der Klassifikation an und jetzt gehen wir mal Richtung weichteilverletzung ein ganz wichtiger Aspekt eine Faktur und deren Ausmaß zu beschreiben Klassifikation bestellen WD Armin Scholz Hermann jfenus in erg Z Chefarzt lieber Armin ich freue mich ja hallo zusammen vielen lieben Dank liebe Organisatoren für die Einladung wie jedes Jahr freue ich mich auch wieder dieses Jahr dabei zu sein ich hoffe man kann meinen Bildschirm sehen perfekt wir behandeln natürlich primär die Frakturen das heißt wir behandeln Knochen grundsätzlich ist der Knochen aber ja nicht isoliert wir sind ja keine Klappergestelle sondern mit Fleisch und Blut umgeben das heißt die Weichteile spielen eine exorbitante Rolle in der Versorgung von Frakturen und damit wollen wir uns die nächsten 12 Minuten ein bisschen beschäftigen bezüglich meiner Interessenskonflikte ich bin Berater für die Firma Smith and nephew im Bereich wund her und beziehe da auch dann finanzielle Unterstützungen im Rahmen der Beratertätigkeit nach dieser Sitzung wollen wir alle hoffentlich die Weichteile mehr zu schätzen wissen und auch die Weichteile klassifizieren können und wissen welche Bedeutung sie für die rochhandlung haben das weichteilmanagement muss für uns Weichteil Schwerpunkt sein und auch ein Behandlungsschwerpunkt sein denn gerade Weichteilverletzungen wie wir sie hier am Sprunggelenk sehen mit nach extern ausgetretenem Knochen sind für den Patienten mit unterxtremitäten gefährdend deshalb wollen wir ein bisschen die Pathophysiologie die Diagnostik besprechen dann einen wichtigen weichteilaspekt das komartment Syndrom dann ein wenig Klassifikation und ich habe noch ein paar klinische Beispiele mitgebracht alle Weichteilverletzungen müssen als chirurgischer Notfall gesehen werden die Schutzbarriere der Haut ist nicht mehr vorhanden die Nerven und Gefäße können verletzt werden die Durchblutung des Knochens und Ernährung des Knochens ist extrem abhängig von einem guten Weichteilmantel und natürlich dann auch bei ausgedehnten Muskelverletzungen finden wir dann eine höhere Anzahl an pseutarrosen Bildungen als bei intakte Muskel und je komplexer die Weichteil situ umso schwieriger die Versorgung von Frakturen wie entstehen jetzt aber die Wunden die Wunde ist natürlich erstmal von der Biomechanik der Krafteinleitung abhängig das heißt in welche Richtung geht die Kraft welche Körperregion ist betroffen wie ist die wundkontamination wie ist der Allgemeinzustand des Patienten hier haben wir mal einen jungen Mann der vom Baugerüst gefallen ist und auf ein Moniereisen Pascal du wirst dich noch erinnern der kan uns nach Düsseldorf in den Schockraum und hatte eine durchspießungsverletzung und hier ist der Weichteilschaden natürlich in keinsterweise primär nur vom äußeren Aspekt her abzuschätzen das Ganze ist also ein bisschen einzuteilen habe ich scharfkantige Spitze Krafteinwirkungen Zug torsionsäh Einwirkungen welche dann z.B zu Zerreißungen führen habe ich abscherwunden oder habe ich das was uns hoffentlich in Deutschland noch lange erspart bleibt blast injuries also die Kombination von Kräften wie Explosionsverletzungen Schusswunden aber dazu gehören auch die Bisswunden oder habe ich eine thermische Verletzung oder eine quetschverletzung die sollte ich immer bei der Beurteilung meiner Weichteile mit einbeziehen welche Kraft hat eingewirkt weil davon kann ich zumindest ansatzweise abschätzen wie die Art der Verletzung auch in der Tiefe aussehen könnte die Diagnostik bei Weichteil Verletzungen ist und bleibt schwierig gerade bei geschlossenen Weichteilen ist der schwere Grad immer schwierig zu beurteilen wir sehen immer nur den die Spitze des Eisbergs wir können Ultraschalluntersuchung machen wir können MRT machen aber wie vital das Gewebe gerade in der Tiefe ist oder ob sich hier eine hautnikrose entwickelt das ist meistens erst immer nach einigen Tagen abzuschätzen und auch gerade bei den scherverletzungen wo Weichgewebe wie z.B beim Morella valallet Syndrom abgeschert wird ist der sichtbare Schaden immer nur erst der Anfang meistens einer langwierigen weichteiltherapie wie gerade gesagt wir haben keine valide Bildgebung die Prognose des fortschreitenden Schadens erfordert viel Erfahrung und der sekundäre Gewebsverlust ist meist erheblich stärker hier mal ein kleines Beispiel eine Verletzung an der Hand der Patient