On ne peut pas comprendre la région inguénale qui est une région de faiblesse sans avoir un peu remis en place toutes les parois de l'abdomen. En fait, qu'est-ce qui s'est passé ? L'homme était comme tout un quadripède et quand il était quadripède, ce n'était pas très grave que son abdomen ne soit pas protégé en avant.
Vous savez que la grande différence entre le thorax et l'abdomen, c'est que le thorax est dans une cage osseuse, alors que l'abdomen n'est pas protégé par l'os en avant. Mais quand on est quadripète, ce n'est pas très grave. Et quand on a voulu se mettre debout, on a forcément développé des pathologies de la station érigée, dues en particulier au fait que cette paroi abdominale n'est pas protégée par des os en avant, et qu'il y a des régions de faiblesse.
où la station érigée va déclencher des pathologies, en particulier des hernies. Donc je vais replacer assez rapidement cette paroi musculaire abdominale, puis ensuite je centrerai sur la région inguinale. Donc rappelez-vous, l'abdomen est séparé du thorax par le diaphragme, et vous vous souvenez...
de ce diaphragme que je vous ai déjà présenté dans le cours précédent avec cette partie verticale postérieure et la partie horizontale qui est coupée ici qui vient s'insérer sur les côtes et sur le sternum en avant et puis il y a une paroi lombaire en dessous et ça se termine en bas par le diaphragme pelvien le fameux muscle élévateur de l'anus qui sépare le petit bassin du périnée en bas Donc, la particularité de l'abdomen, je le répète, c'est qu'il n'y a pas d'os en avant, c'est que les parois latérales et antérieures sont formées uniquement par des muscles. La seule partie osseuse de l'abdomen, ce sont les cinq vertèbres lombaires qui sont en arrière. Le disque, j'y reviendrai pas, on en a déjà parlé, vous le retrouvez ici avec le hiatus aortique.
les deux piliers qui délimitent le hiatus ésophagien à hauteur de T10. Et vous retrouvez sur cette vue horizontale les trois orifices les plus importants du diaphragme, l'orifice de la veine cave inférieure, l'orifice ésophagien et l'orifice aortique. Le diaphragme pelvien, on aura l'occasion d'en reparler, c'est en fait le muscle releveur de l'anus ici, qui s'étend depuis le sacrum en arrière jusqu'au pubis en avant, et qui passe de part et d'autre des viscères. Vous voyez ici, on a le rectum, le vagin et l'urètre, les trois loges, la loge digestive, la loge génitale et la loge urinaire en avant. Et cet ensemble de diaphragme, il est formé par un ensemble de muscles que je ne détaillerai pas, qui se développent à partir des parois latérales du petit bassin.
Vous voyez ici l'hémibassin droit. avec ici la ligne innominée. Donc la partie abdominale postérieure, elle n'a pas tellement d'importance puisqu'elle est très rarement le siège de hernie, mais on a en arrière des muscles érecteurs du rachis qui sont de part et d'autre de la colonne vertébrale, donc ici la colonne vertébrale lombaire, et partant des muscles érecteurs du rachis, les muscles latéraux qui sont les muscles obliques et transverses qui eux vont retenir notre attention de façon plus importante. Vous avez ici le départ du muscle transverse et puis on aura ici les obliques externes et internes.
Je vais y revenir dans un instant. Donc on a l'habitude de distinguer deux parties. La partie latérale. et la partie antérieure. La partie latérale, c'est les muscles larges.
Les muscles larges, c'est trois types de muscles. Obliques, obliques internes, obliques externes et transverses. Et en avant, ce sont les muscles droits. Donc, le muscle oblique externe est le plus superficiel.
L'oblique externe, vous le voyez ici sur cette vue, a des fibres musculaires qui sont obliques en bas et en dedans, ici. C'est le plus superficiel, il est sous la peau. En profondeur par rapport à l'oblique externe, on a l'oblique interne. L'oblique interne a un trajet inverse. Les fibres musculaires sont obliques en haut et en dedans.
