Mesdames, Messieurs, l'estomac représente le segment du tube digestif qui est interposé entre la partie abdominale de l'osophage et l'intestin grêle. Portion la plus dilatée du tube digestif, il constitue un des éléments de l'étage supramésocolique de l'abdomen. Qu'est-ce que l'étage supramésocolique de l'abdomen ? Pour le comprendre, sur une vue antérieure de situation, Il convient de remettre en place le cadre colique avec le colon ascendant, l'angle colique droit. le colon transverse de taille variable, l'angle colique gauche, le colon descendant, le colon sigmoïde qui forme sa boucle qui se prolonge dans le pelvis par le rectum. Le colon transverse est rattaché au niveau des deux angles coliques à la paroi abdominale postérieure et Entre les deux angles coliques est relié à la para-postérieure de l'abdomen par un repli péritonéal formant une structure à peu près horizontale oblique vers le haut et vers la gauche, le mésocolon transverse. Ce qui se situe sous le mésocolon transverse et définit l'étage inframésocolique de l'abdomen, on y retrouvera essentiellement le cadre colique et les anses intestinales grêles. que l'on peut schématiser comme ceci avec le séquoie appendice dans la fossiliac droite. L'estomac va donc se trouver dans l'étage supramésocolique de l'abdomen, où il va se projeter dans deux régions topographiques, l'hypocondre gauche et la région épigastrique. Il fait suite à l'osophage abdominal qui traverse le diaphragme au niveau du hiatus osophagien au flanc gauche de la colonne vertébrale et en regard de TH10, qui correspond grosso modo au processus xyphoïde, et il va ensuite se mouler. sous la coupole diaphragmatique gauche occupant la partie gauche de l'étage supramésocolique et venant se prolonger avec le duodenum à ce niveau. Dans l'étage supramésocolique de l'abdomen, la poche gastrique va répondre à la rate qui est située en arrière de lui et dont on peut rappeler la présence en plaçant simplement ici son bord antérieur crénelé. Et surtout, c'est la glande hépatique qui va constituer le rapport principal antérieur et droit de l'estomac, le foie, venant se mouler sous la coupelle diaphragmatique droite, remplissant totalement l'hypocondre droit et venant déborder ensuite dans la région épigastrique et en... l'hypocondre gauche. L'estomac va jouer un rôle dans la digestion, à la fois par son aspect mécanique, par le brassage du chyme alimentaire, et sur des aspects chimiques, avec les sécrétions de la muqueuse gastrique, sécrétions d'acide chlorhydrique, c'est le sucre gastrique, permettant donc de préparer les aliments ingérés à l'absorption des nutriments qui va se dérouler dans l'intestin grêle. Les glandes gastriques auront par ailleurs une sécrétion endocrine avec un certain nombre d'hormones qui vont participer dans la régulation de la digestion, du fonctionnement du tractus digestif. On pourra citer par exemple la gastrine, mais également sécréter le facteur intrinsèque qui, à la... par propriété de faciliter l'absorption de la vitamine B12 dans l'intestin grêle et dont le déficit dans certaines formes de gastrites atrophiques peut entraîner une anémie par carence en vitamine B12. C'est le cas de la maladie dite de Birmer. Comme pour tous les viscères de l'abdomen, le plan du cours sera le suivant. Nous étudierons successivement la morphologie externe, la morphologie interne et la structure de l'estomac, sa vascularisation artérielle-veineuse, l'organisation des lymphatiques de l'estomac, son innervation, et nous étudierons les rapports de l'estomac. D'un point de vue morphologie externe, nous pouvons représenter l'estomac sur une vue antérieure, orientée cranialement et à gauche. à partir de l'osophage abdominal qui se prolonge par l'estomac que nous plaçons à ce niveau. L'estomac va présenter deux bords, un bord droit et un bord gauche. Le bord gauche de l'estomac démarre à partir de la jonction oesophago-gastrique que nous plaçons à ce niveau et qui va définir la région du cardiaque. Le bord gauche, globalement convexe vers la gauche, définit la grande courbure de l'estomac dont la jonction avec l'œsophage constitue l'incisure cardiale. L'incisure cardiale a été décrite par Hiss et est visible en endoscopie, formant un repli muqueux que les endoscopistes connaissent comme la valve de Gubaroff. La petite courbure de l'estomac va constituer le bord droit de l'estomac et va présenter également une angulation formant l'incisure angulaire. Depuis le cardia jusqu'à la jonction gastro-diodénale, l'estomac va présenter plusieurs parties. Le cardia qui forme la jonction oesophago-gastrique. Puis nous allons avoir le fondus gastrique. que l'on définit comme la portion de l'estomac qui se situe au-dessus de l'incisure cardiale. En position debout, le contenu de l'estomac étant un contenu à la fois, on va dire, solide, liquide et gazeux, les gaz se placent au niveau de la partie la plus supérieure de l'estomac et le fondus va apparaître visible sur une radiographie de l'abdomen de face et debout, formant un niveau hydrogène. L'hydroaérique à ce niveau, c'est ce que l'on appelle la poche aère gastrique. Puis, sous le fondus, va se placer le corps de l'estomac, qui représente la portion la plus importante de l'organe, aplati plus ou moins dans le plan frontal, en fonction de l'état de répression de l'organe. Puis, la partie distale de l'estomac va constituer le pylore, Présentant un antre pylorique, c'est la portion par laquelle on entre dans le pylore, puis le canal pylorique et à la jonction pylorodiodénale, une partie la plus resserrée va former le sphincter pylorique qui va permettre la régulation du déversement du contenu gastrique vers le duodénum. La morphologie et la taille de l'estomac sont très variables d'un individu à l'autre, mais on peut... On peut donner des données génériques avec une longueur moyenne d'environ 25 cm, une épaisseur moyenne d'environ 8 cm et un volume moyen qui varie de 1 à 2 litres. La structure de l'estomac va, de la profondeur à la superficie, être constituée d'une muqueuse, puis d'une musculeuse, c'est-à-dire de muscles lisses, et d'une tunique serreuse qui va venir envelopper l'estomac et permettre les rapports de l'estomac avec les structures de voisinage. La muqueuse gastrique va être visible en endoscopie et elle fait suite à la muqueuse oesophagienne au niveau d'une ligne visible en endoscopie marquant la limite entre l'épithélium... Malpighien de l'osophage et la muqueuse gastrique, c'est la ligne Z, Z pour Zwischenscheibe, l'allemand qui veut dire plan intermédiaire, et qui marque donc cette limite histologique. Cette limite de type de muqueuse peut d'ailleurs être