδουσιστου σε αυτούς τους ασθενείς και τελικά οδηγούν στην καχεξία. Και το σύνδρομο αυτό οδηγεί σε συχνές λοιμώξεις, διαταράσσεται περισσότερο η νουσιακή απάντηση των ασθενών, οδηγεί σε ψυχιατρικές και ψυχολογικές διαταραχές τους ασθενείς και αυξάνει τον κίνδυνο για την εμφάνιση καρδιακιακών συμβαμάτων. Ο επιπολασμός αυτού του συνδρόμου παρουσιάζει γεωγραφική διακύμανση. Σε ορισμένες περιοχές και ειδικά στο τελικό στάδιο της χρόνιας νηφρικής νόσου, όπως είπαμε, ο επιπολασμός και η συχνότητα μπορεί να φτάσει κοντά και πάνω από το 50%.
Αυτό λοιπόν το σύνδρομο είναι και ο λόγος που έχουμε το BMI paradox στους ασθενείς με τελικό στάδιο χρόνιας νηφρικής νόσου. Είναι ο λόγος που έχουμε αυτή τη μορφολογία της καμπύλης και την ανάστροφη επιδημιολογική συσχέτηση που αναφέραμε Οι ασθενείς που έχουν υψηλότερο BMI, οι ασθενείς που είναι παχύσαρκοι και έχουν χρόνια νηφρική νόσο, είναι καλύτερα προστατευμένοι από καρδιαγιακά συμβάματα λόγω του αυξημένου επιπολασμού αυτού του συνδρόμου. Έτσι λοιπόν όταν εντάσσεται ένας ασθενής στην αιμοκάθαρση και μειώνεται το βάρος σώματος, μειώνεται και η κρεατινίνη του ρού, καθώς η κρεατινίνη του ρού αποτελεί ένα δείκτη για τη μυϊκή μάζα του ασθενούς, ο κίνδυνος για ολική θνητότητα.
Αυτό μας το έχουν δείξει προοπτικές μελέτες σε μεγάλο αριθμό ασθενών. Το οξυδοτικό στρες τώρα στη χρόνια νηφρική νόσο είναι μια διαταραχή στην δυναμική ισορροπία που υπάρχει μεταξύ οξυδοτικών παραγόντων αλλά και αντιοξυδοτικών ουσιών. Όταν λοιπόν μειώνονται τα αντιοξυδοτικά ή αυξάνονται οι οξυδοτικοί παράγοντες, είτε μιλάμε για οξυγονούχες, ρίζες είτε όχι, τότε λοιπόν εμφανίζεται αυτό που ονομάζουμε οξυδοτικό στρες. Και αυτοί λοιπόν οι οξυδοτικοί παράγοντες θα δράσουν σε διάφορα βιολογικά μακρομόρια, όπως είναι τα λιπίδια, όπως είναι τα νουκλεϊκά οξεία ή πρωτεΐνες και θα μεταβάλουν τη δομή αλλά και τη λειτουργία τους. Υπάρχει ένα σύνολο από πολύπλοκες αντιδράσεις που σχετίζονται με το οξυδοτικό στρες στη χρόνια νηφρική νόσο.
Εγώ αυτό που θα ήθελα να συγκρατήσετε είναι το νητρικό μονοξίδιο και την άδμα. Το νητρικό μονοξίδιο είναι μια ουσία, μια ενδογενής ουσία, η οποία παράγεται από τα ενδοθυλιακά κύτταρα και η οποία προκαλεί αγκαιοδιαστολή. Το νητρικό μονοξίδιο ρυθμίζει ουσιαστικά τη μικροκυκλοφορία στους ��στούς και στα διάφορα όργανα. Η άδμα, η ασύμετρη διμεθυλαργινίνη, είναι και αυτή μια ενδογενής ουσία, η οποία όταν αυξάνεται... αναστέλει την παραγωγή του νητρικού μονοξυδίου από τη συνθετάση του.
Η άντμα είναι μια ουσία η οποία αυξάνεται στους ασθενείς με χρόνια νηφρική νόσο και αυτό έχει διαπιστωθεί κυρίως στο τελικό στάδιο της χρόνιας νηφρικής νόσου όπου έχουμε υψηλότερα επίπεδα άντμα σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Και αυτά τα υψηλά επίπεδα άντμα στους ασθενείς με τελικό στάδιο χρόνιας νηφρικής νόσου έχουν σχετιστεί με αυξημένη ολική αλλά και καρδιαγιακή θνητότητα. Τα υψηλά επίπεδα άντμα όμως βρίσκονται και σε ασθενείς με πρότελικού σταδίου χρόνια νηφρική νόσο και εδώ έχουμε κάποιες μελέτες που έχουν συσχετήσει τα επίπεδα της άντμα στη χρόνια νηφρική νόσο με την θνητότητα των ασθενών αλλά και με τον κίνδυνο εξέλιξης της χρόνιας νηφρικής νόσου και υποκατάστασης της νηφρικής λειτουργίας. Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε...
