bondeno tutte le presenta federico guerra faccio il professore di cardiologia presso l'università politecnica delle marche oggi iniziamo il nostro corso monografico sulla lettura dell'elettrocardiogramma è un corso monografico pensato per il corso integrato di lauree triennali e decente ferme risti ma che in realtà può essere utilizzato da tutte le professioni sanitarie e anche degli studenti di medicina nei primi anni per avere un'idea di quella che la base dell'elettrocardiogramma il corso si sviluppa sostanzialmente sulla prima parte introduttiva in cui vedremo che cosa consiste nell'altro cardiogramma come si forma e come viene registrato e in una seconda parte pratica in cui andremo a lavorare su quelli che sono gli step per una buona natura dell'elettrocardiogramma su dei casi pratici esemplificativi quindi iniziamo subito [Musica] buongiorno a tutti e benvenuti alla prima parte del corso monografico sulla lettura dell'elettrocardiogramma di superficie questo consumano grafico è pensato per gli studenti infermieristiche e soprattutto con lo scopo di dare una idea quindi è un corso cimato di base di quello che ci aspettiamo durante la lettura dell'elettrica arriveranno perché è importante la lettura dell'atto radiogramma per un infermiere per un laureato in scienze infermieristiche e metro era volta su pensava che nel tour ed elettrocardiogramma fu sono cose diciamo esclusivamente di compito il medico addirittura specialistico cardiologico aritmologico in realtà la lettura delle cd soprattutto dei tracciati diciamo di base sono quelli che andremo a vedere nel corso di questo ciclo di lezioni è estremamente importante per due motivi prima di tutto l'elettrocardiogramma è una scienza se vogliamo abbastanza esatta rispetto resti della della cardiologia e quindi riuscire a distinguere dai tracciati patognomonici permette di fare una diagnosi accurate permette di fare una diagnosi soprattutto veloce mi riferisco nello specifico chi lavora per esempio in emergenza urgenza triage di pronto soccorso o addirittura sul territorio la possibilità di riuscire a identificare un tracciato patologico permette di risparmiare un sacco di tempo soprattutto nel caso di patologia acuta seconda cosa estremamente importante l'infermiere quello che il regista della gamma e vedremo nel corso di questa sessione anche come si dice ma parleremo in maniera corretta e di stare un elettrocardiogramma santa sapere sostanzialmente che cosa si può fare non è utile né per il professionista né poi per chi collabora con il professionista deve andare a lettere le cc quindi l'idea di base di dare delle nozioni pratiche che possano essere messe per l'appunto in campo da subito quando iniziate a lavorare e per iniziare diciamo il nostro corso una serie di concetti fondamentali la prima è questa è la regola numero zero vedrete una serie di dibattiti su internet il cardiologo soprattutto la ritmo logo a piacere di dissertare 10g particolarmente complessi e complicati monta la maggior parte degli zii che si vedono si riescono incasellare in delle categorie specifiche ma non bisogna dimenticare che l zizzi è uno strumento non è la fine del nostro percorso e l'elettrocardiogramma serve per fare una diagnosi come una serie degli strumenti è molto facile da fare è molto semplice a costo zero da una valanga di informazioni del punto di vista la cardiologia forse l'esame che è costo efficacia e più si casi di tutti ma non bisogna dimenticare che all'elettrocardiogramma attaccato un paziente che quindi quella elettrocardiogrammi inter essere interpretato in maniera corretta deve essere messo in relazione alle caratteristiche cliniche del paziente questo perché è un elettrocardiogramma preso diciamo senza paziente sotto sempre sapere quale sono l'anamnesi e le problematiche del paziente all'elettrocardiogramma che potenzialmente può anche dare una diagnosi sbagliata altra cosa elettrocardiogrammi simili possono dare diagnosi completamente differenti quindi andare a fare un'anamnesi soprattutto una storia medica del paziente fondamentale se si vuole fare una diagnosi corretta e questo è giusto un esempio per iniziare ad affondare i denti sul nostro momento sono due elettrocardiogrammi diversi di due persone diverse e vedete ci sono solo le linee periferiche vedremo tra poco intenda privarsene periferiche quelle cordiali se ci fate caso dell'altro cattedra non sono molto simili la forma del qr st londra principale sostanzialmente quasi identica cambia relativamente poco la frequenza ma come vediamo quando andiamo a fare l'anamnesi del primo caso parliamo di una donna di 89 anni asintomatica con un pacemaker impiantabili con un dispositivo per la stimolazione cardiaca assolutamente asintomatiche che viene visto di controllo non ha nessun tipo di problema dall'altra abbiamo un paziente di 66 anni maschio con dolore toracico in corso e una un infarto acuto quindi come capite solo le zizzi non mi serve leccisi va agganciato al paziente e alla sua storia clinica quello che vedrete quando iniziate a dire ad affondare nelle zizzi è sostanzialmente questo cioè prima cosa da fare capire che cosa intendo per elettrocardiogramma questo è un ciclo cardia quale elettrocardiogramma come vedete ci sono una serie di onde che prendono ma vedete il nome delle lettere dell'alfabeto vedremo poi come prendono il nome a che cosa corrisponde di singola honda e oltre alle onde vedete degli intervalli che sostanzialmente vengono mancati in base alle onde che vanno a separare da un punto di vista fisico patologico l'elettrocardiogramma mi descrive il ciclo di depolarizzazione ripolarizzazione del cuore durante un battito normale cui per esempio è un complesso qrs è un tracciato assolutamente normale e quindi importante ricordarsi in che cosa consiste sistema di conosciuta del cuore sistema di conduzione del cuore che è fatto sostanzialmente da miocardio siti specializzati i quali oltre ad avere diciamo la funzione di contrazione hanno anche la funzione di propagata dell'impulso a tutti gli effetti agiscono come una via preferenziale come un'autostrada