Responsabilità Sanitaria e Rapporti Medico-Paziente

È una responsabilità che sembra semplice ma nasconde delle insidie procedurali e ci vuole un avvocato che conosca bene la materia sotto due profili. Uno è quello di procedura per evitare di avere un pregiudizio dall'attività giudiziale fatta male. E secondo la competenza umana, perché quando si parla di responsabilità medica si trattano dei casi di mala sanità. o di cattiva assistenza delle persone, quindi sicuramente questi casi nascono e crescono anche per l'incapacità relazionale di questi medici e di questi professionisti che non hanno, come si può dire, con l'empatia, con la famiglia della persona nei confronti della quale c'è stata una responsabilità o con la persona direttamente. Ognuno di noi, io e Stefano abbiamo vissuto con nostro papà per quanto riguarda la vista, ha avuto... oppure è capitato di avere degli episodi di cattiva sanità, come può succedere a qualsiasi professionista, quindi anche quello medico. Importante è conoscere anche tutte quelle che sono le tabelle di valutazione del danno e tutti i tipi di danno, che adesso credo molto bene Giulia, l'avvocata Invernizzi, vi illustrerà. Quello che ripetiamo sempre, a noi interessa. che le persone che lavorano con noi, le persone che stanno attorno a noi sappiano che lo studio è dotato di tutte queste competenze, perché alcune volte fare l'elenco della spesa non è facile, però settimana per settimana state notando che le aree di approfondimento dello studio sono davvero numerose, perché sono numerose le eccellenze dello studio e quindi sono a vostra disposizione, sperando sempre che magari in un caso come questo l'avvocato non vi serva, che vuol dire che... Se avete avuto bisogno di un intervento o di un'assistenza, siano andati tutti per il meglio. Nel caso in cui qualcuno che conosciate, magari anche esterno alla vostra cerchia di amicizia, abbia interesse, lo studio ha la competenza giusta umana, tecnica e giuridica per affiancarvi in questo percorso. Adesso lascio la parola a Giulia, l'avvocata in Vernizi, che procederà con le slide e con questo convegno. Grazie a tutti. Grazie, grazie della presentazione. Buongiorno a tutti. Allora, oggi parliamo di responsabilità sanitaria e in particolare delle richieste risarcitorie. Questa sarà una prima parte di un... di una trattazione, di una tematica che è abbastanza ampia, quindi ho preferito dividere in due parti. Partiamo un pochino in generale da una concezione forse un po' storica del rapporto tra medico e paziente. A partire dal giuramento di Ippocrate, il rapporto tra medico e paziente trovava il suo fondamento nel presupposto secondo cui Fondamentalmente solo il medico è quel soggetto in possesso di quelle competenze necessarie per prendere una decisione in favore del paziente, questo senza necessariamente dover chiedere al paziente il consenso. È un principio su cui si fonda quella famosa concezione paternalistica del rapporto medico-paziente, dove il paziente non è… il soggetto della cura ma è l'oggetto della cura stessa. Da questo enunciato deriva quindi un po' quella situazione di squilibrio nel rapporto tra i due soggetti dove il medico è la cosiddetta parte forte del rapporto perché è quel soggetto detentore di conoscenze e di competenze mentre il secondo è quindi il paziente è quella parte forte. un soggetto che si affida al professionista, che non ha quelle competenze necessarie, quelle conoscenze necessarie per cui si affida al professionista mettendosi in mano a quest'ultimo per ovviamente ricevere le cure adeguate. Partiamo da un concetto generale. Il sistema della responsabilità medica vede una sorta di tripartizione proprio in tema di responsabilità. In primo luogo una responsabilità contrattuale. del libero professionista che agisce in rapporto diretto con il paziente. Quindi questo quando succede? Quando il libero professionista stipula sostanzialmente un contratto diretto con il paziente e agisce sul paziente sulla base di questo contratto. Abbiamo poi un altro tipo di responsabilità contrattuale, che questa è valida ancora oggi, è sempre esistente. e della responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, struttura sanitaria che sia pubblica o che sia privata, comunque risponde dei danni cagionati ai pazienti a titolo di responsabilità contrattuale. Il medico invece che sia dipendente della struttura o che sia libero professionista tranne nel caso in cui agisca sul paziente sulla base di uno specifico contratto sottoscritto col paziente, risponderà in maniera un po' diversa. Un passo indietro, prima del 2017, quindi prima dell'introduzione della legge Gelli Bianco, che è la normativa più recente in materia di responsabilità medica, il medico dipendente della struttura rispondeva quasi al pari della struttura sanitaria, quindi sulla base di una responsabilità contrattuale, che non è esattamente definibile come responsabilità contrattuale perché deriva da un concetto che ci viene dalla tradizione tedesca del contatto sociale. Che cos'è? È una particolare forma di responsabilità contrattuale che non deriva dal classico contratto sottoscritto, quindi io medico propongo un contratto a un paziente e il paziente me lo sottoscrive, deriva da quella concezione paternalista da cui siamo partiti. Quindi il medico è la parte forte del rapporto, è quel detentore di conoscenze, è quel detentore di competenze a cui io paziente mi affido. Questo affidamento fa sorgere una responsabilità maggiore in capo al medico e quindi crea un legame che si basa su quasi come fosse un obbligo legale. Nasce un obbligo legare tra il medico e il paziente per cui il rapporto diventa più forte, più stretto, quasi come un contratto. Dal 2017 in poi non è più così, il medico adesso risponde a titolo di responsabilità extra-contrattuale, quindi sulla base di altre previsioni di legge. Quindi come è la ripartizione della responsabilità oggi? risponderà con le regole della responsabilità contrattuale, quindi sulla base degli articoli 1218 e seguenti. Il singolo medico, che sia dipendente della struttura o che sia libero professionista, risponderà secondo le regole della responsabilità extra-contrattuale, quindi sulla base del 2043. Che cos'è la responsabilità medica? Diamo una breve definizione. La responsabilità medica è quella tipologia di responsabilità che deriva da danni cagionati a pazienti, da errori o omissioni del personale sanitario. Perché specifichiamo errori o omissioni? Perché la responsabilità non deriva semplicemente da un'azione, un'attività attiva proprio, può derivare anche da un'omissione, quindi il medico che doveva fare un certo atto. L'inquadramento legislativo in materia di responsabilità medica è spesso abbastanza severo nei confronti dell'esercente della professione sanitaria e questo ha determinato con il tempo lo sviluppo di una sorta di medicina difensiva, quindi quelle pratiche finalizzate ad evitare possibili procedimenti a causa di un'esercente. nei confronti del medico, ma anche possibili procedimenti di rivalsa. Quindi il medico agiva in modo tale per evitare che la struttura sanitaria si rivalesse sul suo operato. Questo che cosa vuol dire? Che era chiaro che non c'era più quell'attenzione verso il paziente, o meglio c'era, ma magari non era la questione primaria. La questione primaria era evitare un procedimento, evitare una responsabilità. Questo che cosa ha determinato? Che purtroppo abbiamo assistito ad una sorta di caccia all'errore medico. che per ovvie ragioni ha determinato poi una crescente attenzione al tema della responsabilità professionale degli esercenti della professione sanitaria e quindi ha dato un po' il via a quel lanternino che il legislatore poi ha posto sul tema della responsabilità medica. In realtà però c'è da dire che in un primo momento storico la classe medica riceveva in realtà un'ampia tutela, quindi non c'è stata da subito la caccia al medico, da subito la medicina difensiva, anzi prima era un po' il contrario. La classe medica riceveva un'ampia tutela che derivava da una deresponsabilizzazione che trovava il suo fondamento nell'articolo 2236 del codice civile, secondo il quale il prestatore d'opera, in questo caso il medico, non rispondeva. dei danni da lui causati se non in caso di dolo o colpa grave. Quindi questo più o meno fino agli anni 80. Che cosa vuol dire? Che ci si muoveva in un contesto di quasi completa tutela della classe medica, in cui la responsabilità dell'esercente della professione sanitaria era limitato ai soli casi di, possiamo dire, condotta evidentemente erronea. Quello che nel gergo, magari forse più legale che comune, si dice come errore inescusabile, che fondamentalmente è la mancanza di quelle generali cognizioni della scienza medica e nel difetto di un'abilità tecnica, nella banale trasgressione di una norma che dovrebbe essere tranquillamente applicata nell'Ars Medica. fondamentalmente molto gravi, un errore tecnico, un errore diagnostico molto grave. Con il tempo invece sempre sulla base di quello squilibrio di rapporto tra parte forte e parte debole del rapporto medico-parte forte-paziente-parte debole, la giurisprudenza si è mossa in una direzione un po' opposta, quindi da una tutela principale del medico. ha una maggior tutela nei confronti dei diritti del paziente, proprio perché è la parte debole del rapporto e quindi da questo che cosa derivava? Un necessario maggior rigore nei confronti del medico. Però qui dove siamo? Siamo dopo gli anni Ottanta, quindi dobbiamo anche riportarci un po' al contesto storico in cui ci si ritrovava. Perché cosa succedeva? Il contesto storico e sociale fondamentalmente imponeva alla classe medica di base un maggior rischio. Perché? Perché ci trovavamo in un periodo in cui c'era un aumento delle patologie curabili e una sempre maggiore scoperta di nuove terapie e queste nuove terapie erano per definizione più rischiose. Questo cosa vuol dire? Se da un lato ho una tendenza della giurisprudenza a tutelare più il paziente rispetto al medico, ma mi trovo ad operare in un contesto storico e sociale in cui le patologie curabili stanno aumentando, le terapie applicabili stanno aumentando, si stanno sempre evolvendo, ma con l'evolversi dei trattamenti si aumenta anche il rischio nel momento in cui io vado a operare questi trattamenti. Ecco cosa succede, sviluppo della cosiddetta medicina difensiva, che è quella di cui abbiamo un po' parlato prima, è quel fenomeno per cui la scelta diagnostica o del particolare trattamento da fare da parte del medico non è più ispirata solamente al bene del paziente, ma anche un po' dall'intento di evitare di incorrere in qualche responsabilità, in qualche procedimento per malsanità. Insomma, cominciano a svilupparsi… Questa sorta di stallo, la giurisprudenza, il legislatore si rende conto di questo stallo, si rende conto della necessità sempre più evidente di intervenire e di normare la materia, quindi di creare e di applicare una legislazione che vada a definire i limiti, i perimetri della responsabilità del sanitario o della struttura. E' un po' in questo contesto che… che introduciamo il decreto Balduzzi. Siamo nel 2012, quindi si tenta un po' di smuovere questa situazione di stallo, si cerca dall'altro lato anche di limitare le richieste risarcitorie legate alle attività sanitarie, che in quel periodo iniziavano ad essere veramente tante, erano diventate quasi incontrollabili il numero di azioni rivolte sia ai medici che alle strutture sanitarie. La riforma Balduzzi incide in realtà principalmente sulla responsabilità penale dell'operatore sanitario, non tanto su quella civile. Introduce infatti la scriminante in caso di morte o di lesioni per danni provocati al paziente con quella che si chiama colpa lieve. Quindi al suo articolo 3, e cito testualmente, L'esercente delle professioni sanitarie che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. Sancisce un'esclusione della responsabilità penale per colpa lieve in capo al professionista, all'esercente della professione sanitaria che nello svolgimento delle sue funzioni si sia tenuto a linee guida. e alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica. Quindi abbiamo due principali caratteri innovativi. Il primo carattere innovativo è l'introduzione del concetto di graduazione della colpa. Quindi l'esercente della professione sanitaria risponde, non risponde, se ha rispettato le linee guida e le buone pratiche, per colpa lieve. Colpa lieve. E qua? nasce la prima problematica. Qual è la colpa lieve? Qual è il discrimine? Qual è il limite tra colpa lieve e colpa grave? Secondo elemento di estrema novità sono appunto l'introduzione di queste linee guida. Che problema? Al momento dell'introduzione della riforma Balsuzzi queste linee guida non erano particolari. particolarmente chiare, ne erano pubblicate veramente poche e sicuramente non andavano a coprire tutti i possibili né gli interventi chirurgici né l'attività diagnostica né i trattamenti di terapia che al tempo potevano essere applicati. Quindi in sostanza eravamo di fronte ad una grande problematica, c'era stata l'introduzione di queste linee guida ma queste linee guida non erano ancora. ancora pronte a coprire tutto quello che erano gli interventi e i trattamenti messi in atto dalle strutture sanitarie e dai medici. Quindi abbiamo detto che questo primo problema è quello relativo all'introduzione delle linee guida, ma non dimentichiamo il problema dell'introduzione della colpa lieve versus colpa grave. Qual è la differenza? Qual è il limite? punto la giurisprudenza del tempo si è mostrata, devo dire, molto confusa, quindi ci sono state delle pronunce molto discordanti l'una con l'altra. Nel 2016 la Cassazione Penale ravvisa l'ipotesi di colpa grave solo quando si sia in presenza di una deviazione ragguardevole rispetto al metodo d'agire appropriato, quindi rispetto ad un parametro. dato dal complesso di quelle raccomandazioni contenute nelle linee guida di riferimento, e cioè quando il gesto tecnico, quindi realmente il gesto tecnico, risulti mancante o marcatamente distante, dà una necessità di adeguamento alla peculiarità della malattia e alle condizioni del paziente. Quindi un gesto tecnico molto lontano, marcatamente lontano rispetto a quello previsto dall'inieguita. C'è però un'importante precisazione che ci regala la Cassazione Penale nel 2016. Precisa che quanto più la vicenda risulti problematica, risulti oscura o equivoca, tanto maggiore dovrà essere la propensione del giudice a considerare lieve l'addebito nei confronti del professionista. In buona sostanza, più l'intervento è difficile, più la malattia da diagnosticare è difficilmente diagnosticabile rispetto chiaramente alle conoscenze del tempo e rispetto ai protocolli previsti nelle linee guida, tanto più la colpa del medico deve essere considerata lieve, quindi c'è un occhio, un pochino di favor nei confronti del medico. In ogni caso resta che l'onere probatorio in capo al medico non era comunque di facile assorbimento, perché? Perché era necessaria la prova del rispetto delle linee guida o delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica relative a quel momento storico, quindi al momento in cui io ho eseguito l'intervento, io ho messo in atto il trattamento, io ho diagnosticato la malattia. Come abbiamo visto non erano facilmente riperibili, non erano proprio all'ordine del giorno. Quindi i problemi erano un po'. Sul piano civile invece la riforma Balduzzi in realtà non introduceva grandi chiarimenti circa la qualificazione da attribuire alla responsabilità medica, quindi se questa doveva considerarsi come contrattuale oppure come extra contrattuale. attuale, come abbiamo detto bisognerà attendere il 2017 con la legge Gelli. Dalla riforma Valduzzi cosa ne viene fuori, cosa ne esce? Fondamentalmente ne esce un netto aumento dei costi dell'assistenza sanitaria, incrementi dei premi assicurativi e fondamentalmente una contrazione delle attività sanitarie più a rischio. Quindi se devo svolgere un intervento particolarmente rischioso e posso scegliere tra uno particolarmente rischioso e uno meno rischioso con magari un posto operatorio diverso, più facile o con dei possibili effetti migliorativi, forse in questo caso il medico sceglierà l'intervento un po' più semplice. Perché? Perché voglio evitare tutte quelle attività a rischio. Quindi eravamo in una situazione un po' migliorata rispetto a prima dell'introduzione del decreto Balduzzi, ma comunque ancora non chiara e non definita, in particolare per quanto riguarda l'aspetto civile. Arriviamo al 8 marzo del 2017. 