modifiée lors de reflux chroniques gastro-osophagiens, entraînant une métaphasie de la muqueuse osophagienne qui va prendre un aspect anormal. C'est ce que l'on appelle... On appelle l'endobrachie oesophage, que les cliniciens nomment d'ailleurs la muqueuse de Barrett, et qui constitue un facteur de risque d'évolution vers un carcinome du bas oesophage, ou adénocarcinome de l'oesophage. Au-delà de la ligne Z, la muqueuse gastrique va présenter des replis très volumineux, parfaitement visibles en endoscopie et en imagerie. Les sécrétions de la muqueuse gastrique vont dépendre de la région concernée. La muqueuse du cardia va permettre la sécrétion d'un mucus. plutôt fin, alors que la muqueuse du fondus et du corps de l'estomac vont être spécialisées dans la sécrétion d'acides chlorhydriques, donc jouant ce rôle chimique dans la digestion. La muqueuse de la région pylorique, elle va permettre la sécrétion d'un mucus épais, gastroprotecteur. et dont l'insuffisance de production pourrait être à l'origine d'irritations de la muqueuse gastrique, de gastrite, et éventuellement d'apparitions d'ulcérations au niveau de cette muqueuse. Ce sont les ulcères de l'estomac ou du duodénum, pathologie extrêmement fréquente, dont l'évolution vers une perforation, puisque l'estomac est un organe creux et possible, vers la cavité péritoneale, mais également les risques de cancérisation. Les glandes gastriques situées dans le chorion vont par ailleurs avoir une sécrétion endocrine dont nous avons évoqué l'existence en introduction de ce cours. Sous la muqueuse et sous la... Sous la sous-muqueuse va se placer la cunique musculaire de l'estomac ou musculeuse constituée de fibres musculaires lisses qui vont présenter des orientations différentes. Nous avons tout d'abord une couche longitudinale externe qui se place dans la continuité des fibres musculaires lisses oesophagènes et qui vont avoir une orientation parallèle au grand axe de l'estomac. Sous la couche longitudinale externe, une couche... moyenne, circulaire et constituée de fibres perpendiculaires aux précédentes et qui vont particulièrement s'épaissir au niveau du sphincter pylorique. Ce sont ces fibres dont l'état de contraction va moduler le passage des éléments du contenu gastrique vers le duodénum. Enfin, la couche musculaire la plus profonde, celle qui est située au contact de la sous-muqueuse, est formée. de cellules obliques qui vont venir cravater l'incisure cardiale et venir irradier ainsi à la face antérieure et à la face postérieure de l'estomac. Les orientations multidirectionnelles de ces fibres permettent, lorsqu'elles se contractent, des mouvements importants de la paroi gastrique permettant ainsi le brassage des aliments et leur transformation en un chyme propre à l'absorption des nutriments qui va se... se réaliser dans l'intestin gris. Au-dessus de la musculeuse, l'estomac va être recouvert par la tunique serreuse, c'est-à-dire par le péritoine. Nous allons expliquer, nous allons placer cette tunique serreuse sur une... Notre vue antérieure dont vous reconnaissez ici la grande courbure, la petite courbure, puis au-delà du sphincter pylorique la jonction pylorodiodénale et ici l'œsophage qui aura traversé l'hiatus œsophagien. La tunique serreuse, c'est-à-dire le péritoine viscéral, recouvre totalement la face antérieure et la face postérieure de l'estomac en faisant ainsi un ovnis. L'organe totalement libre dans la cavité abdominale. Feuillets en avant et en arrière vont présenter des lignes de réflexion qui vont relier l'estomac aux structures de voisinage et réaliser les moyens de fixité de l'estomac. Ces moyens de fixité vont être situés à droite et à gauche de l'estomac. Nous avons tout d'abord du côté droit les feuillets antérieurs et postérieurs qui se prolongent pour venir constituer... Le ligament gastrohépatique et à droite le ligament hépatodiodénal, ces deux structures venant constituer le petit omentum reliant donc L'estomac est le duodénum au foie et dans la portion droite duquel vient cheminer le pédicule hépatique. Premier moyen de fixité, ligament gastro-hépatique qui constitue avec le ligament hépatodiodénal le petit omentum. Puis nous allons avoir en arrière le ligament gastro-phréneique. va relier le fondus gastrique à la coupole diaphragmatique gauche. Ce ligament gastro-phrénic se place dans la continuité du ligament gastro-splénique qui va relier la grande courbure de l'estomac au île de la rate. C'est notamment dans le ligament gastro-splénique que vont cheminer les vaisseaux gastriques courts Les artères gastriques courtes que nous allons détailler dans un instant. Puis enfin, nous plaçons ici sous l'estomac, légèrement tracté vers le bas et accolé ici à la base de la rate le cadre colique avec le colon transverse, puis l'angle colique gauche, relié à la base de la rate par les ligaments splénocoliques et relié à la base de la rate. Au diaphragme par le ligament frénicocolique gauche, relié à la paroi postérieure de l'abdomen par le ligament parietocolique gauche. Eh bien, le dernier moyen de fixité de l'estomac sera le ligament gastro-colique. En effet, le péritoine qui recouvre la face antérieure de l'estomac se prolonge vers le bas et va relier la grande courbure de l'estomac au colon transverse. puis se prolonge au-delà du côlon transverse pour venir constituer le grand omentum, qui est ce grand tablier péritonéal qui va s'interposer entre les anses grêles et la paroi abdominale antérieure, richement vascularisé. Ce tablier omental va constituer un pansement naturel, biologique, lors d'infections. lors de péritonite, et l'on sait d'ailleurs que lors de phénomènes infectieux, nous allons rapidement pouvoir observer des adhérences du grand omentum venant circonscrire le foyer infectieux, et richement vascularisés par des artères qui viennent de la grande courbure de l'estomac, ce tablier omental pourra également être utilisé pour... Pour des techniques de réparation microchirurgicale des lambeaux, puisque ce grand omentum pourra être éventuellement transféré pour des couvertures, y compris par exemple pour venir couvrir des paires de substances au niveau des membres. Les moyens de fixité de l'estomac seront donc le ligament gastro-hépatique reliant la petite courbure de l'estomac à la face viscérale du foie, le ligament gastro-frénique qui relie le fondus gastrique à la coupeule diaphragmatique gauche, le ligament gastro-splénique reliant la grande courbure de l'estomac à la rate et dans lequel cheminent les artères gastriques courtes, et le ligament gastro-hypergénique. gastro-colique, reliant la grande courbure de l'estomac au colon transverse et se