attraverso il quale l'impulso elettrico in grado di propagarsi in breve tempo a tutte le cellule cardiache quindi vedrete che nel soggetto normale l'impulso parte dal nodo seno atriale in questo che vedete con uno che sta di solito sul tetto dell'altro destro vicino allo sbocco della canna superiore queste cellule sono cellule considerate pacemaker cosiddette per mac ha cioè sono in grado di the polarizzarsi autonomamente sono in grado di creare un impulso elettrico a frequenza variabile che poi viene come dire trasportato a tutte le altre cellule del tessuto miocardico lungo il sistema di conduzione dal nodo seno atriale attraverso vie preferenziali atriale destro sinistra si arriva al nord atrioventricolare che ci ricordiamo delle sedi nato mia è l'unica connessione elettrica forse basilare soprattutto nei blocchi e l'unica connessione elettrica nel soggetto normale tra atri ventricoli perché lato il ventricolo sono separati dallo scheletro fi blues del cuore che quello dove si innestano le valvole e quindi ne associato normale ripeto senza via accessori l'unica possibilità che l'impulso elettrico a di passare dall'altro e metrico lo è il nodo tra matricolare peraltro ventricolare poi vedete parte una branca di cellule specifiche che si chiama fascio di his il fascio di his biforca e non avrà anche a destra e in una branca sinistra la branca sinistra di forca ben presto in un fascicolo anteriore un fascicolo posteriore queste sono le fibre che poi vanno a formare sostanzialmente il complesso di burkini e vanno a trasmettere le info al miocardio ventricolare una volta che sia a berna in testa questo sistema di co industriale all'anatomia come funziona si capisce anche come avviene un ciclo cardiaco l'elettrocardiogramma nello specifico partiamo dall'inizio abbiamo detto che era sudato normale chi fa il passo i file impulso e nodo seno atriale lo vedete qua tutto nell'atrio destro sbocco della cava superiore august punto il mio impulso dal nodo del seno atriale si deve propagare ai di atri e lo fa sostanzialmente la propagazione dell'impulso a livello del tessuto triale prende il nome di honda p ed è la prima honda che vediamo all'elettrocardiogramma di superficie perché pino muratura francese pista per petit piccola considerate in linea di massima quello che noi registriamo sulla parete del torace è direttamente proporzionale alla quantità di cellule che sono in quel momento come dire compreso nell'attività elettrica quindi gli altri che hanno poche mar poca massa muscolare poche cellule miocardio che daranno uno da più piccola che si chiama abiti da notare che l'onda p corrisponde alla de paula redazione dell'atrio non corrisponde alla traversa del nodo seno atriale che avviene primo prodotto è perché le cellule del nodo seno atriale sono talmente piccole che in mente può che la cui dopo la loro deportazione allenati caleranno di superficie non lo sai bene quello che io vedo la depolarizzazione di un grosso numero di cellule che sono quelle della iii e che qua vediamo come p a questo punto in poi arriva il nodo atrio ventricolare abbiamo detto il responsabile della conduzione tripoli il nodo trova tricolare a un'altra funzione fondamentale oltre a quella di condurre gli impulsi ventricoli che è quella di rallentare l'impulso con si chiede ma perché non potrebbe semplicemente far passare l'impulso si polarizza tutto prima si fa prima si va a casa prima in realtà è basilare anche la capacità di rallentare l'impulso perché perché è importante considerare e ricordare che alla depolarizzazione corrisponde anche una contrastarne meccanica cioè le cellule sile polarizzano vedete qui nell'altro creandolo nappi daranno una contrazione dell'atrio quando si polarizza il ventricolo avrò una contrazione del ventricolo che cos'e normale perché se io alla mia depolarizzazione non ora contrastino tutti gli effetti il paziente in arresto cardiaco si chiama appena di successione elettromeccanica quindi il compito dell'altrove tricolare anche quello di the sincronizzare l'altro il ventricolo cioè far sì che l'atrio si contragga un po prima del ventricolo questo a quella cern e serve a contribuire con la sistole atriale cioè con la contrazione atriale al riempimento del ventricolo se l'altro il ventricolo si contraessero assieme la sistole cioè la contrasterà dell'atto non spingere il bersaglio in ventricolo grazie ad un'altra matricolare l'altro si contrae spinge un ulteriore parte di sangue in ventricolo che ancora in diastole e quando il ventricolo si contrae dopo poco vedremo dopo dopo l'intervallo pr in questo caso il ventricolo più sangue da spingere in circolo quindi quello che noi vediamo una soggetto normale è una fase in cui attività elettrica non c'è il sistema vedete su una linea di base che la linea elettrica che quella che diciamo si formano in assenza di attività elettrica e questo intervallo dà conto del ritardo del nodo tra ventricolare quando noi detenuti colare finalmente passa sembra una colla lunghissime in realtà normalmente siamo sotto i 200 millisecondi nel soggetto normale lo vedremo poi quando il bus elettrico passa al fascio disse le branche avremo un altro complesso questa volta molto più grosso che si chiama complesso qrs ora quella cosa la nomenclatura si fa un pochino più complicata nello specifico è importante ricordare che ci sono delle onde che sono positive ce le vediamo sopra l'uso elettrica o negative le vediamo sotto le sue lettere nello specifico diciamo per convenzione si parla di honda r alla prima deflessione positiva cioè quella somma il qr esse quella che vedete qua la prima de flessione negativa prima della r si chiama cui ci sta se la cura prima ed è facile negativa dopo la r si chiama s a cosa corrisponde sostanzialmente l'onda q corrisponde alla depolarizzazione quindi la situazione del setto interventricolare cioè della parte in cui corrono le branche il fascio di his questa depolarizzazione vedete qua di solito avviene da sinistra verso destra quindi spesso è negativa la depolarizzazione degli atc e delle pareti libere di solito corrisponde a londa r e