8 marzo del 2017 viene introdotta la legge numero 24, detta legge Gelli Bianco. Fondamentalmente le intenzioni, le finalità erano sempre quelle del decreto Balduzzi, quindi la finalità è comunque perseguire i medesimi obiettivi della legge Balduzzi. Importantissima novità della legge Gelli Bianco. La novità più rilevante è l'introduzione ... dell'articolo 590 sexies nel codice penale rubricato responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario. Quest'articolo va completamente ad abrogare e si sostituisce all'articolo 3 che abbiamo detto prima del decreto Balduzzi. L'articolo che cosa prevede? Prevede che se i fatti, quindi l'omicidio colposo o le lesioni colpose sono commessi nell'esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene previste disposte dal secondo comma. Quindi qual è la novità? La novità è una causa di esclusione della punibilità del sanitario, quando, cito testualmente, qualora l'evento si sia verificato a causa di imperizia e il predetto, quindi il sanitario. abbia rispettato le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite pubblicate ai sensi di legge, ovvero in mancanza di queste le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alla specificità del caso concreto. Quindi a che cosa siamo di fronte? Siamo di fronte ad una esclusione della punibilità per l'esercente e la professione sanitaria che si è in corso nella commissione di questi delitti. quindi omicidio colposo o lesioni personali colpose, a particolari condizioni. Qual è l'intenzione? È quella di favorire la posizione del medico, dando una limitazione, dando un perimetro alle ipotesi di responsabilità e questo è un grande elemento innovativo. Viene quindi all'evidenza subito, già da una prima lettura dell'articolo, Di come sia venuta meno quella differenziazione di cui abbiamo parlato prima, quindi quella colpa lieve versus colpa grave, non sembra che sia sostanzialmente più nominata. Ci sono però gli altri presupposti, quindi quando è che viene meno la punibilità del medico? le lesioni o la morte, sia stata provocata da imperizia e il medico se sia attenuto alle linee guida. Restano escluse pertanto le ipotesi di negligenza e di imprudenza, devono essere rispettate le raccomandazioni contenute nelle linee guida o in mancanza le buone pratiche clinico-assistenziali che la cosiddetta ARS medica, e le linee guida però devono essere adeguate al caso di specie in ragione delle caratteristiche specifiche che quel caso di specie presenta quindi non è necessario tenersi alle linee guida generali il medico deve applicare la procedura prevista dalle linee guida specifiche per quel particolare caso che in realtà è più facile a dirsi che a farsi nel senso che le linee guida sono immagino che nessuno abbia Si sia mai imbattuto nelle linee guida in tema di responsabilità medica, ma sono sicuramente tante, numerose, complesse e non sempre è facile capire a quel caso specifico quale linea guida applicare. Quindi in questi casi è sempre bene informarsi, è bene farsi aiutare, è bene chiamare chi di queste cose è competente. Proprio in relazione a queste linee guida, l'articolo 5 della legge Gelli ha stabilito che le linee guida siano elaborate da enti ed istituzioni pubbliche e private e da società scientifiche. L'elenco deve essere necessariamente istituito e regolamentato con un decreto del Ministero della Salute, quindi chiaramente c'è un controllo da parte di un'autorità e le linee guida e relativi aggiornamenti dovranno essere sempre integrati nel sistema nazionale per le linee guida. In buona sostanza… L'elenco deve quindi essere istituito e regolamentato da questo decreto del Ministro della Salute e i relativi aggiornamenti integrati nel Sistema Nazionale per le linee guida. Dove si trovano queste linee guida? Si possono scaricare dal sito internet dell'Istituto Superiore della Sanità, quindi sono comunque di abbastanza facile reperibilità. La riforma Gelli quindi introduce delle significative modifiche in tema di responsabilità medica, perché esclude quella responsabilità per imperizia laddove il medico dimostri di essersi attenuto alle linee guida validate e pubblicate dall'Istituto Superiore della Sanità. C'è però un'altra introduzione molto importante, non sotto il profilo penale ma sotto il profilo civile, perché finalmente dopo anni... Finalmente dopo anni c'è stata una qualificazione della responsabilità civile della soluzione sanitaria e del medico. Torniamo però alle linee guida che sono state riproposte quindi come criterio di valutazione. Non sempre le linee guida o si trovano oppure sono applicabili al caso di specie. In questo caso il medico non è che è lasciato completamente allo sbando, quindi è vero che le linee guida dove possibile devono essere applicate, è anche vero che è lo stesso articolo 3 della legge Gelli che lo permette e che prevede l'istituzione presso l'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali dell'Osservatorio Razionale di quelle che sono chiamate le buone pratiche. sulla sicurezza nella sanità. Quindi che cosa fa fondamentalmente l'osservatorio? L'osservatorio acquisisce da dei centri per la gestione del rischio sanitario e per la sicurezza del paziente i dati regione per regione, quindi questi dati vengono trasmessi da regione per regione costantemente, di modo da valutare i rischi e gli eventi avversi, le cause, l'entità. la frequenza e l'onere finanziario dei contenziosi. Quindi tutti questi elementi vengono studiati dall'osservatorio che poi individua delle idonee misure fondamentalmente per la prevenzione, se possibile, e per la gestione in un momento successivo del rischio sanitario. Da qui il continuo monitoraggio delle buone pratiche per la sicurezza delle cure. Quindi ovviamente c'è un monitoraggio costante e soprattutto un aggiornamento costante. Le linee guida, pur continuando ovviamente a rappresentare delle raccomandazioni suscettibili di continuo aggiornamento, e in quanto tale ovviamente sono espressioni di opinioni che non sono cristallizzate, non sono statiche. sono in continuo cambiamento e soprattutto incidono per esplicita previsione normativa sulla valutazione della condotta del professionista ai fini anche della misura del risarcimento del danno, quindi non solo sotto il profilo penale, bensì anche sotto il profilo civile, che spesso è altrettanto importante perché l'entità del risarcimento, ma anche il risarcimento stesso, vengono stabiliti sulla base dell'estersi o meno attenuti a queste linee guida. In generale comunque si può riconoscere il diritto agli esercenti della professione sanitaria di discostarsi dalle linee guida, non è che le linee guida sono un manuale, sono la Bibbia a cui per forza bisogna rendere conto, chiaro, se è possibile applicarle molto meglio, c'è anche una maggior tutela. per l'esercente della professione sanitaria che si è attenuto alle previsioni delle linee guida. È pur vero però che se il caso specifico, il caso concreto, imponga per necessità o anche solo per urgenza che non si possano applicare le linee guida ma si debba applicare un altro tipo di trattamento, un altro tipo di procedura, l'esercente della professione sanitaria può certamente farlo. L'importante è che si attenga a quelle buone pratiche. clinico-sensenziali che sono magari più applicabili al caso concreto rispetto alle linee guida. Questo perché? Perché spesso le linee guida sono molto più specifiche, quindi riguardano per esempio un intervento chirurgico di protesi d'anca è disciplinato dalle linee guida. Nel momento in cui accade la problematica, nel momento in cui accade l'urgenza e la linea guida non è più... direttamente applicabile il medico non è che può agire come vuole, deve comunque, può discostarsi certamente dalle linee guida se il caso specifico lo richiede anche solo per ipotizziamo salvare la vita al paziente perché c'è un'urgenza, deve però comunque attenersi alle buone pratiche clinico-assistenziali, perché? Perché in quel caso specifico possono essere più adatte anche perché forse più generiche. A tale riguardo, e ne parleremo però nel convegno verso la fine, quindi un po' più avanti, è importante il ruolo dei consulenti tecnici. Quindi quando c'è necessità di valutare la condotta del medico, che sia rispettosa o meno, sia delle linee guida che delle buone pratiche clinico-assistenziali, è importantissima la figura del consulente tecnico. Figura che? La ritroviamo sicuramente nel processo perché generalmente nelle cause di malsanità il giudice davvero nel 99% dei casi, per non dire nel 100%, nomina un esperto proprio perché la materia è estremamente tecnica, ma è importante anche per le parti stesse, sia nella fase processuale che nella fase stragiudiziale, quindi prima di arrivare a processo. Abbiamo detto però che la legge Gelli ci dà anche una definizione della responsabilità civile, una qualificazione della responsabilità civile sia della struttura che dell'esercente della professione sanitaria. Allora, al suo articolo 7 la legge Gelli prevede una differenziazione in relazione appunto alla responsabilità civile, prendendo da un lato la struttura sanitaria, Dall'altro l'esercente della professione sanitaria. La struttura, abbiamo detto che sia essa pubblica o privata, non cambia assolutamente nulla, pubbliche, private, private convenzionate, comunque risponde e che si avvalgano ovviamente dei loro operatori sanitari, dipendenti, in livella professione, risponde delle condotte dolose o colpose di questi operatori ai sensi dell'articolo 1218. Quindi responsabilità contrattuale. Che cosa vuol dire? Mentre il professionista esercente la professione sanitaria risponderà delle proprie condotte non secondo quanto previsto dal 1218, quindi le regole della responsabilità contrattuale, ma secondo quanto previsto dal 2043, quindi le regole della responsabilità extra contrattuale. Andiamo ad analizzare un po' più nel dettaglio la responsabilità della struttura sanitaria, quindi abbiamo detto responsabilità contrattuale. La struttura risponderà dei fatti illeciti posti in essere dagli esercenti della professione sanitaria presso quella struttura secondo le regole della responsabilità contrattuale e ciò comporta delle conseguenze. In primo luogo, come vediamo, il termine prescrizionale. Il termine prescrizionale è di 10 anni, quindi il termine entro cui io, paziente, posso far valere delle pretese nei confronti della struttura sanitaria è di 10 anni. Ho tempo 10 anni per chiedere il risarcimento alla struttura sanitaria. L'onere probatorio. Il paziente, quindi io paziente danneggiato da un intervento, da una terapia che mi è stata prescritta in una determinata struttura sanitaria, nell'azione di responsabilità nei confronti della sola struttura, dovrò provare il titolo da cui deriva l'obbligazione. e chiaramente il danno. Ma la struttura dovrà invece fornire la prova del cosiddetto esatto adempimento, quindi di aver effettivamente adempiuto alle obbligazioni gravanti sulla struttura derivanti dal contratto in maniera esatta. Oppure, se non può dimostrare questo, deve dimostrare che l'inadempimento, quindi ammettere l'inadempimento ma dimostrare, che l'inadempimento non è imputabile alla struttura, perché è dovuto ad una causa non imputabile alla struttura. In tema di danno risarcibile, saranno risarcibili tutti quei danni cagionati con colpa e il danno risarcibile è limitato a quel danno che si poteva prevedere al momento in cui l'obbligazione contrattuale è sorta. Questo che cosa vuol dire? Abbiamo detto che la responsabilità medica è in continua evoluzione proprio perché tratta di una materia che è in continua evoluzione, ogni giorno si scopre una terapia nuova, ogni giorno si scopre una tecnica nuova per eseguire un intervento migliore o peggiore di quella precedente e quindi è chiaro che… I danni che io struttura sanitaria posso risarcire sono quelli che erano prevedibili nel momento in cui ho attuato quella esatta condotta. Quindi questa è in maniera ovviamente molto generica e prendendo proprio le parti principali, la responsabilità attribuibile alla struttura sanitaria. Differente invece è la previsione relativa al professionista esercente la professione sanitaria, che invece risponderà delle proprie condotte secondo le regole della responsabilità extracontrattuale, quindi le regole di cui al 2043. Vediamo anche qui le conseguenze, quindi che cosa implica un diverso tipo di responsabilità. Per quanto riguarda la prescrizione. Qui il termine prescrizionale è di 5 anni, quindi io paziente avrò tempo 5 anni per andare a richiedere il risarcimento del danno al professionista che ha effettivamente concretamente svolto l'intervento o che mi ha prescritto la terapia o che mi ha diagnosticato la malattia. Per quanto riguarda l'onere