prolongeant lui-même par le grand omentum. La vascularisation de l'estomac est une vascularisation riche, artérielle, et la totalité des vaisseaux de l'estomac provient de la première collatérale digestive de l'aorte, naissant en regard de TH12, c'est le tronc celiaque. Le tronc celiaque naît de la face antérieure de l'aorte abdominale et très rapidement après sa naissance, se trifurque, donnant trois branches. que sont l'artère hépatique commune, qui devient artère hépatique propre après avoir donné naissance à l'artère gastro-duodénale. L'artère gastro-duodénale passe en arrière de la première portion du duodénum et va ensuite assurer la vascularisation du duodéno-pancréas. L'artère hépatique... Elle va remonter dans le pédicule hépatique pour gagner la porte hépatique et venir assurer la vascularisation nutritionnelle du foie. On peut placer le pédicule hépatique, enfin le hylhépatique de cette manière. Le troncéliac donne ensuite l'artère splénique qui va se porter vers la gauche. Et cette élite du pancréas... et venir gagner le île splénique. Elle aura au passage donné la vascularisation du corps et de la queue du pancréas, et participera également à la vascularisation de l'estomac. Enfin, le tronc celiaque donne l'artère gastrique gauche, qui rejoint la petite courbure de l'estomac. Les éléments du tronc celiaque étant ainsi placés, nous pouvons systématiser la vascularisation artérielle de l'estomac en deux cercles artériels et les artères gastriques courtes. Nous avons d'abord le cercle artériel de la petite courbure de l'estomac. Et ce cercle artériel de la petite courbure de l'estomac est constitué par l'anastomose des artères gastriques, gauche et droite, au niveau de la petite courbure de l'estomac. L'artère gastrique gauche, née du tronc celiaque, forme une boucle qui va d'ailleurs contribuer à délimiter le vestibule de la bourse mentale et va ensuite courir le long de la petite courbure de l'estomac. donnant au passage un rameau pour le bas-œsophage, un rameau pour le cardia et le fondus. L'artère gastrique droite, elle est une collatérale, le plus souvent de l'artère hépatique propre. Elle rejoint ainsi la petite courbure de l'estomac et va aller à la rencontre de l'artère gastrique gauche pour finir de constituer le cercle artériel de la petite courbure. De ce cercle artériel vont naître des branches collatérales qui vont cheminer à la face antérieure et à la face postérieure de l'estomac en regard de la petite courbure venant en assurer la vascularisation. Le cercle artériel de la grande courbure de l'estomac, lui, se constitue à partir de la réunion des deux artères gastro-omentales. Nous avons tout d'abord, issue de la gastro-duodénale, lorsqu'elle croise le bord inférieur de l'estomac, l'artère gastro-omentale droite, qui va de la droite vers la gauche, longer la grande courbure de l'estomac. Arrivons à la rencontre de l'artère gastro-omentale gauche qui, elle, est une branche collatérale de l'artère splénique avant que celle-ci ne pénètre dans le hile de la rate. La réunion des deux artères gastro-omentales forme le cercle artériel de la grande courbure de l'estomac duquel vont naître vers le haut des collatérales qui vont venir assurer en avant et en arrière la vascularisation de la pétrole. La poche gastrique en regard de la grande courbure de l'estomac, mais également ce cercle artériel de la grande courbure va donner des artères longues et très nombreuses qui vont descendre dans le grand tablier omental du grand omentum venant en assurer la vascularisation. Enfin, un dernier système artériel sont les artères gastriques courtes. Ces artères gastriques courtes sont des collatérales de nombre variable qui naissent de l'artère splénique juste avant que celle-ci ne pénètre dans le parenchyme de la glande splénique. Ces artères gastriques courtes vont remonter à la face postérieure du corps de l'estomac et du fondus dont elles assurent la vascularisation venant déborder un peu ici en avant. Normalement, le territoire de ces artères sont fortement anastomotiques et par conséquent, il est tout à fait possible de sacrifier notamment les artères gastriques courtes lors d'une splénectomie sans que la vascularisation de l'estomac ne s'en trouve perturbée. Cependant, il peut arriver, il existe bien sûr des variations interindividuelles, que le territoire des artères gastriques courtes ne soit pas suppléé par les branches qui proviennent. des cercles artériels, de la grande et de la petite courbure de l'estomac. Et cela explique le risque de nécrose tout à fait typique de la région du fondus et surtout de la face postérieure de l'estomac consécutive à une splénectomie, l'intervention de splénectomie nécessitant le plus souvent le sacrifice de ces artères gastriques courtes. Voici donc pour la vascularisation artérielle qui provient donc totalement du tronc celiaque. Le retour veineux, lui, se fait par l'intermédiaire du système de la veine porte. Nous pouvons représenter ce système veineux sur une vue antérieure de l'estomac dont le corps et le pylore ont été réséqués. Vous reconnaissez donc ici l'œsophage et le fondus et nous avons laissé en place le cadre duodénal dans lequel... Elle vient s'enchasser ici la tête du pancréas. se prolongeant par le processus incinatus laissant passage au vaisseau mésentérique supérieur dans l'incisure pancréatique. Et nous retrouvons ici un segment distal de la queue du pancréas qui contracte des rapports variables avec le hile de la rate dans la région de l'hypocondre gauche. La veine porte est constituée de la réunion en arrière de la tête du pancréas, de la veine splénique, qui chemine en arrière de la queue puis du corps du pancréas et qui est rejointe au niveau de l'isme pancréatique par la veine mésentérique inférieure. De la réunion de la veine splénique et de la veine mésentérique inférieure, naît le tronc veineux spléno-mésentérique qui se porte vers la droite et qui va en arrière de la tête du pancréas être rejoint par la volumineuse veine mésentérique supérieure, drainant le sang veineux de l'intestin grêle et de la moitié du ventre. droite du colon transverse. De la réunion de la veine mésantérique supérieure et de la veine splenomésantérique naît la veine porte, qui émerge par au-dessus du duodéno pancréas, qui se porte en haut et à droite pour arriver au niveau de la porte du foie, où elle se divise en deux branches, droite et gauche. Le système de la veine porte va ainsi drainer l'immense majorité... du sang veineux digestif et concernant l'estomac, va recevoir les veines gastriques gauche et droite, drainant le sang veineux de la petite courbure de l'estomac, drainant