ist mit dem vierten und fünften Finger in eine Maschine geraten rein nur der streckseitige Aspekt scheint der kleine Finger ja gar nicht so schlimm verletzt zu sein der vierte Finger den hat's deutlich schlimmer erwischt wenn ich aber dann die Hand umdrehe sehe ich dass auch der kleine Finger von der Beugeseite her eine tiefe Risswunde aufweiß deshalb meine groß bitte schauen Sie sich einen Patienten mit Wunden immer von allen Seiten an sie übersehen im schlimmsten Falle sonst größere wundverletzungen ja kommen wir dann zur geschlossenen weichteilverletzung die z.B zu einem komartmentsyndrom führen kann das Compartment Syndrom ist der Anstieg des Druckes in den fastienräumen häufig am Unterschenkel selner am Oberschenkel noch selten am Unterarm viele Ursachen sind bekannt zu enge Verbände können das Hervorrufen klar Traumata mit ödöm oder häatombildung aber auch Hypoxie oder postichemie compartment Syndrome sind nicht zu unterschätzen gerade wenn Sie eine Gefäßchirurgie im Haus haben wenn ein etwas längerer ichchemischer Zustand an einem Unterschenkel bestanden hat die Gefäßchirurgen haben die Gefäße wie rekanalisiert und nachts um 4 Uhr ruft der Gefäßchirurg an jetzt hat er so komische Schmerz und der ganze Unterschenkel ist prall nachdem wir ih a Stunden operiert haben dann kann das auch mal ein postischemisches komartment Syndrom sein das ganze ist dadurch definiert dass der Druck in der fast im fastienraum den mikrovaskulären Perfusionsdruck überschreitet das heißt wir haben hier eine Störung der mikrovaskulären Perfusion von Muskel und Nerven und das ist das was eigentlich das ganze ausmacht sie haben die ganze Zeit ein tastbaren Puls sie haben eine gute Durchblutung und auch einen venösen Abfluss aber die Mikro Durchblutung in der fastzi ist bereits so stark geschädigt und daher kommen dann auch die klassischen Symptome dass das Ganze gar nicht so viel Druck benötigt sieht man einmal hier die Differenz zwischen dem mittleren Blutdruck und dem fastind Druck beträgt gerade mal 13 mm Hg das heißt das Delta P braucht nur etwas mehr als 20 mm Hg sein um schon Schäden im compartment hervorzurufen und wie wir das hier im Unterschenkel sehen gerade in den einzelnen Kompartimenten laufen hier unsere großen Nerven und natürlich auch extrem viele Muskeln lang und wenn es dann dort zu perfusionsstörungen kommt stirbt der Nerv ab der Muskel stirbt ab im schlimmsten Falle behält der Patient ein funktionsloses Bein bzw einen funktionslosen Unterschenkel mit deutlichen Funktionseinschränkungen des Sprunggelenkes die Klinik ist eindrücklich der nicht beeinflussbare Schmerz der nicht auch nicht durch Opiate beeinflussbar ist dann die kribbel oder taubheitsgefüh in den nervengebieten die prallgespannten Weichteile gegebenfalls eine glanzhaut und auch natürlich die schmerzhafte passive Beweglichkeit fassen Sie einen Patienten mit Verdacht auf compartment Syndrom einmal an versuchen Sie die Gelenke passiv durchzubewegen wenn der Patient mit einer deutlichen Schmerzverstärkung reagiert dann sollten alle Alarmglocken läuten und erst recht sollten alle Alarmglocken Leuten wenn der Patient bereits in den abhängigen Partien sprich am Fuß kribbel oder Taubheitsgefühl angibt die Therapie ist Klinik man kann natürlich auch bzw die Diagnose die Klinik ist entscheidend es ist noch nie jemand dafür in Deutschland verurteilt worden weil er zu früh ein komartment Syndrom gespalten hat aber es gibt immer wieder Behandlungsfehler Vorwürfe weil die stadiengerechte oder die situationsgerechte Therapie zu spät erfolgt ist man kann natürlich den Gewebedruck messen dies ist bei nicht ansprechbaren Patienten auf die Intensivstation möglich aber im Zweifel gilt es immer dran denken heißt therapieren und die Therapie ist die dermotophastotomie alle vier Kompartimente am Unterschenkel entlasten am Oberschenkel das große Kompartiment zwischen Buger und Strecker entlasten und natürlich auch am Unterarm gegebenenfalls auch da alle Kompartimente entlasten hier mal ein Beispiel 37-jähriger junger Mann tritt beim Fußball gegen den Unterschenkel mit einer relativ unspektakulären Fraktur des Unterschenkels aber dann intraoperativ hat sich sehr schnell ein compartment Syndrom entwickelt weil die ATA tibis posterior zerrissen ist das ganze endete dann in einer bilateralen fastiotomie Anlage eines