probatorio, l'onere probatorio in questo caso è molto più gravoso per il paziente. Questa è la maggior differenziazione tra la responsabilità contrattuale e la extracontrattuale. Nella contrattuale il paziente non ha un grande onore probatorio, ha un onore probatorio di facile assolvimento, si può dire. Nella responsabilità extracontrattuale no, il paziente dovrà provare, quindi dare effettivamente prova, del fatto illecito, del danno subito, dell'elemento soggettivo, quindi del dolo o della colpa, ma soprattutto del nesso, il nesso causale, quindi il nesso tra la condotta posta in estere dall'esercente della professione sanitaria e l'evento lesivo, il danno che mi è effettivamente derivato da quella condotta. Per quanto riguarda invece il danno risarcibile, come avevo già anticipato sempre quando parlavamo dell'importanza delle linee guida, ai soli fini della determinazione del danno la legge Gelli Bianco impone di tener conto di quel grado di omessa adesione del professionista alle linee guida e alle buone pratiche. Quindi proprio ai fini della determinazione il giudice ne deve tener conto. Chiaro che più il professionista si è discostato dalle linee guida che in quel caso specifico erano facilmente applicabili o che comunque dovevano essere applicate, più è facile che ci sia effettivamente una determinazione di danno un po' più ampia. Mentre per quanto riguarda la quantificazione del danno, quindi attribuire al danno un valore economico, Questo non ha nessuna attinenza con le linee guida, ma la legge Gelli prevede che il giudice faccia riferimento a quelle tabelle di cui agli articoli 138 e 139 del codice delle assicurazioni. Oggi si usano principalmente quelle che si chiamano tabelle di Milano. Sono le tabelle utilizzate nella maggior parte dei processi per malsanità. Tutto questo, quindi differenziazione tra responsabilità contrattuale della struttura o extra contrattuale del professionista, non esclude però e non preclude la possibilità della struttura sanitaria di rivalersi nei confronti del professionista. Però ci sono dei limiti, ci sono delle condizioni. Quando è che la struttura sanitaria può rivalersi nei confronti del professionista? Primo, solo nei casi di dolo e colpa grave, ecco qui che ritroviamo la differenziazione tra colpa lieve e colpa grave che trovavamo nella riforma Valduzzi del 2012. Due, a condizione che l'esercente della professione sanitaria sia stato effettivamente parte del giudizio, quindi deve essere stato chiamato in causa o comunque gli deve essere stata rivolta una richiesta di risarcimento del danno e tre, questo tratta il momento, quindi quando concretamente la struttura sanitaria può rivalersi nei confronti del medico, solo in un momento successivo all'avvenuto risarcimento. Questo cosa vuol dire? Vuol dire che io paziente ho ottengo il risarcimento da parte della struttura sanitaria, in quel momento la struttura sanitaria può rivalersi nei confronti del professionista. Perché? Perché anche la struttura sanitaria deve concretamente aver subito un danno. Quando è che la struttura sanitaria subisce un danno? Quando ha una perdita patrimoniale, quindi quando le escono concretamente i soldi che deve dare al paziente a cui è stato cagionato il danno in quel momento. Allora si potrà rivalere anche nei confronti del proprio dipendente o del medico libero professionista o anche poi io parlo sempre di medici ma in realtà possono essere anche gli infermieri, poi accade meno di frequente sicuramente, però in generale l'esercente è la professione sanitaria. Abbiamo parlato prima dell'onere probatorio che sta in capo al paziente, in particolare per quanto riguarda la… la responsabilità extracontrattuale dell'articolo 2043. Il nesto di causalità è il principale scoglio, è il più difficoltoso onere probatorio che deve assolvere il paziente. In generale, devo dire che nelle cause attinenti alla responsabilità civile, il nesto di causalità è comunque l'elemento di cui è più difficoltosa di cui è più difficoltoso assolvere l'onere probatorio. Una rapida analisi delle ultime pronunce della giurisprudenza fa emergere, quindi porta all'evidenza, che la questione che generalmente viene maggiormente analizzata dalle magistrature, civili ma anche penali, è quella relativa alla sussistenza del nesso di causalità tra quella specifica condotta, che sia quest'attiva o domissiva, dell'esercente alla professione sanitaria e il verificarsi dell'evento avverso. Il legame eziologico quindi tra la condotta e l'evento rappresenta una condizione imprescindibile per attribuire all'agente. Quel determinato fatto, perché? Da dove deriva questa necessità di dar prova del nesso di causalità? Fondamentalmente deriva dalla previsione dell'articolo 40 del codice penale, secondo il quale nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, quindi qua siamo nel codice penale. Se l'evento dannoso o pericoloso da cui dipende l'esistenza del reato non è conseguenza della sua azione o domissione, quindi quel particolare evento deve essere riconducibile all'azione o domissione dell'agente di chi l'ha cagionato. Sul tema di individuare il nesto di causalità, di come provare il nesto di causalità e di come provare il nesto di causalità, soprattutto perimetrarlo, perché è questa la parte un pochino più ostica, si sono effettivamente espressi nel tempo vari autori, varie teorie giurisprudenziali e diciamo che adesso facciamo un pochino un excursus di tutte le teorie molto breve e non di tutte, delle principali, per capire un attimino come è stato l'evolversi anche di questa particolare materia. Allora, secondo alcuni, quindi partiamo dalla prima teoria, la teoria della condizione sine qua non, secondo alcuni nell'ambito della responsabilità medica non si potrebbe far riferimento a quella teoria ritenuta pacificamente il fondamento dell'articolo 40 del codice penale della condizione sine qua non, secondo cui fondamentalmente la condotta umana diviene causa quindi Nesso di causalità, la condotta umana diventa causa tutte quelle volte in cui rappresenti una delle condizioni che concorrono alla produzione di quell'evento specifico. Quindi, secondo questa teoria, la teoria della condizione sine qua non, sarebbe causa dell'evento qualsiasi condizione del suo verificarsi. È chiaro? sorge una problematica, cioè già da una ristura veloce emerge chiaramente la problematica, perché fondamentalmente qualsiasi condizione dell'evento potrebbe assumere il rango di causa, cioè non ci sarebbe un limite, tutte le concause che siano preesistenti, concomitanti oppure sopravvenute potrebbero paradossalmente essere considerate equivalenti nella produzione, nel verificarsi di quello che è finato e venuto. Giulia riesci a fare degli esempi pratici per rendere tutto più facile? Non ho sentito. Giulia riesci a fare degli esempi pratici per rendere tutto più semplice? Ah sì, certo. Allora, quando è che ci potrebbe essere in teoria un nesso di causa e quando è che potrebbe essere escluso da una condotta ulteriore? di pressa sufficiente certo, ne stavo parlando poco prima con Eleonora la nostra collega di studio allora facciamo un esempio dentistico è chiaro che un intervento magari particolare come un intervento di implantologia possa effettivamente creare un danno, perché potrebbe essere mal eseguito potrebbe comportare un'infezione Ipotizziamo quindi che si va a effettuare effettivamente questo intervento. Il paziente, dopo che ha subito questo intervento, va a farsi la pulizia dei denti da qualcuno fatta in casa, quindi con strumenti non sterili, oppure si passa... un filo interdentale fai da te oppure non si lava i denti, tutta una serie di comportamenti malsani. Non va a fare i controlli dal dentista dopo un tot infezione. Secondo questa teoria tutte queste cause paradossalmente potrebbero essere riferibili all'infezione. tutte queste cause, alcune precedenti, alcune concomitanti, alcune successive, potrebbero andare a determinare il danno. Quindi qua chiaramente questa teoria non era assolutamente esente da critiche, perché non è possibile che io metta come causa del danno l'implantologia fatta magari bene al pari del io paziente che non mi sono lavato i denti per tre mesi e poi mi si è infettato il dente c'erano delle critiche c'erano degli elementi di necessaria problematicità questo perché perché secondo questa teoria la condotta e causa dell'evento se senza di essa l'evento non si sarebbe verificato al contrario se l'evento si sarebbe comunque verificato allora la condotta non è causa di esso posso provare a fare un esempio io? un po' stupido Emma ma l'hanno fatto qualche anno fa in un corso sì, certo allora poniamo che io come medico abbia causato un danno a un paziente il paziente ha chiamato l'ambulanza ... per essere portato al pronto soccorso, all'ospedale, e nel frattempo l'ambulanza fa un incidente mortale e il paziente muore. Secondo quella teoria, la condotta del danno al paziente che l'ha costretto ad andare su un'ambulanza, che poi ha fatto un incidente mortale e è morta, era una causa dell'evento morte. Perché senza quel danno il paziente non si sarebbe trovato... sull'ambulanza e senza quell'evento l'evento morto non avrebbe travolto. Quindi è un esempio un po' paradossale di come potrebbe essere quella teoria criticabile. Assolutamente sì, perché anche in questo esempio che effettivamente forse è molto più chiaro, si potrebbe determinare una sorta di regresso all'infinito. Non fornendo un reale criterio di risoluzione, perché si potrebbe sempre tornare indietro, perché è salito sull'ambulanza, perché era stato investito, perché era stato investito, perché doveva recarsi a fare una visita, perché a sua volta era stato colpito. E così si potrà sempre tornare indietro e non ci sarà mai una causa reale del verificarsi di quel danno. Questa teoria è stata poi nella prassi, soprattutto giurisprudenziale, superata. La critica principale a questa teoria era quella dell'eccessiva estensione del concetto di causa e quindi delle relative conseguenze. Sulla base fondamentalmente di questo presupposto nasceva… quella diversa teoria della causalità adeguata, attraverso la quale si escludono dal novero dei fatti attribuibili al soggetto agente tutti quegli avvenimenti che si discostano da ciò che normalmente accade. Quindi questo che cosa vuol dire? Che ai fini della sussistenza del nesto di causalità è necessario che l'agente abbia causato un determinato... quel determinato evento, quello specifico evento, con un'azione proporzionata e quindi adeguata e idonea, a determinare l'effetto sulla base dei criteri di normalità, quindi della comune esperienza, cioè a una mia determinata azione, secondo le normali conoscenze e secondo la comune esperienza, deriva un determinato effetto. Quindi da qui nome teoria della causalità adeguata. Quindi una azione adeguata e idonea a produrre un determinato effetto. Anche questa teoria però non risultò proprio esente da critic come non lo era la precedente perché imponeva una sorta di degli eccessivi limiti alla responsabilità. Perché? Perché è un evento che si poteva classificare come improbabile. avrebbe sempre determinato l'esclusione della riconducibilità di quell'evento alla condotta dell'agente, che in tema proprio di responsabilità medica può essere che io vada a fare concretamente un intervento se l'evento lesivo che si viene a creare era improbabile perché normalmente quello specifico intervento non succede, quell'avvenimento non succede normalmente, allora il medico sarebbe sempre esonerato da qualsiasi tipo di responsabilità. Quindi si passa da un'eccessiva estensione a un'eccessiva restrizione. Si va avanti, quindi la giurisprudenza continua ad evolvere e si sviluppa poi quella teoria, qui più che giurisprudenza in realtà è dottrina, si sviluppa la teoria della causalità umana, secondo la quale fondamentalmente possono essere ricondotti alla condotta di un agente solo quegli eventi che lo stesso agente, quindi il soggetto, può controllare grazie alla sua coscienza e volontà. con l'esclusione quindi di tutti gli eventi eccezionali, imprevedibili e indipendenti dal raggio d'azione dell'uomo sostanzialmente. Quindi quello che era escluso dal campo d'azione umano veniva necessariamente escluso. Andrò veloce, si passa poi a queste ultime due teorie, quella dell'imputazione oggettiva, secondo la quale un evento può dirsi causato. da un certo comportamento, quando questo comportamento ha cagionato un aumento notevole del rischio che questo evento si andasse effettivamente a verificare e poi il modello della sussunzione, si dice modello della sussunzione sotto leggi scientifiche che viene introdotto in realtà dalla giurisprudenza fondamentalmente, è una teoria secondo la quale per affermare l'esistenza di questo nesso causale tra una condotta quindi tra un evento e una conseguenza, è necessaria una conoscenza preventiva, quindi una previa conoscenza della relazione tra gli accadimenti che è fornita da leggi scientifiche. Che cosa vuol dire? Già la Cassazione ci dà una definizione di quelle che sono dei diversi tipi di leggi scientifiche, quelle di carattere universale e quelle di carattere probabilistico-statistiche. Quali sono quelle di carattere universale? Sono quelle che consentono di affermare che al verificarsi di un evento segue sempre il verificarsi di un altro evento. Quindi se io faccio A succede per forza B, succede sempre B. Le leggi probabilistico-statistiche invece sono quelle che consentono di affermare che al verificarsi di un evento segue con un alto grado di probabilità il verificarsi di un altro evento quindi se io faccio a molto probabilmente succederà b secondo questa teoria l'azione sarebbe causativa dell'evento quindi quando è che c'è il nesso di causalità quando sulla base della scienza e dell'esperienza di quel preciso momento storico e questo è importante in ambito di risposta medica perché come abbiamo detto è in continua evoluzione quindi si parla di quel preciso momento storico quando l'evento è una conseguenza certa o molto probabile dell'azione stessa perché senza di essa l'evento non si sarebbe verificato esempio io che sono un medico so perfettamente che se in un'operazione Taglio la orta di un paziente e questo probabilmente, con un buon grado di probabilità, morirà o si dissanguerà. Questo è l'esempio classico del metodo della sussunzione sotto leggi scientifiche. Quindi se io so che ad un evento per certo seguirà un altro evento o con ogni probabilità, una buona probabilità, seguirà quell'evento, allora il nesso di causalità c'è. il nesso eziologico è presente. Quindi questa è un po' l'ultima delle teorie di cui oggi vi volevo parlare, che tra l'altro è