Hej, hej, w dzisiejszym odcinku porozmawiamy na temat leków przeciwcukrzycowych, czyli leków stosowanych w cukrzycy typu 2. W leczeniu cukrzycy typu 2 znajdują zastosowanie takie leki jak leki zwiększające wrażliwość tkanek na insulinę, bo to insulinooporność jest ważnym problemem właśnie w cukrzycy typu 2 na samym początku. I mogą być to pochodne biguanidu jak metformina, czy też pochodne tiazolidynodionu jak tzw. antagoniści pipi-argama, czyli pioglitazon. Również leki, które zwiększają wydalanie glukozy z moczem jak flozyny, czyli inhibitory SGLT2. Leki, które hamują trawienie węglowodanów w przewodzie pokarmowym, czyli inhibitory alfa-glukozydazy i do tej grupy zaliczamy akarbozę, jak i są leki, które zwiększają wyrzucanie insuliny, takie jak bezpośrednio zwiększające wyrzut insuliny pochodne sulfony lomocznika, śródmiglimepiryt, glipizyt, gliklazyt i nie tylko, jak też leki, które zwiększają wyrzut insuliny poprzez działanie na układ inkretynowy, czyli działając na te takie hormony wytwarzające. stwarzane przez przywód pokarmowy po tym jak spożyjemy pokarm i wśród nich mamy analogii GLP-1 jak eksenatyt i liraglutyt czy inhibitory dipeptydylopeptyzydazy czwartej, czyli takiej peptydazy, która rozkłada inkretyny, czyli GLP-1 i GIP. I wśród tych inhibitorów DTP-4, leków nazywanych ogólnie gliptynami, mamy linagliptynę, saksagliptynę, wildagliptynę i nie tylko. No i to są tak zwane leki przeciwcukrzycowe. No i inna grupa leków to oczywiście insuliny. I te insuliny są stosowane dopiero właśnie w leczeniu na dalszych etapach, kiedy już leki przeciwcukrzycowe okazują się nieskuteczne. Jeżeli chcielibyśmy tak obrazowo przedstawić te mechanizmy działania poszczególnych grup leków, no to mamy wchłanianie przede wszystkim na początku glukozy z przewodu pokarmowego i to hamuje, zmniejsza... a karboza, czyli inhibitor alfa-glukozydazy. Leki takie jak metformina czy pioglitazom to są leki, które indukują właśnie zużywanie glukozy i zmniejszają insulinooporność, zwiększają wrażliwość na działanie insuliny i metabolizowanie tej glukozy przez komórki. Flozyny z drugiej strony zwiększają wydalanie razem z moczem glukozy, czyli dzięki temu spadnie jej nadmiar, który mamy w cukrzycy typu drugiego. Natomiast pochodne sulfony lomocznika, tak jak mówiłem, one zmuszają komórki beta-trzustki do wyrzucania nadmiernej ilości insuliny, dodatkowej ilości insuliny. która właśnie jak wiemy stymuluje wchodzenie glukozy do tkanek, czyli prowadzi do zmniejszenia tego nadmiernego poziomu glukozy we krwi. Mówiłem również o inkretynach, czyli GIPI i GLP-1, które również indukują, zależnie od glukozy, wydzielenie insuliny przez komórki beta-trzustki. Jeżeli chodzi o GIPI i GLP-1, to niestety one mają dosyć krótki czas utrwania, ponieważ szybko zostają rozkładane przez dipeptydylopeptydazę czwartą i tutaj właśnie... Następnie nadchodzi grupa leków, czyli gliptyny, czyli ta wildagliptyna, saksagliptyna, które hamują dipeptydylopeptydazę czwartą i dzięki temu te nasze endogenne własne inkretyny dłużej działają na trzustkę. Również druga grupa leków o podobnym działaniu to są analogi GLP-1, czyli po prostu sztucznie wytworzone takie cząsteczki, które działają na receptor dla GLP-1 i nasilają wydzielanie insuliny. Przy okazji one też hamują wydzielanie glukagonu. No