depolarizzazione poi delle basi dei ventricoli corrisponde a londa s concetto importante questa diciamo schema è fatto per farvi vedere tutte le onde non è la regola anzi nelle dodici derivasse non succede quasi mai io devo avere per forza sempre un'onda euro e uno da q molto spesso non dà alcun oggetto che lei possa avere un onda erano da essere che hanno differente in pietra l'idea di base è il ventricolo essendo molto grosso e avendo bisogno comunque di tempo perde polarizzarsi creano una singola onda come la sla ma un complesso che si chiama complesso qrs e come vedete complesso qrs ed è ampliata molto più alta della p3 motivo che abbiamo detto prima più cellule molto più cellule si de paula ridono tutti assieme segnale elettrico che vedo nel truccare dramma di superficie molto più ampio a questo punto ode polarizzato anche i miei ventricoli con la succede succede che il sistema per avere una seconda sistole deve tornare alle cose di partenza quindi tutti i canali all'interno del serio del miocardio che devono come dire andare a bruciare energia per ritornare alle condizioni di plateau quindi ad una depolarizzazione segue una ripolarizzazione cioè io avrò un flusso di sostanzialmente ioni elettroliti in senso inverso che mi riporta alla cellula livello di partenza una volta che la cellula ritorna sia il wii polarizzata si potrà de polarizzare un nuovo ciclo sarà in grado di avvenire in questo caso quello che io vedo alla fine del nostro ciclo elettrico è un'onda t che è sostanzialmente l'espressione della ripolarizzazione ventricolare uno dice ma la ripolarizzazione atriale ha detto che la the cide polarizza prima perché non vedo una ripolarizzazione atriale e poi la ripolarizzazione dell'utri solare in realtà la ripolarizzazione atriale c'è ma nel elettrocardiogramma di superficie non si vede perché perché ha sostanzialmente avviene contemporaneamente al qrs quindi poche cellule atriali che si de polarizzano l'effetto totale è nascosto dalle cellule ventricolari tante che siri polarizzano g.de polarizzano quindi a questo punto io la reputazione atriale non la vede nell'altro caso grammi di superficie non la posso considerare una volta che abbiamo un'idea di questo tipo di ciclo che il ciclo normale cardiaco riusciamo palestra capire dove dobbiamo andare a parare con l'elettrocardiogramma riguarda la nomenclatura soprattutto del complesso qrs questa cosa soprattutto all'inizio può portare un po di confusione visto che l'idea era quella di un corso monografico interattivo purtroppo non si riesce a fare cercherò di lavorare facendovi alcune domande in questo caso vedete per esempio 3 complesso qrs come vedete sono altre complesso in cui rs molto diversi in questo caso mettete in pausa un attimo e cercate di dare un nome alle onde che vedete ricordandovi la regola sostanzialmente fondamentale poi c'è un trucchetto prima ad eccezione positiva ha r la flessione negativa che precede la r si chiama curde persone negativa che segue la air si chiama s mettete in pausa il video vedete cosa riuscite fare la soluzione per alcune di queste due facce nel senso che la prima honda che vedete qui è un'onda negativa sotto lisio elettrica precede la r quindi si chiama q la 2 come vedete si chiama r perché la prima definizione positiva che vedo ci fate caso in questo complesso ad esempio la cui non c'è in questo complesso la erre nord se non c'è questa nell'espressione negativa che segue la r quindi si chiama s e questo è un tranello perché realtà quaid e flessioni positive non ci sono o un unica delusione ha sostanzialmente negativa solo quelle come faccio a dire quindi come chiamarla se la chiamo cu o la chiamo s diciamo che siamo giunti a un accordo in assenza di honda r questo che vedere cioè singolo complesso negativo questo ho imparato si chiama quest così non si scontenta sostanzialmente nessuno a questo punto che avete visto come funziona l'elettrocardiogramma e importante anche vedere come viene registrato e quindi per vedere come vi è registato andiamo sul campo andiamo a registrarne un onore [Musica] esecuzione dell'elettrocardiogramma prevede il paziente a torace nudo sul lettino a caviglie scoperte supino si posizionano elettrodi adesivi prima sui polsi e sulle caviglie per quanto riguarda le derivazioni per i feriti per quanto riguarda invece le derivazioni pre cordiali si conta dall'angolo del us che corrispondere seriemente sostanzialmente dello sterno sulla tua piccola la terza e la quarta corsa si posiziona volo sulla paravertebrale di destra v 2 speculare sulla barra vertebrale di sinistra si scende di uno spazio si posiziona v4 quindi il quinto spazi intercostale sul mi claveare 23 va posizionato importante dopo quattro tra v2v iii e v 5 v6 sempre al quinto sesto spazi intercostale sulle me ascellare anteriore il suo l'ascella rehn media come vedete qua a questo punto si collegano gli elettrodi ricordandoci che l'esodo rossi equivale al braccio destro l'elettrodo nere cui vuole alla gamba destra l'elettrodo giallo cui vado al braccio sinistro l'elettrodo verde equivale al la gamba sinistra per quanto riguarda invece le derivazioni pre cordiali le codifiche di colore non ci sono dipendono dalla macchina ma comunque trovate sul teatro di la dizione buono v6 oppure come nel nostro caso c 1 c 6 a questo punto abbiamo tutte e 12 derivazioni online nel nostro paziente inizia ad avere una traccia sulla elettrocardiogramma derivazioni atipiche ma che comunque possono essere utili nella patologie specifiche sono buono v2 secondo spazi intercostale come vedete qua in cui si conta sostanzialmente all'angolo del luiss per esempio per la sindrome di brugada lepre cordiali destra nel caso di infarto del ventricolo destro o le posteriori v vii viii ix nel caso di infarto posteriore allora abbiamo visto come si regista un elettrocardiogramma e qui ci sono alcune informazioni aggiuntive in sostanza quello che abbiamo fatto è stato posizionare come avete visto quattro elettrodi alle caviglie e polsi del nostro paziente è assai elettrodi sulla superficie del torace le prime quattro elettrodi mi danno 6 