stata una di quelle introdotte dalla giurisprudenza nei primi anni 90. Ecco, parlavo prima quando... Quando analizzavamo le linee guida, l'importanza delle linee guida sia per quanto riguarda la legge Balduzzi che per quanto riguarda la legge Gelli. Perché parlo ancora di decreto Balduzzi? Perché la legge Gelli non è retroattiva. Questo cosa vuol dire? Che per tutti gli eventi che si sono verificati prima dell'introduzione della legge Gelli, quindi prima dell'8 marzo del 2017, si applica ancora il decreto Balduzzi. Quindi questo è estremamente importante. Le linee guida abbiamo detto che erano richiamate sia in uno che nell'altro, quindi sia nel decreto Balduzzi che nella legge Gelli. Le linee guida, abbiamo detto, sì, sono scritte, sono previste, sono anche facilmente ritrovabili, rinvenibili, perché sono anche pubblicate online. Però, in generale, il paziente che lamenta un ipotetico danno, generalmente deve usufruire di questa figura del consulente tecnico, perché andiamo un pochino sul lato più pratico della questione. Cosa deve fare il paziente? quando ha subito un presunto danno. In primo luogo si deve avvalere dello strumento della conciliazione, quindi nelle cause per responsabilità medica, le cause di responsabilità medica non possono essere attivate prima di un tentativo di conciliazione. Come si attua questo tentativo di conciliazione? Abbiamo due possibilità. l'accertamento tecnico preventivo o la mediazione. Sono un'alternativa all'altra. In generale comunque la proposizione di una domanda giudiziale di risarcimento del danno nei confronti sia della struttura che del medico, quindi qualsiasi causa relativa a malsanità, relativa a responsabilità medica. anche se fatta nei confronti della struttura, deve essere preceduta dal tentativo di conciliazione e questo può avvenire in sede di mediazione o in sede di accertamento tecnico preventivo. Cosa scegliere? Scelgo l'accertamento tecnico preventivo o scelgo la mediazione? Fondamentalmente la scelta per la mediazione comporta una sorta di preferenza. Scusi, ma devi spiegare se la mediazione e l'accertamento... Cosa vogliono dire? Allora, la mediazione, che è il motivo per cui alcuni la preferiscono rispetto all'accertamento tecnico preventivo, è un percorso che si può dire più collaborativo. Quindi ci si trova davanti a un mediatore, davanti a una figura terza, e si cerca di trovare una soluzione, trovare una soluzione che sia un po' a metà solitamente. Comunque sì. si cerca di comporre bonariamente la problematica, la vertenza tra le parti, però è più rivolta ad un percorso collaborativo piuttosto che a un percorso tecnico, un percorso giuridico. E' questa la differenza tra la mediazione e l'accertamento tecnico preventivo, la mediazione è collaborativa. Con l'accertamento tecnico preventivo invece si va subito nel tecnico. Si va subito concretamente a vedere se quel danno c'è stato, se il medico, la struttura ha determinato con la sua azione o domissione quel determinato danno. Perché? Perché fondamentalmente si fa un'anticipazione della prova che normalmente viene fatta nel giudizio di merito, che poi sarà successivo all'ATP. Quindi la scelta è un po' basata su questo, se uno preferisce un percorso collaborativo oppure se è più urgente anticipare la prova, quindi andare a verificare effettivamente e in concreto il verificarsi del danno, l'entità del danno, oppure come dicevo scegliere un percorso collaborativo. Ti ricordi l'ultimo? L'ultimo cliente nostro, quello che aveva il danno alla gamba. Sì, in alcuni casi, esatto, questo era un cliente in cui era necessario fondamentalmente l'accertamento tecnico preventivo. Ci sono dei casi… Siccome lui aveva l'interesse a ricondurre… Mi sentite? Sì, no. Sì. No, siccome il paziente aveva un interesse urgente a ricondurre… quindi a ridurlo con un'operazione, se lo avesse fatto avrebbe perso lo stesso tempo nella sua massima gravità, perché una volta operato avrebbe ridotto le difficoltà personali di vita quotidiana e permanenti. Si era pensato di introdurre un accertamento tecnopreventivo che è una durata molto breve, per fare una sorta di fotografia, tra virgolette, dello stato dell'arte, in modo che... poi un successivo intervento non avrebbe cambiato quello che era la situazione precedente all'intervento. Quindi alcune volte si fanno le scelte anche per delle esigenze del paziente. Sì, esatto, perché non sempre quello che dicevo prima dell'anticipazione della prova a volte è utile nei casi in cui effettivamente ci sia un concreto danno, quindi nei casi in cui non si voglia cercare di comporre bonariamente la lite ma si voglia dar prova immediatamente del danno in concreto, l'ATP è utile. utile come nel caso nel caso che c'è stato appena sottoposto quando la situazione possa cambiare velocemente perché perché magari devo fare un altro intervento che può ridurre il danno quindi io partivo da una situazione iniziale dove stavo bene subisco un intervento questo intervento mi crea un danno c'è però un altro intervento che posso fare che questo danno me lo va a diminuire. Allora decido di fare l'accertamento tecnico preventivo prima di fare quest'ulteriore intervento, di modo da cristallizzare la situazione, come diceva giustamente l'Avvocata Della Bella, faccio una fotografia al danno nel momento in cui faccio l'ATP e poi andrò a fare il mio secondo intervento, ma quella fotografia, quell'elemento di prova Entra poi nel successivo giudizio di merito, perché dopo aver fatto l'accertamento tecnico preventivo o la mediazione, insomma una delle due, no scusate, dopo aver fatto solo l'accertamento tecnico preventivo, la prova che si è raggiunta nell'accertamento può essere portata nel successivo giudizio di merito. Come funziona quindi il formarsi della prova? E' proprio qua che entra in gioco la figura del consulente tecnico. Il giudice, nell'accertamento tecnico preventivo, nomina il consulente tecnico, che nel 90% dei casi è un medico legale, e formula i quesiti a cui il medico legale dovrà rispondere. Nei procedimenti civili e nei procedimenti penali che hanno ad oggetto la responsabilità sanitaria, Come dicevamo all'inizio, l'autorità giudiziaria affida quasi sempre l'espletamento della consulenza tecnica e della perizia ad un medico legale, spesso solo al medico legale, altrettanto spesso al medico legale e alla figura dello specialista. Quindi avremo il medico legale che si occuperà di… definire la sussistenza del nesso causale, di definire il rispetto del medico o dell'esercente della professione alle linee guida o alle buone pratiche e poi sarà accompagnato e sostenuto dalla figura del tecnico specialista, quindi del medico specialista di settore per quella particolare tipologia di danno, per esempio nel caso di cui parlavamo prima era un caso ortopedico, quindi è chiaro che… il medico legale debba essere coadiuvato da uno specialista di settore che possa effettivamente andare a definire meglio come doveva essere eseguito quell'intervento, quali potevano essere i rischi di quell'intervento, quali potevano essere le conseguenze dannose prevedibili e quali invece quelle evitabili, perché poi sta tutto lì, il medico risponde nel momento in cui le conseguenze erano evitabili. erano prevenibili, erano prevedibili. In tutti questi casi se si riesce a fornire prova del danno, della condotta e del nesso di causalità, allora chiaramente il medico risponderà sulla base dei principi, delle responsabilità di cui abbiamo parlato prima e in sede penale sotto un aspetto, in sede civile sotto l'aspetto del risarcimento del danno. quindi concretamente il danno viene quantificato, viene attribuito un valore patrimoniale al danno specifico e dovrà chiaramente risarcirlo. È importante precisare che sia nella mediazione, che è comunque un percorso collaborativo e l'abbiamo detto, ma anche nell'accertamento tecnico preventivo, La volontà è quella di addivenire ad una conciliazione, infatti il tentativo di conciliazione viene fatto anche nell'accertamento tecnico preventivo ed è molto importante perché forse in alcuni casi è più facile evitare la causa, addivenire a una soluzione bonaria con l'accertamento tecnico preventivo, perché facciamo un esempio banale. Io sono il paziente, inizio un procedimento di accertamento tecnico preventivo nei confronti di un medico e della struttura sanitaria, il giudice nomina il consulente. Il consulente concretamente Fa le sue operazioni peritali, termina le operazioni peritali, quindi fa la visita al paziente, esamina la cartella clinica e tutti gli elementi necessari e dice sì, c'è un danno. Il danno c'è, il danno è stato causato dal medico perché ha agito scorrettamente, si è discostato dalle linee guida per esempio e quindi il danno va risarcito, io quantifico il danno in 100 euro. Proprio ipotizzo. È chiaro che anche dalla parte del medico e della struttura sanitaria, una volta nelle mani, nero su bianco, le risultanze del CTU, quindi nel momento in cui il CTU dice sì, il danno vale 100, è molto più facile che il medico, che la struttura sanitaria, tra virgolette, mollino e si rendano disponibili a corrispondere. o tutta la somma dovuta o una buona parte della somma dovuta in favore del paziente perché già sanno che se si dovesse andare in causa è di buona probabilità che saranno condannati non solo a dare i 100 al paziente ma anche tutte le spese legali. Poi questo non succede in ogni caso, non c'è un certo per cento che... Se l'ATP dà ragione al paziente, allora in causa vince il paziente, perché ci sono tutta una serie di altri elementi che in causa vengono analizzati, ma non vengono analizzati in ATP, proprio perché è un procedimento solo volto a fare una fotografia dello stato delle prove, anticipare la prova rispetto al giudizio, però poi ci sono tutta una serie di altri elementi. E quindi nulla. Ci sono spesso e a volte in causa vengono chiamate anche le assicurazioni, perché causare un grosso danno a un paziente magari è un attimo, il risarcimento può essere ingente, quindi è detto che il medico sia in grado di pagare il risarcimento del danno, intervengono le assicurazioni, quindi è contenzioso. Il risarimento dei confronti di una responsabilità medica è sempre complesso perché ha spesso molte controparti che sono… del medico, della struttura medica e le altre due parti che sono le consicurazioni dell'una o dell'altra. Esatto, e spesso e volentieri l'atteggiamento di conciliazione o meno, o meglio, la riuscita della conciliazione o meno, spesso non dipende tanto dalla volontà del medico, della struttura sanitaria, quanto dalla volontà delle assicurazioni, perché sono loro i soggetti solventi e quindi giustamente, come diceva l'Avvocato della Bella… Con l'assicurazione come parte in causa, se l'assicurazione non la consente alla conciliazione, la conciliazione non ci può essere perché è chiaro che magari la struttura sanitaria, forse sì, il medico spesso e volentieri no, non ha quella potenza economica tale da sostenere il risarcimento del danno senza l'intervento ovviamente della sua assicurazione. Io con questo ho terminato questa prima parte della… del convegno sulla responsabilità sanitaria e una seconda parte la affronteremo più avanti dove andremo ad esaminare concretamente quali sono tutte le varie voci di tipologie di danno, quindi c'è sicuramente il danno biologico che conosciamo tutti, ma abbiamo sentito parlare sicuramente anche del danno morale, anche del danno esistenziale, parleremo di danno estetico. faremo anche un breve excursus di quali sono le branche della medicina fondamentalmente che sono più soggette o meno soggette a richieste di responsabilità però questo lo vedremo una prossima volta io intanto ringrazio tutti per l'attenzione e lascio la parola all'avvocato della Bella per la chiusura del convegno e ringrazio lui, ringrazio tutti voi per la partecipazione. Grazie Giulia, la materia è compressa, il fatto che tu sia riuscita a affrontarla in maniera un po' più intuitiva e semplice è stato utile perché non tutti gli interlocutori hanno ben chiare le nostre terminologie legali e in più le terminologie mediche. Quello che c'è spesso da capire è che il contenzioso inizia spesso non per colpa dell'errore, perché l'errore in qualsiasi professione esiste, esisterà anche in quella medica, ma proprio per la capacità o meno di affrontare l'errore e di gestirlo nei confronti delle persone. che hanno subito l'errore. Se i medici dovessero crescere in questo aspetto, nella relazione umana, nell'empatia e nella disponibilità a sedersi e a riconoscere di aver sbagliato, probabilmente il contenzioso diminuirebbe molto. Credo che poco tempo fa le assicurazioni non assicuravano più nemmeno i medici, in quel escursus che ha fatto Giulia su tutti i cambiamenti delle interpretazioni e sulla responsabilità. Contrattuale, extracontrattuale. C'è stato un momento in cui i medici venivano pressoché sempre condannati e per cui le assicurazioni facevano fatica a coprire questo tipo di responsabilità, a coprire questo carico di esarcimento del danno. Ora, è vero che alcune volte, soprattutto sugli organi di stampa, emergono dei casi... emblematici di responsabilità magari si va al pronto soccorso ci dicono che non è nulla si esce poi può succedere delle cose peggiori però è vero che i pronto soccorsi sono sotto stress e le persone sono sono molto ipocondriache c'è un abuso dei farmaci diventa difficile credo oggi come oggi fare delle diagnosi e assumersene responsabilità senza fare un eccesso di esami clinici e forse, come dice Stefano, il mio gemello, c'è anche quell'aspetto che in medicina non ci si può permettere di prendere 18 o 19 o 20 agli esami universitari perché se non prendi 30 in anatomia probabilmente quando farai il medico avrai dei problemi. Quindi può darsi che l'avvocato possa prendere 18. il commercialista possa prendere 18, il danno che fa l'avvocato e il commercialista è sempre limitato, il danno che fa un medico invece lo si percepisce molto di più perché riduce gravemente la propria capacità di relazione e di vivere in maniera serena la propria vita. Quindi questo è un po' il contesto, non so adesso se Francesca sa quando Giulia terrà il secondo... di questo argomento, però sicuramente credo che Francesca sappia quale sia l'argomento la settimana prossima. A giugno Giulia terrà il suo secondo step, mentre quello della prossima settimana è a carico tuo Lorenzo ed è il Fondo Nuove Competenze. Perfetto, allora ci vediamo venerdì prossimo a parlare del Fondo Nuove Competenze. Perfetto, grazie a tutti. Arrivederci. Grazie Giulia, ciao, buona serata. Grazie Giulia, ciao, grazie Giulia. Grazie, ciao. Grazie a voi. Grazie, buona giornata, buona serata.