Fixateur Kunsthaut wird dann in der Regel von uns hier eingenäht und dann nach einigen Tagen eine einseitige meschkraft und interne Osteosynthese durchgeführt den Weichteilschaden selber kann man dann wenn es den offene Wunde ist natürlich auch noch einteilen da gibt es die Einteilung internationale Narus Tilo Anderson stark angelehnt an diese Einteilung nach cherne und östern aus Hannover Grad Null bei geschlossenen Frakturen eine unbedeutende weichteilverletzung bis hin zu Grad 3 der ausgedehnten hautkontusion mit decollment oder compartment Syndrom die geschlossenen grad3 Verletzungen sind die die am tyückischsten sind weil gerade die innerhalb der nächsten Tage weichteilverluste mit sich bringen bei den offenen Frakturen die Einteilung von 1 bis 4 Grad 1 die durchspießung mit einer unbedeutenden Kontamination bis zu Grad 4 der totalen oder subtotalen Amputation wie gehe ich nun bei Weichteil Verletzung vor das Trauma bestimmt den Zugangsweg Motorradfahrer Unterarmfraktur dass sie hier keine standardzugänge mehr für ihre Osteosynthese benutzen können ist bei so einem viergradigen Weichteilschaden natürlich ganz logisch oder auch hier 78-Jährige Patientin kommt mit einem dritt bis viergradigen Weichteilschaden bei distaler Humerus Fraktur das ganze sollte man dann zügig osteosynthetisch minimalinvasiv versorgen wenig Material in den Knochen einbringen um die infektquote zu reduzieren dann das Weichgewebe konditionieren dann irgendwann auch natürlich das Weichgewebe Decken Physiotherapie und in der Regel und guter chirurgischer Kunst haben die Patienten dann auch ein akzeptables bewegungsergebnis ganz wichtig wenn sie gleichzeitigen Verlust von knochenhaupen ist das weichteilmanagement das A und O der Schlüssel zum Geheimnis hier eine stückfraktur des Unterschenkels offen zunächst Ruhigstellung im Fixateur entfernen alles abitalen Knochens dann die Weichteildeckung mit Muskel und dann Knochenaufbau mit ilisaro Fixateur und Distraktion um dann sekundär auch wieder ein funktionsfähiges Bein zu erhalten also das dibriter Weichteile und Knochen ist der Schlüssel zur Heilung benutzen Sie gegebenenfalls frühzeitig oklusionstherapien wagtherapien aber denken Sie auch immer frühzeitig an eine lappendeckung vor dem Knochenaufbau denn nur dann kann der Knochen auch heilen wenn möglich benutzen Sie immer minimalinvasive Techniken zur operativen Stabilisierung von Frakturen wie hier diese Unterschenkelfraktur und damit möchte ich auch meine Zeit hoffentlich ein halten und zusammenfassen frakturen mit weichteilverletzung sind immer ein chirurgischer Notfall die Weichteile sind schwierig zu beurteilen man braucht viel Erfahrung sie sehen nur die Spitze des Eisbergs gegebenenfalls warten Sie gerne ein paar Tage ab und verzichten auf interne Osteosyntheseverfahren bis sie sehen dass sich keine Haut demarkiert compartment Syndrome dran denken heißt operieren und der Knochen auf Bau immer erst dann wenn sie auch die Weichteile wieder rekonstruiert haben in dem Sinne vielen Dank für die Aufmerksamkeit Mikro pas geal war dann also springe ich mal ein in der Zeit äh VI vielen Dank Armin für den sehr schönen Vortrag ich glaube du hast ganz viele wichtige Sachen gesagt insbesondere auch zum compartment Syndrom denn da sollte man wirklich sehr sehr drauf achten wenn man das übersieht kann man wirklich den Patienten einen ganz großen Schaden zu führen und da gibt es auch eine Frage dazu äh ob eine zügige Ruhigstellung im Fixateur extern WS einer gibsrückstellung äh nachweislich compartment Syndrome verhindern kann also da gibt's keine Evidenz das Compartment Syndrom wird nicht durch die Therapie der Fraktur verhindert viel mehr kann sogar die Versorgung ein compartment Syndrom induzieren also auch da gibt's immer wieder Beispiele junge Sportler nagelosteosynthese bei Tibia schaftfraktur welche viel Muskel und enge fastienräume haben die dann drei Tage nach einer Stabilisierung plötzlichen compartment Syndrom aufgrund der postoperativen Schwellung entwickeln viel wichtiger ist nicht wie ich es ruhig Stelle sondern dass ich die Patienten wirklich bei compartment gefährdeten Frakturen engmaschig kontrolliere und im Auge behalte damit ich frühzeitig die Warnsignale sehe und wenn ein Patient extrem über Schmerzen klagt ist das eigentlich schon eins der wichtigsten Signale und sollte