Et en dedans du muscle oblique interne, c'est le muscle transverse de l'abdomen, qui est transverse parce qu'il est transversal, mais qui est aussi transverse parce qu'il vient des apophyses transverses des vertèbres lombaires en arrière. Et ces trois muscles vont se rassembler en avant pour entourer les muscles droits. Ce sont les trois muscles larges, oblique interne, oblique externe et transverse, qui vont participer à la constitution de la... gaine des muscles droits. C'est ça qu'il faut arriver à bien comprendre.
En avant, la paroi de l'abdomen est constituée par les muscles droits de l'abdomen qui ferment ventralement l'abdomen. Vous voyez que de chaque côté, ces muscles droits s'insèrent en général sur les quatre derniers cartilages costauds en haut. Et puis, ils se terminent sur l'épine du pubis en bas.
Ils descendent verticalement. On les connaît dès la première année de médecine parce qu'ils sont le prototype d'un muscle polygastrique, c'est-à-dire un muscle formé de fibres musculaires séparées par des ostrations tendineuses. Ce sont ces fameuses ostrations qui constituent les fameuses tablettes de chocolat qu'on voit dans les...
Je me demande si je ne l'avais pas... Oui, voilà, c'est ça. qu'on voit chez les gens particulièrement musclés, ce sont les ostrations tendineuses qui sont entre les fibres musculaires.
Mais ce qui est important, c'est que ces muscles droits sont séparés sur la ligne médiane par une zone tendineuse. C'est pour ça que, classiquement, toute la chirurgie de l'abdomen se faisait autrefois par une cicatrice médiane, parce qu'elle passe entre les deux muscles droits. Et puis, ils sont entourés par une gaine fibreuse.
Une gaine fibreuse qui est formée par les muscles obliques et transverses. Alors là c'est important parce que je vous avais dit qu'on va progressivement se rapprocher de la région inguinale. Il faut bien comprendre que la gaine des muscles droits n'est pas formée de la même façon dans les deux tiers supérieurs et le tiers inférieur de l'abdomen.
Entre les deux, il y a une ligne, une ligne de division qui s'appelle la ligne archée. Et cette gaine est beaucoup moins solide en bas que en haut. Et c'est pour ça, en partie, qu'il y a des hernies.
C'est parce que la gaine est beaucoup moins solide dans le tiers inférieur par rapport au deux tiers supérieur. Je m'explique. Vous voyez, donc, ces muscles droits en coupe axiale, c'est comme ça qu'il faut les comprendre. Lorsqu'on est dans les deux tiers supérieurs, la gaine, qui est ici en noir, est formée d'un feuillet antérieur et d'un feuillet postérieur.
Regardez comment ils sont constitués. le feuillet antérieur est formé par des éléments fibreux venant de l'oblique externe, le muscle le plus superficiel, et un feuillet venant de l'oblique interne. Alors que le feuillet postérieur, lui, est formé d'un autre feuillet venant de l'oblique interne et d'un feuillet venant du transverse. Vous notez ici les trois muscles larges, oblique externe, oblique interne, transverse. L'oblique externe musculaire devient fibreux et participe à la constitution du feuillet antérieur.
L'oblique interne devient fibreux et se divise en deux. Un feuillet pour le feuillet antérieur, un feuillet pour le feuillet postérieur. Et le transverse devient fibreux et forme le feuillet postérieur. Ça, c'est ce qui se passe dans les deux tiers supérieurs du muscle droit, au-dessus de la ligne archée. Et dans le tiers inférieur, c'est complètement différent, puisque les trois Les éléments fibreux provenant des muscles obliques externes, obliques internes et transverses vont former uniquement le feuillet antérieur.
Il n'y en a plus en arrière. En arrière, on n'a que les feuillets les plus profonds, c'est-à-dire le péritoine pariétal, qui est ici en violet. Et entre le péritoine pariétal et le muscle, il y a un feuillet en jaune qui s'appelle le fascia transversalis, parce qu'il est en profondeur par rapport au muscle transverse.
Donc on les retrouvait aussi en haut, facia transversalis en jaune et peritoine pariétale en violet, mais ils étaient derrière un feuillet postérieur de la gaine qui était important. Là il n'y a pas de feuillet postérieur de la gaine, la seule partie postérieure de la gaine c'est le facia transversalis et le peritoine pariétale. Donc la gaine postérieure du droit dans son tiers inférieur est beaucoup moins solide qu'elle ne l'est dans les deux tiers supérieurs. Alors, ça c'est une raison.