oppure è capitato di avere degli episodi di cattiva sanità, come può succedere a qualsiasi professionista, quindi anche quello medico. Importante è conoscere anche tutte quelle che sono le tabelle di valutazione del danno e tutti i tipi di danno, che adesso credo molto bene Giulia, l'avvocata Invernizzi, vi illustrerà. Quello che ripetiamo sempre, a noi interessa. che le persone che lavorano con noi, le persone che stanno attorno a noi sappiano che lo studio è dotato di tutte queste competenze, perché alcune volte fare l'elenco della spesa non è facile, però settimana per settimana state notando che le aree di approfondimento dello studio sono davvero numerose, perché sono numerose le eccellenze dello studio e quindi sono a vostra disposizione, sperando sempre che magari in un caso come questo l'avvocato non vi serva, che vuol dire che...

Se avete avuto bisogno di un intervento o di un'assistenza, siano andati tutti per il meglio. Nel caso in cui qualcuno che conosciate, magari anche esterno alla vostra cerchia di amicizia, abbia interesse, lo studio ha la competenza giusta umana, tecnica e giuridica per affiancarvi in questo percorso. Adesso lascio la parola a Giulia, l'avvocata in Vernizi, che procederà con le slide e con questo convegno.

Grazie a tutti. Grazie, grazie della presentazione. Buongiorno a tutti.

Allora, oggi parliamo di responsabilità sanitaria e in particolare delle richieste risarcitorie. Questa sarà una prima parte di un... di una trattazione, di una tematica che è abbastanza ampia, quindi ho preferito dividere in due parti. Partiamo un pochino in generale da una concezione forse un po' storica del rapporto tra medico e paziente.

A partire dal giuramento di Ippocrate, il rapporto tra medico e paziente trovava il suo fondamento nel presupposto secondo cui Fondamentalmente solo il medico è quel soggetto in possesso di quelle competenze necessarie per prendere una decisione in favore del paziente, questo senza necessariamente dover chiedere al paziente il consenso. È un principio su cui si fonda quella famosa concezione paternalistica del rapporto medico-paziente, dove il paziente non è… il soggetto della cura ma è l'oggetto della cura stessa. Da questo enunciato deriva quindi un po' quella situazione di squilibrio nel rapporto tra i due soggetti dove il medico è la cosiddetta parte forte del rapporto perché è quel soggetto detentore di conoscenze e di competenze mentre il secondo è quindi il paziente è quella parte forte.

un soggetto che si affida al professionista, che non ha quelle competenze necessarie, quelle conoscenze necessarie per cui si affida al professionista mettendosi in mano a quest'ultimo per ovviamente ricevere le cure adeguate. Partiamo da un concetto generale. Il sistema della responsabilità medica vede una sorta di tripartizione proprio in tema di responsabilità.

In primo luogo una responsabilità contrattuale. del libero professionista che agisce in rapporto diretto con il paziente. Quindi questo quando succede?

Quando il libero professionista stipula sostanzialmente un contratto diretto con il paziente e agisce sul paziente sulla base di questo contratto. Abbiamo poi un altro tipo di responsabilità contrattuale, che questa è valida ancora oggi, è sempre esistente. e della responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, struttura sanitaria che sia pubblica o che sia privata, comunque risponde dei danni cagionati ai pazienti a titolo di responsabilità contrattuale. Il medico invece che sia dipendente della struttura o che sia libero professionista tranne nel caso in cui agisca sul paziente sulla base di uno specifico contratto sottoscritto col paziente, risponderà in maniera un po' diversa.

Un passo indietro, prima del 2017, quindi prima dell'introduzione della legge Gelli Bianco, che è la normativa più recente in materia di responsabilità medica, il medico dipendente della struttura rispondeva quasi al pari della struttura sanitaria, quindi sulla base di una responsabilità contrattuale, che non è esattamente definibile come responsabilità contrattuale perché deriva da un concetto che ci viene dalla tradizione tedesca del contatto sociale. Che cos'è? È una particolare forma di responsabilità contrattuale che non deriva dal classico contratto sottoscritto, quindi io medico propongo un contratto a un paziente e il paziente me lo sottoscrive, deriva da quella concezione paternalista da cui siamo partiti.

Quindi il medico è la parte forte del rapporto, è quel detentore di conoscenze, è quel detentore di competenze a cui io paziente mi affido. Questo affidamento fa sorgere una responsabilità maggiore in capo al medico e quindi crea un legame che si basa su quasi come fosse un obbligo legale. Nasce un obbligo legare tra il medico e il paziente per cui il rapporto diventa più forte, più stretto, quasi come un contratto. Dal 2017 in poi non è più così, il medico adesso risponde a titolo di responsabilità extra-contrattuale, quindi sulla base di altre previsioni di legge.

Quindi come è la ripartizione della responsabilità oggi? risponderà con le regole della responsabilità contrattuale, quindi sulla base degli articoli 1218 e seguenti. Il singolo medico, che sia dipendente della struttura o che sia libero professionista, risponderà secondo le regole della responsabilità extra-contrattuale, quindi sulla base del 2043. Che cos'è la responsabilità medica?

Diamo una breve definizione. La responsabilità medica è quella tipologia di responsabilità che deriva da danni cagionati a pazienti, da errori o omissioni del personale sanitario. Perché specifichiamo errori o omissioni?

Perché la responsabilità non deriva semplicemente da un'azione, un'attività attiva proprio, può derivare anche da un'omissione, quindi il medico che doveva fare un certo atto. L'inquadramento legislativo in materia di responsabilità medica è spesso abbastanza severo nei confronti dell'esercente della professione sanitaria e questo ha determinato con il tempo lo sviluppo di una sorta di medicina difensiva, quindi quelle pratiche finalizzate ad evitare possibili procedimenti a causa di un'esercente. nei confronti del medico, ma anche possibili procedimenti di rivalsa.

Quindi il medico agiva in modo tale per evitare che la struttura sanitaria si rivalesse sul suo operato. Questo che cosa vuol dire? Che era chiaro che non c'era più quell'attenzione verso il paziente, o meglio c'era, ma magari non era la questione primaria. La questione primaria era evitare un procedimento, evitare una responsabilità. Questo che cosa ha determinato?

Che purtroppo abbiamo assistito ad una sorta di caccia all'errore medico. che per ovvie ragioni ha determinato poi una crescente attenzione al tema della responsabilità professionale degli esercenti della professione sanitaria e quindi ha dato un po' il via a quel lanternino che il legislatore poi ha posto sul tema della responsabilità medica. In realtà però c'è da dire che in un primo momento storico la classe medica riceveva in realtà un'ampia tutela, quindi non c'è stata da subito la caccia al medico, da subito la medicina difensiva, anzi prima era un po' il contrario. La classe medica riceveva un'ampia tutela che derivava da una deresponsabilizzazione che trovava il suo fondamento nell'articolo 2236 del codice civile, secondo il quale il prestatore d'opera, in questo caso il medico, non rispondeva.

dei danni da lui causati se non in caso di dolo o colpa grave. Quindi questo più o meno fino agli anni 80. Che cosa vuol dire? Che ci si muoveva in un contesto di quasi completa tutela della classe medica, in cui la responsabilità dell'esercente della professione sanitaria era limitato ai soli casi di, possiamo dire, condotta evidentemente erronea.

Quello che nel gergo, magari forse più legale che comune, si dice come errore inescusabile, che fondamentalmente è la mancanza di quelle generali cognizioni della scienza medica e nel difetto di un'abilità tecnica, nella banale trasgressione di una norma che dovrebbe essere tranquillamente applicata nell'Ars Medica. fondamentalmente molto gravi, un errore tecnico, un errore diagnostico molto grave. Con il tempo invece sempre sulla base di quello squilibrio di rapporto tra parte forte e parte debole del rapporto medico-parte forte-paziente-parte debole, la giurisprudenza si è mossa in una direzione un po' opposta, quindi da una tutela principale del medico.

ha una maggior tutela nei confronti dei diritti del paziente, proprio perché è la parte debole del rapporto e quindi da questo che cosa derivava? Un necessario maggior rigore nei confronti del medico. Però qui dove siamo?

Siamo dopo gli anni Ottanta, quindi dobbiamo anche riportarci un po' al contesto storico in cui ci si ritrovava. Perché cosa succedeva? Il contesto storico e sociale fondamentalmente imponeva alla classe medica di base un maggior rischio.

Perché? Perché ci trovavamo in un periodo in cui c'era un aumento delle patologie curabili e una sempre maggiore scoperta di nuove terapie e queste nuove terapie erano per definizione più rischiose. Questo cosa vuol dire? Se da un lato ho una tendenza della giurisprudenza a tutelare più il paziente rispetto al medico, ma mi trovo ad operare in un contesto storico e sociale in cui le patologie curabili stanno aumentando, le terapie applicabili stanno aumentando, si stanno sempre evolvendo, ma con l'evolversi dei trattamenti si aumenta anche il rischio nel momento in cui io vado a operare questi trattamenti.

Ecco cosa succede, sviluppo della cosiddetta medicina difensiva, che è quella di cui abbiamo un po' parlato prima, è quel fenomeno per cui la scelta diagnostica o del particolare trattamento da fare da parte del medico non è più ispirata solamente al bene del paziente, ma anche un po' dall'intento di evitare di incorrere in qualche responsabilità, in qualche procedimento per malsanità. Insomma, cominciano a svilupparsi… Questa sorta di stallo, la giurisprudenza, il legislatore si rende conto di questo stallo, si rende conto della necessità sempre più evidente di intervenire e di normare la materia, quindi di creare e di applicare una legislazione che vada a definire i limiti, i perimetri della responsabilità del sanitario o della struttura. E' un po' in questo contesto che… che introduciamo il decreto Balduzzi. Siamo nel 2012, quindi si tenta un po' di smuovere questa situazione di stallo, si cerca dall'altro lato anche di limitare le richieste risarcitorie legate alle attività sanitarie, che in quel periodo iniziavano ad essere veramente tante, erano diventate quasi incontrollabili il numero di azioni rivolte sia ai medici che alle strutture sanitarie.

La riforma Balduzzi incide in realtà principalmente sulla responsabilità penale dell'operatore sanitario, non tanto su quella civile. Introduce infatti la scriminante in caso di morte o di lesioni per danni provocati al paziente con quella che si chiama colpa lieve. Quindi al suo articolo 3, e cito testualmente, L'esercente delle professioni sanitarie che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. Sancisce un'esclusione della responsabilità penale per colpa lieve in capo al professionista, all'esercente della professione sanitaria che nello svolgimento delle sue funzioni si sia tenuto a linee guida. e alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica.

Quindi abbiamo due principali caratteri innovativi. Il primo carattere innovativo è l'introduzione del concetto di graduazione della colpa. Quindi l'esercente della professione sanitaria risponde, non risponde, se ha rispettato le linee guida e le buone pratiche, per colpa lieve. Colpa lieve. E qua?

nasce la prima problematica. Qual è la colpa lieve? Qual è il discrimine? Qual è il limite tra colpa lieve e colpa grave? Secondo elemento di estrema novità sono appunto l'introduzione di queste linee guida.

Che problema? Al momento dell'introduzione della riforma Balsuzzi queste linee guida non erano particolari. particolarmente chiare, ne erano pubblicate veramente poche e sicuramente non andavano a coprire tutti i possibili né gli interventi chirurgici né l'attività diagnostica né i trattamenti di terapia che al tempo potevano essere applicati.

Quindi in sostanza eravamo di fronte ad una grande problematica, c'era stata l'introduzione di queste linee guida ma queste linee guida non erano ancora. ancora pronte a coprire tutto quello che erano gli interventi e i trattamenti messi in atto dalle strutture sanitarie e dai medici. Quindi abbiamo detto che questo primo problema è quello relativo all'introduzione delle linee guida, ma non dimentichiamo il problema dell'introduzione della colpa lieve versus colpa grave. Qual è la differenza? Qual è il limite?

punto la giurisprudenza del tempo si è mostrata, devo dire, molto confusa, quindi ci sono state delle pronunce molto discordanti l'una con l'altra. Nel 2016 la Cassazione Penale ravvisa l'ipotesi di colpa grave solo quando si sia in presenza di una deviazione ragguardevole rispetto al metodo d'agire appropriato, quindi rispetto ad un parametro. dato dal complesso di quelle raccomandazioni contenute nelle linee guida di riferimento, e cioè quando il gesto tecnico, quindi realmente il gesto tecnico, risulti mancante o marcatamente distante, dà una necessità di adeguamento alla peculiarità della malattia e alle condizioni del paziente. Quindi un gesto tecnico molto lontano, marcatamente lontano rispetto a quello previsto dall'inieguita.

C'è però un'importante precisazione che ci regala la Cassazione Penale nel 2016. Precisa che quanto più la vicenda risulti problematica, risulti oscura o equivoca, tanto maggiore dovrà essere la propensione del giudice a considerare lieve l'addebito nei confronti del professionista. In buona sostanza, più l'intervento è difficile, più la malattia da diagnosticare è difficilmente diagnosticabile rispetto chiaramente alle conoscenze del tempo e rispetto ai protocolli previsti nelle linee guida, tanto più la colpa del medico deve essere considerata lieve, quindi c'è un occhio, un pochino di favor nei confronti del medico. In ogni caso resta che l'onere probatorio in capo al medico non era comunque di facile assorbimento, perché?