notamment les veines du bas oesophage et de la région du fondus gastrique. Satellite de la grande courbure de l'estomac, le cercle veineux de la grande courbure est constitué des veines gastro-omentales, gauche que nous plaçons à ce niveau et qui se jettent dans la veine splénique, et droite que nous voyons à ce niveau se drainer dans la veine mésentérique supérieure, ayant reçu au passage des veines duodénales antérieures. Enfin, l'estomac va par des veines gastriques courtes, le sang veineux de la région du fondus et de la face postérieure de l'estomac, par les veines gastriques courtes se drainer également dans la veine splénique. Le sang veineux de l'estomac se draine donc majoritairement dans le système de la veine porte et va avec la veine porte subir un passage hépatique avant que de rejoindre la veine cave inférieure, par les veines hépatiques. Le sang veineux du bas-œsophage, lui, va avoir deux modalités de drainage veineux. Un drainage par les veines de la petite courbure de l'estomac, la veine gastrique. gauche est donc le système de la veine porte, mais également par le système de la veine azygose. Par conséquent, ici, nous allons avoir, on peut le représenter comme ceci de manière schématique, un drainage par le système de la veine azygose et donc de la veine cave supérieure. Il existe donc dans la région du bas oesophage une zone d'anastomose porte-cave et ces anastomoses porte-cave peuvent se dilater en cas de dégâts. En cas d'hypertension portale, comme par exemple dans l'évolution terminale de la cirrhose hépatique, et en cas d'hypertension portale, les zones d'anastomose portocave se dilatent, formant des varices, et il s'agit en l'occurrence ici des varices oesophagiennes, qui peuvent se rompre. La rupture de varices oesophagiennes entraînant un saignement massif dans l'estomac, extériorisé par la bouche, ce que l'on appelle une hémathémèse. Le saignement peut être de nature à engager le pronostic vital du patient. La survenue de varices oesophagiennes, spécifiquement à ce niveau, le bas oesophage, la région du cardia, s'explique par cette zone anastomose portocave. L'autre zone du tube digestif où se trouvent des anastomoses portocaves étant la région du rectum et les dilatations. Les émoroïdes de ces anastomoses forment dans ce cas-là des hémorroïdes, sachant que la plupart du temps, les hémorroïdes qui sont des pathologies proctologiques extrêmement fréquentes ne sont bien sûr pas en rapport avec une hypertension portale, fort heureusement. Suppléance artérielle, drainage veineux avec ces anastomoses portocaves, c'est le point vraiment important sur la vascularisation veineuse. Passons maintenant aux éléments lymphatiques. Les lymphatiques de l'estomac se drainent selon un circuit complexe et qu'il est important à comprendre dans le cadre du traitement chirurgical des cancers de l'estomac. Pour déterminer la systématisation des territoires de drainage, des... L'infatique de l'estomac, nous replaçons ici une vue antérieure avec les trois branches de trifurcation du tronc celiaque, l'artère hépatique commune devenant hépatique propre après le départ de l'artère gastro-iodénale, l'artère gastrique gauche qui rejoint ici la petite courbure et la splénique. accompagnant le... Le pancréas rejoint à ce niveau la rate. Alors, la circulation lymphatique va globalement suivre les artères et on va déterminer au niveau de l'estomac quatre grands territoires de drainage lymphatique, que sont les territoires gastrique gauche, splénique, gastrique droit et gastro-omantale que l'on... peu relié au sein des lymphatiques hépatiques. Le territoire gastrique gauche de l'estomac, que l'on va par exemple identifier dans la couleur jaune, va drainer la lymphe de la région du bas-osophage, du cardia, et globalement du tiers supérieur de la petite courbure de l'estomac. Ce territoire gastrique gauche, ou tiers ou deux tiers supérieur, c'est un petit peu plus étendu comme ça, ce territoire gastrique gauche va se drainer par des vaisseaux lymphatiques qui vont suivre l'artère gastrique gauche et faire relais au niveau de l'infoneux suivant l'artère gastrique gauche et venant rejoindre à ce niveau la région celiaque. Premier territoire, territoire gastrique gauche, globalement région du cardia, deux tiers. un tiers supérieur, deux tiers de la petite courbe. Nous avons ensuite, on va le représenter par exemple en marron, un territoire splénique. Ce territoire splénique va globalement drainer la lymphe du fondus et de la partie attenante de la grande courbure de l'estomac. Territoire splénique dont la lymphe va suivre les vaisseaux spléniques, c'est-à-dire en arrière de l'estomac, pour rejoindre la courbe. et joindre ensuite les lymphoneux ici de la région celiaque. Deuxième territoire, territoire splénique. Nous avons ensuite les territoires de drainage hépatique que l'on va distinguer en territoire gastrique droit. Le voici. Il correspond en gros au tiers distal de la petite courbure de l'estomac, territoire gastrique droit, dont la lymphe va suivre... L'artère gastrique droite à ce niveau faisant relais au niveau de nœuds lymphatiques venant rejoindre ici les lymphatiques hépatiques et ensuite les nœuds lymphatiques de la région celiaque. Et enfin, nous voyons apparaître un dernier territoire assez étendu au niveau de la grande courbure de l'estomac. C'est le territoire gastro-omental dont la lymphe va suivre le cercle artériel de la grande courbure de l'estomac, faisant relais à ce niveau, au niveau de l'infoneux, satellite de la grande courbure, se prolongeant ensuite en arrière du diodénum, formant les lymphoneux rétro-diodénaux, pour rejoindre... et les lymphoneux hépatiques, puis de la région celiaque. La voie finale commune de cette circulation lymphatique, donc ici gastro-omantale, la voie finale de ces grands courants lymphatiques est la citerne du chile, puis la voie du conduit thoracique. et va se terminer dans la circulation veineuse au niveau du confluent veineux jugulo-subclavier gauche, là où se termine le conduit thoracique et là où aboutit toute la lymphe de la partie sous-diaphragmatique du corps. Et ceci explique alors la possibilité dans les cancers gastriques d'une métastase lymphonodale au niveau du creux supraclaviculaire gauche. C'est le signe de Troisier. On parlera plutôt de signes de Troisier que de ganglions, comme on trouve écrit partout, les ganglions bien sûr n'appartenant pas au système lymphatique. Alors, pour la petite histoire, il faut savoir que cette métastase supraclaviculaire gauche des cancers gastriques a été décrite non pas par Troisier au départ, mais par Rudolf Virchow. Et dans le monde