αντιοξυδοτικά για να μειώσουμε το οξυδοτικό στρες σε αυτούς τους ασθενείς και να τους προστατέψουμε από καρδιακιακά συμβάματα. Αυτό έχει μελετηθεί κυρίως σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Έχουμε κάποιες προοπτικές μελέτες που μας έχουν δείξει κάποια θετικά αποτελέσματα με τη χρήση αντιοξυδοτικών ουσιών σε αυτούς τους ασθενείς. Εδώ βλέπουμε μια προοπτική μελέτη που συμπεριέλαβε 200 περίπου αιμοκαθαρόμενους ασθενείς. Αυτοί οι μισοί τυχιοποιήθηκαν.
σε πλασίμπο και η μισή σε βιταμίνη ε, το αντιοξυδοτικό, δηλαδή το οποίο χρησιμοποιήθηκε ήταν η βιταμίνη ε. Είχαμε δύο χρόνια παρακολούθησης και βλέπουμε ότι είχαμε μια σχετική μείωση στην καρδιακιακή θνητότητα των ασθενών που χρησιμοποίησαν τη βιταμίνη ε ως αντιοξυδοτικό. Άλλη μια μελέτη με τα γενέστερη, μια πολύ γνωστή μελέτη, δημοσιεύτηκε στο Circulation το 2003. 134 ασθενείς και εδώ.
Μιλάμε για αιμοκαθερώμενους ασθενείς, δύο χρόνια παρακολούθησης, η μισή... Στους μισούς χορηγήθηκε η ακυτιλοκιστήνη. Η ακυτιλοκιστήνη είναι το γνωστό σε όλους μας τρεμπών και η μισή ήταν η ομάδα αναφοράς.
Και εδώ λοιπόν είχαμε κάποια θετικά αποτελέσματα από τη χρήση της ακυτιλοκιστήνης ως αντιοξυδοτικός αυτούς τους ασθενείς. Συνεχίζοντας με τους μη παραδοσιακούς παράγοντες καρδιακιακού κινδύνου, περνάμε στην ομοκιστήνη. Τι είναι η ομοκιστήνη.
Η ομοκιστήνη είναι ουσιαστικά ένα αμυνοξύ. το οποίο δεν το προσλαμβάνουμε με τη διατροφή, είναι ένα μυνοξύ το οποίο προκύπτει ως ενδιάμεσο του μεταβολισμού της μυθιονίνης. Απαραίτητα για να παραχθεί μυθιονίνη είναι το φυλικό οξύ και κάποιες βιταμίνες του συμπλέγματος B.
Όταν λοιπόν υπάρχει ανεπάρκεια φυλικού οξέως ή αυτών των βιταμινών του συμπλέγματος B, τότε λοιπόν έχουμε αύξηση της ομοκυστήνης, η οποία γίνεται στα πρώτα στάδια ενδοκιτάρια, αθρίζεται δηλαδή ενδοκιτάρια. και στη συνέχεια κάποια ποσότητα της ομοκυστείνης βγαίνει και στο πλάσμα και αυξάνεται. Έχουμε όμως άξιση της ομοκυστείνης και σε διάφορες άλλες διαταραχές, αλλά και στην ευρική ανεπάρκεια, καθώς έχουμε ελαττωμένη κάθαρσή της.
Τα αυξημένα επίπεδα της ομοκυστείνης έχουν σχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο για αθυροθρομβουτικά επεισόδια. Η ομοκυστείνη επιδρά άμεσα αυξάνοντας τη μυτωτική δραστηριότητα στα λοιαμιλικά κύτταρα των αγκείων. προάγει την οξύδωση της LDL χολυστερόλης, αυξάνει το οξυδωτικό στρες και αυξάνει την παραγωγή από κάποιους θρομβωτικούς παράγοντες όπως είναι η θρομοξάνιο α2 ή ο παράγοντας 7 και λατώνει την παραγωγή από κάποιους άλλους αντιθρομβωτικούς παράγοντες. Αυτή είναι μια μεταανάλυση που δημοσιεύθηκε πριν από πολλά χρόνια, πριν από 30 χρόνια που μας έδειξε ουσιαστικά την αξία που έχει η ομοκυστείνη ως μέσω που προάγει την αθυροθρόμβωση. Σε αυτή τη μετανάλυση συμπεριλήφθησαν πάνω από 15.000 ασθενείς και 17 μελέτες και μας έδειξε ότι μια αύξηση της τιμής της ομοκυστείνης στο πλάσμα κατά 5 μικρομόλ αναλήτρω έχει σαν αποτέλεσμα αύξηση του καρδιαγιακού κινδύνου ισότιμη με αύξηση των τιμών της χολιστερίνης κατά 20 μιλιγκράμμα αντιέλ.
