poco digamos este eh las cuestiones básicas fundamentales pero eh definitivamente es un tema que eh Como les dije nos va a tomar un par de sesiones más de repente y de esta manera eh puedan tener un conocimiento digamos eh fundamental de lo que es la identificación del síndrome coronario de los infartos no que es una de las repente cosas como les dije que más expectativa siempre crea cuando uno es alumno no muy bien Vamos a comenzar en esta reunión con algunos conceptos básicos se se ve la pantalla por favor sí doct Ah ya perfecto muy bien muy bien empezaremos un poco recordando la parte fisiopatológica ya los infartos producen por la oclusión no que puede ser una oclusión total o parcial esta palabra este que parece un poco digamos esta no esta definición que parece un poquito simple sin embargo si ustedes la recuerdan y la dominan les va permitir no solamente comprender la fisiopatología sino el posterior tratamiento que tienen los infartos de miocardio no cuando hablamos de una oclusión eh de la de la arterias de las arterias coronarias después vamos a hacer una revisión más detallada de lo que es el el árbol coronario eh fuega un fenómeno fundamental la formación de la placa ateromatosa la placa ateromatosa es la que va eh estar adherida al al endotelio a la parte más más íntima de los vasos sanguíneos y y es la que va digamos a provocar eh la obstrucción del eh del flujo coronario ahora estas placas ateromatosas ya son Digamos comprendidas como una enfermedad no hoy hablamos de la enfermedad ateromatosa eh Y en la cual se habla hoy de que probablemente comience a formarse en edades muy tempranas Generalmente pensamos que las Placas ateromatosas eh están relacionadas al envejecimiento No necesariamente hoy desgraciadamente los estilos de vida las dietas inadecuadas la llamada comida chatarra eh el el tabaquismo en fin toda una serie de de situaciones eh de en estilo de vida eh hace que las enfermedades ateromatosas empiecen eh mucho más temprano en en la vida de las personas entonces estas placas ateromatosas que se forman por la interacción de toda una serie como ustedes ven en la Gráfica de elementos no que ustedes seguramente ya en su curso de fisiopatología lo han lo han visto la aparición de macrófagos este las células espumosas todas estas eh suerte de de de componentes que intervienen en la parte de la formación de la placa ateromatosa finalmente esta placa ateromatosa que va pegada se se se adhiere al endotelio en algún momento se vuelve eh inestable la placa inestable es aquella que se puede fracturar se puede erosionar se puede romper no y al erosionarse al desprenderse del del endotelio eh forma una lesión a nivel del endotelio Y esa lesión el endotelio trata de repararlo Cómo agregando plaquetas no entonces hay una sobreagregada termina en la formación del trombo que ustedes ven ahí en la imagen no entonces el trombo viene a ser una suerte de un mecanismo digamos eh inicial de reparación de la lesión que sufre el endotelio cuando se desprende la placa ateromatosa pero es una agregación sobre exagerada no es una es una reacción exagerada y que termina formando un trombo y este trombo como les decía al principio puede ocluir parcial o totalmente por favor que sus micros tengan cuidado por favor este apague su micro si no lo voy a tener que apagar de acá afuera bien entonces decíamos que la oclusión por este trombo puede ser una oclusión total o parcial y eso se va se va a ver este graficado en el trazado del electrocardiograma no entonces una primera interpretación de lo que ustedes van a encontrar en el electrocardiograma es la descripción de lo que fisiopatológicamente pasa es decir si hay una oclusión total o es una oclusión parcial en el flujo de la arteria coronaria que se encuentre afectada no o las arterias coronarias que se encuentren afectadas porque muchas veces pueden ser más de una pasamos a ver la siguiente se queda esto un momentito un momentito se fue esto Entonces esta placa que veníamos diciendo puede ocluir como ustedes ven acá en la figura puntero pued uir totalmente la luz del vaso no o puede ocluir parcialmente la luz del vaso Entonces eso va a determinar que electrocardiográficos encontrar infartos con elevación del lct ya Como sucede cuando hay una oclusión total o cuando la oclusión es parcial infartos St no elevados o sin elevación del St pero vamos a ir como le dije ampliando esto poco a poco Entonces lo primero que tienen que entender es que hay un fenómeno Cómo se producen los infartos no hay una obstrucción del flujo coronario que puede ser una obstrucción total o parcial del flujo coronario y esto se desprende o se origina en la rotura de una placa ateromatosa esta placa ateromatosa que está pegada al endotelio se desprende se fractura se erosiona y eh produce una lesión en el endotelio y el endotelio reacciona haciendo una sobre agregación plaquetaria Y de esa manera se forma el tromo Entonces ese es digamos el la fisiopatología digamos digamos así vista a grandes rasgos no muy bien entonces diremos que la cardiopatía isquémica es un fenómeno que se produce cuando el aporte sanguíne al miocardio que se da a