derivazione vedremo comoda 4 c pos sei sono le derivazioni periferiche proprio perché stanno un periferia caviglie e polsi le sue derivazioni sul pre cordio traccia si chiamano pure cordiale quindi quello che avrò sostanzialmente sarà 12 derivazioni 6 delle massime periferiche 6 di derivazione pre cordiale per quanto riguarda le derivazioni periferiche quello che io qua è sostanzialmente lo schema di come vengono ricreate le sue derivazioni periferiche e dai quattro elettrodi in realtà e quattro elettrodi da un punto di vista tecnico sono tre perché come vedete io al braccio destro tra i tanti il braccio sinistro la star e ho i piedi cioè la derivazione verde quella che avete visto che van elettrodo sulla caviglia di sinistra è quella che mi serve per i piedi la derivazione nera quella della famiglia di destra in realtà è la terra cioè serve sostanzialmente a creare lo standard per le altre dell'inflazione a questo punto facendo sostanzialmente la differenza tra i vettori per esempio tra braccio destro e braccio sinistro vedete chi ha una derivazione che si chiama dell'eversione bipolare perché comprende due poli che è di uno a prima che vede l'elettrocardiogramma la derivazione bipolare tra l'abbraccio di destra di centro di destra e lega si chiama di due ne deriva azione tra braccio di sinistra e le gambe si chiama di tre sono le prime tra derivazioni quelle originariamente descritte per prime dai 9 e si chiama una derivazione popolare perché lavorano a cosa mi serve la terra la terra mi serve a dare il centro per calcolare le altre tre derivazioni che sono dubbi di derivazioni unipolare se io vedo il centro per esempio del cuore e lavoro dal centro del cuore al braccio di destra auguro a una derivazione che se vogliamo della 12ma più negletta che avr cioè che va dal centro del cuore verso il braccio di dirty maniera simile dal centro del cuore verso il basso di sinistra buell nel leicester wright dal senso del cuore ai piedi avf feat ok quindi io avrò come vedete qui sostanzialmente un triangolo di derivazione bipolare è un altro triangolo sono imposto di derivazioni polare totale 6 derivazioni le derivazioni periferiche per quanto riguarda invece derivazioni pre cordiali in questo caso è molto più semplice perché quello che ho è come vedete qua una di emergenza sul piano sagittale cioè roda v1 e sostanzialmente mi va registrato quasi alla destra del cuore segnale elettrico v6 che lavora sostanzialmente sulla scena re.media vedete che nel soggetto normali o anche una transizione ci si chiama cioè i complessi da prevalentemente negativi sotto lisa elettrica come v1 v2 una soggetto normale transizione andò verso sinistra cioè da uno musei diventano positivi questo perché perché l'asse elettrico del quale ha giocato normale diretto machine basso verso sinistra e leggermente verso l'avanti sostanzialmente esattamente dove si trovano v5 e v6 quindi concetto fondamentale che ci servirà soprattutto per parlare dell'asse e io ho 12 derivazioni perché non me ne basterebbe una perché in realtà queste 12 derivazioni vedono attività elettrica del cuore da dodici piani diversi immaginate sono talmente 12 fotocamere posizionate in punti diversi che mi fanno vedere la stessa foto allo stesso momento la foto che viene fuori è diversa e io sono in grado in qualche modo utilizzando queste fotocamere sparse per tutto il mio ambiente di ricreare una tridimensionalità cosa che non potrei fare con una derivazione sola in linea di massima se l impulso elettrico viaggia verso la mia derivazione allora mi ed è rimasto ne sarà positiva cioè registrerà un potenziale sopra la linea elettrica vedete qui per esempio queste sono v5 v6 che sono francamente positivi derivazioni in cui invece il fronte dondup depolarizzazione viaggia allontanarsi dalla derivazione l'empio 1 in questo caso saranno prevalentemente negative cioè vedranno una deflessione sotto legge elettrica questo concerto è fondamentale e serve soprattutto per capire lassa elettrico cardiaco da un punto di vista pratico abbiamo visto una volta che abbiamo posizionato correttamente gli elettrodi che io ho una striscia sostanzialmente una striscia di carta ancora si utilizza molto la carta sistemi diciamo i ducali non sono ancora utilizzatissimi da un punto di vista pratico ci sono dei settaggi che è importante sapere ora è un corso di base quindi non andremo a parlare di filtro settaggi avanzati i settaggi che vi serve sapere solo due in primis la velocità della carta deve essere 25 mm al secondo ogni elettrocardiografo che c'avete avere la possibilità di fare andare la carta più veloce più piano occhio perché mandare la carta più veloce più piano se uno nostro attento a qual è il settaggio può far scambiare un ritmo normale per delle tachicardie o delle brady ritmi e semplicemente perché io metto il doppio dei complessi nello stesso intervallo quindi una delle errori classici che si possono trovare sono settaggi alterati sulla carta sulla miste della carta che fanno fare false diagnosi di tachicardia bradicardie altra cosa si può settare l'ampiezza dei complessi cioè a quanti mm di carta litigi come vedete su carta millimetrata corrisponde un millivolt di ampiezza di solito in piazza standard e 10 mm 100 cm per ogni millivolt anche qui posso settare ambiente più alte più basse di solito si riesce a fare meno casino al rispetto alla velocità della carta che invece è uno standard e con me errore tecnico però mi permette per esempio di vedere come complesso e molto altri complessi che in realtà sono normali quindi anche qui spesso si va incontro a false diagnosi ricordiamoci che per quanto riguarda la carta millimetrata con questi settaggi che ho detto un quadratino grosso sono 200 millisecondi e ogni quadratino grosso sono cinquantini piccoli quindi unico destino piccolo sono 40 millisecondi di velocità standard ripeto utilizzando questi settaggi questo importante se noi vogliamo andare a vedere per esempio quelle che sono gli intervalli e questo è quello che vedete diciamo a conti fatti gioco concluso un elettrocardiogramma standard vedete ci sono 