i jak widzicie, te leki przeciwcukrzycowe w taki dosyć tutaj obrazowy sposób działają. A pierwsze, o których powiem, to są najczęściej stosowane pochodne biguanidu, czyli leki pierwszego wyboru w leczeniu cukrzycy typu drugiego. Takim lekiem jest właśnie metformina i tak naprawdę działanie metforminy nie jest do końca precyzyjnie określone, bo na poziomie molekularnym metformina jest delikatnym inhibitorem łańcucha oddechowego, czyli ostatniego etapu fosforylacji oksydacyjnej, który ma wytworzyć ATP. Przez to, że ten łańcuch oddechowy jest delikatnie tłumiony, to zmienia się stosunek ATP do AMP, do adenozyno-monofosforanu, nie trifosforanu. W związku ze wzrostem AMP aktywowane są różnego rodzaju kinazy zależne od AMP, które właśnie tutaj działają, że tak powiem te cuda metforminy, czyli przede wszystkim nasilają się efekty działania insuliny na receptory, te efekty receptorowe, jak i również zwiększa się wychwyt glukozy przez tkanki, przez te transportery GLUT2, GLUT4 na różnych tkankach. Dodatkowo nasilana jest synteza glikogenu z pobieranej glukozy. Natomiast hamowana jest glikogenoryzacja. czyli rozkładanie glikogenu i uwalnianie glukozy. Równocześnie te działania wpływają na procesy glukoneogenezy i wytwarzanie glukozy jest również wyhamowywane. Metformin ma również niewielki wpływ na syntezę lipoprotein o bardzo niskiej gęstości i zmniejsza ich syntezę w nieznaczny sposób. Dawka początkowa metforminy to zazwyczaj jest 500 mg lub 850 mg raz dziennie lub dwa razy dziennie. Zazwyczaj jest przyjmowana z posiłkami. Od takich mniejszych dawek stopniowo dawki metforminy można zwiększać. Zaletami metforminy jest przede wszystkim to, że ona nie wywołuje hipoglikemii, bo ona nie wpływa na wyrzut insuliny, a raczej na jej działanie i uwrażliwia tkanki na działanie insuliny, przez co właśnie nie dochodzi do tego... drastycznego spadku glikemii w glukozy w surowicy, stężenia, jak również metformina nie powoduje wzrostu masy ciała, a jest to lek powszechnie dostępny, gdzie jest wiele generyków, więc to są również leki bardzo tanie. Jeżeli chodzi o działania niepożądane metforminy, to należy pamiętać o zaburzeniach rządkowo-jelitowych, które mogą być na początku dosyć istotne, takie jak wymioty, biegunki, nudności, wzdęcia, bóle brzucha czy jakiś taki metaliczny posmak w ustach, ale te działania niepożądane ustępują po jednym lub dwóch tygodniach już stosowania, dlatego też należy stopniowo zwiększać dawkę. Jeżeli pacjent nie toleruje większej dawki... to warto też cofnąć się do tej dawki metforminy, którą pacjent tolerował prawidłowo. Innym z działań niepożądanych jest możliwość rozwoju kwasicy mleczanowej. Dlaczego? Przede wszystkim dlatego, że tak jak mówiłem, metformina jest hamulcowym tego łańcucha oddechowego. przez co w sposób tlenowy nie może się wytwarzać energia, więc często w przypadku jakichś niedoborów tlenu te wszystkie są spychane ścieżki na drogę beztlenową, gdzie powstaje kwas mlekowy również, więc stąd kwasica mleczanowa może się rozwinąć przy stosowaniu metforminy. Metformina dodatkowo jeszcze może obniżyć wchłanianie witaminy B12. Jeżeli chodzi o przeciwwskazania do stosowania metforminy, to właśnie są takie stany związane z niedotlenieniem, jak niewydolność oddechowa, czy też niewydolność serca i niedostateczna