entier, sauf en France et dans les zones francophones, on parle du signe de Virchow. Et en réalité, Troisier, qui était un chirurgien français, avait observé que d'autres cancers digestifs pouvaient aussi donner des métastases supraclaviculaires gauches, ce qui est très logique compte tenu de l'organisation du système lymphatique digestif. Et c'est ainsi qu'en France, on a donné à ce signe le nom de signe de Troisier. Donc si vous lisez de la littérature internationale, ne soyez pas étonnés si au lieu du signe de Troisier, vous lisez signe de Virchon. Parlons enfin de l'innervation de l'estomac. Cette innervation est végétative, sympathique et parasympathique. Elle va permettre à la fois le contrôle de la motricité du muscle gastrique et de l'activité des glandes gastriques. En particulier, elle va permettre de contrôler la sécrétion. de l'acide chlorhydrique. Alors, cette innervation, elle est sympathique et parasympathique. On va d'abord parler globalement du sympathique, qui est apporté par des nerfs splanchniques. Et ces nerfs splanchniques amènent les fibres sympathiques qui proviennent du grand centre sympathique, enfin thoracolombaire, par des nerfs grands splanchniques qui rejoignent ici les cornes latérales, et séparés de l'autre côté. de condensation du tissu nerveux végétatif de la région formant les ganglions coeliaques de forme ici semi-lunaire. C'est donc ainsi qu'arrive le contingent sympathique. Le parasympathique, lui, va être apporté par les nerfs vagues, dixièmes nerfs crâniens, dont nous avons étudié dans le thorax qu'il se dispose en avant et en arrière de l'osophage. En avant de l'osophage se place le nerf vague qui aura échangé avec le nerf vague droit dans les plexus vagaux péri-œsophagiens. Et c'est donc à ce niveau le tronc vagal antérieur que nous allons voir arriver, mais qui se place dans la continuité du disque gauche. Arrivé dans l'abdomen, le tronc vagal antérieur donne un rameau pour le fondus et le cardia, puis va donner le... Rameau gastrique antérieur principal décrit par Latarget donnant des... des nerfs venant s'arboriser de manière très variable en fonction des individus à la face antérieure de l'estomac. Ces nerfs vont en particulier moduler la sécrétion acide du fondus et du corps de l'estomac. Arrivé dans l'estomac, le tronc vagal antérieur donne... Habituellement, un rameau hépatique qui chemine dans l'épaisseur du petit omentum et qui, avant de remonter dans le pédicule hépatique, donne classiquement un rameau pour le pylore et le duodéne. Le tronc vagal postérieur, que l'on va représenter en appuyant moins sur la craie puisqu'il est en arrière, va avoir un trajet à peu près similaire à la face postérieure de l'estomac, donnant des rameaux. se ramifiant à la face postérieure de la poche gastrique, venant moduler l'activité des glandes gastriques et de la musculeuse de l'estomac. Ce tronc vagal postérieur, issu du 10, va aussi, lorsqu'il arrive dans la région, donner un rameau celiaque. Et c'est ce rameau celiaque qui gagne les cornes médiales des deux ganglions celiaques, droit et gauche, apportant ainsi au système végétatif prévertébral de l'abdomen le contingent parasympathique pour tous les viscères de l'abdomen, bien sûr à l'exclusion des viscères de l'abdomen. l'étage sous-péritoneal. Ces rameaux issus des nerf-vagues sont responsables de la modulation, de la sécrétion d'acide chlorhydrique. Et avant l'apparition de médicaments efficaces dans la... dans le blocage de la sécrétion d'acycloridées, qui est notamment pour le traitement des ulcères gastriques. Et avant de connaître aussi le rôle de la bactérie Helicobacter pylori dans la physiopathologie des ulcères gastro-diodénaux, il était possible chirurgicalement de réaliser des sections de ces troncs vagaux de manière à bloquer la sécrétion gastrique et améliorer l'évolution de l'ulcère. C'était ce que l'on appelait des vagotomies qui... pouvaient être soit des vagotomies complètes, soit des vagotomies sélectives, voire suprasélectives, qui permettaient de bloquer la sécrétion d'acide dans le territoire de l'ulcère. Ces chirurgies sont bien moins réalisées aujourd'hui. Le traitement de l'ulcère reposant sur le dépistage de l'hélicobactère pylori et sur le blocage pharmacologique de la sécrétion d'acide gastrique. Voilà donc pour les éléments vasculaires, lymphatiques et nerveux. Nous allons maintenant passer à l'étude des rapports de l'estomac. Et ces rapports de l'estomac sont des rapports antérieurs et postérieurs. Les rapports antérieurs, on les déduit des schémas qui avaient été réalisés en début de cours. Je vais simplement replacer rapidement le premier tableau pour remontrer la vue antérieure. et les rapports antérieurs de l'estomac sont des rapports qui sont de trois types, pariétaux, avec notamment la partie gauche de la cage thoracique, et à travers elle le diaphragme et les éléments du thorax. Nous avons ensuite un deuxième élément de rapport antérieur qui est le foie, dont le bord antérieur et la face viscérale vont masquer une partie de l'estomac et donc, par conséquent, il sera nécessaire de relever le bord antérieur et inférieur du foie pour exposer complètement l'estomac. Et enfin, tout à fait en bas et sur la ligne médiane, dans la région épigastrique, la face antérieure de l'estomac répond à la paroi abdominale antérieure de la région épigastrique, là où se projettent les douleurs gastriques, notamment... en rapport avec les pathologies ulcéreuses. Les rapports postérieurs de l'estomac vont, eux, s'étudier sur une vue antérieure après avoir réalisé une gastrectomie totale et une hépatectomie totale. Cette vue postérieure va être informative pour comprendre ce qui se passe en arrière de l'estomac et nous allons la construire en mettant en place les... les éléments vertébraux TH10 à TH12, puis les trois premières vertèbres lombaires qui vont nous servir de cadre de repère. En regard de L1 à L3 se place le cadre duodénal. Voici la première portion du duodénum, la portion descendante, la troisième portion horizontale, et ici, nous avons l'angle duodéno-géjunal par lequel le duodénum se prolonge par le géjunum. A ce niveau se place la tranche de section de la jonction entre le pylore et le duodénum. Dans le cadre duodénal s'enchasse le pancréas, dont nous voyons ici la tête, qui se prolonge par le processus Incinatus, processus inciné, définissant avec la tête du pancréas l'incisure pancréatique où vont cheminer les vaisseaux mésentériques supérieurs. Puis le pancréas se prolonge vers la gauche, formant le corps, puis la queue du pancréas, queue du pancréas qui contracte avec la rate des relations tout à fait variables. Et