ernst genommen werden du hast das ja auch schon in deinem Vortrag gesagt sagt kann man vielleicht hier auch noch mal betonen dass es nicht unbedingt die komplexen Frakturen sind die z.B beim Unterschenkel das Compartment Syndrom machen sonder das es auch gerne mal die einfache querfraktur ist die tatsächlich da dann sehr gefährlich ist ne und das offene Frakturen auch nicht ausschließen dass man compartment Syndrom entwickeln kann dass man da wirklich an die Dinge denkt dass man nicht sagt ach ist eine leichte Fraktur ist schon kein compartment und ist ja so und so offen äh kann auch kein compartment werden also da muss man wirklich auch nachts regelmäßig mal hingehen wenn man da Sorge hat dass da was passieren kann zu den offenen Frakturen oh jetzt komm es eine neu jetzt zu den offenen Fakturen Amin gab es noch eine Frage wie sinnvoll ist die direkte Versorgung bei viergradigen weichteilschäden mittels wack insbesondere wenn die Wunde makroskopisch verschmutzt ist schöne Frage vielen Dank ich hoffe dass sie nach der OP nicht mehr verschmutzt ist also gehört der Patient gerade mit einem höhergradigen Weichteilschaden in dem OP dass wir makroskopisch alles säubern nehmen sie auch primär schon Proben für die Mikrobiologie und machen die Wunde komplett sauber und dann können Sie sogar mit modernen ähm einlegemitteln z.B kerlixschwemmen die mit einem Medikament getränkt sind was nicht antibiotisch wirkt aber antiseptisch wirkt auch höhergradige verschmutzte Wunden prophylaktisch abdecken mit einem Vakuumverband und verhindern dass es hoffentlich zu einem sekundärinfekt kommt gibt noch eine Frage Armin sind zusätzliche abschwellende Maßnahmen wie z.B vaduplexpumpen bei Zustand nach OSG luxationsfrakturen welche zunächst mitels Fixateur extern versorgt wurden hilfreich um die endversorgung also die definitive Versorgung schneller durchführen zu können das ist eine sehr schöne Frage auch da danke ich ganz herzlich weil wir benutzen die vaduplex nämlich tatsächlich extrem intensiv zur präoperativen Vorbereitung abschwellen und aber auch postoperativ und wir haben tatsächlich festgestellt wenn wir so verräungsbrüche haben die zweitgradigen Weichteilschaden haben die kriegen sofort nach dem fixex vadoplex und wir haben noch keine Evidenz dazu hier rausfinden können aber vom Gefühl her schwellen die deutlich schneller ab mit vardoplex als ohne vardoplex aber ich will jetzt hier keine Werbung machen es gibt auch andere Methoden z.B manuelle lympphdrainage oder andere abschwellende Maßnahmen also wennchwellungen da sind immer natürlich auch abschwende Maßnahmen betreiben aber ich kann dich nur unterstützen also wir benutzen die vaduplex auch und haben auch eher gute Erfahrung damit also gleiche Richtung ja ähm die letzte Fraktur die du gezeigt hast ich weiß nicht ist das die tition ja okay ob man die auch mit Nagel hätte behandeln können die hat ja einen großen Defekt man hätte natürlich auch ein distraktionsnagel nehmen können aber aufgrund des hochgradigen weichteilschadens und der großen Lappenplastik haben wir uns damals für ein ilisarov System entschieden ja es gibt eine Frage die vielleicht auch so ein bisschen noch mal später kommt aber ähm hört schadet ja manchem auch nicht wenn man zwei Meinungen dazu hört gibt es bezüglich offenen Frakturen Evidenz für profy praktische kalkulierte Antibiosen wie macht ihr es in erkelin also wir machen es so wie es auch in Düsseldorf gemacht haben und wie die ach wahrscheinlich auch gemacht haben oder immer noch machen es gab eine sehr gute Studie der amerikanischen chirurgischen Assoziation und die haben gesagt nicht länger als 72 Stunden Prophylaxe also wir machen hier je nach Verschmutzungsgrad wenn es eine einfache erst zweitgradige ist 24 Stunden Prophylaxe wenn es höhergradig ist 72 Stunden Prophylaxe und dann mit einem breitspektrum Antibiotikum aber nicht länger als 72 Stunden gut äh hört man mich eigentlich wieder ich hatte gerade ein bisschen technische Probleme dein Mikro ist wieder da ja das Mikro war ja war tatsächlich nicht aus aber irgendwie ja jetzt funktioniert auf jeden Fall wieder ich wollte noch sagen Amin ich konn es gar nicht sagen also erstmal vielen Dank für den tollen Vortrag das wollte ich nämlich einfach am Anfang sagen und ich freue mich dass du auch diesmal wieder dabei warst und ähm wenn äh keine