través de las arterias coronarias es insuficiente este déficit puede variar desde formas crónicas lo que llamamos l angina estable a episodios agudos que son los síndromes coronarios agudos dentro de los cuales tenemos los infartos agudos de miocardio que pueden ser con elevación de ST o sin elevación de ST la enfermedad coronaria o la cardiopatía isquémica puede ser una situación Crónica es decir Yo puedo tener placas ateromatosas que obstruyen el flujo sanguíneo sin llegar cuando ya se fracturan no cuando se erosionan producen el fenómeno agudo pero la placa ateromatosa que también se llama estable O sea la que está ahí Y no y no se fractura no se erosiona también de todas maneras eh origina una una disminución del flujo sanguíneo no por parte de las coronarias Entonces eso también origina una forma Crónica de isquemia Y a eso le llamamos l angina estable cuando la placa se fractura cuando se erosiona cuando se rompe sí origina ya una obstrucción digamos de tipo brusca o aguda Y eso es lo que Nosotros llamamos el el infarto o síndrome coronario agudo no entonces eh cuando se produce una interrupción brusca lo que veníamos diciendo el aporte sanguíneo al miocardio por una obstrucción del flujo coronario el déficit de Irrigación miocárdica se va a traducir en una serie de alteraciones electrocardio geográfica fundamentalmente lo que les venía diciendo a nivel del segmento St que puede haber una elevación o una o una un supradesnivel o un infradesnivel una elevación o un un infradesnivel del St y también alteraciones de la onda t como vamos a ver no Qué pasa cuando se interrumpe este flujo eh coronario cuando disminuye el aporte sanguíneo al miocardio lógicamente que el músculo io va a sufrir eh una secuencia no una secuencia de daño que puede que parte desde la isquemia pasarla a la lesión y finalmente terminar en la necrosis y todas estas toda esta gradualidad que vemos aquí de isquemia lesión necrosis va a tener cambios electrocardiográficos es decir Ustedes van a poder ver esa secuencia de cambios en el electrocardiograma no entonces eh el objetivo de esto es que ustedes puedan identificar esos cambios no como como como como un síndrome coronario puede partir desde una isquemia ir evolucionando una lesión o finalmente terminar en una necrosis no Entonces cuando se produce la interrupción brusca del flujo coronario al miocardio esto se va a traducir como les vuelvo a decir en alteraciones a nivel del segmento St y también de la onda t y estas alteraciones van a estar en función del daño que tenga el músculo cardíaco no que puede ser una isquemia que es digamos el daño más más leve pasar a una lesión o finalmente a la necrosis eso es lo que vamos a enfocarnos en esta primera parte Entonces los signos electrocardiográficos que vamos a ver en un para poder en isquemia van a ser la inversión de la onda t en el Electro normal en el electron normal Ustedes han visto que las ondas t tienen una orientación positiva no son son tienen una orientación positiva en cambio en la isquemia va a haber una inversión de la onda t en la lesión se va a producir un desnivel que puede ser un infra o un supradesnivel o positivo o negatividad del segmento St y la necrosis se traduce en la presencia de ondas q de características anormales también llamadas ondas q lógicas y hoy día vamos a hablar un poco de cuándo las ondas q eh digamos tienen una presencia Normal o que no implica necesariamente un daño y cuando las ondas pasan a ser patológicas entonces en eh Nosotros hemos hablado que cuando hay una disminución del flujo del aporte coronario hay una gradualidad no hemos dicho que hay una isquemia una lesión y una necrosis y electrocardiográfico la isquemia Yo la voy a reconocer porque las ondas t se invierten no la lesión la voy a reconocer porque hay un desnivel en el segmento St que puede ser un Supra o un infradesnivel y finalmente la necrosis la puedo eh el hallazgo electrocardiográfico de una necrosis es la aparición de ondas q patológicas no entonces Esos son los signos electrocardiográficos que vamos a ir digamos investigando o o viendo lo primero Y esto es muy claro tienen que saber qué es el punto j ya porque a partir del punto j cuando hagamos este el reconocimiento de los electros es importante que ustedes lo identifiquen no el punto j no viene a ser más que la unión del final de la onda s con el inicio del segmento St No ese es el punto j no el punto de Unión que tenemos ahí y esto es muy importante porque a partir de este punto j Generalmente vamos a contar un cuadrado un cuadrado pequeño después del punto j un cuadrado pequeño y a partir de ahí se va a analizar el comportamiento del St si se Supra o infradesnivel no eso lo vamos también a ver como le dije ya con los ejemplos de los electros ya Primero estamos haciendo solamente una mirada general a esto pero recuerden Dónde está el punto j Este es un electro normal no normal ustedes van a ver Cómo varía cuando enfrentemos un electro con patológico Pero lo primero es que tienen que fijar siempre les digo por eso incido mucho en lo normal ustedes siempre deben tener un electro normal para que siempre estén cada clase