podaż tlenu do tkanek, czy niedokrwienie jakichś dużych narządów jak udar mózgu, choroba wieńcowa, zawały, czy niedokrwienie kończyn dolnych i ciężkie infekcje, czyli stany, które znacząco zwiększają zapotrzebowanie na tlen, ponieważ wtedy razem z metforminą wzrasta ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej. Warto pamiętać również o tym, że 90% metforminy jest wydalane przez nerki, dlatego w przypadku niewydolności nerek warto pamiętać o redukcji dawki lub w ogóle nie włączaniu metforminy, jeżeli pacjent już ma niewydolność nerek, a my dopiero chcemy włączyć mu metforminę. W przypadku GFR-u poniżej 30 już w ogóle metforminy nie stosujemy. Między 30 a 44 Metformina jest stosowana jedynie jako kontynuacja leczenia i to raczej z redukcją dawki o 50% i warto wtedy monitorować nerki. Natomiast GFR między 45-60 to również tylko kontynuacja leczenia i warto monitorować się nerki. Wtedy jeszcze niewymagana jest redukcja dawki, ale warto monitorować parametry nerkowe, czy one się nie pogarszają do takiego stanu, kiedy stosowanie metforminy jest przeciwwskazane po prostu. I dodatkowo warto pamiętać, że doustne leki przeciwcukrzycowe, w szczególności jeżeli mowa o metforminie, muszą być odstawione na dwie doby przed badaniami z zastosowaniem środków kontrastowych, jak i też znieczulaniami ogólnymi, rdzeniowymi czy zewnątrzoponowymi. Druga grupa leków, które właśnie działają również na uwrażliwienie tkanek na działanie insuliny to tiazolidynodiony. Nazwa po prostu tak ciężka do wymówienia, dlatego też często mówi się o nich po prostu glitazony. Jedyny lek z tej grupy jaki jest to pioglitazon. Pioglitazon działa głównie na komórki tłuszczowe, na adipocyty, w mniejszym stopniu również na hepatocyty i mięśnie szkieletowe. Działanie pioglitazonu jest poprzez wpływ na receptory jądrowe. PPR-gamma i te receptory związane są z kontrolą szlaków metabolicznych i przede wszystkim wpływa to na zwiększenie wychwytu glukozy przez tkanki, szczególnie właśnie adipocyty, też jak wychwyt wolnych kwasów tłuszczowych przez adipocyty. No i dodatkowo nasilane jest różnicowanie się adipocytów poprzez działanie pioglitazonu. Dlatego jak możecie sobie pomyśleć, skoro tkanka tłuszczowa Dosyć intensywnie wychwytuje glukozę i intensywnie wychwytuje wolne kwasy tłuszczowe i się różnicuje. to niestety jest takie ryzyko z właśnie tymi glitazonami, że będzie narastać masa ciała pacjenta, a to nie jest koniecznie dobre, no bo nadmierna masa ciała, otyłość, to jest jeden z czynników, które do cukrzycy prowadzi. Również działając na wątrobę, glitazony mogą właśnie zmniejszać glukoneogenezę i glikolizę, przez co ta glukoza jest prościej przez te tkanki wyłapywana. Aktualnie te leki są dosyć rzadko stosowane, przede wszystkim przez dużą ilość działań niepożądanych, raczej jako leki drugiego, trzeciego rzutu, ale wśród zalet jest to, że one również nie wywołują hipoglikemii, no bo nie mają nic wspólnego tutaj z działaniem insuliny. Dodatkowo mogą poprawiać delikatnie gospodarkę lipidową, no i to są leki dosyć długo na rynku, więc to są leki tanie. Natomiast jeżeli chodzi już o działania niepożądane, to tak jak wspomniałem, O przyroście masy ciała, jak również pioglitazon może zatrzymywać wodę w organizmie, a w przypadku pacjentów starszych z niewydolnością