Після того, як у нас склалося перше враження, ми розпочинаємо первинний огляд. Як швидко можна оцінити весь протокол ABCDE? Дуже просто. Привітайтеся з пацієнтом і поставте йому певне запитання. Зазвичай, що трапилось?
Чим ми можемо вам допомогти? І якщо пацієнт відповідає вам, для прикладу, лікарю я відчуваю дискомфорт при рухах і потерпаю від стріляючого болю в грудній клітці. Що це значить для вас? По-перше, це значить, що його дихальні шляхи прохідні.
І він явно не потерпає від критичних проблем з диханням, оскільки може проговорити ціле речення без пауз. Це значить, що він не шоковий. І, ймовірніше за все, має задовільну перфузію.
Оскільки його свідомість ясна, це значить, що у нього все окей і на пункті «Ді». Одне запитання, одна відповідь, і ви пройшли весь алгоритм. Залишилося лише тиск поміряти. Це я шуткую. Просто із цього зазвичай починають більшість.
А от якщо пацієнт не відреагував на ваше запитання, що це значить? Можливо, в нього проблеми з прохідністю? А можливо, він взагалі не дихає? Чи, можливо, він шоковий?
У нього порушена перфузія, тому він без свідомості. Чи у нього неврологічний дефіцит? Ось тут важливо покроково розпочати первинний огляд. І якщо пацієнт не відреагував на ваш прихід, і при наближенні до нього ви не бачите явних ознак життя, рухи, дихання, то варто відразу, забезпечивши прохідність дихальних шляхів, оцінити його дихання і пульс на центральній судині.
Немає? Констатували раптову зупинку кровообігу? Тоді відразу розпочинайте серцеву легеневу реанімацію. Якщо ж пацієнт не відреагував на ваш прихід і на ваше запитання, однак ви явно бачите ознаки життя, ви чуєте, як він дихає, ви відмічаєте його рухи, то перейдіть до покрокового первинного огляду.
Буває ситуація, коли пацієнт намагається спілкуватися, однак вас... Явно насторожує його мова. Якість.
Вона не чітка, млява. Можливо, ви чуєте, що він плутає слова або не розуміє саме запитання. Ми будемо про це говорити згодом. Це ознаки інсульту. Або ж ви чуєте особливий звук дихання.
Свистить, піє. Візьміть все це до уваги і почніть аналізувати ситуацію, задаючи запитання в першу чергу собі. Як це коректно зробити?
В якій послідовності? І знову алгоритм, знову абревіатура. ABCDE. Так, англійські слова. Однак, одного разу її спробували перекласти і подати у варіанті PDKNV.
П прохідність дихальних шляхів, Д дихання, К кровообіг, Н неврологічний дефіцит, В вплив умов зовнішнього середовища. Дивно виглядає в тексті, і ніхто так і не зрозумів, чому. Бо весь світ знає і використовує абетку, тож і ми разом зі світом.
Що таке ABCDE? Я часто кажу, що це послідовність вмирання людини. Тобто найвища стоїть та буква, за якою ховається причина, що може призвести до смерті якнайшвидше.
І далі послідовна. ABCDE це послідовність запитань, які ми ставимо перед собою і на яким маємо відповісти. перед прийняттям рішення.
Так, без постановки діагнозу. Бо діагноз не рятує, критичний пацієнт його не потребує. Аналогічно, як і детального анамнезу життя, чи відомостей про стан родичів.
Все це згодом, а поки що лише життєво важлива інформація. Ітак, з чого ми починаємо? Зазвичай колеги відповідають, що перш за все необхідно оцінити рівень свідомості.
То чому ж тоді алгоритм розпочинається не з D, а з A? Відповідь очевидна. Бо найпростіше оцінити прохідність дихальних шляхів це зрозуміти, як пацієнт реагує на вас.
Тобто ми не оцінюємо при цьому рівень свідомості, а все-таки оцінюємо A airway прохідність дихальних шляхів. Я вже говорила, що на кожну букву первинного огляду ми маємо поставити собі запитання, знайти на нього відповідь і, виходячи з цього, прийняти певне рішення щодо тактики. Отож, перше запитання, яке ми собі ставимо на букву A, чи прохідні дихальні шляхи у пацієнта? І найпростіше це зрозуміти, задавши йому запитання.
Якщо пацієнт відповів, все добре, дихальні шляхи прохідні. Якщо ж ми чуємо якісь звуки при диханні, ймовірно, щось заважає проходженню повітря. Чуєте булькання?
Можливо, в роті є кров або мокрота. Ви чуєте свисти або стридор? Можливо, набряк слезової дихальних шляхів. Використайте принцип «чую, бачу, відчуваю», щоб оцінити «ей». Вас повинен насторожити також набряк губ, повік, язика, бо це ймовірна анафілоксія.
Або якщо ви бачите зміщення протезу чи якийсь сторонній предмет в роті, це може викликати обструкцію. Відразу потрібно діяти. Отже, які ж можуть бути дихальні шляхи?
Перше, прохідні. Друге, загрозливі. І третє, непрохідні. У випадку 2 і 3 ви повинні прийняти рішення щодо їх відновлення. Це може бути за допомогою відсмоктувача, якщо у пацієнта в дихальних шляхах є мокрота.
набряк, спричинений анафілаксією, що потребує швидкого введення адреналіну, а можливо пацієнт без свідомості. І треба підтримувати прохідність дихальних шляхів або мануально, або за допомогою певних засобів. Про все це більш детально під час майстер-класу забезпечення прохідності дихальних шляхів.
Лише після того, як ми забезпечили прохідність дихальних шляхів, або зрозуміли, що їм нічого не загрожує, ми можемо рухатись до наступної букви. І відповідно до наступного запитання. Be breathing. Чи має пацієнт проблеми з диханням?
Так звучить запитання. Як на нього відповісти? Знову ж скористайтесь підходом «чую, бачу, відчуваю». Перш за все оцініть частоту дихання у пацієнта. А як це коректно зробити у пацієнта без свідомості?
Лекшо. І простіше по екскурсії грудної клітки. Якщо пацієнт в свідомості, чи коректно буде сказати, що зараз ви порахуєте йому дихання?
Напевно ж ні, він зреагує контролем дихання, затримає дихання або навпаки буде намагатися дихати часто. Тому варто робити це, демонструючи аускультацію. Витратіть на визначення частоти дихання 10 секунд. Якщо у пацієнта є та хіпноя, Варто подумати, чи це дихальна недостатність.
Чи завжди та хіпної є ознакою дихальної недостатності? Ні, це може бути компенсаторна реакція на щось. Тому для цього варто продовжити огляд. І в критичного пацієнта ми це продовжуємо з аускультації.
Зазвичай аускультуємо в чотирьох точках. Наше завдання зрозуміти, чи є дихання в принципі чи ні. Бо відсутність дихання з однієї сторони може свідчити або про наявність пневмотораксу, або гідро-чи гемотораксу.
Як диференціювати? Скористайтесь перкусією. Але мова йде лише про порівняльну перкусію. Якщо тимпоніт велика ймовірність пневмотораксу.
Якщо тупий звук при перкусії, ймовірно, в грудній клітці є рідина. Можливо, це кров? Чи всім пацієнтам ми будемо проводити рутинну перкусію? Звісно ж, ні.
В принципі, перкусія більш грубий метод діагностики, тому якщо ускультація в нормі, то потреби в перкусії немає. Якщо під час аускультації ви почули свистяче дихання, спробуйте проаналізувати причину бронхоспазму і визначити потребу в лікуванні. Зазвичай це небулайзер із бронходілятатором.
Зверніть увагу на шию. Чи не контурують вени? Бо це може свідчити про переднавантаження. Можливо, тромбомболія легеневої артерії, напружений пневмоторакс або гостра серцева недостатність. Також оцініть трахею.
Чи вона в осі тіла? Бо зміщена трахея може бути ознакою напруженого пневмотораксу. Відразу мушу додати, якщо трахея не зміщена, це не значить, що у пацієнта немає напруженого пневмотораксу.
Пам'ятайте, що зміщена трахея це пізня ознака пневмотораксу. Тому шукайте інші симптоми. Скористайтесь на цьому етапі і пульсоксиметром.
Якого показника сатурації хочете у пацієнтах? Так, більше 94%. Але якщо пацієнт дихає повітрям?
Якщо цей показник нижчий, дайте йому кисень. Однак не забудьте переоцінити показник через якийсь час. Намагайтесь утримувати сатурацію в діапазоні 94-98%, бо гіпероксія не менш шкідлива для критичного пацієнта, як гіпоксія. Вона викликає вазоконстрікцію.
Зверніть увагу також на дихання. Чи займає пацієнт вимушене положення для полегшення дихання? Чи бере участь в акті дихання додаткова мускулатура? Зверніть увагу на діафрагмальне дихання. Отже, наша мета поставити запитання, шукати на нього відповідь, щоб прийняти правильне рішення.
А які можуть бути рішення на етапі? Бі. Перше, чи потребує пацієнт кисню?
Потребує? Подайте йому кисень. Друге, чи потребує пацієнт штучної вентиляції легень?
Якщо так, розпочніть вентиляцію мішком Амбу. І третє, чи потребує пацієнт небулайзерної допомоги із сальбутамолом? Чи потребує він декомпресії?
Якщо так, то виконайте це на етапі Бі. І лише після того, ідіть далі. На етапі С циркуляція.
Яке запитання ми собі можемо поставити? Чи не шоковий наш пацієнт? А як на нього дати відповідь? Правильно, провівши оцінку. Перш за все оцінити пульс.
Якщо пацієнт з порушеною свідомістю, оцінюйте одномоментну пульс і на периферії, і на центральній судині. Це дасть можливість оцінити і його частоту, і ритмічність, і властивості, наповнення, напруження. Якщо пацієнт на периферії має пульс слабкий або відсутній, оцініть додатково інші критерії перфузії. Це, власне, колір шкіри, вологість і температура шкіри.
Якщо шкіра бліда, прохолодна, волога це ймовірна ознака шоку. Якщо маєте можливість, час або ресурс оцініть у пацієнта артеріальний тиск. Пам'ятайте, що шок може бути і при нормальному артеріальному тиску. Якщо ж у пацієнта знижений артеріальний тиск та порушена свідомість, мова йде про декомпенсований шок.
І варто швидко зрозуміти, чим він спричинений. Перше, що необхідно виключити це кровотечу. Давайте разом подумаємо, звідки пацієнт може кровити.
Зовні? Так, зазвичай це легко побачити. Просяхнутий кров'ю одяг, калюжа крові навколо пацієнта.
Інший варіант внутрішня кровотеча. А куди, в принципі, може кровити пацієнт в такому об'ємі, щоб викликати шок? Можливо, в грудну порожнину?
Можливо, в черевну? Для цього скористайтесь фізикальними методами. Аускультація, перкусія грудної клітки вам дасть розуміння відсутність дихання з однієї сторони або вкорочення перкуторного звуку. Або оцініть візуально черевну стінку.
На наявність саден, забоїв виконайте пальпацію живота. Маєте портативний ультразвуковий датчик і володієте методикою ургентної ультрасонографії? Супер!
Це полегшить вашу діагностику. До речі, ми повинні сьогодні говорити про наявність портативного УЗД на догоспітальному етапі. Мене здивувала ситуація, коли прилетівши на ДТП в складі бригади аеромедичної допомоги в Польщі, медичний рятовник дістав і підключив датчик. І дуже швидко пройшовся по чотирьох точках, виключаючи наявність кровотечі у пацієнта.
То чим ми гірші? Йдем далі. Куди ще може кровити пацієнт? Таз. Заочареваний простір.