o cada vez que repasen algo miren su Electro normal o sea descarguen de su teléfono o si tienen la posibilidad de conseguirse un electron trazado normal o o yo le pasé en las primeras clases electros normales ténganlo a y para que ustedes puedan comparar es la única manera les vuelvo a insistir en que ustedes van a aprender mejor viendo un electro normal y comparándolo con uno patológico Ahí va a ser muy difícil que se olvide habíamos este expresado lo que eran las ondas de isquemia recuerdan no la isquemia es digamos el grado de afectación más leve en el compromiso de perfusión del músculo cardíaco y está muy relacionado con las ondas t no Recuerden que isquemia ondas t lesión segmento St necrosis ondas q Entonces cuando hablamos de las ondas de isquemia nos vamos a referir fundamentalmente a lo que es la onda t qué va a pasar con la Onda t cuando yo digo que una onda t es sugestiva de isquemia cuando yo tengo una onda t invertida simétrica es decir la mitad derecha y la mitad izquierda son iguales tienen la misma la misma digamos este morfología ya vamos a ver aquí miren ustedes aquí por ejemplo vamos a mirar en B3 que está mucho más claro no vamos a encontrar una onda t negativa si ustedes ven un electron normal van a encontrar que la onda o acá nos vamos a b5 acá también se lo aprecia bien no van a encontrar una onda t negativa si ustedes ven un electro normal la onda t en b5 no es positiva ya muy bien entonces aquí y le llamamos simétrica Porque si ustedes miran las ramas están a la misma altura ya dónde era asimétrica alguien recuerda dónde podíamos ver una onda t asimétrica en v1 ya no En qué patología en qué patología podíamos encontrar una onda hiperpotasemia Ya muy bien también perdón trofia no muy bien su compañera también dijo en hipertrofia sobre todo en la hipertrofia ventricular izquierda no recuerdan que ahí había una rama que estaba más descendida que la otra en cambio las T isquémicas son simétricas acuérdense de eso ya otra característica de la onda t en isquemia es que usualmente se van a localizar en las mismas derivaciones que muestran signos de infarto agudo no entonces si yo tengo eh un infarto en la cara inferior Eso quiere decir que la alteración de las ondas t la inversión de las ondas t las voy a encontrar fundamentalmente en las derivaciones que representen la cara inferior no Cuáles son esas derivadas de la cara inferior de do de TR y abf muy bien 2 3 y abf no muy bien no por eso todo va sumando se dando cuenta todo lo que hemos estudiado antes va sumando va sumando esto es una una secuencia no se se perdió un poco tiene que tratar de volver a subirse al micro porque si no lo vamos a ir dejando cada vez más ya y lo o si no en derivadas pues laterales no Cuáles son las derivadas laterales de 1 a bl b5 y b6 no 1 a b5 b6 no las septales B1 b2 y las anteriores son B3 y b4 no Entonces ustedes tienen que saber eso porque eso va a permitir darle como les digo después apellido al infarto identificar la cara que está afectada ya entonces usualmente se van a localizar estas alteraciones en las mismas derivaciones que muestran signos de infarto agudo es decir también van a estar desvelación del St y ondas q si es que se da la progresión tanto de eh lesión y de necrosis la onda t normalmente puede aparecer invertida en las derivadas abr y B1 ya en abr y B1 ustedes en un electro normal pueden encontrar onda t invertida Y eso no significa que haya isquemia ya y a veces y a veces pueden encontrar inclusive ts invertidas en b2 en D3 y abf sin que resulte patológico pero ojo ustedes se encuentran en dos derivadas contiguas por ejemplo en la cara inferior es d2 D3 yf y encuentran ya en dos derivadas contiguas eso Entonces ya no es no normal acá estoy diciendo que yo puedo encontrar una onda t negativa en D3 solamente no y en dos y a en abf es positiva ahí no me preocupo porque es una derivación aislada ya entonces la onda t es negativa sin que represente ningún signo de isquemia acuérdense en abr y a veces también en B1 ya si ustedes por eso le digo toman un electro normal van a encontrar ondas t negativas en abr y bu1 y a veces en forma aislada pueden encontrarlo en dos en tres y abf sin que resulte patológico también la onda t la podemos encontrar como ya Ustedes han dicho en patologías no isquémicas pueden encontrarla como bien manifestó y su compañera en hipertrofia ventricular en los bloqueos de Rama o en los tratamientos con dioxina la llamada cubeta digital no propio de los pacientes que reciben tratamiento sin que eso sea este eh eh sin que sea algo patológico muy bien entonces Esto es lo que se refiere a las ondas de isquemia entonces la isquemia la vamos a analizar ahora desde el punto de vista si es una isquemia subepicárdica y es o si es una isquemia subendocárdica Por qué es importante dividir esto en sub epicárdico y subendocárdico porque las manifestaciones electrocardiográficas van a ser distintas ya vamos a tener manifestaciones electrocardiográficas distintas por el tema de potenciales de acción no he querido incidir mucho en el tema de potenciales de acción porque es realmente un tema un poquito complejo Todavía este en esta