serca może to znacząco nasilić niewydolność serca, jak i okazało się, że glitazony zwiększają ryzyko złamań i jest trochę niejasne, ale związek ze zwiększonym ryzykiem raka pęcherza, no i też pioglitazon może działać hepatotoksycznie, stąd ta ilość działań niepożądanych jest taka, no bym powiedział... no dosyć duża, przez co jest dosyć rzadko lekiem stosowanym. Dawniej też był stosowany rozglitazon, ale został wycofany, ponieważ zwiększał ryzyko zawału serca, stąd w tej grupie leków został jedynie pioglitazon. Trzecia grupa leków, o której dzisiaj opowiem, to inhibitory SGLT2, czyli takiego kotransportera, który znajduje się w cewkach bliższych nefronu. Inaczej te leki nazywane są flozynami ze względu na swoje nazwy, takie jak dapagliflozyna. Kana gliflozyna czy empagliflozyna? I tak jak mówiłem działa to na kanaliki kręte bliższe w nefronie. Jeżeli przyjrzymy się to tam występował taki kotransporter SGLT2, sodium glukoz transporter. Dlatego, że on kotransportuje do kanalików cewki i potem do krwi, zarówno sód resorbuje z moczu pierwotnego, jak i również glukozę. I to jest praktycznie jedyne miejsce, w którym... glukoza jest resorbowana z moczu. Jeżeli flozyny zablokują SGLT2, to ta glukoza nie zostanie zresorbowana i z tym moczem zostanie wydalona. Jeżeli chodzi o zalety tych leków, to przede wszystkim one również nie wywołują hipoglikemii, a mogą powodować spadek masy ciała, dlatego zwłaszcza u pacjentów otyłych są to leki jak najbardziej w porządku. Jak też leki te zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe. W badaniach nad empagliflozyną znacząco spadało ryzyko sercowo-naczyniowe, jak i częstość hospitalizacji u pacjentów z niewydolnością serca. Dlatego te inhibitory SGLT2 okazują się coraz ciekawszymi, coraz fajniejszymi lekami, które zmniejszają to ryzyko sercowo-naczyniowe. I myśli się o rozszerzeniu wskazań do stosowania flozyn, również na... innych pacjentów, nawet takich, którzy mają prawidłową glikemię, np. pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Dzięki tym działaniom również inhibitory SGLT2 spowalniają rozwój nefropacji cukrzycowej i ogólnie mają działanie nefroprotekcyjne, czyli chroniące nerki od uszkodzeń. Wśród działań niepożądanych można pomyśleć, że skoro glukoza nie będzie resorbowana i będzie wydalana z moczem, to trochę jak przy hiperglikemii dochodzi do diurezy osmotycznej, czyli dochodzi do wydalania dużej objętości moczu, czyli mamy do czynienia z wielomoczem, a u pacjentów, którzy są troszeczkę starsi może być tutaj też ryzyko odwodnienia, a szczególnie u pacjentów, którzy stosują również diuretyki pętlowe, więc ten efekt może być jeszcze zwielokrotniony. To, że glukoza znajdzie się w moczu, to również zwiększa ryzyko infekcji dróg moczowych i narządów płciowych, szczególnie infekcji o etiologii grzybiczej. Jeszcze takie jedno działanie niepożądane, które może być wywołane tymi lekami, to euglikemiczna kwasica ketonowa, czyli rozwój kwasicy ketonowej. przy jednoczesnej, prawidłowej glikemii w surowicy. To jest dosyć rzadkie działanie niepożądane, ale warto o tym pamiętać, gdyż szczególnie narażeni są na to pacjenci, którzy oprócz inhibitorów SGLT2 również stosują insulinę i na przykład dojdzie do zapomnienia, nie podania insuliny, coś takiego. Wśród przeciwwskazań do stosowania