La deuxième raison, c'est que la nature a voulu que les spermatozoïdes se fabriquent à 34°C et pas à 37°C, et donc par conséquent que le testicule est obligé de sortir de la cavité péritonéale. Donc comme le testicule sort de la cavité péritonéale, il faut bien qu'il emmène avec lui ses vaisseaux, et donc il faut bien qu'il ait traversé la paroi abdominale. Et donc le testicule et ses vaisseaux et l'ensemble traversent la paroi abdominale par un canal. qui s'appelle le canal inguinal et qui est donc une zone de faiblesse puisqu'il y a à cet endroit-là forcément beaucoup moins de solidité musculaire.
Et ce canal inguinal qui est une traversée de la paroi abdominale donc il a une partie profonde en rapport avec la cavité péritonéale c'est l'anneau inguinal profond et une partie superficielle qui est juste sous la peau qui est l'anneau inguinal superficiel. Et entre les deux... L'ensemble du canal inguinal contient, évidemment chez l'homme, le cordon spermatique.
Chez la femme, c'est simplement un canal de nuque avec la terminaison du ligament rond qui suspend l'utérus. Donc c'est surtout chez l'homme que ça pose un problème. Donc ce cordon spermatique, et ce cordon spermatique, je vous renvoie un peu au cours d'urologie, il contient évidemment le déférent, le conduit déférent, mais il contient également l'artère déférentielle. Il contient également les veines qui entourent l'artère pour former ce réostat que constitue le fameux plexus pampiniforme.
Revoyez les cours d'urologie plus spécifiquement pour cet ensemble. On appellera ça simplement le cordon spermatique. Alors, on va voir successivement, puis pour que ça soit plus intuitif, on va aller de la superficie à la profondeur. C'est-à-dire que, qu'est-ce qu'on a quand on a sous la peau ?
Sous la peau. On va avoir le cordon spermatique qui sort pour aller dans la bourse, c'est-à-dire qu'il va être sous la peau et à ce moment-là, ça se forme ce qu'on appelle l'anneau inguinal superficiel. Évidemment, l'anneau inguinal superficiel, il est délimité par le muscle le plus superficiel. Le muscle le plus superficiel, c'est l'oblique externe. Et à cet endroit-là, donc la partie qui est juste sur l'épine du pubis, l'oblique externe se divise en plusieurs piliers.
Un pilier... latéral qui reste du même côté, un pilier médial qui va du côté opposé, un pilier postérieur. Je m'explique, voilà le dessin. Vous retrouvez ici l'ociliaque et là je vous demande de revenir un peu sur quelques notions d'anatomie descriptive de l'ociliaque. Vous avez ici le bord antérieur de la crête iliaque avec un relief qui s'appelle l'épiniliaque entéro supérieur.
Cet épiniliaque, et je le répète... palpable, c'est un élément important de la palpation. Épine iliaque entéro supérieur, il y a l'entéro inférieur ici, il y a ici l'acétabulum de l'articulation coxo-fémorale. Ensuite, vous avez le trou obturé ici, la branche ischiopubienne et puis ici la symphyse pubienne avec l'épine du pubis. Deuxième relief, épine iliaque entéro supérieur, épine du pubis.
Vous tracez la ligne, c'est deux reliefs palpables, épine iliaque entéro supérieur, épine du pubis. C'est la ligne qui sépare le tronc du membre inférieur. On a appelé ça l'autre fois la ligne de Malgain.
C'est la ligne qui sépare le tronc du membre inférieur. Et cette ligne, elle est le siège d'un ligament, qu'on appelle donc le ligament inguinal, qui est tendu de l'épine iliaque entéro supérieur à l'épine du pubis, et qui est en grande partie formé par ce muscle oblique externe. Vous avez ici, en effet, les muscles de l'abdomen, donc, Donc les muscles larges en dehors, obliques externes en brun, obliques internes en mauve, transverses un peu plus profond.
Et puis vous avez les deux muscles droits, ici, qui vont jusqu'à l'épine du pubis. Ce qu'il faut bien comprendre, c'est que l'oblique externe, qui est le plus superficiel, en dedans...