12 derivazioni vedete in alto i settaggi 25 mm secondi dieci minuti per mille lasciamo perdere il discorso dei field perché sennò non è più un corso base basta questo nello specifico è l'elettro che una carriera normale è vero che abbiamo mio quindi mi raccomando regola numero zero vi ricordo lavoriamo sempre anche sul naso del paziente non solo su l'elettrocardiogramma ora quello che andiamo a fare in questa parte diciamo finale della nostra del prima lezione è dare un metodo di base per la lettura della nato io so come ciò la fisiologia dietro elettrica dramma o la tecnica come viene fatto devo capire comprendere quello che ho fatto e metterlo in pratica quello che do adesso è un metodo budget standard molto semplice ovvio non ho la dire non ho nessuna intenzione di riuscire con questo metodo a sviscerare ogni minimo insidia dell'elettrocardiogramma matematica complessissima però è un metodo molto semplice che se viene fatto viene reiterata ogni volta che mi trovate incorrono elettrocardiogramma vi permette uno di evitare erroracci perché come ogni metodo alla fine della fiera predilige soprattutto evitare grosse diagnosi sbagliate e due vi permette di prendere umano col sistema il metodo è un metodo a cinque stelle molto se mi vedete una cosa soprattutto all'inizio uno ha la tendenza a vedere delle tue cardiogramma andare in maniera un po così acritica vedere quelle che sono le attrazioni che balzano all'occhio e fa la diagnosi di queste questo tipo di sistema è profondamente sbagliato e vi mette molto spesso nei casini ma anche perché in parecchie situazioni quello che salta subito all'occhio non è la cosa più importante non è la cosa che mi permette di fare diagnosi accurata paziente questo tipo di metodo quindi va fatto in maniera volontaria ogni volta che vedete un ecg cioè va reiterato ogni volta che vedo nel cgil come ho imparato io all'epoca 5 step 1 2 3 4 5 come vedete soli vediamolo però sono molto semplici frequenza ritmo asse intervalli ha detto la riduzione ogni volta che vedo arci di frequenza ritmo pass intervalli ripolarizzazione quando l'ho fatto 105 100 1000 volte mi viene spontaneo e non ho più bisogno di pensarlo consciamente all'inizio è basilare fareste bestetti volontariamente pensandoci perché ripeto il grosso prima dell'etcc è che l zizzi letto superficialmente spesso a porta non solo anno fa bene regime addirittura fare una diagnosi sbagliata che vuol dire una terapia sbagliata è potenzialmente un danno per il paziente come vedete questo è un metodo base ripeto non ha niente di avanzato permette mai di fare solo in diagnosi diciamo per categorie molto grandi però è quello che serve nella maggior parte dei casi quindi andiamo a vedere uno per uno e cinque step primo step frequenza ora come fare a calcolare la frequenza nelle giocate di gramma prima cosa da tutti base diciamo che il soggetto normale frequenza cardiaca e tra 60 e 100 battiti al minuto quindi sotto 60 battiti al minuto si parla di bradicardia su braccia intus i pali tachicardia ora come a faccia sapere io quanto sta andando individuo la prima cosa da fare la prima furbata eleggere il numerino che mi dà l'elettrocardiografo tutti gli elettrocardiografi attualmente anno il calcolo automatico della frequenza di una serie di parametri alcuni anche anno l'autodiagnosi cosa terrificante e da cui vi consiglio di stare alla larga il problema del numerino che vidal elettric cambio gramma che spesso il corretto e che potrebbe non essere sempre corretto nello specifico molti elettrocardiografi lavorano registrando la differenza di tempo tra le prime due derivazioni che vedono cosa vuol dire che se il paziente è un rebus in usa le stabile a regolare la frequenza che vedete la più cardiografo molto probabilmente quella giusta se il paziente ha come secondo partito per esempio in extrasistole o un ritmo irregolare penso alla fibrillazione atriale il numero che vi dà né corretto perché non è sostanzialmente la media dibattiti o non è la media e 2 battiti sinusale giusti in linea di massima è utile avere un backup per capire quant'è la frequenza dell'individuo in questo caso vedete nella slide come basta tecnica semplicissima contare i quadratini tra un complesso qrs e il successivo si prende un complesso qrs che arriva più o meno vedete su righe rosse di un quadratino quadratone grosso e poi si conta all'indietro tra 150 175 60 se qui ho un cuore se col paziente aveva 60 è ovviamente un approssimazione della frequenza reale diciamo alla singola unità del giura però fatta molte volte mi permette di avere un'idea della frequenza da solo andando a vedere le cicciano prima occhiata a rischio capire dove sono uno due o tre quadratini va più o meno 75 ciola 12345678 quadratini e brady candidava 38 probabilmente c'è qualcosa che non va poi ovvio che questa numerazione va imparata ma una volta che si impara la stringa di numeri molto semplice farlo vedete 5 quadratini 60 battiti al minuto se vi fermate a riflettere ogni quadratino da 200 millisecondi 5 quadratini sono un secondo e quindi 60 battiti al minuto c'è un'altra tecnica che si fa soprattutto sulle telemetrie nei pazienti bradicardia zioni pazienti come vedete con un ritmo irregolare in cui corre non sono tutti scanditi questo pazienti con fibrillazione atriale si fa una media sostanzialmente della frequenza dei vari battiti in questo caso si prende una strip di 10 secondi quindi va fatto una striscia lunga oppure se la telemetria meglio la striscia da telemetria si contano quanti qrs ci sono in dieci secondi si moltiplica per sei quelli sono i qrs al minuto e quindi battiti al minuto in linea di massima il primo se vogliamo trucchetto che vi ho dato vi permette di avere una idea a colpo d'occhio della frequenza dell'individuo secondo step il ritmo allora prima cosa da vedere è se il ritmo cardiaco che vedete è un ritmo normale oppure no abbiamo detto che ritmo normale lo fa il nodo seno atriale e quindi dovrò vedere se il ritmo che vedo è compatibile con il nodo seno atriale ora quali sono le caratteristiche del nodo seno atriale uno ci deve essere un'attività