Terapia Alimentar na Infância

Olá, dando início à parte teórica dessa metodologia que vai trabalhar as dificuldades alimentares na infância e ajudar o nutricionista a como atender as crianças com dificuldades alimentares realizando terapia alimentar, vamos começar entendendo quais são os conceitos e definições e qual a prevalência das dificuldades alimentares na infância. É muito importante o entendimento desses conceitos, dessas... classificações para que a gente possa entender bem o nosso paciente e assim a gente possa fazer uma melhor intervenção. Mas antes de falar sobre as dificuldades alimentares, é importante que a gente entenda o que é o processo do comer, o que é que significa o processo de alimentação, de consumo de alimentos, o que é que isso representa para o indivíduo que é em desenvolvimento típico e o indivíduo em desenvolvimento atípico. Será que existem diferenças? Será que essas diferenças vão comprometer a aceitação de alimentos? e, consequentemente, todo um desenvolvimento dessa criança, todo um comprometimento familiar. Então, vamos entender isso nessa aula, entendendo como que essas dificuldades alimentares se distribuem, como elas se apresentam na população que é classificada como indivíduos seletivos. Quando a gente fala sobre o processo do comer, a gente entende que... O processo de alimentação é diferente para cada indivíduo, e o ato de comer é um ato aprendido. Ele não é um ato instintivo, como muitas pessoas imaginam. Muita gente pensa, ah não, comer é instintivo. Naturalmente todo mundo vai comer porque precisa daquele nutriente, precisa daquele consumo de alimentos. Porém, não é bem assim. O comer só é instintivo nas primeiras semanas de vida. Depois desse período, esse processo de comer passa a ser aprendido. Como é que se dá esse processo de aprendizado? Então, o próprio ato de comer, ele já é um ato reforçador. Ele já automaticamente ensina o indivíduo a buscar pelo alimento. Então, por quê? Porque o comer, ele vai saciar a fome. Então, o indivíduo que... depois que passa esse período instintivo de procurar o seio materno, de buscar esse alimento, essa criança começa a entender que sempre que ela está com fome, ela chora, ela recebe um alimento. Então, isso está ensinando essa criança a comunicar que ela está precisando de alimento, e o cérebro vai entendendo que o processo de alimentação se dá quando ela tem determinadas sensações, que é a sensação de fome. e isso faz com que se busque, se procure o alimento. A partir do momento que ele consome o alimento, aquelas sensações de fome, de desconforto, elas são sanadas. E aí o indivíduo entende quais são os alimentos que causam esse conforto, que sacia aquela fome. Outro fator que também colabora com esse processo de aprendizado da alimentação é... o fator social, onde indivíduos se socializam e sempre tem algum alimento, tem alimentos relacionados com esse momento de socialização. Então, isso também se torna reforçador. Então, o comer se torna interessante, pelo fato de, naquele momento a gente vai estar tendo relações sociais agradáveis, eu estou em comemorações, eu estou em reuniões com a família, onde eu encontro outras pessoas. E essa... Processo de socialização junto com o processo de alimentação reforça essa busca pelo alimento. Então, a gente tem esses aprendizados ao longo da vida, né? E isso vai influenciando, isso vai determinando que relações nós temos com o alimento. Esse aprendizado, ele pode ser positivo ou não, né? Então, dependendo de que estímulos você recebe, dependendo de que estímulos o indivíduo vai receber nesse início da vida, Isso vai favorecer o consumo de alimentos e a criança vai ter uma relação positiva com o alimento, ou ela pode ter sensações desagradáveis, relações ou conexões desagradáveis com o momento da refeição, com o momento da alimentação ou com alguns alimentos específicos, e isso contribui para a recusa de alimentos. Por isso que a gente entende que tudo que vai estar envolvido ou relacionado com esse processo de alimentação na infância, desde muito precocemente, vai determinar essa relação da criança com o alimento e da criança com o processo de aprendizado em relação à alimentação. Entender que comer é aprendido também vai ser muito importante para... o entendimento do seu papel como nutricionista que vai trabalhar com terapia alimentar. Porque no processo terapêutico, de acompanhamento desse paciente, nós vamos trabalhar justamente isso, o ensinar a criança a comer. E o ensinar a comer não está relacionado aqui somente com as habilidades, de mastigar, de usar o talher e nem de seguir um determinado cardápio. Então, no processo do comer... Ensinar o processo do comércio vai muito além disso, trazendo também o ensinar a criança a ter uma relação positiva com o alimento, com o momento da refeição, com o ambiente de alimentação, ressignificando esse processo de alimentação. Tudo isso são coisas que nós trabalhamos na terapia e que o entendimento de que esse processo de alimentação é aprendido fundamenta essa nossa intervenção. para muitas pessoas o comer, ele vai ser agradável e ele vai ser reforçador como eu estava falando para a maioria das pessoas isso acontece porém existem outros indivíduos que podem apresentar dificuldade de alimentação ou seja, essa relação positiva que as pessoas constroem ao longo da vida com o alimento, para essas pessoas isso pode ser O inverso podem ser relações negativas ou sensações negativas, sensações desagradáveis com os alimentos, que faz com que essa criança possa ter dificuldade na alimentação. Outras dificuldades também que podem não obrigatoriamente estar relacionadas somente com situações vividas, ou com experiências vividas, mas também podem estar relacionadas com algum sintoma que essa criança apresenta, com alguma alteração orgânica que essa criança apresenta, e que isso também traz... uma dificuldade no processo de alimentação. Então, as dificuldades alimentares, elas podem ser definidas com diferentes conceitos, nós temos diferentes nomenclaturas, mas que todas essas fazem parte desse grande guarda-chuva, que é o guarda-chuva das dificuldades alimentares. Então, nós temos aqui o transtorno alimentar, que dentro do transtorno alimentar nós temos o TARE, que é o transtorno alimentar restritivo e evitativo. Nós temos a seletividade alimentar... recuso alimentar, fobia alimentar, neofobia alimentar, todos esses conceitos são incluídos em algum tipo de dificuldade na alimentação, porém são conceitos diferentes, são classificações, são situações diferentes que vão acontecer com a criança e que vão comprometer o consumo alimentar, que vão comprometer também a adequada relação que essa criança precisa ter com o alimento. com o processo de alimentação. Então, hoje nós vamos conceituar essas diferentes nomenclaturas para entender melhor o que seria dificuldade alimentar, seletividade alimentar, dentre outros conceitos. Começando a falar sobre o TARE, que é o transtorno alimentar restritivo-habitativo. O TARE tem seus critérios diagnósticos pré-estabelecidos no DSM-5, que é o Manual Diagnóstico para Transtornos Mentais. É o mesmo manual diagnóstico para o transtorno de espectro autista, para outros transtornos alimentares, e lá também está caracterizado, está descrito, o escritório diagnóstico para o transtorno alimentar restritivo e evitativo. O que é que o documento traz sobre esse tipo de transtorno alimentar? Então, o indivíduo que apresenta TARI, ele tem uma perturbação alimentar, por exemplo, ele tem uma falta aparente de interesse na alimentação. É aquela pessoa que não gosta da hora da refeição, que não tem interesse por alimentos, não tem interesse em nada que se relaciona com alimentos ou com o processo de alimentação. Ele também pode apresentar esquiva baseada nas características sensoriais do alimento, seja visual, seja olfativa, seja o sabor do alimento, a textura que aquele alimento apresenta. Então, os aspectos sensoriais que o alimento apresenta. é aversivo para essa criança. E também pode haver uma preocupação acerca das consequências que esse alimento pode ocasionar para ele. Por exemplo, é uma criança que tem medo de comer porque tem medo de engasgar, tem medo de comer porque o alimento pode trazer, desenvolver uma alergia ou pode desenvolver alguma alteração no seu estado de saúde e isso vai comprometer o seu estado de saúde e o seu bem-estar. Então esse medo excessivo, essa preocupação excessiva em relação ao consumo do alimento também está lá caracterizado no indivíduo que apresenta o TARE. E essa recusa, essa perturbação no processo de alimentação, ela vai ser manifestada por um fracasso persistente em satisfazer as necessidades nutricionais. Ou seja, o indivíduo não consegue alcançar as necessidades nutricionais, seja energéticas, seja de macronutrientes no caso. Ele tem dificuldade de ganho adequado de peso, de ganho ponderal. E essas dificuldades vão ser descritas, vão ser apresentadas no indivíduo que vai ter perda de peso significativa, ou criança que não consegue ganhar peso suficiente, deficiência nutricional significativa, muitas vezes uma deficiência oculta, visualmente essa criança não vai ter obrigatoriamente uma perda de peso, ou mesmo em uma avaliação antropomédica. Essa criança pode estar dentro do que é esperado para a idade dela, porém ela pode ter déficits nutricionais devido a essa restrição no processo de alimentação. São crianças que vão depender de alimentação por via oral ou de algum tipo de suplemento nutricional por via oral para suprir as necessidades nutricionais, já que pela alimentação isso não está sendo suprido. E também sofrem, como consequência, uma interferência marcante. no funcionamento, no desenvolvimento psicossocial. Então, o TARE pode ou não estar associado ao transtorno do espectro autista. Então, nós vamos ver mais para frente que o transtorno do espectro autista tem uma grande prevalência em, na verdade, o transtorno dos alimentares, alterações no processo de alimentação, uma seletividade alimentar, ela é muito prevalente em crianças com transtorno do espectro autista. E aí é onde entra essa relação do TARE. com o TEA. Eu trouxe também os conceitos descritos no CID11, né, que fala sobre o transtorno de alimentação na infância. O que é que o CID11 traz sobre essa recusa alimentar, né, esse processo de seletividade alimentar? Então, o transtorno de alimentação na infância que tem lá no DSM, no CID11, né, com a classificação F98-2, ele traz que O transtorno de alimentação na infância é um transtorno de alimentação com manifestações diversas, geralmente específicas da criança muito jovem e do início da infância. Leva geralmente a recusa de alimentos e a uma seletividade extrema, embora os alimentos sejam de qualidade razoável, que os cuidados sejam dados por uma pessoa competente e de que não haja nenhuma doença orgânica. E aí ele fala também que a ruminação, que a regurgitação repetida sem náusea nem... transtorno gastrointestinal, pode estar associada. Então, nesse caso, a gente fala de um indivíduo que tem dificuldades na aceitação de alimentos, ou seja, ele tem seletividade alimentar, mesmo que esse indivíduo receba uma alimentação adequada, do ponto de vista de qualidade nutricional, ou seja, ele não deixa de comer porque a comida é ruim, por exemplo, ou ele não deixa de comer porque a comida está estragada. Então, ele elimina essa hipótese. Outra coisa que também é eliminada aqui são indivíduos que, por questões familiares, eles também não têm comprometimento no processo de alimentação. Ou seja, os cuidadores são pessoas competentes para ensinar essa criança a comer. E o terceiro aspecto que ele exclui também é que esse indivíduo não tenha nenhuma alteração orgânica que justifique a seletividade alimentar, certo? Então, o CD11, ele traz muito o conceito relacionado com... as questões mais psicológicas relacionadas com o processo de alimentação, mas uma perturbação mesmo psicológica associada à recusa de alimentos, onde a gente exclui vários outros aspectos aí que poderia também ser fator determinante para o surgimento das dificuldades alimentares. A fobia alimentar é outro conceito que a gente ouve muito falar, principalmente em consultório, alguns pacientes que buscam o profissional nutricionista. buscando um diagnóstico, muitas vezes buscando uma resposta para aquela angústia, para aquela situação que aquela criança, que aquela família vive em relação à alimentação. E muitas vêm com essa nomenclatura de fobia alimentar, porque viu em algum lugar, porque observa que essa criança tem pavor a ficar perto de alimentos, quando ela vê utensílios relacionados com alimentação, quando ela vê a cadeira de alimentação, por exemplo. ela tem comportamentos disruptivos, então muitas vezes isso pode classificar ou caracterizar uma criança que tem uma fobia alimentar. Porém é importante dizer que a fobia alimentar não tem critérios de diagnóstico pré-definidos em nenhum dos sistemas classificatórios, ou seja, não tem classificação de fobia alimentar nem no DSM, nem no CID. Onde a gente encontra esses conceitos, eles estão expostos e apresentados em artigos científicos que trazem o termo fobia alimentar. E o que caracteriza essa fobia alimentar? Fobia alimentar é caracterizada pelo medo excessivo e condicionado de comer ou engolir, levando a recusa a alimentar por mais de um mês. Muitas vezes ela é desencadeada após um evento traumático em que tenham ocorrido vômitos ou sensação de asfixia provocada pela comida. Ou seja, a criança teve episódio de vômito após o consumo ou durante o consumo de alimentos, ou ela sofreu engasgo, ou ela... Teve alguma sensação desagradável quando ela consumiu aquele alimento. E isso causa um trauma, isso causa um dano, isso causa uma lembrança negativa em relação àquele processo de alimentação. E essa criança fica com medo de comer aquilo e também outros alimentos. Então esse medo excessivo relacionado ao processo de comer, independente de qual tipo de alimento, e engolir o alimento, pode caracterizar o indivíduo que tem fobia alimentar. Ele é mais comum no início da infância, principalmente em meninas. podendo se iniciar logo após algum tipo de infecção ou algum evento desses que causa vômito ou algum sintoma associado ao vômito ou algo negativo durante o consumo do alimento. Essa vivência traumática pode ocasionar um comportamento mal adaptativo, que é a recusa alimentar. Ou seja, ele passa a recusar os alimentos por medo de consumir aquele alimento. quais são as características, como que a gente observa, como que uma criança demonstra que ela pode estar apresentando fobia alimentar. Então, a criança que chora ao ver o alimento, objetos relacionados à alimentação, vê utensílios, vê a cadeira de alimentação, vê alimentos na frente, ela já fica apavorada, achando que ela vai ser obrigada a consumir aquele alimento. É intensamente resistente à alimentação. Começou a recusar a comida após alguma experiência traumática, alguma experiência ruim que essa criança teve. com o alimento, e é comum também crianças que foram alimentadas por sonda, então elas podem ter mais medo, elas podem se sentir mais inseguras com o processo do comer. Então a gente precisa de uma avaliação mais aprofundada, logicamente, então aqui são alguns sinais que podem demonstrar a fobia alimentar, dependendo de como é feita essa análise, essa avaliação, pode haver a necessidade de uma avaliação por psicólogo, ou profissionais da área médica, psiquiatra, infantil, ou um neuropediatra, para avaliar melhor essas questões alimentares da criança e poder trazer um possível diagnóstico em relação à questão alimentar, quando a gente tem casos mais graves, casos mais severos em relação a esse transtorno. A recusa alimentar já tem uma classificação diferente, um conceito diferente. A recusa alimentar é um comportamento... típico da primeira infância, caracterizado por comportamentos como fazer birra, demorar para comer, tentar negociar o alimento que vai ser consumido, ah, eu só como isso se você me der aquilo, ah, eu vou comer o feijão, mas eu não vou comer o arroz, né, então ele fica tentando negociar qual é o alimento que ele vai comer, levanta da mesa durante as refeições, tem o hábito de beliscar durante o dia, fica beliscando os alimentos, geralmente de sua preferência, e aí quando chega na hora da refeição... não tem apetite e vai recusar aqueles alimentos que vão ser apresentados para ele. Então, no entanto, essas características parecem fazer parte de crianças na primeira infância, porém, se o ambiente for favorável, ela também pode apresentar ou continuar com esses sintomas ao longo da vida e isso pode também se agravar, se tornando uma seletividade alimentar, uma dificuldade alimentar. Eu trouxe também esses conceitos aqui que diferenciam a seletividade e a dificuldade alimentar. Essa diferenciação é muito bacana, né? Ela é trazida por uma fonoaudióloga chamada Patrícia Junqueira, né? E ela traz essa classificação dando exemplos do que seria uma seletividade e do que seria uma dificuldade alimentar. E eu acho muito bacana justamente porque ela exemplificando a gente consegue ter um entendimento melhor. da diferença, e eu percebo, eu gosto muito de observar essas questões alimentares por esse olhar de evolução. Então a gente vê que não é tudo na mesma caixa, não dá para colocar todas as dificuldades alimentares na mesma caixa e tratar do mesmo jeito. Então a gente precisa entender em que grau essa criança se encontra, qual o nível de dificuldade, quais são as particularidades de cada uma. E é importante entender que se eu classifico o indivíduo como um... um indivíduo seletivo, ele é diferente de um indivíduo que tem uma dificuldade alimentar. E a dificuldade alimentar, ela é classificada por essa autora como sendo algo mais complexo, mais severo do que a seletividade alimentar propriamente dita, certo? Então, vamos entender aqui melhor o que é que caracteriza a seletividade e o que é que caracteriza a dificuldade alimentar. Então, dentro da seletividade alimentar, nós vamos ter... Uma criança que vai ter uma diminuição na variedade ou quantidade de alimentos consumidos. Então, geralmente, ela vai consumir 30 tipos de alimentos, 30 alimentos no geral. Ou mais. Isso pode parecer muito, mas se a gente for para a diferenciação desses alimentos, a gente tem uma restrição muito grande. Então, uma pessoa que come 30 alimentos, ela não obrigatoriamente vai consumir tipos diferentes de alimentos. Então, por exemplo, vamos supor que ela come pão. Mas ela come pão, mas ela come pão francês, ela come pão bisnaguinha, ela come pão... de caixa, ela come pão seda, que é o pão cachorro quente, né? Então, se ela come todos esses tipos de pães, ela tá consumindo cinco alimentos diferentes, né? Mas, geralmente, uma criança que vai ter dificuldade de alimentar, às vezes, faz seleção, inclusive, do tipo de pão. Então, ao invés de consumir cinco alimentos diferentes, os cinco pães diferentes, ela vai consumir um único pão, um único tipo de pão, né? Então, é diferente uma criança que só come um pão e uma criança que come cinco pães. pães, mesmo todos esses alimentos sendo pão, certo? Então, por isso que aqui quando a gente fala tipicamente consome 30 ou mais alimentos, pode parecer muito, mas se a gente for destrinchar, né, quais são esses alimentos consumidos, muitas vezes a gente vai encontrar isso. Crianças que comem variedades, mas somente dentro daquele único tipo de alimento. Isso é comum também para os biscoitos, né? Ah, eu como biscoitos, biscoitos crocantes. Agora... faz algumas variações, mas isso é tudo biscoito. Mas uma criança que vai ter uma dificuldade, isso se torna mais grave, porque vai ter uma restrição também no tipo de biscoito. Por exemplo, só vai comer um biscoito de determinado sabor, de determinada marca. Na seletividade, a gente vai ter uma criança também que vai aceitar pelo menos um alimento por categoria. Ou seja, ele aceita diferentes texturas, pelo menos um. Um alimento pastoso, um alimento sólido, um alimento mais seco. com um alimento mais molhado, um fluido, um alimento líquido. Ou seja, ele tem pelo menos um alimento de cada grupo. Também a gente precisa avaliar pelo valor nutricional. Então, a criança que consome pelo menos um alimento de cada grupo, mesmo assim, é seletivo, é restrito. Por exemplo, ele come fruta, mas ele só come uma fruta. Ele come o alimento do grupo fruta, porém, ele não consome variedade. Se ele está consumindo só uma, isso significa que ele vai ter uma restrição dentro daqueles alimentos que ele está consumindo. Esse indivíduo vai tolerar alguns alimentos novos dentro do prato, isso é um ponto positivo. Geralmente ele é capaz de tocar ou de provar alimentos, embora com alguma resistência. Frequentemente ele seleciona alimentos para comer por um determinado tempo. que geralmente podem variar passando meses ou semanas comendo aquele mesmo alimento. Ah, agora eu só estou comendo arroz. Aí come arroz todos os dias. E depois ele diz, ah, agora eu só estou comendo o macarrão. Só macarrão, só macarrão, só macarrão. E aí passa várias semanas, vários meses comendo somente e unicamente aquele alimento. Esses indivíduos seletivos, eles conseguem participar da refeição em família. Então, normalmente, eles comem ao mesmo tempo, comem no mesmo lugar que os outros membros da família. Conseguem sentir. consegue sentar a mesa, e eles vão necessitar, vão requerer de mais de 20 a 25 apresentações para que ele consiga aceitar o novo alimento. Então, quando a gente fala de um indivíduo que não tem dificuldade alimentar, um indivíduo em desenvolvimento típico, uma criança, por exemplo, que está na introdução alimentar, ela precisa de, no mínimo, 10 exposições ao alimento para que ela aprenda a consumir aquele alimento. Como eu disse lá no início, a alimentação é um processo, é um ato. aprendido. Mas quando a gente fala de crianças com seletividade, essa exposição, ela dobra, ou mais que dobra, ou seja, passa para 20 a 25 apresentações de aquele alimento para que ele aprenda sobre esse novo alimento, que ele aprenda a aceitar, a consumir esse novo alimento, tá? Então, não vai ser uma única sensação de terapia alimentar, não vai ser uma única apresentação que a família vai fazer em casa, e essa criança vai conseguir consumir esse alimento novo que a gente tá tentando incluir. nesse cardápio, né? E quanto à dificuldade alimentar? O que é que caracteriza a dificuldade alimentar? Então, a gente vai comparando com essas características da seletividade, nós vamos ver que essa dificuldade alimentar ela é mais complexa, ela é mais severa, ela traz mais comprometimento, portanto, ela tem mais pontos a serem trabalhados, né? Então, a dificuldade alimentar, o indivíduo vai aceitar uma restrita ou uma pouca variedade de alimentos, então, menos de 20 alimentos. A gente vê aqui que já tem uma dificuldade severa. Então, é muito comum, é muito mais comum a gente encontrar crianças que chegam no consultório consumindo apenas dois, três, um alimento, um leite na mamadeira. muitas vezes, ou três alimentos, dois, três alimentos. Então, a restrição é bem severa mesmo. Recusa categorias inteiras de alimentos, seja pela textura, ou seja, só comem pastoso, outros só comem crocante, outros não tomam nenhum tipo de líquido, outros não consomem nenhuma fruta ou nenhuma proteína de origem animal. Então, existem restrições bem mais severas, complexas, porque exclui todo um grupo de alimentos que é importante, que é necessário para essa alimentação. Apresenta comportamento de fuga, luta ou medo quando os alimentos são apresentados. Quase sempre come alimentos diferentes dos alimentos consumidos pela sua família. muitas vezes se alimenta em um ambiente diferente dos outros membros da família, geralmente é uma criança que não senta à mesa com a família, que não consegue comer junto, que não consegue estar na presença de outras pessoas comendo, e não aceita formas diferentes de apresentação dos alimentos que consome, ou seja, se mudar o utensílio ele não consome, se mudar o lugar que ele senta, ou mudar a posição, às vezes do alimento no prato ele não consome aquele alimento, e ele se desregula, e ele se desestabiliza. e isso faz com que ele repuse todo aquele alimento. Então, geralmente, essas crianças estabelecem padrões, estabelecem rituais em relação ao processo de alimentação. E quando a gente tem uma criança que tem um repertório bem mais restrito, que se caracteriza, se enquadra aqui nas dificuldades alimentares, a necessidade de apresentação do novo alimento vai ser ainda maior. Então, mais de 25 apresentações são necessárias. para que essa criança consiga aceitar esse novo alimento e que esse novo alimento seja parte do repertório alimentar. Como eu disse anteriormente, é muito comum crianças, indivíduos com TEA, apresentarem dificuldades alimentares, apresentarem seletividade alimentar. Na verdade, a gente tem uma prevalência muito alta da seletividade alimentar nesse grupo. E por quê? O que é que caracteriza o comportamento alimentar nos indivíduos com autismo? o que é que justifica essa grande prevalência? Então, quando a gente fala do transtorno especulatista, nós falamos de um transtorno do neurodesenvolvimento que se caracteriza principalmente por três principais pontos. Então, essa criança vai ter um comprometimento no processo de comunicação, ela vai ter um comprometimento no processo de interação social e ela vai ter alterações sensoriais relacionadas também a... comportamentos restritivos, restritos, repetitivos, que são classificados como comportamentos estereotipados, as estereotipias. Então, esses indivíduos que têm transtorno de espectro autista, eles também têm outras características que são mais prevalentes em transtorno de espectro autista. Como, por exemplo, alterações na motricidade oral, Então, inabilidades motoras orais que vão dificultar o processo de mastigação e deglutição é mais comum, é muito comum em indivíduos com autismo. Problemas de trato gastrointestinal. A Sociedade Brasileira de Pediatria traz que 91% das crianças com autismo apresentam algum tipo de alteração gastrointestinal. Essas alterações vão desde diarreia, distinção abdominal, constipação, a questões mais graves, comprometimentos maiores como esofagite e osinofílica, refluxo gastroesofágico, então alterações gastrointestinais, o trato gastrointestinal, que vão afetar diretamente a aceitação de alimentos. E em indivíduos com autismo, existe uma disfunção sensorial que também pode comprometer a aceitação de alimentos ou a seleção de determinados tipos de alimentos. Outra característica muito importante e predominante em indivíduos com autismo é a rigidez de comportamento. Então, a rigidez de comportamento é característica do transtorno de semente autista e ela tem total relação com a seletividade alimentar, com tudo que envolve as dificuldades alimentares, não somente o tipo de alimento e textura de alimento, por exemplo, mas também utensílios, locais de refeição, locais de alimentação, que essa criança consegue fazer alimentação, rituais relacionados com alimentação, padrões que eles estabelecem em relação à alimentação. Então, a rigidez de comportamento é um... ponto comprometedor aí na aceitação de alimentos. E outra informação que já até foi dita e que a gente tem lá descrita no DSM-5 é que o TARE, que é o transtorno alimentar restritivo e evitativo, é uma característica que se apresenta com bastante frequência no TEA. em transtorno de aspecto autista, e preferências alimentares extremas e reduzidas podem persistir durante o desenvolvimento dessa criança. Então, tudo isso, todos esses fatores, justificam a grande prevalência de crianças com autismo que apresentam dificuldades alimentares e que é importante a gente entender, saber como atender esse público, saber qual tipo de trabalho a gente vai desenvolver na terapia alimentar, tendo em vista que uma grande parcela do... do nosso público com dificuldades alimentares tem ou podem apresentar transtorno do espectro autista. É muito importante a gente entender que essas dificuldades com a terapia alimentar a gente trata as dificuldades alimentares independente de diagnóstico, mas sim a prevalência maior de pacientes são pacientes com autismo que vão apresentar principalmente seletividade alimentar mais severa. Lembrando que é... nem toda criança com autismo vai ter seletividade alimentar ou dificuldade alimentar e nem toda criança com dificuldade alimentar vai ter diagnóstico de transtorno de espectro autista, certo? São coisas diferentes, mas que sim apresentam muita relação, estão muito interligados. Esse estudo aqui foi um material produzido agora, publicado agora em 2021 e ele traz essa prevalência, ele apresenta essa prevalência diferente. entre grupos em relação às dificuldades alimentares. Então, se a gente avalia, analisa a prevalência de dificuldades alimentares em crianças neurotípicas, o percentual vai de 20% a 35% dessas crianças. Porém, se a gente avalia crianças que tenham atraso do desenvolvimento, crianças prematuras ou crianças que têm outras funções médicas crônicas e complexas, esse índice de prevalência sobe para 80%. Né? Então, o autismo entra aqui em uma fase de desenvolvimento. Outras alterações médicas, complexas e crônicas que comprometem a aceitação de alimentos a longo prazo, que terminam comprometendo a relação que essa criança tem com o alimento, traz também prejuízos em relação ao aprendizado e isso tem relação direta com as dificuldades alimentares. Então, quando tem crianças que têm algum tipo de alteração, outro tipo de alteração, podem apresentar... uma prevalência maior de dificuldades alimentares nesse grupo.

Mas antes de falar sobre as dificuldades alimentares, é importante que a gente entenda o que é o processo do comer, o que é que significa o processo de alimentação, de consumo de alimentos, o que é que isso representa para o indivíduo que é em desenvolvimento típico e o indivíduo em desenvolvimento atípico. Será que existem diferenças? Será que essas diferenças vão comprometer a aceitação de alimentos? e, consequentemente, todo um desenvolvimento dessa criança, todo um comprometimento familiar. Então, vamos entender isso nessa aula, entendendo como que essas dificuldades alimentares se distribuem, como elas se apresentam na população que é classificada como indivíduos seletivos.

Quando a gente fala sobre o processo do comer, a gente entende que... O processo de alimentação é diferente para cada indivíduo, e o ato de comer é um ato aprendido. Ele não é um ato instintivo, como muitas pessoas imaginam. Muita gente pensa, ah não, comer é instintivo.

Naturalmente todo mundo vai comer porque precisa daquele nutriente, precisa daquele consumo de alimentos. Porém, não é bem assim. O comer só é instintivo nas primeiras semanas de vida.

Depois desse período, esse processo de comer passa a ser aprendido. Como é que se dá esse processo de aprendizado? Então, o próprio ato de comer, ele já é um ato reforçador.

Ele já automaticamente ensina o indivíduo a buscar pelo alimento. Então, por quê? Porque o comer, ele vai saciar a fome. Então, o indivíduo que...

depois que passa esse período instintivo de procurar o seio materno, de buscar esse alimento, essa criança começa a entender que sempre que ela está com fome, ela chora, ela recebe um alimento. Então, isso está ensinando essa criança a comunicar que ela está precisando de alimento, e o cérebro vai entendendo que o processo de alimentação se dá quando ela tem determinadas sensações, que é a sensação de fome. e isso faz com que se busque, se procure o alimento. A partir do momento que ele consome o alimento, aquelas sensações de fome, de desconforto, elas são sanadas. E aí o indivíduo entende quais são os alimentos que causam esse conforto, que sacia aquela fome.

Outro fator que também colabora com esse processo de aprendizado da alimentação é... o fator social, onde indivíduos se socializam e sempre tem algum alimento, tem alimentos relacionados com esse momento de socialização. Então, isso também se torna reforçador.

Então, o comer se torna interessante, pelo fato de, naquele momento a gente vai estar tendo relações sociais agradáveis, eu estou em comemorações, eu estou em reuniões com a família, onde eu encontro outras pessoas. E essa... Processo de socialização junto com o processo de alimentação reforça essa busca pelo alimento.

Então, a gente tem esses aprendizados ao longo da vida, né? E isso vai influenciando, isso vai determinando que relações nós temos com o alimento. Esse aprendizado, ele pode ser positivo ou não, né? Então, dependendo de que estímulos você recebe, dependendo de que estímulos o indivíduo vai receber nesse início da vida, Isso vai favorecer o consumo de alimentos e a criança vai ter uma relação positiva com o alimento, ou ela pode ter sensações desagradáveis, relações ou conexões desagradáveis com o momento da refeição, com o momento da alimentação ou com alguns alimentos específicos, e isso contribui para a recusa de alimentos. Por isso que a gente entende que tudo que vai estar envolvido ou relacionado com esse processo de alimentação na infância, desde muito precocemente, vai determinar essa relação da criança com o alimento e da criança com o processo de aprendizado em relação à alimentação.

Entender que comer é aprendido também vai ser muito importante para... o entendimento do seu papel como nutricionista que vai trabalhar com terapia alimentar. Porque no processo terapêutico, de acompanhamento desse paciente, nós vamos trabalhar justamente isso, o ensinar a criança a comer.

E o ensinar a comer não está relacionado aqui somente com as habilidades, de mastigar, de usar o talher e nem de seguir um determinado cardápio. Então, no processo do comer... Ensinar o processo do comércio vai muito além disso, trazendo também o ensinar a criança a ter uma relação positiva com o alimento, com o momento da refeição, com o ambiente de alimentação, ressignificando esse processo de alimentação. Tudo isso são coisas que nós trabalhamos na terapia e que o entendimento de que esse processo de alimentação é aprendido fundamenta essa nossa intervenção.

para muitas pessoas o comer, ele vai ser agradável e ele vai ser reforçador como eu estava falando para a maioria das pessoas isso acontece porém existem outros indivíduos que podem apresentar dificuldade de alimentação ou seja, essa relação positiva que as pessoas constroem ao longo da vida com o alimento, para essas pessoas isso pode ser O inverso podem ser relações negativas ou sensações negativas, sensações desagradáveis com os alimentos, que faz com que essa criança possa ter dificuldade na alimentação. Outras dificuldades também que podem não obrigatoriamente estar relacionadas somente com situações vividas, ou com experiências vividas, mas também podem estar relacionadas com algum sintoma que essa criança apresenta, com alguma alteração orgânica que essa criança apresenta, e que isso também traz... uma dificuldade no processo de alimentação.

Então, as dificuldades alimentares, elas podem ser definidas com diferentes conceitos, nós temos diferentes nomenclaturas, mas que todas essas fazem parte desse grande guarda-chuva, que é o guarda-chuva das dificuldades alimentares. Então, nós temos aqui o transtorno alimentar, que dentro do transtorno alimentar nós temos o TARE, que é o transtorno alimentar restritivo e evitativo. Nós temos a seletividade alimentar...

recuso alimentar, fobia alimentar, neofobia alimentar, todos esses conceitos são incluídos em algum tipo de dificuldade na alimentação, porém são conceitos diferentes, são classificações, são situações diferentes que vão acontecer com a criança e que vão comprometer o consumo alimentar, que vão comprometer também a adequada relação que essa criança precisa ter com o alimento. com o processo de alimentação. Então, hoje nós vamos conceituar essas diferentes nomenclaturas para entender melhor o que seria dificuldade alimentar, seletividade alimentar, dentre outros conceitos. Começando a falar sobre o TARE, que é o transtorno alimentar restritivo-habitativo. O TARE tem seus critérios diagnósticos pré-estabelecidos no DSM-5, que é o Manual Diagnóstico para Transtornos Mentais.

É o mesmo manual diagnóstico para o transtorno de espectro autista, para outros transtornos alimentares, e lá também está caracterizado, está descrito, o escritório diagnóstico para o transtorno alimentar restritivo e evitativo. O que é que o documento traz sobre esse tipo de transtorno alimentar? Então, o indivíduo que apresenta TARI, ele tem uma perturbação alimentar, por exemplo, ele tem uma falta aparente de interesse na alimentação.

É aquela pessoa que não gosta da hora da refeição, que não tem interesse por alimentos, não tem interesse em nada que se relaciona com alimentos ou com o processo de alimentação. Ele também pode apresentar esquiva baseada nas características sensoriais do alimento, seja visual, seja olfativa, seja o sabor do alimento, a textura que aquele alimento apresenta. Então, os aspectos sensoriais que o alimento apresenta. é aversivo para essa criança. E também pode haver uma preocupação acerca das consequências que esse alimento pode ocasionar para ele.

Por exemplo, é uma criança que tem medo de comer porque tem medo de engasgar, tem medo de comer porque o alimento pode trazer, desenvolver uma alergia ou pode desenvolver alguma alteração no seu estado de saúde e isso vai comprometer o seu estado de saúde e o seu bem-estar. Então esse medo excessivo, essa preocupação excessiva em relação ao consumo do alimento também está lá caracterizado no indivíduo que apresenta o TARE. E essa recusa, essa perturbação no processo de alimentação, ela vai ser manifestada por um fracasso persistente em satisfazer as necessidades nutricionais. Ou seja, o indivíduo não consegue alcançar as necessidades nutricionais, seja energéticas, seja de macronutrientes no caso. Ele tem dificuldade de ganho adequado de peso, de ganho ponderal.

E essas dificuldades vão ser descritas, vão ser apresentadas no indivíduo que vai ter perda de peso significativa, ou criança que não consegue ganhar peso suficiente, deficiência nutricional significativa, muitas vezes uma deficiência oculta, visualmente essa criança não vai ter obrigatoriamente uma perda de peso, ou mesmo em uma avaliação antropomédica. Essa criança pode estar dentro do que é esperado para a idade dela, porém ela pode ter déficits nutricionais devido a essa restrição no processo de alimentação. São crianças que vão depender de alimentação por via oral ou de algum tipo de suplemento nutricional por via oral para suprir as necessidades nutricionais, já que pela alimentação isso não está sendo suprido.

E também sofrem, como consequência, uma interferência marcante. no funcionamento, no desenvolvimento psicossocial. Então, o TARE pode ou não estar associado ao transtorno do espectro autista. Então, nós vamos ver mais para frente que o transtorno do espectro autista tem uma grande prevalência em, na verdade, o transtorno dos alimentares, alterações no processo de alimentação, uma seletividade alimentar, ela é muito prevalente em crianças com transtorno do espectro autista. E aí é onde entra essa relação do TARE.

com o TEA. Eu trouxe também os conceitos descritos no CID11, né, que fala sobre o transtorno de alimentação na infância. O que é que o CID11 traz sobre essa recusa alimentar, né, esse processo de seletividade alimentar? Então, o transtorno de alimentação na infância que tem lá no DSM, no CID11, né, com a classificação F98-2, ele traz que O transtorno de alimentação na infância é um transtorno de alimentação com manifestações diversas, geralmente específicas da criança muito jovem e do início da infância.

Leva geralmente a recusa de alimentos e a uma seletividade extrema, embora os alimentos sejam de qualidade razoável, que os cuidados sejam dados por uma pessoa competente e de que não haja nenhuma doença orgânica. E aí ele fala também que a ruminação, que a regurgitação repetida sem náusea nem... transtorno gastrointestinal, pode estar associada. Então, nesse caso, a gente fala de um indivíduo que tem dificuldades na aceitação de alimentos, ou seja, ele tem seletividade alimentar, mesmo que esse indivíduo receba uma alimentação adequada, do ponto de vista de qualidade nutricional, ou seja, ele não deixa de comer porque a comida é ruim, por exemplo, ou ele não deixa de comer porque a comida está estragada. Então, ele elimina essa hipótese.

Outra coisa que também é eliminada aqui são indivíduos que, por questões familiares, eles também não têm comprometimento no processo de alimentação. Ou seja, os cuidadores são pessoas competentes para ensinar essa criança a comer. E o terceiro aspecto que ele exclui também é que esse indivíduo não tenha nenhuma alteração orgânica que justifique a seletividade alimentar, certo?

Então, o CD11, ele traz muito o conceito relacionado com... as questões mais psicológicas relacionadas com o processo de alimentação, mas uma perturbação mesmo psicológica associada à recusa de alimentos, onde a gente exclui vários outros aspectos aí que poderia também ser fator determinante para o surgimento das dificuldades alimentares. A fobia alimentar é outro conceito que a gente ouve muito falar, principalmente em consultório, alguns pacientes que buscam o profissional nutricionista.

buscando um diagnóstico, muitas vezes buscando uma resposta para aquela angústia, para aquela situação que aquela criança, que aquela família vive em relação à alimentação. E muitas vêm com essa nomenclatura de fobia alimentar, porque viu em algum lugar, porque observa que essa criança tem pavor a ficar perto de alimentos, quando ela vê utensílios relacionados com alimentação, quando ela vê a cadeira de alimentação, por exemplo. ela tem comportamentos disruptivos, então muitas vezes isso pode classificar ou caracterizar uma criança que tem uma fobia alimentar.

Porém é importante dizer que a fobia alimentar não tem critérios de diagnóstico pré-definidos em nenhum dos sistemas classificatórios, ou seja, não tem classificação de fobia alimentar nem no DSM, nem no CID. Onde a gente encontra esses conceitos, eles estão expostos e apresentados em artigos científicos que trazem o termo fobia alimentar. E o que caracteriza essa fobia alimentar?

Fobia alimentar é caracterizada pelo medo excessivo e condicionado de comer ou engolir, levando a recusa a alimentar por mais de um mês. Muitas vezes ela é desencadeada após um evento traumático em que tenham ocorrido vômitos ou sensação de asfixia provocada pela comida. Ou seja, a criança teve episódio de vômito após o consumo ou durante o consumo de alimentos, ou ela sofreu engasgo, ou ela... Teve alguma sensação desagradável quando ela consumiu aquele alimento.

E isso causa um trauma, isso causa um dano, isso causa uma lembrança negativa em relação àquele processo de alimentação. E essa criança fica com medo de comer aquilo e também outros alimentos. Então esse medo excessivo relacionado ao processo de comer, independente de qual tipo de alimento, e engolir o alimento, pode caracterizar o indivíduo que tem fobia alimentar. Ele é mais comum no início da infância, principalmente em meninas. podendo se iniciar logo após algum tipo de infecção ou algum evento desses que causa vômito ou algum sintoma associado ao vômito ou algo negativo durante o consumo do alimento.

Essa vivência traumática pode ocasionar um comportamento mal adaptativo, que é a recusa alimentar. Ou seja, ele passa a recusar os alimentos por medo de consumir aquele alimento. quais são as características, como que a gente observa, como que uma criança demonstra que ela pode estar apresentando fobia alimentar. Então, a criança que chora ao ver o alimento, objetos relacionados à alimentação, vê utensílios, vê a cadeira de alimentação, vê alimentos na frente, ela já fica apavorada, achando que ela vai ser obrigada a consumir aquele alimento.

É intensamente resistente à alimentação. Começou a recusar a comida após alguma experiência traumática, alguma experiência ruim que essa criança teve. com o alimento, e é comum também crianças que foram alimentadas por sonda, então elas podem ter mais medo, elas podem se sentir mais inseguras com o processo do comer.

Então a gente precisa de uma avaliação mais aprofundada, logicamente, então aqui são alguns sinais que podem demonstrar a fobia alimentar, dependendo de como é feita essa análise, essa avaliação, pode haver a necessidade de uma avaliação por psicólogo, ou profissionais da área médica, psiquiatra, infantil, ou um neuropediatra, para avaliar melhor essas questões alimentares da criança e poder trazer um possível diagnóstico em relação à questão alimentar, quando a gente tem casos mais graves, casos mais severos em relação a esse transtorno. A recusa alimentar já tem uma classificação diferente, um conceito diferente. A recusa alimentar é um comportamento...

típico da primeira infância, caracterizado por comportamentos como fazer birra, demorar para comer, tentar negociar o alimento que vai ser consumido, ah, eu só como isso se você me der aquilo, ah, eu vou comer o feijão, mas eu não vou comer o arroz, né, então ele fica tentando negociar qual é o alimento que ele vai comer, levanta da mesa durante as refeições, tem o hábito de beliscar durante o dia, fica beliscando os alimentos, geralmente de sua preferência, e aí quando chega na hora da refeição... não tem apetite e vai recusar aqueles alimentos que vão ser apresentados para ele. Então, no entanto, essas características parecem fazer parte de crianças na primeira infância, porém, se o ambiente for favorável, ela também pode apresentar ou continuar com esses sintomas ao longo da vida e isso pode também se agravar, se tornando uma seletividade alimentar, uma dificuldade alimentar. Eu trouxe também esses conceitos aqui que diferenciam a seletividade e a dificuldade alimentar. Essa diferenciação é muito bacana, né?

Ela é trazida por uma fonoaudióloga chamada Patrícia Junqueira, né? E ela traz essa classificação dando exemplos do que seria uma seletividade e do que seria uma dificuldade alimentar. E eu acho muito bacana justamente porque ela exemplificando a gente consegue ter um entendimento melhor.

da diferença, e eu percebo, eu gosto muito de observar essas questões alimentares por esse olhar de evolução. Então a gente vê que não é tudo na mesma caixa, não dá para colocar todas as dificuldades alimentares na mesma caixa e tratar do mesmo jeito. Então a gente precisa entender em que grau essa criança se encontra, qual o nível de dificuldade, quais são as particularidades de cada uma.

E é importante entender que se eu classifico o indivíduo como um... um indivíduo seletivo, ele é diferente de um indivíduo que tem uma dificuldade alimentar. E a dificuldade alimentar, ela é classificada por essa autora como sendo algo mais complexo, mais severo do que a seletividade alimentar propriamente dita, certo?

Então, vamos entender aqui melhor o que é que caracteriza a seletividade e o que é que caracteriza a dificuldade alimentar. Então, dentro da seletividade alimentar, nós vamos ter... Uma criança que vai ter uma diminuição na variedade ou quantidade de alimentos consumidos.

Então, geralmente, ela vai consumir 30 tipos de alimentos, 30 alimentos no geral. Ou mais. Isso pode parecer muito, mas se a gente for para a diferenciação desses alimentos, a gente tem uma restrição muito grande.

Então, uma pessoa que come 30 alimentos, ela não obrigatoriamente vai consumir tipos diferentes de alimentos. Então, por exemplo, vamos supor que ela come pão. Mas ela come pão, mas ela come pão francês, ela come pão bisnaguinha, ela come pão...

de caixa, ela come pão seda, que é o pão cachorro quente, né? Então, se ela come todos esses tipos de pães, ela tá consumindo cinco alimentos diferentes, né? Mas, geralmente, uma criança que vai ter dificuldade de alimentar, às vezes, faz seleção, inclusive, do tipo de pão.

Então, ao invés de consumir cinco alimentos diferentes, os cinco pães diferentes, ela vai consumir um único pão, um único tipo de pão, né? Então, é diferente uma criança que só come um pão e uma criança que come cinco pães. pães, mesmo todos esses alimentos sendo pão, certo? Então, por isso que aqui quando a gente fala tipicamente consome 30 ou mais alimentos, pode parecer muito, mas se a gente for destrinchar, né, quais são esses alimentos consumidos, muitas vezes a gente vai encontrar isso. Crianças que comem variedades, mas somente dentro daquele único tipo de alimento.

Isso é comum também para os biscoitos, né? Ah, eu como biscoitos, biscoitos crocantes. Agora... faz algumas variações, mas isso é tudo biscoito. Mas uma criança que vai ter uma dificuldade, isso se torna mais grave, porque vai ter uma restrição também no tipo de biscoito.

Por exemplo, só vai comer um biscoito de determinado sabor, de determinada marca. Na seletividade, a gente vai ter uma criança também que vai aceitar pelo menos um alimento por categoria. Ou seja, ele aceita diferentes texturas, pelo menos um. Um alimento pastoso, um alimento sólido, um alimento mais seco. com um alimento mais molhado, um fluido, um alimento líquido.

Ou seja, ele tem pelo menos um alimento de cada grupo. Também a gente precisa avaliar pelo valor nutricional. Então, a criança que consome pelo menos um alimento de cada grupo, mesmo assim, é seletivo, é restrito. Por exemplo, ele come fruta, mas ele só come uma fruta.

Ele come o alimento do grupo fruta, porém, ele não consome variedade. Se ele está consumindo só uma, isso significa que ele vai ter uma restrição dentro daqueles alimentos que ele está consumindo. Esse indivíduo vai tolerar alguns alimentos novos dentro do prato, isso é um ponto positivo.

Geralmente ele é capaz de tocar ou de provar alimentos, embora com alguma resistência. Frequentemente ele seleciona alimentos para comer por um determinado tempo. que geralmente podem variar passando meses ou semanas comendo aquele mesmo alimento. Ah, agora eu só estou comendo arroz.

Aí come arroz todos os dias. E depois ele diz, ah, agora eu só estou comendo o macarrão. Só macarrão, só macarrão, só macarrão.

E aí passa várias semanas, vários meses comendo somente e unicamente aquele alimento. Esses indivíduos seletivos, eles conseguem participar da refeição em família. Então, normalmente, eles comem ao mesmo tempo, comem no mesmo lugar que os outros membros da família.

Conseguem sentir. consegue sentar a mesa, e eles vão necessitar, vão requerer de mais de 20 a 25 apresentações para que ele consiga aceitar o novo alimento. Então, quando a gente fala de um indivíduo que não tem dificuldade alimentar, um indivíduo em desenvolvimento típico, uma criança, por exemplo, que está na introdução alimentar, ela precisa de, no mínimo, 10 exposições ao alimento para que ela aprenda a consumir aquele alimento. Como eu disse lá no início, a alimentação é um processo, é um ato. aprendido.

Mas quando a gente fala de crianças com seletividade, essa exposição, ela dobra, ou mais que dobra, ou seja, passa para 20 a 25 apresentações de aquele alimento para que ele aprenda sobre esse novo alimento, que ele aprenda a aceitar, a consumir esse novo alimento, tá? Então, não vai ser uma única sensação de terapia alimentar, não vai ser uma única apresentação que a família vai fazer em casa, e essa criança vai conseguir consumir esse alimento novo que a gente tá tentando incluir. nesse cardápio, né?