primera parte me interesa que fijen más los conceptos básicos qué pasa con la Onda t qué pasa con el segmento St que es la onda cupat ológrafo en subepicárdica o subendocárdica e la capa del de o la capa cardíaca O sea la capa muscular esté afectada no entonces la isquemia subepicárdica la vamos a En qué vamos a encontrar en la isquemia epicárdica vamos a encontrar una onda t aplanada inicialmente y luego vamos a encontrar una onda t negativa simétrica como hemos visto con un St usualmente isoeléctrico vamos a ver el ejemplo acá tien ustedes una isquemia subepicárdica anterior no ondas t negativas ya simétricas y aquí también tenemos la otra característica con un St usualmente isoeléctrico no la ISO para ver que un segmento está isoeléctrico yo tengo que ver la línea de base que siempre les decía no identifiquen su línea de base ya ustedes Ven aquí que no hay no hay ni Supra ni infra niveles esto vemos en la isquemia subepicárdica en este caso es una sub isquemia subepicárdica anterior porque está afectada las derivadas como ustedes Ven aquí dos 3 cu y hasta cinco no de la cara un poquito ya tomando la cara lateral no muy bien Entonces eso es en isquemia subepicárdica las manifestaciones Ahora nos vamos con la isquemia subendocárdica en cambio en la isquemia sub endocárdica vamos a encontrar una onda t alta picuda no que puede alcanzar no hay una medida digamos Este establecida pero sí ya digamos se establece que de 5 mm de alto en un plano frontal o sea las derivadas eh del eje ex axial no recuerdan y más de 8 mm en las del plano precordial Es decir de B1 a b6 eso es lo que pasa en la isquemia sub Como le digo estos cambios se deben a cambios en los potenciales de acción no que tienen que ver con los trastornos de repolarización y despolarización acá vamos a ver una isquemia subendocárdica miren van a encontrar unas ondas t altas no picudas en las derivadas precordiales inclusive más de más de ocho milímetros no miren ondas t altas Estos son propios de la isquemia subendocárdica mientras que en la isquemia subepicárdica miren ustedes son las ondas t son negativas y simétricas ya Esa es la diferencia entonces recuerden cuando hablamos de alteraciones de de isquemia nos referíamos a alteraciones o cambios en la onda T ya en la onda t va a haber cambi cuando yo hablo de isquemia tiene que haber cambios en la onda t en la isquemia subepicárdica voy a encontrar inversión de las ondas t y son simétricas pero recordando que la onda t puede ser negativa normalmente en abr o en la derivada B1 y ocasionalmente puede aparecer una onda t negativa en D3 sin que eso un electro normal porque esto no lo puedo graficar porque este no es un electro normal ya no entonces por eso acá No señalo eso pero sí le he puesto en la parte teórica no y cuando ya tengo una isquemia sub endocárdica miren las ondas t se manifiestan como ondas t altas picudas no que alcanzan más de 5 mm en el plano de las derivadas del plano frontal no y más de ocho en acá bueno acá se notan más en la parte precordial no la parte precordial alcanzan o o o más milm no ondas de altas o picudas Entonces eso es lo que se refiere a isquemia Ahora nos vamos a las ond de lesión no la onda de lesión Recuerden que está representada por el segmento St por eso acá en la onda de lesión dice se basa en el estudio del segmento SD y hay que tomar como referencia la línea isoeléctrica no a partir del segmento PR no es la línea isoeléctrica que ustedes tienen que ir analizando no para después del complejo ver si hay un después del punto j que ya hemos graficado donde está ustedes vean si hay un Supra o un infra desnivel los patrones de lesión son diferentes según se afecte todo el espesor de la pared ventricular o solo parte de esta esto es muy importante ya si está afectada toda todo el espesor de la pared ventricular eh diremos que se trata de un infarto transmural ya un infarto transmural o también llamada lesión subepicárdica no Y si está afectada solamente una parte no todo el grosor vamos a hablar de una lesión subendocárdica ya una lesión subendocárdica entonces las lesiones al igual que la isquemia puede ser subepicárdica o puede ser subendocárdica la lesión es subepicárdica si la lesión es amplia no abarca toda toda la pared tiene una afectación de la toda la pared ventricular y será subendocárdica si solamente abarca una porción de la si es subepicárdica Es decir la lesión extras mural se caracteriza por una elevación del segmento St y si no se trata precozmente va a evolucionar a un infarto con onda q es decir ya se va a la necrosis Recuerden que estamos hablando de un proceso gradual no primero aparece isquemia después aparece lesión y después aparece necrosis Y esa Y esa secuencia se puede dar si es que ustedes por eso es importante el diagnóstico precoz del infarto en nosotros en en cardiología decimos que tiempo es igual a músculo Cuanto más tiempo demoramos en diagnosticar un infarto más músculo cardíaco está comprometido más músculo cardíaco que inicialmente esta isquémico va a pasar a lesionarse y si no reperfusión a tiempo nos vamos hacia la necrosis o sea hacia la muerte del músculo cardíaco ya