tych leków jest niewydolność nerek, ale raczej taka ciężka niewydolność nerek. Kiedyś się mówiło, że ołów tu z nerkami ostrożnie, a się okazuje, że tak naprawdę w coraz większej ilości badań te inhibitory SGLT2 w przewlekłej niewydolności nerek działają świetnie, neferoprotekcyjnie, również w przypadku białkomoczu zmniejszają białkomocz, więc to są leki, które niedługo będą naprawdę uważane za takie przełomowe leki przyszłości, już powoli zaczynają być. Kolejna grupa to inhibitory alfa-glukozydazy i pokrótce to jest akarboza. I te alfa-glukozydazy to jest taka grupa enzymów, rąbka szczoteczkowego jelita cienkiego, wśród nich glukoamylaza, sacharaza, maltaza, izomaltaza. I działanie jest takie, że polisacharydy mają być przetrawione do monosacharydów, a monosacharydy mają być po prostu wchłonięte do krwi. I w tym momencie wchodzi akarboza, która to hamuje, no i ten rozkład polisacharydów jest blokowany i jest mniej uwalniania monosacharydów, mniej wchłaniania do krwi, w związku z tym jest zmniejszane wchłanianie poposiłkowe glukozy i też ten taki pik wyrzutu insuliny zaraz po tym również jest zmniejszony, no i to nie ma żadnego przełożenia na wydzielanie insuliny, która może doprowadzić do hipoglikemii. więc te leki nie mogą wywoływać hipoglikemii, ale nie jest tak fajnie kolorowo, bo po pierwsze polisacharydy, które nie zostaną rozłożone, lecą dalej do jelita grubego, a w przyrodzie nic nie ginie, no i tymi polisacharydami zajmują się bakterie, no i dochodzi do różnego rodzaju fermentacji, a co z fermentacji w jelicie grubym może się dziać, to już dobrze wiemy, czyli różnego rodzaju biegunki, wzdęcia, bóle brzucha związane są ze stosowaniem tych leków. Też przeciwwskazanie do stosowania tych leków są różne inne choroby przewodu pokarmowego, no bo jak widzicie objawy niepożądane są z przewodu pokarmowego. Jeżeli pacjent ma jakieś tam problemy z jelitami, no to nie dokładajmy mu problemu, no bo po co? A poza tym warto pamiętać, że akarboza ma słaby efekt działania hipoglikemizującego, no i niestety skoro jest słaby, no to też takie działania niepożądane mogą być dosyć upierdliwe, no to też tak z rozsądkiem stosować te leki. Pochodne sulfonylomocznika, kolejna grupa tych leków. Wśród nich glimepiryd, glipizyd, glividon, gliklazyd. Przy czym glimepiryd należy do tzw. trzeciej generacji. On ma działanie trochę silniejsze. Natomiast reszta tych leków to leki drugiej generacji. I żeby przypomnieć sobie, jak działają pochodne sulfonylomocznika, musimy przypomnieć sobie w ogóle, jak wydzielana jest insulina z komórek beta-trzustki. To jest komórka beta-trzustki przez GLUT2. wpada do środka glukoza. Glukoza dalej jest przetwarzana, powstaje ATP w procesie fosforylacji oksydacyjnej i to ATP wpływa na taki kanał potasowy Kir-2-sur-1, który zapewnia wypływ potasu na zewnątrz. To jest niezbędne do zachowania polaryzacji błony, żeby wszystko grało. Nadmiar ATP, bo ten kanał jest... wrażliwy właśnie na ATP. ATP zamyka ten kanał. Jeżeli kanał jest zamknięty, to wzrasta nam stężenie potasu wewnątrz komórki i dochodzi do jej depolaryzacji, która otwiera kanały wapniowe i pozwala na wapń. żeby wleciał do komórki. Warnik, który wpada do komórki działa jak cząsteczka sygnalizacyjna, indukując wyrzut pęcherzyków, które insulinę zawierają. Dodatkowo