atriale abbiamo visto devono essere delle onde pe2 queste onde p devono essere propagate al ventricolo quindi dopo la pisside verso il cuore quindi prima domanda che ci si fa e ci sono delle onde p più essendo piccole in alcuni elettrocardiogrammi soprattutto nelle tachicardie non sono sempre facilmente visibile seconda domanda è dopo ogni qui c'è un qrs perché potrebbe pure essere che in questo caso il nord trova tricolare inizia a zoppicare inizia a non fare la sua azione normale cioè di rallentamento e condussero in pose ventricoli quindi arrivo non è più un ritmo normale nella prima street che vedete che è di 2 quindi ricorda braccio destro gambe abbiamo nelle onde p chiaramente visibili dopo la p c'è un q r s e quindi vedete che verosimilmente verosimile ci sono anche qui delle eccezioni ma ripeto corso di base verosimilmente siamo di fronte a un ritmo normale ritmo normale dell'essere umano si chiama ritmo sinusale perché è perché deriva dal nodo seno atriale è quindi quando vedete nelle tracciati nel diagnosi ritmo sinusale vuol dire che avete un normale altre cose per vedere se ritmo normale vedere se l'associazione tra le onde prs regolare perché se per esempio si allunga l'intervallo pr anche qua ci possiamo trovare di fronte alla disfunzione nel nodo atrio ventricolare verosimilmente si chiamano blocchi in questo caso e quindi devo andare a vedere se l'intervallo pr è sempre lo stesso ed è costante per quanto riguarda l'onda p un paio di cosina in più allora prima di tutto l'onda p del ritmo sinusale deve avere sempre la stessa morfologia non andiamo nel dettaglio ma l'onda pid ritmo sinusale è positiva in d2 d3 e avs questo perché d2 d3 a west ricordati sono delle derivazioni che guardando sui piedi quindi la derivazione quadrano dall'alto verso il basso se noi ci ricordiamo che noi da san'a 30 sul tetto nell'atrio sappiamo anche che la depolarizzazione degli anni in cui si normalità viene dall'alto verso il basso quindi questa depolarizzazione dall'alto verso il basso sarà vista come positiva nelle derivazioni concordi cioè con le derivazioni che guardano dall'alto verso il basso altra cosa delle pi di morfologia multipla è fatta diversa e come vedete nella prima streep non sono ritmo sinusale perché il ritmo sinusale dopo la renta gli altri sempre nello stesso modo un dibattito sempre nella stessa maniera vari morfologie dell'upi vuol dire che il miracolo verde polarizzato in maniera diversa non parliamo più di ritmo sinusale parliamo di tachicardia trial e parliamo dibattiti e topici parliamo di perché crediamo multifocale sappiate per il momento solo che esiste poi nelle prossime elezioni andremo a vedere degli esempi specifici e andiamo un pochino più nel dettaglio altre cose un honda p come vedete qui con un insicura si chiama nozze e di dimensioni piu grosse del normale quindi sopra 12012 120 millisecondi quindi sostanzialmente un'onda pila regga più di tre quadratini e con un'insicura sono consegnati ingrandimento atriale paziente verosimilmente a un'ipertrofia atriale un aumento dei volumi della iii questo alle dimensioni più grandi ci mette più tempo ad e polarizzarsi e mi ha detto nappi con un incisore terzo punto l'asse allora in questo caso ci sono un sacco di metodi per il calcolo dell'asse alcune dei quali estremamente complicati per il nostro corso di base quello che serve nel 95 per cento dei casi è semplicemente invece di andare a calcolare i gradi dell'asse elettrico cardiaco in questo caso parliamo di assi del qr essa ci serve ci basta andare a calcolare i quadranti cosa voglio dire mi spiego meglio questa è la rappresentazione schematica dell'asse elettrico cardiaco siamo sul piano frontale e quindi parliamo di derivazioni periferie e le vedete qua d1 d2 d3 a vrv l oms sappiamo che ognuna di queste derivazione sostanzialmente a un asse per esempio di uno se ci ricordiamo va dal braccio destro al braccio sinistro e quindi il suo asse la sua direzione sarà sui di zero gradi andando dal braccio destro braccio sinistro ovviamente guarda verso sinistra questa che vedete qui abu el che guarda al centro il braccio sinistro come vedete data come meno 30 quale trovate tutte di due web di tre avr se vedete guardare dal suo braccio destro quindi lascia completamente diverso rispetto alle altre cinque ora calcolo standard dell'asse quello preciso mi permette di dare una unità in gradi a me interessa sapere che nel soggetto umano normale l'asse elettrico sul piano frontale abbia detto è diretto verso il basso e verso sinistra quindi in condizioni normali siamo in questo quadrante qui c'è quello che va da zero a più 90 ok in realtà scendiamo agorà linee guida l'asse elettrico cardiaco andrebbe normale da meno 15 a più 90 però accontenti amici è un corso di base in questo caso quello che mi serve sapere e capire se il mio assoelettrica all'interno di questo quadrante se all'interno di youtube durante assolutamente normale non ho bisogno di andare a fare calcoli strani perché mi bastano due derivazioni che sono quelle che fanno parte della scisse dell'ordinata di questo quadrante ci sono di 1 ea vf facciamo un esempio pratico prima cosa che vado a vedere di uno vediamo in questo paziente di un al qr s è palesemente positivo ok vedete c'è un'unica onda in onda r qui ho detto insonne cuneese che è tutta qui sopra lisa elettrica quindi io so che di una positiva cioè che il mio asse elettrico in questo paziente concordante con di uno quindi doveva da destra verso sinistra come di uno quindi io so già che il mio hassel etnico non è da più 90 meno 90 perché deve guardare verso sinistra cioè sarà da qua potenzialmente acqua può essere o in questo quadrante qui dove di uno vedete positivo o in questo quadrante qui si chiama 40 sul foro laterale dove di una positivo quindi già escluso due quadranti di quattro solo guardando di uno a questo punto cosa faccia guardo a vs avf nel mio paziente vedete positiva ovvio qui una minima di piacere negativa ce l'abbiamo ma il grosso della complesso qrs sopra lillo elettrica e quindi so che il mio asso elettrico è concorde con al west