Perché era necessaria la prova del rispetto delle linee guida o delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica relative a quel momento storico, quindi al momento in cui io ho eseguito l'intervento, io ho messo in atto il trattamento, io ho diagnosticato la malattia. Come abbiamo visto non erano facilmente riperibili, non erano proprio all'ordine del giorno. Quindi i problemi erano un po'.

Sul piano civile invece la riforma Balduzzi in realtà non introduceva grandi chiarimenti circa la qualificazione da attribuire alla responsabilità medica, quindi se questa doveva considerarsi come contrattuale oppure come extra contrattuale. attuale, come abbiamo detto bisognerà attendere il 2017 con la legge Gelli. Dalla riforma Valduzzi cosa ne viene fuori, cosa ne esce? Fondamentalmente ne esce un netto aumento dei costi dell'assistenza sanitaria, incrementi dei premi assicurativi e fondamentalmente una contrazione delle attività sanitarie più a rischio. Quindi se devo svolgere un intervento particolarmente rischioso e posso scegliere tra uno particolarmente rischioso e uno meno rischioso con magari un posto operatorio diverso, più facile o con dei possibili effetti migliorativi, forse in questo caso il medico sceglierà l'intervento un po' più semplice.

Perché? Perché voglio evitare tutte quelle attività a rischio. Quindi eravamo in una situazione un po' migliorata rispetto a prima dell'introduzione del decreto Balduzzi, ma comunque ancora non chiara e non definita, in particolare per quanto riguarda l'aspetto civile.

Arriviamo al 8 marzo del 2017. 8 marzo del 2017 viene introdotta la legge numero 24, detta legge Gelli Bianco. Fondamentalmente le intenzioni, le finalità erano sempre quelle del decreto Balduzzi, quindi la finalità è comunque perseguire i medesimi obiettivi della legge Balduzzi. Importantissima novità della legge Gelli Bianco. La novità più rilevante è l'introduzione ... dell'articolo 590 sexies nel codice penale rubricato responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario.

Quest'articolo va completamente ad abrogare e si sostituisce all'articolo 3 che abbiamo detto prima del decreto Balduzzi. L'articolo che cosa prevede? Prevede che se i fatti, quindi l'omicidio colposo o le lesioni colpose sono commessi nell'esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene previste disposte dal secondo comma.

Quindi qual è la novità? La novità è una causa di esclusione della punibilità del sanitario, quando, cito testualmente, qualora l'evento si sia verificato a causa di imperizia e il predetto, quindi il sanitario. abbia rispettato le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite pubblicate ai sensi di legge, ovvero in mancanza di queste le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alla specificità del caso concreto. Quindi a che cosa siamo di fronte? Siamo di fronte ad una esclusione della punibilità per l'esercente e la professione sanitaria che si è in corso nella commissione di questi delitti.

quindi omicidio colposo o lesioni personali colpose, a particolari condizioni. Qual è l'intenzione? È quella di favorire la posizione del medico, dando una limitazione, dando un perimetro alle ipotesi di responsabilità e questo è un grande elemento innovativo. Viene quindi all'evidenza subito, già da una prima lettura dell'articolo, Di come sia venuta meno quella differenziazione di cui abbiamo parlato prima, quindi quella colpa lieve versus colpa grave, non sembra che sia sostanzialmente più nominata.

Ci sono però gli altri presupposti, quindi quando è che viene meno la punibilità del medico? le lesioni o la morte, sia stata provocata da imperizia e il medico se sia attenuto alle linee guida. Restano escluse pertanto le ipotesi di negligenza e di imprudenza, devono essere rispettate le raccomandazioni contenute nelle linee guida o in mancanza le buone pratiche clinico-assistenziali che la cosiddetta ARS medica, e le linee guida però devono essere adeguate al caso di specie in ragione delle caratteristiche specifiche che quel caso di specie presenta quindi non è necessario tenersi alle linee guida generali il medico deve applicare la procedura prevista dalle linee guida specifiche per quel particolare caso che in realtà è più facile a dirsi che a farsi nel senso che le linee guida sono immagino che nessuno abbia Si sia mai imbattuto nelle linee guida in tema di responsabilità medica, ma sono sicuramente tante, numerose, complesse e non sempre è facile capire a quel caso specifico quale linea guida applicare. Quindi in questi casi è sempre bene informarsi, è bene farsi aiutare, è bene chiamare chi di queste cose è competente. Proprio in relazione a queste linee guida, l'articolo 5 della legge Gelli ha stabilito che le linee guida siano elaborate da enti ed istituzioni pubbliche e private e da società scientifiche.

L'elenco deve essere necessariamente istituito e regolamentato con un decreto del Ministero della Salute, quindi chiaramente c'è un controllo da parte di un'autorità e le linee guida e relativi aggiornamenti dovranno essere sempre integrati nel sistema nazionale per le linee guida. In buona sostanza… L'elenco deve quindi essere istituito e regolamentato da questo decreto del Ministro della Salute e i relativi aggiornamenti integrati nel Sistema Nazionale per le linee guida. Dove si trovano queste linee guida? Si possono scaricare dal sito internet dell'Istituto Superiore della Sanità, quindi sono comunque di abbastanza facile reperibilità.

La riforma Gelli quindi introduce delle significative modifiche in tema di responsabilità medica, perché esclude quella responsabilità per imperizia laddove il medico dimostri di essersi attenuto alle linee guida validate e pubblicate dall'Istituto Superiore della Sanità. C'è però un'altra introduzione molto importante, non sotto il profilo penale ma sotto il profilo civile, perché finalmente dopo anni... Finalmente dopo anni c'è stata una qualificazione della responsabilità civile della soluzione sanitaria e del medico.

Torniamo però alle linee guida che sono state riproposte quindi come criterio di valutazione. Non sempre le linee guida o si trovano oppure sono applicabili al caso di specie. In questo caso il medico non è che è lasciato completamente allo sbando, quindi è vero che le linee guida dove possibile devono essere applicate, è anche vero che è lo stesso articolo 3 della legge Gelli che lo permette e che prevede l'istituzione presso l'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali dell'Osservatorio Razionale di quelle che sono chiamate le buone pratiche. sulla sicurezza nella sanità. Quindi che cosa fa fondamentalmente l'osservatorio?

L'osservatorio acquisisce da dei centri per la gestione del rischio sanitario e per la sicurezza del paziente i dati regione per regione, quindi questi dati vengono trasmessi da regione per regione costantemente, di modo da valutare i rischi e gli eventi avversi, le cause, l'entità. la frequenza e l'onere finanziario dei contenziosi. Quindi tutti questi elementi vengono studiati dall'osservatorio che poi individua delle idonee misure fondamentalmente per la prevenzione, se possibile, e per la gestione in un momento successivo del rischio sanitario.

Da qui il continuo monitoraggio delle buone pratiche per la sicurezza delle cure. Quindi ovviamente c'è un monitoraggio costante e soprattutto un aggiornamento costante. Le linee guida, pur continuando ovviamente a rappresentare delle raccomandazioni suscettibili di continuo aggiornamento, e in quanto tale ovviamente sono espressioni di opinioni che non sono cristallizzate, non sono statiche. sono in continuo cambiamento e soprattutto incidono per esplicita previsione normativa sulla valutazione della condotta del professionista ai fini anche della misura del risarcimento del danno, quindi non solo sotto il profilo penale, bensì anche sotto il profilo civile, che spesso è altrettanto importante perché l'entità del risarcimento, ma anche il risarcimento stesso, vengono stabiliti sulla base dell'estersi o meno attenuti a queste linee guida.

In generale comunque si può riconoscere il diritto agli esercenti della professione sanitaria di discostarsi dalle linee guida, non è che le linee guida sono un manuale, sono la Bibbia a cui per forza bisogna rendere conto, chiaro, se è possibile applicarle molto meglio, c'è anche una maggior tutela. per l'esercente della professione sanitaria che si è attenuto alle previsioni delle linee guida. È pur vero però che se il caso specifico, il caso concreto, imponga per necessità o anche solo per urgenza che non si possano applicare le linee guida ma si debba applicare un altro tipo di trattamento, un altro tipo di procedura, l'esercente della professione sanitaria può certamente farlo. L'importante è che si attenga a quelle buone pratiche.

clinico-sensenziali che sono magari più applicabili al caso concreto rispetto alle linee guida. Questo perché? Perché spesso le linee guida sono molto più specifiche, quindi riguardano per esempio un intervento chirurgico di protesi d'anca è disciplinato dalle linee guida.

Nel momento in cui accade la problematica, nel momento in cui accade l'urgenza e la linea guida non è più... direttamente applicabile il medico non è che può agire come vuole, deve comunque, può discostarsi certamente dalle linee guida se il caso specifico lo richiede anche solo per ipotizziamo salvare la vita al paziente perché c'è un'urgenza, deve però comunque attenersi alle buone pratiche clinico-assistenziali, perché? Perché in quel caso specifico possono essere più adatte anche perché forse più generiche.

A tale riguardo, e ne parleremo però nel convegno verso la fine, quindi un po' più avanti, è importante il ruolo dei consulenti tecnici. Quindi quando c'è necessità di valutare la condotta del medico, che sia rispettosa o meno, sia delle linee guida che delle buone pratiche clinico-assistenziali, è importantissima la figura del consulente tecnico. Figura che? La ritroviamo sicuramente nel processo perché generalmente nelle cause di malsanità il giudice davvero nel 99% dei casi, per non dire nel 100%, nomina un esperto proprio perché la materia è estremamente tecnica, ma è importante anche per le parti stesse, sia nella fase processuale che nella fase stragiudiziale, quindi prima di arrivare a processo. Abbiamo detto però che la legge Gelli ci dà anche una definizione della responsabilità civile, una qualificazione della responsabilità civile sia della struttura che dell'esercente della professione sanitaria.

Allora, al suo articolo 7 la legge Gelli prevede una differenziazione in relazione appunto alla responsabilità civile, prendendo da un lato la struttura sanitaria, Dall'altro l'esercente della professione sanitaria. La struttura, abbiamo detto che sia essa pubblica o privata, non cambia assolutamente nulla, pubbliche, private, private convenzionate, comunque risponde e che si avvalgano ovviamente dei loro operatori sanitari, dipendenti, in livella professione, risponde delle condotte dolose o colpose di questi operatori ai sensi dell'articolo 1218. Quindi responsabilità contrattuale. Che cosa vuol dire?

Mentre il professionista esercente la professione sanitaria risponderà delle proprie condotte non secondo quanto previsto dal 1218, quindi le regole della responsabilità contrattuale, ma secondo quanto previsto dal 2043, quindi le regole della responsabilità extra contrattuale. Andiamo ad analizzare un po' più nel dettaglio la responsabilità della struttura sanitaria, quindi abbiamo detto responsabilità contrattuale. La struttura risponderà dei fatti illeciti posti in essere dagli esercenti della professione sanitaria presso quella struttura secondo le regole della responsabilità contrattuale e ciò comporta delle conseguenze. In primo luogo, come vediamo, il termine prescrizionale.

Il termine prescrizionale è di 10 anni, quindi il termine entro cui io, paziente, posso far valere delle pretese nei confronti della struttura sanitaria è di 10 anni. Ho tempo 10 anni per chiedere il risarcimento alla struttura sanitaria. L'onere probatorio. Il paziente, quindi io paziente danneggiato da un intervento, da una terapia che mi è stata prescritta in una determinata struttura sanitaria, nell'azione di responsabilità nei confronti della sola struttura, dovrò provare il titolo da cui deriva l'obbligazione.

e chiaramente il danno. Ma la struttura dovrà invece fornire la prova del cosiddetto esatto adempimento, quindi di aver effettivamente adempiuto alle obbligazioni gravanti sulla struttura derivanti dal contratto in maniera esatta. Oppure, se non può dimostrare questo, deve dimostrare che l'inadempimento, quindi ammettere l'inadempimento ma dimostrare, che l'inadempimento non è imputabile alla struttura, perché è dovuto ad una causa non imputabile alla struttura. In tema di danno risarcibile, saranno risarcibili tutti quei danni cagionati con colpa e il danno risarcibile è limitato a quel danno che si poteva prevedere al momento in cui l'obbligazione contrattuale è sorta. Questo che cosa vuol dire?

Abbiamo detto che la responsabilità medica è in continua evoluzione proprio perché tratta di una materia che è in continua evoluzione, ogni giorno si scopre una terapia nuova, ogni giorno si scopre una tecnica nuova per eseguire un intervento migliore o peggiore di quella precedente e quindi è chiaro che… I danni che io struttura sanitaria posso risarcire sono quelli che erano prevedibili nel momento in cui ho attuato quella esatta condotta. Quindi questa è in maniera ovviamente molto generica e prendendo proprio le parti principali, la responsabilità attribuibile alla struttura sanitaria. Differente invece è la previsione relativa al professionista esercente la professione sanitaria, che invece risponderà delle proprie condotte secondo le regole della responsabilità extracontrattuale, quindi le regole di cui al 2043. Vediamo anche qui le conseguenze, quindi che cosa implica un diverso tipo di responsabilità. Per quanto riguarda la prescrizione. Qui il termine prescrizionale è di 5 anni, quindi io paziente avrò tempo 5 anni per andare a richiedere il risarcimento del danno al professionista che ha effettivamente concretamente svolto l'intervento o che mi ha prescritto la terapia o che mi ha diagnosticato la malattia.

Per quanto riguarda l'onere probatorio, l'onere probatorio in questo caso è molto più gravoso per il paziente. Questa è la maggior differenziazione tra la responsabilità contrattuale e la extracontrattuale. Nella contrattuale il paziente non ha un grande onore probatorio, ha un onore probatorio di facile assolvimento, si può dire. Nella responsabilità extracontrattuale no, il paziente dovrà provare, quindi dare effettivamente prova, del fatto illecito, del danno subito, dell'elemento soggettivo, quindi del dolo o della colpa, ma soprattutto del nesso, il nesso causale, quindi il nesso tra la condotta posta in estere dall'esercente della professione sanitaria e l'evento lesivo, il danno che mi è effettivamente derivato da quella condotta. Per quanto riguarda invece il danno risarcibile, come avevo già anticipato sempre quando parlavamo dell'importanza delle linee guida, ai soli fini della determinazione del danno la legge Gelli Bianco impone di tener conto di quel grado di omessa adesione del professionista alle linee guida e alle buone pratiche.

Quindi proprio ai fini della determinazione il giudice ne deve tener conto. Chiaro che più il professionista si è discostato dalle linee guida che in quel caso specifico erano facilmente applicabili o che comunque dovevano essere applicate, più è facile che ci sia effettivamente una determinazione di danno un po' più ampia. Mentre per quanto riguarda la quantificazione del danno, quindi attribuire al danno un valore economico, Questo non ha nessuna attinenza con le linee guida, ma la legge Gelli prevede che il giudice faccia riferimento a quelle tabelle di cui agli articoli 138 e 139 del codice delle assicurazioni.

Oggi si usano principalmente quelle che si chiamano tabelle di Milano. Sono le tabelle utilizzate nella maggior parte dei processi per malsanità. Tutto questo, quindi differenziazione tra responsabilità contrattuale della struttura o extra contrattuale del professionista, non esclude però e non preclude la possibilità della struttura sanitaria di rivalersi nei confronti del professionista. Però ci sono dei limiti, ci sono delle condizioni. Quando è che la struttura sanitaria può rivalersi nei confronti del professionista?

Primo, solo nei casi di dolo e colpa grave, ecco qui che ritroviamo la differenziazione tra colpa lieve e colpa grave che trovavamo nella riforma Valduzzi del 2012. Due, a condizione che l'esercente della professione sanitaria sia stato effettivamente parte del giudizio, quindi deve essere stato chiamato in causa o comunque gli deve essere stata rivolta una richiesta di risarcimento del danno e tre, questo tratta il momento, quindi quando concretamente la struttura sanitaria può rivalersi nei confronti del medico, solo in un momento successivo all'avvenuto risarcimento. Questo cosa vuol dire? Vuol dire che io paziente ho ottengo il risarcimento da parte della struttura sanitaria, in quel momento la struttura sanitaria può rivalersi nei confronti del professionista. Perché? Perché anche la struttura sanitaria deve concretamente aver subito un danno.

Quando è che la struttura sanitaria subisce un danno? Quando ha una perdita patrimoniale, quindi quando le escono concretamente i soldi che deve dare al paziente a cui è stato cagionato il danno in quel momento. Allora si potrà rivalere anche nei confronti del proprio dipendente o del medico libero professionista o anche poi io parlo sempre di medici ma in realtà possono essere anche gli infermieri, poi accade meno di frequente sicuramente, però in generale l'esercente è la professione sanitaria.

Abbiamo parlato prima dell'onere probatorio che sta in capo al paziente, in particolare per quanto riguarda la… la responsabilità extracontrattuale dell'articolo 2043. Il nesto di causalità è il principale scoglio, è il più difficoltoso onere probatorio che deve assolvere il paziente. In generale, devo dire che nelle cause attinenti alla responsabilità civile, il nesto di causalità è comunque l'elemento di cui è più difficoltosa di cui è più difficoltoso assolvere l'onere probatorio. Una rapida analisi delle ultime pronunce della giurisprudenza fa emergere, quindi porta all'evidenza, che la questione che generalmente viene maggiormente analizzata dalle magistrature, civili ma anche penali, è quella relativa alla sussistenza del nesso di causalità tra quella specifica condotta, che sia quest'attiva o domissiva, dell'esercente alla professione sanitaria e il verificarsi dell'evento avverso. Il legame eziologico quindi tra la condotta e l'evento rappresenta una condizione imprescindibile per attribuire all'agente.

Quel determinato fatto, perché? Da dove deriva questa necessità di dar prova del nesso di causalità? Fondamentalmente deriva dalla previsione dell'articolo 40 del codice penale, secondo il quale nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, quindi qua siamo nel codice penale. Se l'evento dannoso o pericoloso da cui dipende l'esistenza del reato non è conseguenza della sua azione o domissione, quindi quel particolare evento deve essere riconducibile all'azione o domissione dell'agente di chi l'ha cagionato. Sul tema di individuare il nesto di causalità, di come provare il nesto di causalità e di come provare il nesto di causalità, soprattutto perimetrarlo, perché è questa la parte un pochino più ostica, si sono effettivamente espressi nel tempo vari autori, varie teorie giurisprudenziali e diciamo che adesso facciamo un pochino un excursus di tutte le teorie molto breve e non di tutte, delle principali, per capire un attimino come è stato l'evolversi anche di questa particolare materia.

Allora, secondo alcuni, quindi partiamo dalla prima teoria, la teoria della condizione sine qua non, secondo alcuni nell'ambito della responsabilità medica non si potrebbe far riferimento a quella teoria ritenuta pacificamente il fondamento dell'articolo 40 del codice penale della condizione sine qua non, secondo cui fondamentalmente la condotta umana diviene causa quindi Nesso di causalità, la condotta umana diventa causa tutte quelle volte in cui rappresenti una delle condizioni che concorrono alla produzione di quell'evento specifico. Quindi, secondo questa teoria, la teoria della condizione sine qua non, sarebbe causa dell'evento qualsiasi condizione del suo verificarsi. È chiaro? sorge una problematica, cioè già da una ristura veloce emerge chiaramente la problematica, perché fondamentalmente qualsiasi condizione dell'evento potrebbe assumere il rango di causa, cioè non ci sarebbe un limite, tutte le concause che siano preesistenti, concomitanti oppure sopravvenute potrebbero paradossalmente essere considerate equivalenti nella produzione, nel verificarsi di quello che è finato e venuto. Giulia riesci a fare degli esempi pratici per rendere tutto più facile?

Non ho sentito. Giulia riesci a fare degli esempi pratici per rendere tutto più semplice? Ah sì, certo. Allora, quando è che ci potrebbe essere in teoria un nesso di causa e quando è che potrebbe essere escluso da una condotta ulteriore? di pressa sufficiente certo, ne stavo parlando poco prima con Eleonora la nostra collega di studio allora facciamo un esempio dentistico è chiaro che un intervento magari particolare come un intervento di implantologia possa effettivamente creare un danno, perché potrebbe essere mal eseguito potrebbe comportare un'infezione Ipotizziamo quindi che si va a effettuare effettivamente questo intervento.

Il paziente, dopo che ha subito questo intervento, va a farsi la pulizia dei denti da qualcuno fatta in casa, quindi con strumenti non sterili, oppure si passa... un filo interdentale fai da te oppure non si lava i denti, tutta una serie di comportamenti malsani. Non va a fare i controlli dal dentista dopo un tot infezione.

Secondo questa teoria tutte queste cause paradossalmente potrebbero essere riferibili all'infezione. tutte queste cause, alcune precedenti, alcune concomitanti, alcune successive, potrebbero andare a determinare il danno. Quindi qua chiaramente questa teoria non era assolutamente esente da critiche, perché non è possibile che io metta come causa del danno l'implantologia fatta magari bene al pari del io paziente che non mi sono lavato i denti per tre mesi e poi mi si è infettato il dente c'erano delle critiche c'erano degli elementi di necessaria problematicità questo perché perché secondo questa teoria la condotta e causa dell'evento se senza di essa l'evento non si sarebbe verificato al contrario se l'evento si sarebbe comunque verificato allora la condotta non è causa di esso posso provare a fare un esempio io?

un po' stupido Emma ma l'hanno fatto qualche anno fa in un corso sì, certo allora poniamo che io come medico abbia causato un danno a un paziente il paziente ha chiamato l'ambulanza ... per essere portato al pronto soccorso, all'ospedale, e nel frattempo l'ambulanza fa un incidente mortale e il paziente muore. Secondo quella teoria, la condotta del danno al paziente che l'ha costretto ad andare su un'ambulanza, che poi ha fatto un incidente mortale e è morta, era una causa dell'evento morte. Perché senza quel danno il paziente non si sarebbe trovato... sull'ambulanza e senza quell'evento l'evento morto non avrebbe travolto.

Quindi è un esempio un po' paradossale di come potrebbe essere quella teoria criticabile. Assolutamente sì, perché anche in questo esempio che effettivamente forse è molto più chiaro, si potrebbe determinare una sorta di regresso all'infinito. Non fornendo un reale criterio di risoluzione, perché si potrebbe sempre tornare indietro, perché è salito sull'ambulanza, perché era stato investito, perché era stato investito, perché doveva recarsi a fare una visita, perché a sua volta era stato colpito.

E così si potrà sempre tornare indietro e non ci sarà mai una causa reale del verificarsi di quel danno. Questa teoria è stata poi nella prassi, soprattutto giurisprudenziale, superata. La critica principale a questa teoria era quella dell'eccessiva estensione del concetto di causa e quindi delle relative conseguenze.

Sulla base fondamentalmente di questo presupposto nasceva… quella diversa teoria della causalità adeguata, attraverso la quale si escludono dal novero dei fatti attribuibili al soggetto agente tutti quegli avvenimenti che si discostano da ciò che normalmente accade. Quindi questo che cosa vuol dire? Che ai fini della sussistenza del nesto di causalità è necessario che l'agente abbia causato un determinato... quel determinato evento, quello specifico evento, con un'azione proporzionata e quindi adeguata e idonea, a determinare l'effetto sulla base dei criteri di normalità, quindi della comune esperienza, cioè a una mia determinata azione, secondo le normali conoscenze e secondo la comune esperienza, deriva un determinato effetto.

Quindi da qui nome teoria della causalità adeguata. Quindi una azione adeguata e idonea a produrre un determinato effetto. Anche questa teoria però non risultò proprio esente da critic come non lo era la precedente perché imponeva una sorta di degli eccessivi limiti alla responsabilità. Perché?

Perché è un evento che si poteva classificare come improbabile. avrebbe sempre determinato l'esclusione della riconducibilità di quell'evento alla condotta dell'agente, che in tema proprio di responsabilità medica può essere che io vada a fare concretamente un intervento se l'evento lesivo che si viene a creare era improbabile perché normalmente quello specifico intervento non succede, quell'avvenimento non succede normalmente, allora il medico sarebbe sempre esonerato da qualsiasi tipo di responsabilità. Quindi si passa da un'eccessiva estensione a un'eccessiva restrizione.

Si va avanti, quindi la giurisprudenza continua ad evolvere e si sviluppa poi quella teoria, qui più che giurisprudenza in realtà è dottrina, si sviluppa la teoria della causalità umana, secondo la quale fondamentalmente possono essere ricondotti alla condotta di un agente solo quegli eventi che lo stesso agente, quindi il soggetto, può controllare grazie alla sua coscienza e volontà. con l'esclusione quindi di tutti gli eventi eccezionali, imprevedibili e indipendenti dal raggio d'azione dell'uomo sostanzialmente. Quindi quello che era escluso dal campo d'azione umano veniva necessariamente escluso.

Andrò veloce, si passa poi a queste ultime due teorie, quella dell'imputazione oggettiva, secondo la quale un evento può dirsi causato. da un certo comportamento, quando questo comportamento ha cagionato un aumento notevole del rischio che questo evento si andasse effettivamente a verificare e poi il modello della sussunzione, si dice modello della sussunzione sotto leggi scientifiche che viene introdotto in realtà dalla giurisprudenza fondamentalmente, è una teoria secondo la quale per affermare l'esistenza di questo nesso causale tra una condotta quindi tra un evento e una conseguenza, è necessaria una conoscenza preventiva, quindi una previa conoscenza della relazione tra gli accadimenti che è fornita da leggi scientifiche. Che cosa vuol dire? Già la Cassazione ci dà una definizione di quelle che sono dei diversi tipi di leggi scientifiche, quelle di carattere universale e quelle di carattere probabilistico-statistiche. Quali sono quelle di carattere universale?

Sono quelle che consentono di affermare che al verificarsi di un evento segue sempre il verificarsi di un altro evento. Quindi se io faccio A succede per forza B, succede sempre B. Le leggi probabilistico-statistiche invece sono quelle che consentono di affermare che al verificarsi di un evento segue con un alto grado di probabilità il verificarsi di un altro evento quindi se io faccio a molto probabilmente succederà b secondo questa teoria l'azione sarebbe causativa dell'evento quindi quando è che c'è il nesso di causalità quando sulla base della scienza e dell'esperienza di quel preciso momento storico e questo è importante in ambito di risposta medica perché come abbiamo detto è in continua evoluzione quindi si parla di quel preciso momento storico quando l'evento è una conseguenza certa o molto probabile dell'azione stessa perché senza di essa l'evento non si sarebbe verificato esempio io che sono un medico so perfettamente che se in un'operazione Taglio la orta di un paziente e questo probabilmente, con un buon grado di probabilità, morirà o si dissanguerà. Questo è l'esempio classico del metodo della sussunzione sotto leggi scientifiche. Quindi se io so che ad un evento per certo seguirà un altro evento o con ogni probabilità, una buona probabilità, seguirà quell'evento, allora il nesso di causalità c'è.

il nesso eziologico è presente. Quindi questa è un po' l'ultima delle teorie di cui oggi vi volevo parlare, che tra l'altro è stata una di quelle introdotte dalla giurisprudenza nei primi anni 90. Ecco, parlavo prima quando... Quando analizzavamo le linee guida, l'importanza delle linee guida sia per quanto riguarda la legge Balduzzi che per quanto riguarda la legge Gelli. Perché parlo ancora di decreto Balduzzi?

Perché la legge Gelli non è retroattiva. Questo cosa vuol dire? Che per tutti gli eventi che si sono verificati prima dell'introduzione della legge Gelli, quindi prima dell'8 marzo del 2017, si applica ancora il decreto Balduzzi. Quindi questo è estremamente importante.