E quanto à dificuldade alimentar? O que é que caracteriza a dificuldade alimentar? Então, a gente vai comparando com essas características da seletividade, nós vamos ver que essa dificuldade alimentar ela é mais complexa, ela é mais severa, ela traz mais comprometimento, portanto, ela tem mais pontos a serem trabalhados, né?

Então, a dificuldade alimentar, o indivíduo vai aceitar uma restrita ou uma pouca variedade de alimentos, então, menos de 20 alimentos. A gente vê aqui que já tem uma dificuldade severa. Então, é muito comum, é muito mais comum a gente encontrar crianças que chegam no consultório consumindo apenas dois, três, um alimento, um leite na mamadeira. muitas vezes, ou três alimentos, dois, três alimentos. Então, a restrição é bem severa mesmo.

Recusa categorias inteiras de alimentos, seja pela textura, ou seja, só comem pastoso, outros só comem crocante, outros não tomam nenhum tipo de líquido, outros não consomem nenhuma fruta ou nenhuma proteína de origem animal. Então, existem restrições bem mais severas, complexas, porque exclui todo um grupo de alimentos que é importante, que é necessário para essa alimentação. Apresenta comportamento de fuga, luta ou medo quando os alimentos são apresentados. Quase sempre come alimentos diferentes dos alimentos consumidos pela sua família.

muitas vezes se alimenta em um ambiente diferente dos outros membros da família, geralmente é uma criança que não senta à mesa com a família, que não consegue comer junto, que não consegue estar na presença de outras pessoas comendo, e não aceita formas diferentes de apresentação dos alimentos que consome, ou seja, se mudar o utensílio ele não consome, se mudar o lugar que ele senta, ou mudar a posição, às vezes do alimento no prato ele não consome aquele alimento, e ele se desregula, e ele se desestabiliza. e isso faz com que ele repuse todo aquele alimento. Então, geralmente, essas crianças estabelecem padrões, estabelecem rituais em relação ao processo de alimentação.

E quando a gente tem uma criança que tem um repertório bem mais restrito, que se caracteriza, se enquadra aqui nas dificuldades alimentares, a necessidade de apresentação do novo alimento vai ser ainda maior. Então, mais de 25 apresentações são necessárias. para que essa criança consiga aceitar esse novo alimento e que esse novo alimento seja parte do repertório alimentar. Como eu disse anteriormente, é muito comum crianças, indivíduos com TEA, apresentarem dificuldades alimentares, apresentarem seletividade alimentar. Na verdade, a gente tem uma prevalência muito alta da seletividade alimentar nesse grupo.

E por quê? O que é que caracteriza o comportamento alimentar nos indivíduos com autismo? o que é que justifica essa grande prevalência? Então, quando a gente fala do transtorno especulatista, nós falamos de um transtorno do neurodesenvolvimento que se caracteriza principalmente por três principais pontos.

Então, essa criança vai ter um comprometimento no processo de comunicação, ela vai ter um comprometimento no processo de interação social e ela vai ter alterações sensoriais relacionadas também a... comportamentos restritivos, restritos, repetitivos, que são classificados como comportamentos estereotipados, as estereotipias. Então, esses indivíduos que têm transtorno de espectro autista, eles também têm outras características que são mais prevalentes em transtorno de espectro autista.

Como, por exemplo, alterações na motricidade oral, Então, inabilidades motoras orais que vão dificultar o processo de mastigação e deglutição é mais comum, é muito comum em indivíduos com autismo. Problemas de trato gastrointestinal. A Sociedade Brasileira de Pediatria traz que 91% das crianças com autismo apresentam algum tipo de alteração gastrointestinal.

Essas alterações vão desde diarreia, distinção abdominal, constipação, a questões mais graves, comprometimentos maiores como esofagite e osinofílica, refluxo gastroesofágico, então alterações gastrointestinais, o trato gastrointestinal, que vão afetar diretamente a aceitação de alimentos. E em indivíduos com autismo, existe uma disfunção sensorial que também pode comprometer a aceitação de alimentos ou a seleção de determinados tipos de alimentos. Outra característica muito importante e predominante em indivíduos com autismo é a rigidez de comportamento.

Então, a rigidez de comportamento é característica do transtorno de semente autista e ela tem total relação com a seletividade alimentar, com tudo que envolve as dificuldades alimentares, não somente o tipo de alimento e textura de alimento, por exemplo, mas também utensílios, locais de refeição, locais de alimentação, que essa criança consegue fazer alimentação, rituais relacionados com alimentação, padrões que eles estabelecem em relação à alimentação. Então, a rigidez de comportamento é um... ponto comprometedor aí na aceitação de alimentos. E outra informação que já até foi dita e que a gente tem lá descrita no DSM-5 é que o TARE, que é o transtorno alimentar restritivo e evitativo, é uma característica que se apresenta com bastante frequência no TEA. em transtorno de aspecto autista, e preferências alimentares extremas e reduzidas podem persistir durante o desenvolvimento dessa criança.

Então, tudo isso, todos esses fatores, justificam a grande prevalência de crianças com autismo que apresentam dificuldades alimentares e que é importante a gente entender, saber como atender esse público, saber qual tipo de trabalho a gente vai desenvolver na terapia alimentar, tendo em vista que uma grande parcela do... do nosso público com dificuldades alimentares tem ou podem apresentar transtorno do espectro autista. É muito importante a gente entender que essas dificuldades com a terapia alimentar a gente trata as dificuldades alimentares independente de diagnóstico, mas sim a prevalência maior de pacientes são pacientes com autismo que vão apresentar principalmente seletividade alimentar mais severa.

Lembrando que é... nem toda criança com autismo vai ter seletividade alimentar ou dificuldade alimentar e nem toda criança com dificuldade alimentar vai ter diagnóstico de transtorno de espectro autista, certo? São coisas diferentes, mas que sim apresentam muita relação, estão muito interligados. Esse estudo aqui foi um material produzido agora, publicado agora em 2021 e ele traz essa prevalência, ele apresenta essa prevalência diferente. entre grupos em relação às dificuldades alimentares.

Então, se a gente avalia, analisa a prevalência de dificuldades alimentares em crianças neurotípicas, o percentual vai de 20% a 35% dessas crianças. Porém, se a gente avalia crianças que tenham atraso do desenvolvimento, crianças prematuras ou crianças que têm outras funções médicas crônicas e complexas, esse índice de prevalência sobe para 80%. Né?

Então, o autismo entra aqui em uma fase de desenvolvimento. Outras alterações médicas, complexas e crônicas que comprometem a aceitação de alimentos a longo prazo, que terminam comprometendo a relação que essa criança tem com o alimento, traz também prejuízos em relação ao aprendizado e isso tem relação direta com as dificuldades alimentares. Então, quando tem crianças que têm algum tipo de alteração, outro tipo de alteração, podem apresentar... uma prevalência maior de dificuldades alimentares nesse grupo.

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