ham west se vi ricordate guarda dal centro verso il basso e quindi il mio cell enrico andrà verso il basso potrebbe essere o questo quadrante qua o questo quadrante qua abbiamo già detto che qui non può essere perché di uno sarebbe stata negativa l'unico quadrante concorde nel nostro paziente e questo paziente a un asse elettrico normale in soldoni di uno positivo awards positivo non ho bisogno di fare nessun tipo di calcolo particolare strano complicato per il tempo pazienza e una celebrity normale perché so che sta tra zero è il più 90 adesso vediamo un esempio di asse elettrico alterato in questo caso stesso metodo di una positiva francamente positiva quindi il mio sl guarda verso sinistra a web però è negativa vedete qui c'è una s che è molto più profonda della r quindi il mio totale è una derivazione sotto l'isola etniche cui la deriva sia negativa quindi io posso essere o qua ho qua sono a sinistra però in questo caso avf negativa cosa vuol dire vuol dire che il mio asse elettrico non va come avf verso il basso ma va verso l'udc a sinistra verso l'alto sono in questo quadrante qua si chiama definizione assiale sinistra in questo caso nello specifico la cosa è data da un blocco anteriore si dischi l'asse elettrico non è normale posso dire che non è normale posso anche lavorare sul quadrante questo è il tipo di alterazione dell'asse elettrico più comune che vede devi esserne assiale destra cioè con di una negativa fanno abbastanza rare non si vedono quasi mai la cosa più facile per farle vedere per farle venire fuori e invertire gli elettori e quindi diciamo un problema tecnico di artefatto nel soggetto diciamo che vedete comprato l'ultimo scolare comunque che accedono mbola torio in ospedale questo tipo di alterazione c'è la definisce nasce alla sinistra ed interazione dell'asse di gran lunga più comune mi ricordo quindi assoelettrica normale b1 produttivo a wef positivo depressione a sel e sinistra di uno positivo ff negati ok molto semplice ripete più complesso ma per questo è più che sufficiente già se avete un metodo del genere no applicate vi siete in grado di dare delle ottime indicazioni in poco tempo quarto step gli intervalli in questo caso abbiamo detto col tra le onde che a nome lettere ci sono degli intervalli quella cosa si fa un po più complessa perché fa sostanzialmente imparato della memoria come vengono calcolati gli intervalli mi spiego nello specifico di solito quando si parla di segmento non si considerano le onde che come dire limitando il segmento esempio segmento pr che vedete qua io per andare a misurarlo non considero l'onda pc al lavoro dalla fine della p all'inizio del qr s stessa cosa per il segmento st che vedremo dopo particolarmente importante soprattutto di alcune patologie come cindy coronarica cui segmento st dalla fine il qr s all'inizio dell'hotel quando invece parlo di intervalli si considerano anche alcune onde all'interno ma non con le stesse tutte quindi questi purtroppo vanno imparati a memoria nello specifico l'intervallo pr e quello che se vi ricordate da il rallentamento del nord e tra d'un tricolare va dall'inizio della p all'inizio del corrente quindi comprende la p ma non comprende il cuore e lo vedete qua l'intervallo qt va dall'inizio del cuore se alla fine della tv quindi comprendersi e qrs che la tv non c'è in realtà un è un tool che altro un concetto fisiopatologico ripeto l'intervallo pr misura rallentamento del nord o l'intervallo qt è una misura di dispersione è estremamente importante soprattutto perché è un indice di aumentata indicibilità di aritmie ci sono serie di farmaci senza andare molto più specifico ma va da parte di antibiotici quasi tutta in terapia psichiatrica e una serie di farmaci anche aritmetiche portano ad una lunga med dell'intervallo qt e quindi possono rendere il pasto del più soggetto da ritmi e in linea di massima al q tip si corregge per età per frequenza quindi vedrete l'indicazione qtc è uno dei culti corretto il valore normale li vedete qui nella slide per il pr da dodi da 120 e 200 millisecondi sono 35 quadratini per il cu rsv rs stretto normale entro tre quadratini qui sento 20 millisecondi per i culti questi sono tutti corretti in realtà la cosa cambia da seconda del sesso del donne di baiano punti più lug sotto 460 millisecondi nelle donne sotto 450 negli uomini è considerato normale nella comando il qt dipende dalla frequenza cardiache quindi si corregge sempre per età ci sono delle formule senza andare nello specifico si corregge per frequenze sono delle forme linee senza andare nello specifico questi sono i valori di tutti corretto quinto punto ultimo la regolarizzazione recupero cuore in questo caso io vado a vedere delle alterazioni morfologiche che possono coinvolgere o il segmento city oppure loan dati quindi la parte diciamo post depolarizzazione o la ripolarizzazione vera e propria in questo caso le morfologie sono le tre nel senso che possa avere dell'alterazione di si ed esatto st che può essere normale se sull'idroelettrico può essere elevato se sopra le geometriche può anche essere sotto livellato se sotto liso e lesbica oppure possono avere delle alterazioni delle t come vedete qua ci possa avere delle t piccole iperacute attenda posso avere delle t per esempio giganti invertite possa avere delle tirate in linea di massima alterazioni del tratto st e dell'onda ti devono far pensare non solo ma principalmente a una problematica di origine ischemico c'è una sindrome coronaria perché dico principalmente perché è la cosa che va come dire esclusa per prima perché potenzialmente è la più importante a breve termine un paziente che si presenta con un certo tipo di alterazioni noi in esclusiva per che l'alterazione ha tratto st e dell'on dati soprattutto sono presenti anche in una serie di casi che sindrome coronarica è un fatto non sono che quindi è importante conoscere alterazioni elettrolitiche anche in questo caso antiaritmici anche una semplice per throphy a ventricolare ma addirittura problematiche non cardiache come per esempio insufficienza renale acuta problematiche di origini