Στη χρόνια νηφρική νόσο, όπως είπαμε πιο πριν, τα επίπεδα της ομοκυστήνης αυξάνονται κυρίως γιατί έχουμε ελαττωμένη κάθαρσή της. Και στη χρόνια νηφρική νόσο έχουμε κάποιες μελέτες και στο προτελικό στάδιο αλλά και στο τελικό στάδιο που μας έχουν δείξει ότι τα υψηλά επίπεδα ομοκυστήνης σχετίζονται με την καρδιακιακή νοσηρότητα και τη θνητότητα των ασθενών. Εδώ έχουμε μια μελέτη με 93 ασθενείς, κάθαρση κρεατινίνης κάτω από 50 και ηλικία άνω των 50 ετών. Αυτοί παρακολουθήθηκαν για 6 χρόνια περίπου.
Τα υψηλά επίπεδα ομοκυστείνης ήταν ένας ανεξάρτητος παράγοντας για την εμφάνιση περιφερικής αγκιακής νόσου. Και μελέτες σε αιμοκαθερώμενους ασθενείς, 175 ασθενείς υποαιμοκάθαρση, και εδώ οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δεδατημόρια ανάλογα με τα επίπεδα της ομοκυστείνης και σε αυτούς που είχαμε τα υψηλότερα της υψηλότερης τιμές ομοκυστείνης, είχαμε αυξημένο ποσοστό καρδιακιακών συμπαμάτων. Αντίθετα, τα αποτελέσματα μας έδειξε μια μεταγενέστερη μελέτη, η μελέτη MDRD. Σε αυτήν συμπεριλήθησαν 840 περίπου ασθενείς.
Είχαν μια μεγάλη περίοδο παρακολούθησης. Η διάμεση περίοδος παρακολούθησης ήταν περίπου τα 10 έτη. Εδώ είχαμε ασθενείς με χρόνια νηφρική νόσο στα 2, 3 και 4. Και εδώ λοιπόν και σε αυτή τη μελέτη υπήρχε κάποια αρχική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της ομοκυστεΐνης και της ολικής και καρδιαγκιακής θυμητότητας τους ασθενείς. Ωστόσο, όταν έγινε ένα adjustment για τα επίπεδα της νηφρικής λειτουργίας, για το EGFR δηλαδή των ασθενών, φάνηκε το ότι η ομουκιστείνη δεν ήταν σημαντικός παράγοντας για την ολική αλλά και η καρδιακή τους νητότητα.
Και το ίδιο μας έδειξαν και μελέτες στις οποίες έγινε χρήση είτε φυλικού οξέως είτε παραγόντων του συμπλέγματος των βιταμινών β. Για τη μοίωση της ομοκυστήνης, για τη δραστική μοίωση της ομοκυστήνης, εδώ βλέπουμε τη μελέτη Rinal Hope 2, συμπεριέλαβε ασθενείς με χρόνια νηφρική νόσο, 600 περίπου στον αριθμό. Αυτή λοιπόν η μία ομάδα, η μισή η ασθενής τυχιοποιήθηκαν σε πλασίμπο και η υπόλοιπη μισή σε υψηλές δόσεις πυρικού οξέως για να μηνωθεί η ομοκυστήνη στο πλάνησμα.
Είχαμε πέντε χρόνια παρακολούθησης. Βλέπετε ότι στην ομάδα της ομοκυστήνης τα επίπεδα... Στην ομάδα της μελέτης που χρησιμοποίησε, που έλαβε το φιλικό, είχαμε μια σημαντική μείωση των επιπέδων της ομοκυσταιίνης στο αίμα, κάτι το οποίο δεν συνέβαινε στην ομάδα πλασίμπο, ωστόσο αυτό δεν είχε κάποιο αντίκτυπο. στην ακαρδιαγκιακή νοσηρότητα των ασθενών.
Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας.