e agora vamos abordar a segunda etiologia mais comum de tratamento cirúrgico quando a gente se relaciona o abdome agudo inflamatório que a colecistite aguda essa colecistite aguda ela pode ser litiasica que a forma mais comum de apresentação que associada a litíase biliar ou a litíase dica a referência para vocês estudarem continua sendo serviço que se encontra disponível na biblioteca virtual o capítulo 54 e esse livro sempre com esse capítulo é o da 20ª edição primeiro slide aí da aula tô mostrando para vocês o ponto cístico onde a gente vai ter o sinal de murphy positivo que é a compressão sobre a vesícula biliar o fígado aí eu tenho vendo o fígado ea vesícula biliar anatomia que mostrando a a correspondência da vesícula biliar no lobo hepático aderência a proximidade que ela tem com fígado bom então como eu disse no início a etiologia da colecistite aguda ela se divide basicamente em duas a colecistite aguda alitiásica que está relacionado com agente etiológico colecistolitíase ou colelitíase ou litíase biliar em 90 noventa e cinco porcento dos casos 5 a 10 por cento dos casos de colecistite eu tenho a forma de colecistite aguda calculosa o alitiásica o e os fatores de riscos que eu tenho que tomar ficar bastante atento ter precaução com diagnóstico quando eu tenho diagnóstico de colecistite aguda é a colecistite alitiásica associada ao paciente imunodeprimido como o paciente portador de ensino de mundo de imunodeficiência adquirida aids paciente em uso de imunossupressores paciente portador de insuficiência renal crônica dialítica o paciente é pato pata esses pacientes têm uma grande chance de complicação o paciente internado com therapy terapia intensiva em uso de alimentação por nutrição parenteral total esses pacientes fazem mais facilmente do que a população geral um quadro de colecistite aguda alitiásica alguns outros fatores fazem com que eu tenho uma colecistite aguda alitiásica que é a bile espessa o barro biliar então eu tenho que ficar atento com esses pacientes se conhecer perfil para quê é uma intervenção o mais precoce possível eu tenho a colecistite litiasica associada ao uso de algumas drogas como por exemplo o uso de hormônios aí eu tenho uma maior predisposição a formação de colelitíase lembrá-los da formação de colelitíase da litíase biliar ela é mais comum em pacientes do sexo feminino acima de 40 anos com mais com pelo menos um filho e com ganho de peso são os quatro é fiz em inglês tá fat family fértile forte né então isso é fundamental para que a gente tem a na investigação diagnóstica esses conhecimentos básicos para eu poder pensar nessa etiologia sendo que na gravidez eu tenho um retardo nos vazamentos dessa dele funcionam pode ser pela compreensão e aí eu posso ter a formação de a colecistite aguda e a colecistite na gravidez é a segunda causa o tempo do medo a primeira é apendicite aguda e e outra coisa de relevância vocês saberem que a colecistite cronica litiasica que a gente opera na grande maioria das vezes que a litíase biliar e aí o meu resultado histopatológico vem com colecistite crônica associada a litíase biliar ela se inicia com uma crise aguda com a colecistite aguda tão a repetição dos casos de colecistite aguda vai levar a cronificação e aí eu vou ter como evento final estágio final a colecistite crônica pela melhora do quadro de colecistite aguda mesmo sem o uso de antibiótico não para ser ter uma cólica biliar ele faz uma tema do parede isso não tem uma progressão porque o cálculo migra desobstrui a passagem da bile o paciente recupera desse quadro de cólica biliar recupera desse quadro inflamatório incipiente da vesícula biliar e essa e esse processo de repetição dessas cólicas vai levar um processo inflamatório recidivante acometendo a vesícula biliar o formando uma colecistite crônica para quando formos operar ele ativamente esse paciente portador de litíase biliar então a fisiopatologia da colecistite aguda ela se dá em decorrência de uma obstrução do ducto cístico dificultando a passagem ou a drenagem da bile da vesícula biliar para a via biliar extra-hepática essa obstrução pode ser mecânica pela presença de um cálculo impactado no duplo cisco no seu infundíbulo na parte final da vesícula ou então pelo espessamento da bíblia uma compressão extrínseca fazendo com que haja um aumento da pressão intravesical lar essa verifica presa represado no interior da vesícula e dependendo da obstrução esse esse fator que causou a obstrução é migratório ou não ou seja se ele vai regredir se ele vai sair do ponto onde ele causou essa é só obstrução e a cólica biliar quando esse cálculo que estava impactando micro e volta para o corpo da vesícula com a parte mais larga da visita assim para você entender e aí eu permito a passagem novamente da bíblia ou se isso é duradouro sendo duradouro se ele tá impactado se ele não consegue sair eu vou ter uma forma de colecistite aguda definido pela persistência dos sintomas com essa dor associada a um processo inflamatório na vesícula diante disso quando eu tenho uma instalação do processo inflamatório eu tenho três estágios de colecistite aguda que eu possa definir a colecistite aguda o primeiro estágio é uma fase inicial eu tenho uma colecistite aguda é dermatose que dura entre 2 a 4 dias após instituído instalado os sintomas álgicos então eu tenho o fluido intersticial com dilatação capilar e linfática com a parede edemaciada e na histologia eu vou ver a presença de que diadema na subserosa da vesícula biliar o segundo estágio a colecistite necrotizante o que a persistência dos sintomas com seu não tratamento de 3 a 5 dias após o início onde eu vou ter na presença de edema áreas de hemorragia com necrose e obstrução do fluxo sanguíneo e na histologia eu vou ver a presença de trombos e a oclusão vascular não tratado no estágio inicial no primeiro estágio no segundo estágio a progressão da colecistite aguda quer ser já ela litiasica ou a litíase dica para forma de colecistite supurativa isso já acontece 7 a 10 dias após o início dos sintomas sem que haja nenhum tratamento no intuito de impedir essa progressão eu já tenho presença de leucócitos área de necrose e superação com presença de pulso vesícula já de paredes espessadas pela proliferação parede endurecida que dificulta sem plano de clivagem com é de conta minha decepção com a formação já de fibrose na histopatologia e sou ver a presença de abscessos na parede da vesícula por isso que ela tá mais grossa mas benção mas tensa que me faz perder o plano de clivagem com o fígado é uma cirurgia que vai sangrar mais por esse motivo e o quarto estágio quando eu tenho vários episódios de colecistite onde houve a regressão ainda na fase inicial não foi necessário um tratamento cirúrgico às vezes paciente regride desse processo pela própria desobstrução da passagem da drenagem da bile e aí ele melhora vai tendo crise de repetição e até que ele consegue ser operado já está no estágio de colecistite crônica a litíase fica com atrofia da mucosa e fibrose de toda a sua parede eu tenho a vesícula com a parede mais espessada importante chamar a atenção para alguns casos de colecistite como eu já falei anteriormente a colecistite acalculosa que é em torno de 5 a 10 por cento dos casos essa colecistite xantogranulomatosa onde eu tenho dificuldade técnica na sua decepção entre a parede da vesícula ea parede do fígado a colecistite enfisematosa onde eu tenho a formação de gás entre a parede da vesícula e a borda hepática que eu consigo ver essa presença de gás através do simples raio x de abdome isso mostra um ano presença e proliferação de bactérias anaeróbias que produziu esse gás é uma colecistite extremamente grave onde eu tenho que ter uma reabordagem o mais precoce possível desde que as condições clínicas do paciente me permita essa abordagem e quando eu falo em abordagem o tempo a resolver o problema ou seja fazendo a colecistectomia quando isso não é possível pela instabilidade do consciente a gente faz simplesmente uma drenagem através de um procedimento cirúrgico ou a drenagem percutânea guiada por exame de imagem que nós vamos ver detalhados mas a seguir e até mesmo eu posso ter um volvo de vesícula com torção da vesícula biliar e dificultando a drenagem da bile para via biliar extra-hepática tá é um isso é de suma importância vocês conhecerem essas formas específicas de colecistite