ischemico cerebrale acuto possono dare dell'alterazione della ripolarizzazione in linea di massima concludiamo diciamo questa prima lezione come alcuni concetti fondamentali per focalizzare la ripolarizzazione sulla sindrome coronaria quindi sull'infarto miocardico ranzini prima cosa da sapere nel momento in cui c'è una parvenza di sopra sul livellamento del tratto st quella che aveva escluse in primis e la stage all'infarto miocardico st elementi di cst soprasso livellato perché perché è la condizione che più facilmente porta complicanze o mortalità a breve termine di questo paziente ora per fare diagnosi di stemmi però si sa dei criteri specifici che sono questi concetto fondamentale non basta un'unica derivazione le alterazioni della regolarizzazione questo vale anche per le 16 ott livellato o perle invertite devono essere sostanzialmente delle alterazioni che voi vedete su almeno due derivazioni e devono essere due derivazioni che guardano verso la stessa parte se vi ricordate lo schemino dell'asse devono essere derivazioni continuo che guardano verso il basso d2 d3 avf sono le derivazioni siano inferiori basso oppure del laterale di una buell è rimasta riguarda basso a sinistra oppure ed è rimasto dei pre cordiali e continua che è il concetto fondamentale un una alterazione in un'unica dell'equazione con le altre 11 normali giannone diagnostica per quanto riguarda nello specifico sopraslivellamento quello che si fa a considerare come base l'inizio del cuore a sé quello che qui vedete con uno e andare a contare di quanti mm è sopraslivellamento lenza il j point che ha sostanzialmente vedete qui indicato come due che rappresenta il punto di flesso dopo la fine del cuore questo perché non sempre lst è perfettamente piatto orizzontale si riesce bene a distinguere in questo caso per per esempio è molto difficile distinguere la fine del qr s l'inizio della t perché vedete è un'unica transizione abbastanza armonica quindi quello che si fa e si prende un po di chiama punto 6 che sostanzialmente 0.04 secondi dalla fine del coinres si prende quello con me st si fa la differenza in questo caso vedete sono quasi 2 mm e si va a valutare la deriva in cui vedo le settis odio perché perché per tutte le derivazioni e vasta un millimetro ricordo devono essere almeno due derivazioni continua se io ho un assenso per livellato di almeno un mm in due derivazioni contigue posso ora il sospetto di stemmi cioè di infarto con assalti sopraslivellamento diverso celano v2v 3x2 v3 vi ricordo 3 cordiali e è più facile soprattutto nel maschio giovane avere un esercizio rivelato come variante normale quindi sono pazienti che non hanno assolutamente clinica importante dagli stemmi anche valutare soprattutto loreto raggi che tipo di dolore sia e quindi un'anamnesi assolutamente accurata nel paziente giovane passante maschio un pochino di sotto livellamento allora che in condizioni di normalità quindi in questo caso il cut off di parlare per gli stemmi e sopra un millimetro e mezzo v2v train le donne sopra 2 mm nei maschi sopra quarant'anni sopra 2 mm e mezzo dei maschi sotto 40 anni che quindi linea di massima basta un millimetro in 2a derivazione contigue tranne v2v tre che hanno in qualche modo dedicato a fu un periodo più alti che dipendono dal sesso ed età i criteri invece per parlare di sotto il livellamento del tratto st o di alterazione delle t e qui ne vedete per esempio 4 kcal primo tracciato normale vedete che gli altri tre casi sono tutti e tre casi di alterazioni della ripolarizzazione ma sono molto diverse nel primo caso o delle t positive con un st vedete software livellato ma è ascendente cioè le st parte più basso e sale verso l'anti qui avete una t positiva con un estetica è normale qui addirittura 20enne st che è parte sul livellato ma peggiora sottili bellamente una divertita quindi sono tutti i quadri di alterazione ma come vedete sono estremamente diversi in linea di massima per dire che un paziente a un'alterazione del st con del tipo sotto livellato serve mezzo millimetro quindi due derivazioni continue oppure un'inversione della t cioè come vedete in questo caso la t a un asse discorde rispetto il cuore a cuore seta leggermente positivo o andati negativa ok in questo caso ripeto molte di queste alterazioni non devono essere per forza al cento per cento associate ad un infarto miocardico in questo caso si parla di scanno nstemi cioè non è still waiting mancare dell'infanzia possono essere dovute anche ad altre problematiche però sospetto va comunque post altra cosa valutazione dell'onda q l'onda q per molti casi viene considerata patologica e anche in questo caso un'onda q patologico non da cook e oi due delle invasioni contemporaneamente perché è molto spesso soprattutto nel soggetto ma era normale ciò non da cui isolata solo in d3 che assoluto ammontano a norma ok quindi anche in questo caso per avere un alterazione fare diagnosi bionda q significativa deve averle indurre i bastioni contigue in questo caso però ndaco devo avere un attacco come vedete qua sopra 0.03 secondi quindi quasi un quadratino e più profonda di un millimetro in due derivazioni continue oppure diciamo nei casi in cui parlo di v2v 3 devo avere un onda sopra 0,02 secondi di durata quindi mezzo quadratino oppure come vedete quello che vediamo prima il complesso qrs in questo caso posso porre diagnosi bionda q patologica le onde q patologiche sono spesso ma non sempre espressione di un infarto pregresso o seeland con questo si conclude la prima lezione relativa allo studio monografico sulla lettura dell'elettrocardiogramma nella seconda e la terza lezione vedremo assieme a dei tracciati tipici e cercheremo di commentarla interpretarle utilizzando la metodologia 5 step che vi ho fatto bene a vedere concludo con ringraziamenti ringrazio laura mammoli e lenord fioretti per essersi prestati per la parte dell'attiva alla registrazione dell'elettrocardiogramma è ovviamente un ringraziamento speciale a fabio marchionni per la parte audio al supporto per quanto riguarda la registrazione del video ci vediamo per la prossima lezione