nous pouvons placer ici la rate. La rate avec son bord antérieur crénelé, sa face diaphragmatique, sa face gastrique où apparaît le hile de la rate, ici, et nous allons avoir, vers le bas, la base de la rate dans laquelle va venir se placer l'angle colique gauche que nous plaçons à présent. Voici... la partie gauche du colon transverse, puis l'angle colique gauche qui se prolonge vers le bas par le colon descendant, que nous interrompons également à ce niveau. Et nous en profitons d'emblée pour rappeler que l'angle colique gauche est relié à la rate par les ligaments splénocoliques. Et l'angle colique gauche va par ailleurs être relié à la coupelle diaphragmatique gauche par le ligament frénicocolique gauche, puis... A la paroi abdominale postérieure par le ligament parieto-colique gauche, l'ensemble venant constituer le sustentaculum liennis qui vient fixer la rate dans sa loge splénique. Lorsque nous avons retiré l'estomac, nous pouvons voir en arrière du duodénopancréas Le ligament archémédian sur lequel va s'insérer le diaphragme thoraco-abdominal et sous le ligament archémédian venir cheminer l'aorte thoracique qui traverse l'hiatus aortique et va se prolonger en devenant l'aorte. abdominale. Alors, évidemment, j'ai perdu ma craie rouge. Ça, je ne sais pas ce que j'en ai fait. Bruno, bon, c'est pas grave. Je vais prendre un autre rouge. Ça, c'est pas très, très embêtant. Ça peut arriver, c'est les aléas du plus ou moins direct. On voit ici l'aorte abdominale qui va donc donner naissance au tronc celiaque. Et nous pouvons placer au flanc droit de l'aorte la veine cave inférieure, la voici, qui, plus haut, traverse le centre tendineux du diaphragme, au niveau de l'hiatus de la veine cave inférieure. recevant au passage les veines hépatiques au nombre de 2 ou de 3, dont nous rappelons ici la présence pour se rappeler que nous avons réalisé à ce niveau une hépatectomie complète. Alors, nous pouvons maintenant placer les éléments portes avec ici la veine du système porte, avec la veine mésentérique supérieure qui va s'engager dans l'incisure pancréatique et être rejointe en arrière du pancréas par la réunion des veines mésentériques inférieures et spléniques formant le tronc veineux spléno-mésentérique. De cette réunion naît la veine porte. La voici, qui se porte en avant de la veine cave inférieure, selon un axe qui se porte vers le haut et vers la droite, pour rejoindre la porte du foie, que nous schématisons de cette manière. apportant au foie sa vascularisation fonctionnelle. En avant de la veine porte, qui forme le plan postérieur du pédicule hépatique, vont se placer les éléments artériels. Plaçons rapidement ici l'artère mésantérique supérieure, à gauche de la veine, mais surtout les éléments issus du tronc celiaque, avec l'artère hépatique. commune qui donne la gastro-diodénale à ce niveau et qui devient alors artère hépatique propre, cheminant en avant et à gauche de la veine porte et se divisant avec elle en deux branches selon la systématisation, la segmentation hépatique que nous étudierons dans les cours sur le foie. Nous avons d'ailleurs, on peut tout de suite le placer, accompagnant ces éléments, les voies biliaires qui sont situées sur la droite avec les conduits hépatiques droite et gauche étant... dont la réunion forme le conduit hépatique commun, rejoint par le conduit cystique pour former le conduit colédoc, passant au-dessus puis en arrière du diodénome, puis en arrière de la tête du pancréas, puis dans la tête du pancréas, rejoint par le conduit pancréatique principal de l'irsum pour former l'ampoule hépatopancréatique de Vater et venir s'améliorer. ...abouchée au niveau de la papille duodénale majeure dans la portion descendante du duodénum. L'ensemble venant constituer les éléments du pédicule hépatique situés dans la portion droite du petit omentum que nous pouvons schématiser ainsi. Ensuite, nous aurons l'artère splénique qui forme un volumineux vaisseau de trajet... stigmoïde sinusoïdale en regard du bord supérieur et de la face postérieure du pancréas et qui, tout à fait à gauche, va passer en avant du pancréas pour rejoindre alors le hile de la rate. Elle aura à ce niveau donné naissance aux artères gastriques. courte et vers le bas, à l'artère gastro-omantale gauche, la gastro-omantale droite venant à ce niveau de l'artère gastro-diodénale. L'artère gastrique gauche va quant à elle venir rejoindre la petite courbure de l'estomac qu'il est possible à présent de construire, mettant en place à ce niveau la partie terminale de l'œsophage, traversant l'hiatus œsophagien qui est formé à partir de fibres issues essentiellement du pilier droit du diaphragme. Et donc nous pouvons placer ici l'artère gastrique gauche formant sa faux et rejoignant le cercle de la petite courbure de l'estomac. Nous passons maintenant en arrière de... L'estomac est en arrière du bloc duodéno-pancréatique, ici le pôle supérieur du rein gauche qui est surplombé par la glande surrénale gauche que voici. Et enfin, nous terminerons de placer sur cette vue antérieure, ici, la racine du mésocolon transverse, dont nous représentons à ce niveau les deux feuillets d'attache, que nous complétons là où nous avons laissé le colon transverse. Voici ce mésocolon transverse reliant le colon transverse. à la paroi postérieure de l'abdomen et venant se prolonger par le péritoine viscéral recouvrant la... partie terminale ici du colon transverse et ensuite le colon descendant. Alors cette vue antérieure de l'espace profond ici, rétro-péritoneal, permet donc de préciser si nous replaçons de façon schématique les éléments de paroi. Voici la section de la dixième côte, voici ici la section schématiquement représentée du diaphragme, puis de la paroi abdominale antérolatérale. et bien les rapports postérieurs de l'estomac dont nous rappellerons à ce niveau la présence ici sous la forme de pointillés. grande courbure et petite courbure ici de l'estomac. Les rapports postérieurs, c'est essentiellement le diaphragme qui forme ici la paroi postérieure de cette vue. C'est la rate, donc la face gastrique de la rate. C'est la face antérieure du rein gauche. C'est la glande surrénale gauche. C'est le corps et la queue du pancréas. Et... tout à fait en bas, le mésocolon transverse et le colon transverse. Ces rapports antérieurs et postérieurs de l'estomac s'inscrivent dans une péritonisation. Et pour comprendre ces rapports, nous allons réaliser deux coupes. Une coupe horizontale qui passera par TH12 et une coupe sagittale médiane que nous représenterons de façon schématique. Mais avant de réaliser ces coupes, nous allons faire un tout petit rappel