entonces es muy importante el tiempo no porque este es un proceso evolutivo no isquemia lesión necrosis volvemos si la afectación no abarca toda la pared se va a denominar subendocardica que se caracteriza más bien por un descenso o un infradesnivel del segmento St con implicaciones menos graves que la anterior y por qué será menos grave se acuerdan lo que comentamos al principio del trombo si la oclusión era parcial qué pasaba era había Supra o infradesnivel del St había infradesnivel recuerdan la la primera figura ven no aquí la oclusión es total y aquí la oclusión es parcial las oclusiones totales nos van a dar imas con elevación del St mientras que las parciales no nos van a dar un ima sin elevación del St ya entonces es importante que recuerden eso Entonces vamos a analizar y recordar que las arterias coronarias principales discurren por el epicardio por eso es que cuando la lesión es subepicárdica Es más grave porque las arterias coronarias las principales su trayecto es por el epicardio ya entonces por eso es que las lesiones su epicárdicas terminan siendo de mayor implicancia clínica o de mayor gravedad clínica vamos a analizar Ahora qué pasa en las lesiones miocárdicas no igual va a haber lesiones sub epicárdicas y lesiones sub endocárdicas en la lesión subepicárdica que hemos dicho que es la que tiene una mayor implicancia clínica vamos a encontrar un desplazamiento positivo del punto j es decir se va a ir se va a Elevar no un desplazamiento positivo del punto j Y ustedes ya imaginan Cuál es el punto j recuerdan la primera figura que mostramos también va a haber un desplazamiento muy acentuado del segmento St un desplazamiento positivo es decir va a haber una elevación cuando hablamos de positivo es va para arriba negativo va hacia abajo también podemos encontrar aumento inicial del voltaje de la onda r y desaparición reducción y desaparición de la onda s en ocasiones podemos encontrar negatividad de la onda t vamos a ver acá lo que venimos mencionando Entonces ustedes qué van a encontrar miren Vámonos a dónde les llama la atención alguna alteración algo que les llame la atención acá miren acá tenemos Miren la derivada dos no también ven en la derivada tres y en la derivada abf no miren la cara inferior qué ven Esto no es normal si ustedes ven un electron por eso les digo tiene que tener la imagen del electr normal Esto no es normal esto acá tampoco es normal b5 b6 no y son las que están más afectadas no sobre todo la cara inferior no la cara lateral baja que decimos no b5 b6 porque la cara lateral alta que es 1 y a no tiene mayor compromiso al contrario después vamos a explicar esto porque se produce ya pero en la lesión subepicárdica qué hemos dicho que hay vamos a analizar desplazamiento positivo del punto j y desplazamiento positivo acentuado del segmento St No acá está el punto j No acá está el punto j en este caso acá en el inicio del St No aquí no hay este eh aquí podemos apreciar una elevación del una elevación del punto j y una elevación del segmento St no ahí están cumpliendo las dos condiciones iniciales ya aumento inicial del voltaje de la onda r reducción y desaparición de la onda s no siempre se da se da eso pero aquí ustedes pueden apreciar que hay desaparición de la onda s casi Perdón vamos a hacer seguir con esto pero lo principal lo que siempre va a haber es esta elevación del segmento St no Consecuentemente elevación del punto j y elevación del segmento St ya son características de la lesión subepicárdica Recuerden que la lesión subepicárdica se traduce cuando hay un compromiso de toda la pared o sea es una lesión transmural ya y que puede evolucionar si no sefunda a tiempo hacia un infarto con ondas q es decir ya con necrosis Ahora nos vamos con la lesión subendocárdica qué vamos a encontrar desplazamiento negativo del punto j desplazamiento negativo del St es decir hacia abajo no infra desnivel o también puede suceder una reducción o desaparición de la onda t Vámonos con el Electro de la subendocárdica miren acá tienen No aquí las derivadas más afectadas vamos a buscar las que están más afectadas van de B3 hasta b6 También tenemos un compromiso en dos no muy marcado y pero acá está miren ustedes ven miren Ese es est descendente no miren aquí punto j no c descendente Miren dónde está la línea isoeléctrica no Miren dónde está la línea isoeléctrica y el nivel de El infra desnivel no entonces encontramos infradesnivel Ese es en la lesión subendocárdica A diferencia de la lesión subepicárdica miren ustedes Ven elevación aquí subepicárdica infradesnivel aquí en la subendocardica eso es lo que pasa en las lesiones entonces hemos visto isquemia en la isquemia en la isquemia subepicárdica que vamos a encontrar inicialmente inversión de las ondas t que son de tipo simétrico luego cuando vayamos a la lesión sub epicárdica vamos a encontrar elevación del St no elevación del del punto j elevación del ST cuando vemos subendocárdica primero vamos a encontrar ondas t altas picudas y después ya en la lesión vamos a encontrar infradesnivel del St no como va evolucionando digamos tanto la isquemia como la lesión Aquí tienen un poco esto es un poco