Стегнові кістки при переломі. Як це оцінити? Оглянути на наявність зовнішніх пошкоджень. Пропальпувати.
Якщо пацієнтка жінка, поставте запитання щодо можливої вагітності. Не забувайте, що вам може допомогти семпл. Тому ставте запитання. Якщо є відомості про втрату рідини, пацієнт болював, мав пронос, високу температуру тіла, подумайте про гіповолимічний шок.
Якщо ні, згадайте за інші можливі причини шоку. Сепсис? Анефілаксія? Можливо, обструктивний шок у пацієнта з напруженим пневмотораксом?
Чи кардіогенний шок? Для цього варто змонітурувати пацієнта і оцінити його ритм. Ваше завдання почати лікування шоку саме на цьому етапі.
Для цього забезпечте судинний доступ, а краще два. Розпочніть інфузійну терапію, якщо мова йде за гіповолимічний чи дистрибутивний шок. З чого варто починати інфузію? Віддайте перевагу збалансованим кристалоїдам рінгерлактат.
Щодо об'ємів, ми будемо говорити про це більш детально, коли розбиратимемо шоки. А наразі переоцініть стан пацієнта. Чи дала інфузійна терапія результат?
Чи, можливо, варто прийняти рішення щодо дачі вазоактивних речовин? Для цього виконайте аускультацію грудної клітки. Чи не з'явилися вологі хрипи?
Погляньте на судини шиї. Чи не набряклі вони? Оцініть частоту дихання. Чи не збільшилася вона?
Чи немає перевантаження рідиної? Якщо шок кардіогенний, для прикладу, а ритмогенний, то, власне, на цьому етапі необхідно зайнятися відновленням ритму, виконати електричну кардіоверсію. Однак про все це в лекції «Критичні порушення ритму».
Якщо ви... що розібралися з етапом С циркуляцією і кровообігом, можемо переходити далі. На етапі D disability, ми ставимо собі запитання, чи немає у пацієнта неврологічного дефіциту. Як на нього дати відповідь? Розпочніть з оцінки рівня свідомості.
І найпростіше скористатися алгоритмом AVPU. Давайте нагадаємо. А alert, пацієнт… адекватно реагує на вас. Пацієнт сприймає себе в просторі і часі. Прошу тут звернути увагу, не просто відповідає на ваші запитання і доступний візуальному контакту.
Візьміть до уваги, чи орієнтується він в особі і в часі. Бо якщо ні, то він точно не «ей», він «ві». Наступна буква «ві» вокалі, «войс», як вважаєте за потрібне собі запам'ятати пацієнт.
має порушену свідомість і реагує на ваш голос. Реагує будь-як кривиться, відкриває очі або відповідає, але не усвідомлює, хто він чи де він. На етапі P-Pain пацієнт не реагує на голос, однак якось реагує на біль. Якось це або стогне, або кривиться, з'являється якась міміка у пацієнта, рухається.
Тобто, фактично це сопер. На етапі U, Unalert, Unresponsive, пацієнт не реагує ні на які подразники, ні на біль, ні на голос. І це повинно вас ще раз насторожити в плані прохідності дихальних шляхів. Бо такі пацієнти зазвичай не можуть контролювати прохідність дихальних шляхів і потребують їх підтримки.
Коли ми використовуємо шкалу комглазгої чи використовуємо її в принципі так, але лише тоді, коли вміємо нею користуватись, а вона непроста. Також на етапі дії огляньте зіниці пацієнта, якщо наявна анізокорія, але пацієнт має ясну свідомість, ймовірніше за все проблема не в мозку, а локальна. Це або травма, або... залишкові явища перенесеної травми або ж вроджена особливість, має значення та анізакорія у пацієнта з порушеною свідомістю або взагалі без свідомості, бо, власне, це міняє його маршрут. Такі пацієнти потребують комп'ютерної томографії і, ймовірніше за все, нейрохірурга.