d'embryologie pour signaler que... Sur un embryon, vu représenté ici de profil, le tube digestif se développe à partir de l'anse intestinale primitive, qui est un embryon qui est en train de se développer. et reçoit ces vaisseaux à partir de l'aorte dorsale, troncéliac, artère mésantérique supérieure, artère mésantérique inférieure, avec des systèmes d'anastomose que vous connaissez, et l'ensemble est encloisonné dans le cellome qui va former la future cavité péritoniale. Si on réalise une coupe horizontale qui passe par le tiers supérieur de l'intestin primitif ou intestin antérieur, et sans détailler le reste des éléments, voici l'intestin, voici l'aorte dorsale avec le tronc celiaque. Et donc le cloisonnement se fait par deux... repli péritoneo, formant en avant le mésogastre antérieur, en arrière le mésogastre postérieur, dans lequel cheminent les branches. du tronc celiaque. Voici le péritone pariétal, cloisonné en deux cavités célomiques, droite et gauche. Le foie, l'ébauche hépatique, apparaît dans le mésogastre antérieur et va présenter un phénomène d'amplification de taille très importante en amenant la glande hépatique à basculer du côté droit. La vue est orientée ici ventralement et du côté droit. Elle est envisagée en vue inférieure comme en imagerie médicale et pour faire la jonction avec la coupe horizontale que nous allons voir dans un instant. Par voie de conséquence, ce phénomène de rotation entraînera une rotation dans l'autre sens du mésogastre postérieur au sein duquel apparaissent les ébauches du pancréas et de la rate, si bien qu'à un stade ultérieur du développement, si nous replaçons toujours ici la horte dorsale, l'ébauche hépatique aura alors pris un volume considérable dans la cavité abdominale. L'ébauche gastrique se sera déportée vers la gauche et frontalisée du fait de la rotation, recevant tout de même sa vascularisation par le tronc coeliaque qui aura de son côté donné naissance ici à l'artère hépatique. Dans le mésogastre postérieur apparaissent deux éléments. Ici, l'ébauche pancréatique et l'ébauche de la rate qui se forment à partir d'un bourgeon qui se développe sur le tronc cégal. Le péritoine reste toujours présent avec un feuillet droit ici. Un feuillet gauche et le mésogastre antérieur va toujours venir relier. La paroi abdominale antérieure à l'ancien bord antérieur du tube digestif primitif, mais le développement du foie au sein du mésogastre antérieur, le partagera en avant le ligament falciforme et en arrière, entre le foie et l'estomac, le petit omentum sous la forme ici du ligament gastro-hépatite. L'estomac reste toujours recouvert par le péritoine viscéral en continuité en arrière avec le mésogastre postérieur qui englobe la rate et l'ébauche. pancréatique, qui est donc bien un dérivé intraperitoneal. Nous observons à ce niveau deux éléments. Tout d'abord, un accolement ici, en arrière du pancréas, c'est le fascia d'accolement duodénopancréatique ou fascia de Trites, qui peut d'ailleurs se prolonger de manière variable au niveau de la rate. Nous avons également, du fait de ce cloisonnement, l'apparition en arrière de l'estomac et donc en avant du pancréas d'une bourse développée à partir de la cavité péritoneale, bourse à partir de laquelle on entre en passant en arrière du pédicule hépatique et sous le foie, c'est la bourse omental qui va donc être l'élément de péritone qui va se placer entre l'estomac en avant et le pancréas. pancréas en arrière. A partir de ces phénomènes d'embryologie, nous allons à présent pouvoir construire les deux coupes qui vont résumer les rapports et les éléments du cours d'aujourd'hui. C'est d'abord la coupe horizontale en TH12, puis le principe d'une coupe sagitale médiane. En TH12, vous reconnaissez le corps de T12, les sections des côtes, la paroi abdominale représentée de manière... non différenciés. Et donc nous pouvons placer l'aorte qui s'immisce entre les piliers droit et gauche du diaphragme que nous mettons en place ici, permettant de distinguer en arrière de lui l'espace inframédiastinal postérieur dans lequel apparaîtra la citerne du chile, apparaîtront les éléments des chaînes sympathiques L'athéro-vertébrale que nous plaçons ici est l'origine du système azygose. En avant du diaphragme, dans l'espace rétropéritoneal, va se placer ici la veine cave inférieure, en arrière de laquelle se place la section de la partie crâniale du rein droit, qui est coiffée à son bord médial par la surrénale droite, dont nous voyons qu'elle est partiellement rétrocave. En arrière, le pôle supérieur du rein gauche coiffé par la surrénale gauche qui classiquement est moins facilement visible en imagerie. Tout à fait en avant se placeront les éléments digestifs avec ici... le fois que nous plaçons à ce niveau en coupe, fois... vers lequel va arriver le pédicule hépatique qui est placé avec son plan postérieur qui est la veine porte, en avant et à gauche de laquelle va se placer, si nous plaçons ici l'origine du tronc celiaque, l'artère hépatique propre et à la droite de laquelle se place ici le conduit collédoc. Plaçons ici maintenant l'estomac qui se présente sous la forme d'une poche aplatie dans le plan frontal et dont la muqueuse présente de volumineux replis qui peuvent être visibles en imagerie sectionnelle. Plaçons en arrière le pancréas qui... va avoir une orientation vers l'arrière et vers la gauche et qui répond tout à fait à son extrémité, à la rate dont nous plaçons ici la coupe, avec une face gastrique en avant, une face hilaire qui répond à la queue du pancréas, une face rénale et sa face diaphragmatique. À partir de ces éléments viscéraux, plaçons le péritoine tout à fait parallèle à la coupe embryologique, avec le feuillet droit du péritoine pariétal qui va s'arrêter à ce niveau, le feuillet gauche que nous plaçons à ce niveau. Et avant de placer les lignes de réflexion du péritoine, plaçons le tronc celiaque dans son intégralité, ici donnant l'artère splénique, donnant la vascularisation de la rate, mais également les artères gastriques courtes qui en réalité sont l'évolution de la règle. La configuration artérielle primitive. Nous pouvons alors replacer le mésogastre antérieur qui persiste sous la forme du ligament falciforme qui va ensuite recouvrir le foie. en réalité s'interrompre à ce niveau, former le bord libre du petit omentum et nous le retrouvons ici, formant le petit omentum, puis venant se prolonger avec le péritoine viscéral qui recouvre la face antérieure et la face postérieure de l'estomac et va se prolonger par le ligament gastrosplénique livrant passage au vaisseau gastricourt, englobant la rate et venant ici en arrière rejoindre le