para pensar el tema de vectores no me voy a detener mucho ahí porque el el día de hoy lo que quiero es que se familiaricen más con las ondas del electrocardiograma Cómo se van alterando en en en los síndromes coronarios vamos ahora con las ondas de necrosis hemos dicho que la onda de necrosis la tenemos que revisar en la onda q no si se mantiene el compromiso de la perfusión cárdica en el tiempo va a ocurrir la muerte del tejido celular es decir iniciamos con este con isquemia luego pasó al lesión no hubo una adecuada reperfusión no se diagnostica o se demora el tratamiento y podemos pasar hacia una necrosis no Y la necrosis se va a traducir en pérdida de voltaje positiva es decir Ustedes van a ver una disminución de la amplitud de la onda r donde la onda r normal mente es más amplia dónde la encuentran de más voltaje En qué derivadas en el lado precordial en las derivadas derechas o en las derivadas izquierdas en un electro normal dónde es más grande la onda r en B1 o en b5 b6 en un electro normal en ve siempre en b5 b6 no en la derivada ustedes la secuencia normal de activación ya hemos hablado de eso no vamos a encontrar una onda r pequeña en B1 que va creciendo b2 B3 b4 más grande b5 y b6 es Es lo normal ya sin embargo en la necrosis vamos a encontrar que como vamos a ver los electron más adelante creo que por acá hay uno si puse uno vamos a ir encontrando eh alteraciones de la onda A ya tienen que estar siguiendo la secuencia porque como le he dicho ustedes el error que cometen es pensar que ya pasaron un examen y eso ya el Electro se van sumando se van sumando ya las ondas q de necrosis Ya ahora vamos a hablar cuando una onda q es patológica ya la onda q de necrosis se caracteriza por cumplir una de las siguientes condiciones solo puedes puede estar presente una no es necesario que estén todas ya cuando presentan una duración igual o mayor a 0.04 segundos es decir un cuadrito no un cuadrado pequeño ya acá miren no la duración de la onda q ya si es mayor no de un cuadrado mayor de un cuadrado pequeño miren No ya ahí la consideramos patológica ya otra característica si tiene una profundidad que es mayor a un tercio en algunos textos también pueden encontrar un cuarto no puede ser un tercio o un cuarto de la onda r que le sigue ya si tiene una profundidad miren ustedes en este caso está mayor de un cuarto ustedes toman cuántos cuadraditos hay No desde la línea de base Miren la onda r y cuántos cuadraditos corresponden a la onda A la profundidad de la onda q aquí ya a la profundidad de la onda q entonces cuentan y si es un tercio o un cuarto del valor de la onda r entonces este se considera una onda c patológica si yo tengo una onda r que mide 10 mm y aquí tengo más de 2.5 2.5 de profundidad ya es un cuarto de la onda de la onda r que que sigue no entonces ahí Considero que esta onda q es patológica no a veces también encontramos estas ondas q con muescas eso también implica una onda q anormal no O la onda Q que aparece en derivadas donde normalmente no se encuentra ya no es normal encontrar una onda Q en las derivadas B1 b2 o B3 en algunos textos solamente dicen B1 b2 en otros hasta B3 pero normal normalmente no debe haber onda Q en B1 Y b2 por qué Por qu no es normal porque el primer vector se acuerdan cuando se activa el septum el vector viene de izquierda a derecha No es cierto el vector normal nor mente esa F pregunta de examen viene de izquierda a derecha solamente está invertido cuando hay un bloqueo de Rama izquierda porque cuando no pasa por el lado izquierdo El vector sale de la derecha hacia la izquierda no pero normalmente Por eso le digo que normalmente el vector viene de izquierda a derecha entonces si yo tengo un punto explorador en B1 lo que va a deber venir es el vector la cabeza del vector no la flecha del vector va a venir y lo va a registrar como una onda r positiva eso es que normalmente no se encuentra la onda Q inicialmente en B1 en b2 en B1 o b2 ya si podemos encontrar una onda Q en AB ya si podemos encontrar una onda Q en abr sin que sea este algo anormal también en otras derivadas en las otras derivadas ya pero este eh si es que no aparecen muy profundas o con una duración mayor ya vamos a ver acá acá tienen un poco el tema de los vectores bueno no voy a no voy a Acá está lo que les decía no recordar siempre el tema de vectores no el vector un el vector 2s de mayor preponderancia porque la el espesor de la pared es mayor aquí el tres que es la activación de las bases del ventrículo ya siempre bueno no voy a detenerme mucho en esto y Entonces miren aquí por ejemplo la necrosis inferior no miren ustedes van a encontrar ondas Q en dos tres y abf miren es las ondas q estas de acá miren normalmente si usted Por eso le digo ven un electro normal no van a encontrar esto Miren esta onda q es una onda q profunda miren acá tiene C oo de alto 8 nueve póngale y acá la profundidad de la onda q es 4 es el 50% la onda Q que está acá de la onda r o sea ya ahí no más con ese criterio ya es una onda q patológica no tiene casi el 50% del valor de la onda r que le precede ya Entonces miren ahí tiene una necrosis inferior miren acá también hay