Le linee guida abbiamo detto che erano richiamate sia in uno che nell'altro, quindi sia nel decreto Balduzzi che nella legge Gelli. Le linee guida, abbiamo detto, sì, sono scritte, sono previste, sono anche facilmente ritrovabili, rinvenibili, perché sono anche pubblicate online. Però, in generale, il paziente che lamenta un ipotetico danno, generalmente deve usufruire di questa figura del consulente tecnico, perché andiamo un pochino sul lato più pratico della questione. Cosa deve fare il paziente?

quando ha subito un presunto danno. In primo luogo si deve avvalere dello strumento della conciliazione, quindi nelle cause per responsabilità medica, le cause di responsabilità medica non possono essere attivate prima di un tentativo di conciliazione. Come si attua questo tentativo di conciliazione? Abbiamo due possibilità. l'accertamento tecnico preventivo o la mediazione.

Sono un'alternativa all'altra. In generale comunque la proposizione di una domanda giudiziale di risarcimento del danno nei confronti sia della struttura che del medico, quindi qualsiasi causa relativa a malsanità, relativa a responsabilità medica. anche se fatta nei confronti della struttura, deve essere preceduta dal tentativo di conciliazione e questo può avvenire in sede di mediazione o in sede di accertamento tecnico preventivo. Cosa scegliere? Scelgo l'accertamento tecnico preventivo o scelgo la mediazione?

Fondamentalmente la scelta per la mediazione comporta una sorta di preferenza. Scusi, ma devi spiegare se la mediazione e l'accertamento... Cosa vogliono dire?

Allora, la mediazione, che è il motivo per cui alcuni la preferiscono rispetto all'accertamento tecnico preventivo, è un percorso che si può dire più collaborativo. Quindi ci si trova davanti a un mediatore, davanti a una figura terza, e si cerca di trovare una soluzione, trovare una soluzione che sia un po' a metà solitamente. Comunque sì.

si cerca di comporre bonariamente la problematica, la vertenza tra le parti, però è più rivolta ad un percorso collaborativo piuttosto che a un percorso tecnico, un percorso giuridico. E' questa la differenza tra la mediazione e l'accertamento tecnico preventivo, la mediazione è collaborativa. Con l'accertamento tecnico preventivo invece si va subito nel tecnico.

Si va subito concretamente a vedere se quel danno c'è stato, se il medico, la struttura ha determinato con la sua azione o domissione quel determinato danno. Perché? Perché fondamentalmente si fa un'anticipazione della prova che normalmente viene fatta nel giudizio di merito, che poi sarà successivo all'ATP. Quindi la scelta è un po' basata su questo, se uno preferisce un percorso collaborativo oppure se è più urgente anticipare la prova, quindi andare a verificare effettivamente e in concreto il verificarsi del danno, l'entità del danno, oppure come dicevo scegliere un percorso collaborativo.

Ti ricordi l'ultimo? L'ultimo cliente nostro, quello che aveva il danno alla gamba. Sì, in alcuni casi, esatto, questo era un cliente in cui era necessario fondamentalmente l'accertamento tecnico preventivo. Ci sono dei casi… Siccome lui aveva l'interesse a ricondurre… Mi sentite?

Sì, no. Sì. No, siccome il paziente aveva un interesse urgente a ricondurre… quindi a ridurlo con un'operazione, se lo avesse fatto avrebbe perso lo stesso tempo nella sua massima gravità, perché una volta operato avrebbe ridotto le difficoltà personali di vita quotidiana e permanenti. Si era pensato di introdurre un accertamento tecnopreventivo che è una durata molto breve, per fare una sorta di fotografia, tra virgolette, dello stato dell'arte, in modo che... poi un successivo intervento non avrebbe cambiato quello che era la situazione precedente all'intervento.

Quindi alcune volte si fanno le scelte anche per delle esigenze del paziente. Sì, esatto, perché non sempre quello che dicevo prima dell'anticipazione della prova a volte è utile nei casi in cui effettivamente ci sia un concreto danno, quindi nei casi in cui non si voglia cercare di comporre bonariamente la lite ma si voglia dar prova immediatamente del danno in concreto, l'ATP è utile. utile come nel caso nel caso che c'è stato appena sottoposto quando la situazione possa cambiare velocemente perché perché magari devo fare un altro intervento che può ridurre il danno quindi io partivo da una situazione iniziale dove stavo bene subisco un intervento questo intervento mi crea un danno c'è però un altro intervento che posso fare che questo danno me lo va a diminuire.

Allora decido di fare l'accertamento tecnico preventivo prima di fare quest'ulteriore intervento, di modo da cristallizzare la situazione, come diceva giustamente l'Avvocata Della Bella, faccio una fotografia al danno nel momento in cui faccio l'ATP e poi andrò a fare il mio secondo intervento, ma quella fotografia, quell'elemento di prova Entra poi nel successivo giudizio di merito, perché dopo aver fatto l'accertamento tecnico preventivo o la mediazione, insomma una delle due, no scusate, dopo aver fatto solo l'accertamento tecnico preventivo, la prova che si è raggiunta nell'accertamento può essere portata nel successivo giudizio di merito. Come funziona quindi il formarsi della prova? E' proprio qua che entra in gioco la figura del consulente tecnico. Il giudice, nell'accertamento tecnico preventivo, nomina il consulente tecnico, che nel 90% dei casi è un medico legale, e formula i quesiti a cui il medico legale dovrà rispondere. Nei procedimenti civili e nei procedimenti penali che hanno ad oggetto la responsabilità sanitaria, Come dicevamo all'inizio, l'autorità giudiziaria affida quasi sempre l'espletamento della consulenza tecnica e della perizia ad un medico legale, spesso solo al medico legale, altrettanto spesso al medico legale e alla figura dello specialista.

Quindi avremo il medico legale che si occuperà di… definire la sussistenza del nesso causale, di definire il rispetto del medico o dell'esercente della professione alle linee guida o alle buone pratiche e poi sarà accompagnato e sostenuto dalla figura del tecnico specialista, quindi del medico specialista di settore per quella particolare tipologia di danno, per esempio nel caso di cui parlavamo prima era un caso ortopedico, quindi è chiaro che… il medico legale debba essere coadiuvato da uno specialista di settore che possa effettivamente andare a definire meglio come doveva essere eseguito quell'intervento, quali potevano essere i rischi di quell'intervento, quali potevano essere le conseguenze dannose prevedibili e quali invece quelle evitabili, perché poi sta tutto lì, il medico risponde nel momento in cui le conseguenze erano evitabili. erano prevenibili, erano prevedibili. In tutti questi casi se si riesce a fornire prova del danno, della condotta e del nesso di causalità, allora chiaramente il medico risponderà sulla base dei principi, delle responsabilità di cui abbiamo parlato prima e in sede penale sotto un aspetto, in sede civile sotto l'aspetto del risarcimento del danno.

quindi concretamente il danno viene quantificato, viene attribuito un valore patrimoniale al danno specifico e dovrà chiaramente risarcirlo. È importante precisare che sia nella mediazione, che è comunque un percorso collaborativo e l'abbiamo detto, ma anche nell'accertamento tecnico preventivo, La volontà è quella di addivenire ad una conciliazione, infatti il tentativo di conciliazione viene fatto anche nell'accertamento tecnico preventivo ed è molto importante perché forse in alcuni casi è più facile evitare la causa, addivenire a una soluzione bonaria con l'accertamento tecnico preventivo, perché facciamo un esempio banale. Io sono il paziente, inizio un procedimento di accertamento tecnico preventivo nei confronti di un medico e della struttura sanitaria, il giudice nomina il consulente. Il consulente concretamente Fa le sue operazioni peritali, termina le operazioni peritali, quindi fa la visita al paziente, esamina la cartella clinica e tutti gli elementi necessari e dice sì, c'è un danno.

Il danno c'è, il danno è stato causato dal medico perché ha agito scorrettamente, si è discostato dalle linee guida per esempio e quindi il danno va risarcito, io quantifico il danno in 100 euro. Proprio ipotizzo. È chiaro che anche dalla parte del medico e della struttura sanitaria, una volta nelle mani, nero su bianco, le risultanze del CTU, quindi nel momento in cui il CTU dice sì, il danno vale 100, è molto più facile che il medico, che la struttura sanitaria, tra virgolette, mollino e si rendano disponibili a corrispondere.

o tutta la somma dovuta o una buona parte della somma dovuta in favore del paziente perché già sanno che se si dovesse andare in causa è di buona probabilità che saranno condannati non solo a dare i 100 al paziente ma anche tutte le spese legali. Poi questo non succede in ogni caso, non c'è un certo per cento che... Se l'ATP dà ragione al paziente, allora in causa vince il paziente, perché ci sono tutta una serie di altri elementi che in causa vengono analizzati, ma non vengono analizzati in ATP, proprio perché è un procedimento solo volto a fare una fotografia dello stato delle prove, anticipare la prova rispetto al giudizio, però poi ci sono tutta una serie di altri elementi. E quindi nulla.

Ci sono spesso e a volte in causa vengono chiamate anche le assicurazioni, perché causare un grosso danno a un paziente magari è un attimo, il risarcimento può essere ingente, quindi è detto che il medico sia in grado di pagare il risarcimento del danno, intervengono le assicurazioni, quindi è contenzioso. Il risarimento dei confronti di una responsabilità medica è sempre complesso perché ha spesso molte controparti che sono… del medico, della struttura medica e le altre due parti che sono le consicurazioni dell'una o dell'altra. Esatto, e spesso e volentieri l'atteggiamento di conciliazione o meno, o meglio, la riuscita della conciliazione o meno, spesso non dipende tanto dalla volontà del medico, della struttura sanitaria, quanto dalla volontà delle assicurazioni, perché sono loro i soggetti solventi e quindi giustamente, come diceva l'Avvocato della Bella… Con l'assicurazione come parte in causa, se l'assicurazione non la consente alla conciliazione, la conciliazione non ci può essere perché è chiaro che magari la struttura sanitaria, forse sì, il medico spesso e volentieri no, non ha quella potenza economica tale da sostenere il risarcimento del danno senza l'intervento ovviamente della sua assicurazione.

Io con questo ho terminato questa prima parte della… del convegno sulla responsabilità sanitaria e una seconda parte la affronteremo più avanti dove andremo ad esaminare concretamente quali sono tutte le varie voci di tipologie di danno, quindi c'è sicuramente il danno biologico che conosciamo tutti, ma abbiamo sentito parlare sicuramente anche del danno morale, anche del danno esistenziale, parleremo di danno estetico. faremo anche un breve excursus di quali sono le branche della medicina fondamentalmente che sono più soggette o meno soggette a richieste di responsabilità però questo lo vedremo una prossima volta io intanto ringrazio tutti per l'attenzione e lascio la parola all'avvocato della Bella per la chiusura del convegno e ringrazio lui, ringrazio tutti voi per la partecipazione. Grazie Giulia, la materia è compressa, il fatto che tu sia riuscita a affrontarla in maniera un po' più intuitiva e semplice è stato utile perché non tutti gli interlocutori hanno ben chiare le nostre terminologie legali e in più le terminologie mediche. Quello che c'è spesso da capire è che il contenzioso inizia spesso non per colpa dell'errore, perché l'errore in qualsiasi professione esiste, esisterà anche in quella medica, ma proprio per la capacità o meno di affrontare l'errore e di gestirlo nei confronti delle persone. che hanno subito l'errore.

Se i medici dovessero crescere in questo aspetto, nella relazione umana, nell'empatia e nella disponibilità a sedersi e a riconoscere di aver sbagliato, probabilmente il contenzioso diminuirebbe molto. Credo che poco tempo fa le assicurazioni non assicuravano più nemmeno i medici, in quel escursus che ha fatto Giulia su tutti i cambiamenti delle interpretazioni e sulla responsabilità. Contrattuale, extracontrattuale.

C'è stato un momento in cui i medici venivano pressoché sempre condannati e per cui le assicurazioni facevano fatica a coprire questo tipo di responsabilità, a coprire questo carico di esarcimento del danno. Ora, è vero che alcune volte, soprattutto sugli organi di stampa, emergono dei casi... emblematici di responsabilità magari si va al pronto soccorso ci dicono che non è nulla si esce poi può succedere delle cose peggiori però è vero che i pronto soccorsi sono sotto stress e le persone sono sono molto ipocondriache c'è un abuso dei farmaci diventa difficile credo oggi come oggi fare delle diagnosi e assumersene responsabilità senza fare un eccesso di esami clinici e forse, come dice Stefano, il mio gemello, c'è anche quell'aspetto che in medicina non ci si può permettere di prendere 18 o 19 o 20 agli esami universitari perché se non prendi 30 in anatomia probabilmente quando farai il medico avrai dei problemi.

Quindi può darsi che l'avvocato possa prendere 18. il commercialista possa prendere 18, il danno che fa l'avvocato e il commercialista è sempre limitato, il danno che fa un medico invece lo si percepisce molto di più perché riduce gravemente la propria capacità di relazione e di vivere in maniera serena la propria vita. Quindi questo è un po' il contesto, non so adesso se Francesca sa quando Giulia terrà il secondo... di questo argomento, però sicuramente credo che Francesca sappia quale sia l'argomento la settimana prossima.

A giugno Giulia terrà il suo secondo step, mentre quello della prossima settimana è a carico tuo Lorenzo ed è il Fondo Nuove Competenze. Perfetto, allora ci vediamo venerdì prossimo a parlare del Fondo Nuove Competenze. Perfetto, grazie a tutti. Arrivederci. Grazie Giulia, ciao, buona serata.

Grazie Giulia, ciao, grazie Giulia. Grazie, ciao. Grazie a voi. Grazie, buona giornata, buona serata.

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