Якщо у пацієнта є порушена свідомість, виконайте експрес-тест на глюкозу. Вас має насторожити цифра менше 4 ммл. У пацієнта з порушеною свідомістю це вимагатиме введення глюкози.
Зазвичай ми використовуємо 40% розчин в максимальній дозі 60 мл. Однак більш рекомендована 10% глюкоза, особливо у масовій категорії пацієнта до 40 кг, зазвичай це діти. Чому? Тому що 40% глюкоза це гіпертонічний розчин, який може пошкодити ендотелій судини, а з іншої сторони цей розчин сприяє швидкому підйому рівня цукру в крові, однак можливий повторний його провал.
Тому краще повільніше досягнути результату, але це буде надійніше. В країнах Європи на сьогоднішній день вже практично неможливо знайти 40% розчину глюкози. Є лише 10, 20% або ж 5, який використовують в основному для введення аміодарону. Якщо показник глюкози менше 3,3 ммл, не зважайте на рівень свідомості.
Починайте вводити глюкозу. Додатково оцініть також моторно-сенсорну функцію. І якщо вас щось насторожує в плані підозри інсульту, виконайте фаст протокол або ж МенДикЗе.
На етапі Е, експозіо, зазвичай ми виключаємо вплив умов зовнішнього середовища, а саме переохолодження, гіпертермія, і для цього використовуємо термометр. Пам'ятайте лише, що ми говоримо за центральну температуру тіла і відповідні термометри. Із травохідним чи ректальним датчиком у пацієнта без свідомості, чи вимірювання температури на барабанній перетинці у пацієнта в свідомості.
Якщо зареєстрували щось нижче 35, чи вище 42 градусів Цельсія, дійте відповідно. Лише пам'ятайте відмінність лихоманки від гіпертермії. бо це явно впливає на вибір тактики чи засобу.
Якщо мова йде про гіпертермію, то жарознижуючі препарати не використовують, а зазвичай фізичні методи охолодження, і як варіант інфузія прохолодними розчинами. Якщо гіпертермія, застосуйте зігрівання для даного пацієнта. І для цього необхідно мати підігріті розчини або адекватні засоби. Пам'ятайте, що використання...
термоковдри не найкращий варіант, тому намагайтесь додати до неї ще щось на кшталт спального мішка, ковдри або, бодай, хірургічне просторадло поверх термоковдри, щоб пацієнт почувався більш комфортно. Подальший огляд варто проводити, роздягнувши пацієнта. Пропальпуйте живіт, якщо не зробили це на етапі Сі, на предмет болю чи напруження.
Оцініть симетричність пульсації на стегнових артеріях. Огляньте нижні кінцівки на предмет набряків, асиметричної гіперемії з набряком, наявність варикозно розширених вен. З однієї сторони, огляд ніг необхідний для диференціації гострої та хронічної серцевої недостатності.
Однак з іншої, асиметричний набряк з гіперемією може свідчити про тромбоз глибоких вен. І п... повинен насторожити вас в плані тела. Обов'язково оцініть шкіру, на наявність висипань, характер цих висипань, локалізацію, поширеність.
Це в першу чергу важливо для виключення анафілоксії. Оцініть спину, задню частину тіла. Особливо, якщо маєте настороженість щодо травми. Зверніть увагу на наявність гематом, саден.
Виконайте огляд перектом, якщо є потреба. Які дії ми повинні виконати на цьому етапі? Лікувати гіпо-чи гіпертермію, окремо лихоманку, і якщо розпізнали анафілоксію, потрібно ввести адреналін. Якщо в процесі виконання первинного огляду ви виконували якісь втручання, твали кисень, забезпечували судинний доступ, виконували інфузію, переоцініть стан пацієнта, виконайте так званий повторний огляд.
Тобто ще раз пройдіться по життєвих критеріях, акцентуючи увагу на тих показниках чи станах, які були змінені під час первинного огляду, або які ви лікували чи усували, на які мали вплив.