una acá también encuentran onditas Q que también son patológicas por la profundidad que tiene no casi si medimos acá también vamos a encontrar aquí no b6 bueno acá No pero acá las más llamativas son aquí en la parte inferior ya entonces ahí tenemos la necrosis inferior acá vamos a hacer un pequeño recuerdo Entonces cuando es subendocárdico cuando es endocárdico hemos dicho que la lesión no abarca toda la pared del ventrículo es una lesión parcial cierto en el subendocárdico y se va a graficar como un infradesnivel del St en los sub endocárdicos en los sub epicárdico Recuerden que la lesión es transmural abarca todo el espesor de la pared y Por tanto se va a ver reflejado como una elevación del St por el tema de vectores ya aquí tienen otra figura ya la obstrucción es total qué me va a dar una elevación del segmento St la obstrucción es parcial del trombo que ya hemos dicho que es adhiere al endotelio esto vendría a ser acá el endotelio la parte más íntima del vaso no la obstrucción es parcial me va a dar un St no elevado infradesnivel del St aquí igual sub epicárdico es transmural subendocárdico es no llega a digamos a lesionar toda la pared no Cómo puede evolucionar el en el infarto hemos dicho que puede ir según la magnitud del daño celular y que tan pronto podamos revertir esa situación haciendo una reperfusión de la arteria obstruida no Entonces ustedes Ven aquí ya hemos dicho la isquemia que se da por cambios en la onda t la lesión cambios en el segmento St y la necrosis con la aparición de ondas q anormales pueden haber en el caso de hemos dicho de las lesiones eh subendocárdico encontrar cómo se va evolucionando no puede ser en minutos a horas y ya después ya cuando se establece la necrosis No ya queda digamos esta onda AC patológica con una duración mayor de un cuadrado no y una profundidad bueno en este caso acá tiene 1 dos 3 más es por la duración de la onda Q que se la considera patológica o depende también de la derivada en donde encontremos pero esta situación cambia como les dije en minutos en horas hor no se van dando los cambios electrocardiográficos ya por eso es que cuando ustedes estén en la emergencia de un hospital y venga un paciente con dolor torácico Y ustedes le tomen un electro ustedes no no tienen que soltarlo inmediatamente así vean el Electro normal tien que esperar unas TR horas no unas dos o tres horas y volver a tomar un segundo Electro porque puede darse cambios en ese tiempo del Electro no inicialmente puede venir con o con algunas alteraciones digamos inespecíficas no del Electro Y entonces este ya un segundo Electro después de 2 horas les puede confirmar aparte que lógicamente cuando ustedes estén en emergencia le van a pedir un panel cardíaco enzimas cardíacas que va a contribuir a reafirmar su diagnóstico muy bien después hay lo que Nosotros llamamos los cambios recíprocos ya los cambios recíprocos en el ekg o la imagen en espejo Qué quiere decir esto las zonas infartadas las zonas donde se produce el infarto van a presentar unas características propias hemos dicho por ejemplo que en la isquemia podemos encontrar una inversión de la onda t no según sea subepicárdica o subendocárdica ya por ejemplo imagínense que está afectada la cara lateral ya vamos a suponer que la isquemia es de la cara lateral entonces yo voy a encontrar inversión de la onda t Pero qué va a pasar en la cara inferior que es la cara opuesta a la cara lateral no la cara inferior la cara digamos no opuesta sino la más alejada de la zona lateral ustedes imaginan un infarto en b5 e6 y miren lo que puede pasar en las derivadas dos o tres o abf van a encontrar una onda t positiva por eso se llama imagen en el espejo no pueden encontrar en b5 y b6 una elevación del segmento St no y al otro lado pueden encontrar en las derivadas opuestas o más alejadas del infarto van a encontrar infradesnivel del St ya y pueden encontrar ondas de necrosis en la zona que está afectada no del infarto y estas no pueden puede haber una ausencia o un crecimiento de las ondas r miren aquí la onda r lo que decíamos pierde Por ejemplo si este es b5 o b6 en un electro normal ustedes van a encontrar que normalmente Debería ser una onda r alta no en una onda en un infarto ya en necrosis van a encontrar bajo voltaje de las ondas r porque no al estar muerta esta zona no el vector de despolarización que viene para aquí va a estar digamos afectado no va esta zona ya es una zona inerte eléctricamente ya no y se va a dar lo que se llama la amputación de las ondas her ya y en las derivadas eh de las derivadas perdón eh opuestas o las más alejadas vamos a encontrar Más bien una onda r al no los cambios recíprocos Generalmente es si en la zona del infarto Encuentran una onda t negativa o invertida en el área en en la en la zona más alejada van a encontrar onda t positiva no si hay supradesnivel en la zona afectada en la zona del infarto en la zona más opuesta al infarto van a encontrar infradesnivel del Y si encuentran unas ondas Q en la zona infartada ondas Q patológicas en la zona más alejada van a encontrar ondas r de mayor voltaje ya entonces esos son lo que llamamos los cambios recíprocos