feuillet gauche du... ...péritone pariétale. De la même manière, nous pouvons prolonger ici ce feuillet qui recouvre la face antérieure du pancréas et rejoint ici le feuillet droit du péritone pariétal. Nous avons... Ici en arrière, le fascia d'accolement rétro-diodéno-pancréatique, fascia de Reitz. Et nous retrouvons ici, entre le pédicule hépatique en avant et la veine cave inférieure en arrière, le foramen de la bourse omental, foramen décrit par Winslow, et qui permet de passer de la grande cavité péritoneale à la bourse omental. Nous retrouvons ici les rapports que nous avions décrits, avec en l'occurrence visible sur cette coupe le foie et la paroi abdominale, ainsi qu'un peu la cage thoracique en avant, et en arrière, c'est la rate, le pancréas, et par l'intermédiaire de la bourse au mental. Réalisons maintenant une section sagitale médiane qui permet de résumer ces éléments. Vous retrouvez ici la partie distale de la colonne thoracique avec les vertèbres TH9 à TH12, la colonne lombaire centrée au niveau de L3, le sacrum lecoxis, la symphyse pubienne, le sternum avec ici le corps, le processus xyphoïde. Et nous placerons ici la colonne. coupe de la ligne blanche, nous placerons le diaphragme pelvien de cette manière. En avant de TH12, le ligament arché-médian donnant insertion au... On a un diaphragme ici sectionné dans sa partie moyenne et nous pouvons placer alors en arrière la horte qui de thoracique devient abdominale jusqu'en L4 où elle va se terminer par bifurcation. Les artères iliaques communes droite et gauche se portant latéralement, elle va disparaître de notre plan de coupe. On va placer... Le foie, voici le foie, voici la région du hile hépatique. Sous le foie, l'estomac. Voici l'estomac, dont la muqueuse épaissie présente ses replis caractéristiques. Sous l'estomac, le colon transverse que nous représentons ici de façon schématique et dans la partie sous-mésocolique de l'abdomen, quelques deux anses grêles, il y en a bien sûr beaucoup plus. En regard de L3 va se placer la portion horizontale du duodenum, D3, qui va répondre au pancréas dont nous... Voyons ici le processus incinatus, puis ici la tête du pancréas, permettant de placer, naissant de TH12, le tronc celiaque, naissant en L1, l'artère mésentérique supérieure qui passe dans l'incisure pancréatique, puis qui va donner des rameaux pour les deux tiers droits du colon transverse et des branches pour l'intestin grec. Ces éléments nous permettent donc de péritoniser à présent la coupe avec... Le péritoine recouvrant ici la région hépatique qui se prolonge au niveau du ligament. coronaire et qui, vers le bas, relie la face viscérale du foie à l'estomac, formant ici le petit omentum, le ligament gastrohépatique. Le péritoine viscéral va alors recouvrir les faces antérieures et postérieures de l'estomac. Le feuillet de péritoine qui recouvre la face postérieure de l'estomac se prolonge vers le bas, rejoint le colon transverse formant le ligament gastro-colique et va ensuite se prolonger, venant constituer ce tablier. Le grand omentum, les feuillets ici s'accolent et nous allons alors le retrouver, venant retrouver ici le feuillet de péritoine pariétale et le péritoine viscérale du foie, venant ici délimiter la bourse omentale que nous avons ici dans sa partie supérieure et ici dans sa partie inférieure. Le feuillet de péritoine qui recouvre la face antérieure de l'estomac se prolonge lui aussi, venant constituer le ligament gastrocolique, suit l'accolement du grand omentum, puis nous le retrouvons ici, venant rejoindre la racine du mésocolon transverse. Il va alors constituer le mésocolon transverse, se prolonger par le péritoine viscéral du colon transverse, et un peu plus bas. Et bien, retrouver le mésentaire. Voici le mésentaire venant se prolonger par le péritoine viscéral, recouvrant les anses de l'intestin grêle. Nous retrouvons ce feuillet de péritoine viscérale en continuité avec le péritoine pariétal postérieur, puis le péritoine inférieur qui va donc cloisonner l'espace pelvis sous-péritoneal et qui va se placer en continuité avec le feuillet antérieur du péritoine pariétal qui tapisse ainsi la paroi abdominale antérieure. Cette coupe sagitale médiane permet de préciser les rapports antérieurs avec ici notamment le foie et la paroi abdominale, les rapports postérieurs avec le duodénopancréas, le troisième duodénum et la bourse mentale. et permet également de préciser certains moyens de fixité de l'estomac, le ligament gastro-hépatique qui forme une partie du petit omentum, le ligament gastro-colique qui relie la grande courbure de l'estomac, le colon transverse, et qui se prolonge par le grand omentum. vers le bas, formant ce tablier omental venant recouvrir le colon transverse et les anses grêles dans la partie inframésocolique de l'abdomen. Le mésocolon transverse rappelle donc qu'il existe dans la cavité péritonéale un étage supramésocolique de l'abdomen où se trouvera le foie, l'estomac, une bonne partie du duodénopancréas ainsi que la rate, l'étage inframésocolique de l'abdomen où on va retrouver le cadre colique et les anses. Grelle. Cette coupe nous permet enfin de voir que le principal moyen de suspension de l'ensemble, et en particulier de la glande hépatique au diaphragme, est bien constitué ici par le ligament coronaire du foie qui va donc suspendre cette volumineuse masse hépatique au diaphragme qui constitue la paroi supérieure de la cavité abdominale. On se rappellera enfin que le rôle des méso... tel que représenté ici sur ces deux coupes que nous avons représentées de manière schématique, est bien de réaliser des systèmes de lames porte-vaisseau permettant d'amener la vascularisation qui est d'origine rétro-péritoneale vers des viscères qui sont en situation intra-péritoneale. Nous finissons simplement... de représenter ces coupes en plaçant avec ces croix, en figurant ces éléments qui correspondent à des éléments cavitaires. C'est la grande cavité péritonéale, c'est la bourse omental. Ces espaces sont représentés ici largement ouverts, mais de manière schématique, il s'agit en réalité d'espaces qui sont virtuels, mais qui peuvent être rendus réels, par exemple, par... L'insufflation d'air lorsque l'on réalise une intervention chirurgicale par celluloscopie ou lorsque de façon pathologique, par perforation d'un organe creux de l'air s'immisce dans la cavité péritonéale, c'est ce que l'on appelle un pneumopéritoine, ou lorsque des collections liquidiennes, sanguines ou purulentes, viennent se constituer comme dans des péritonites. Je vous remercie de votre attention et vous retrouverez pour l'anatomie du diodéno-pancréas et de la rate.