o imagen en espejo que se dan Durante los este los eventos coronarios y finalmente este cuadro que quiero que lo tengan grabado porque es la única manera como ustedes le van a poder poner nombre y apellido al Electro ya tienen que recordar que B1 y b2 es la cara septal B3 y b4 la anterior Generalmente cuando los infartos abarcan estas primeras cuatro derivadas llamamos de un infarto de cara anteroseptal puede ser imst elevado anteroseptal puede ser un imst no elevado anteroseptal según lo que ustedes encuentren en estas derivadas no b5 Y b6 la cara lateral baja D1 y abl la cara lateral alta si están todas comprometidas decimos que es la cara lateral no y finalmente d2 D3 yf la cara inferior puede haber un infarto de cara inferolateral sí pueden haber este afectaciones de ambas caras ya puedo tener una un infarto que no solamente abarque la cara anteroseptal y también la inferior Sí ya se llaman infartos anteriores extensos no O que comprometen también la cara lateral es este la cara lateral no cara anteroseptal más cara lateral infarto anterior extenso ya Cuanto más derivadas estén comprometidas ya Cuanto más derivadas estén comprometidas acuérdense es más extenso el infarto y Cuanto más profunda sea la onda q Cuanto más profundidad tenga la onda q es mayor el eh digamos el compromiso de la pared del ventrículo no estará más comprometida la pared del ventrículo no en extensión las derivadas en profundidad la presencia la profundidad la da la las alteraciones de la onda u Entonces hasta aquí esta primera parte como le dije es importante yo de esta primera parte lo que quiero es que Qué es cuál es el objetivo primero que identifiquen las ondas ya cuál como Cómo este identifico una isquemia Cómo identifico una lesión y Cómo identifico una necrosis no dentro de las isquemias subepicárdica subendocárdico de la lesión subepicárdica subendocárdica y bueno la necrosis es común porque ya es la muerte o del músculo cardíaco ya Identificar y diferenciar bien las cuando una onda q tiene características normales y cuando una onda q es patol ya eso es el objetivo que ustedes tienen que tener en esto en la siguiente parte ya vamos a empezar a hablar de cómo ustedes van a identificar los infartos Cuándo van Cómo van a hacer para identificar un infarto de cara inferior Cuándo van a identificar un infarto de ventrículo derecho cuando un infarto de pared posterior cuando un infarto de cara anterior pero para eso tienen que tener muy claro estos conceptos porque si no no van a entender una cosa Va jalando a la otra y conforme vayamos avanzando vamos a ir hablando de tratamiento ya y para saber el tratamiento lo que tienen que saber es Cómo se produce un infarto es la única manera como ustedes van a saber el tratamiento si no saben cómo se produce no van a saber qué medicamento da y prácticamente lo que hemos dicho ustedes van a darse cuenta en la primera parte que vamos a ir ustedes van a ir Sabiendo también cómo tratar un infarto inicialmente ya no sé si hay alguna pregunta hoy día han estado muy calladitos muy bien entonces este el día eh domingo Les comunico que no tenemos actividades ya vamos a reprogramar la la práctica que correspondía a todo lo que es este eh bloqueos de primer segundo tercer grado Eh taquiarritmias no bradiarritmias eh lo vamos a tener que reprogramar pero sí la próxima semana sí tenemos eh las clases ya miércoles y jueves sí tenemos que eh en esas dos sesiones tenemos que abarcar todo lo que es ya cardiopatía isquémica terminarla bien no Y de esa manera este ya quedar listos para sus examen van a tener exposiciones ya van a tener exposición grupal yo le voy a alcanzar a la delegada los temas los grupos van a ser por el número que son ustedes vamos a tratar de que sean unos nueve grupos de de 10 eso lo vamos a hacer en forma virtual la exposición No necesariamente tienen que exponer todos pueden escoger a uno o dos personas del grupo porque no nos va a dar el tiempo pero todos tienen que hacer el trabajo porque las preguntas sí pueda ser para cualquiera del grupo no Es únicamente para los que expuso ya en el transcurso del día lunes o martes le voy a alcanzar los temas para que ustedes ya se los reparten muy bien alguna pregunta sí todo claro muy bien entonces este nos estamos viendo sus notas voy a en esta semana voy a aprovechar para corregirlas yo creo que el día lunes ya las van a tener ya y este los grupos pueden ser por afinidad Sí si ustedes ustedes tienen ya se conocen creo tiempo traten de formar entonces grupos de ustedes son 95 pueden formar nueve grupos nueve grupos de de 10 grupos de 10 ya grupos de 10 vayan sí por afinidad puede ser hay ningún problema con tal que me completen los los nueve grupos de de 10 aproximadamente s muy bien entonces este algo más algo algo algo que quieran alguna pregunta alguna duda más Mañana hay clases también no no mañana no mañana no ya nos vemos el próximo miércoles próximo miércoles y jueves y vamos a tener que hacer las dos sesiones porque tenemos que recuperar el tiempo ya muy bien chicos entonces este eh Que tengan un buen descanso y nos vemos la próxima semana Cuídense Gracias doctor Gracias doctor