też indukuje, żeby komórka sama syntetyzowała dodatkowe ilości insuliny, bo na początku jest insulina z tych zgromadzonych pęcherzyków wydzielana, a potem jest jeszcze syntetyzowana denowo i wyrzucana dalej. No i skoro widzimy już taki efekt, to... Byśmy pomyśleli, gdzie mogą działać te nasze leki. Te leki, tak samo jak nadmierny poziom ATP, działają na te kanały Kir-2 Sur-1 i hamują go. Czyli jak zamknięty zostaje kanał, rośnie nam potas, depolaryzacja, wpada wapń, wyrzucana jest insulina. I tak właśnie działają pochodne sulfonylomocznika. I wśród zalet tych leków jest szybkie działanie, dosyć łatwe dawkowanie tych leków. No i te leki są względnie dosyć tanie. Natomiast wśród działanie pożądanych to jest to, że to jest grupa leków, które mogą wywoływać hipoglikemię. Jak te wszystkie inne leki, które do tej pory omawiałem, mówimy, że to są leki euglikemiczne, czyli nie ma ryzyka hipoglikemii. Natomiast tutaj jest, ponieważ po prostu to jest tak, jakby te sulfonylomoczniki zgniotły tą trzustkę i mówią dawaj jeszcze insulinę. Wiemy, że jej masz może mało, masz problemy, ale dawaj więcej, więcej. No i stąd właśnie... hipoglikemia z nadmiaru insuliny może być. Tak samo ta hipoglikemia może być efektem interakcji i nasilenia działań tych leków przy jednoczesnym stosowaniu kwasu acetylosalicylowego, NLPZ-ów, sulfonamidów, antykoagulantów czy też alkoholu. Inne działania niepożądane to zaburzenia rządkowo-jelitowe czy też wzmożony apetyt i niestety wzrost masy ciała. Pamiętacie inną grupę, o której już mówiłem, która powoduje wzrost masy ciała? Tak, to były glitazony, czyli pioglitazon i sulfonylomoczniki mogą zwiększać. masę ciała pacjenta, a wspomniane flozyny redukować masę ciała pacjenta. Na koniec zostało jeszcze powiedzieć o lekach inkretynowych, czyli tych hormonach, które już na początku mówiłem, jak działają. Więc analogi GLP-1 to są jedyne z leków przeciwcukrzycowych, które są stosowane w strzygnięciach podskórnych. Te jakieś coraz nowsze to mogą być nawet podawane raz na tydzień. Wśród nich eksenatyt, liraglutyt, abiglutyt, semaglutyt. I druga grupa leków inkretynowych to antagoniści DTP-4, czyli te leki stosowane tym razem doustnie. które blokują tą dipeptydlopeptydazę czwartą i do nich zaliczamy sitagliptynę, wildagliptynę, linagliptynę i oba te leki tak naprawdę przez te działanin kretynowe zwiększają wydzielanie insuliny, które jest zależne od stężenia glukozy. Czyli jeżeli glukoza jest na takim poziomie, które powinno wyindukować wydzielenie insuliny, to one to nasilą. Ale one nie są takie hamuły jak sulfonylomoczniki, które zgniatają trzustkę, mówią dawaj insulinę. Dlatego też stosując je nie ma ryzyka hipoglikemii. Stosując razem z insuliną mogą nasilać hipoglikemię czy z sulfonylomocznikami, natomiast tutaj same w sobie nie stwarzają ryzyka rozwoju hipoglikemii, jak również działając na przewód pokarmowy opóźniają opróżnianie żołądka, działają na zwiększenie uczucia sytości, przez co też jest mniejsza ta hiperglikemia poposiłkowa. A jeżeli chodzi o analogi GLP-1, bo one działają silniej od antagonistów DTP-4, to one również istotnie zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe, jak i zmniejszają masę ciała. Dlatego u pacjentów, którzy borykają się właśnie z problemem z otyłością, to są bardzo dobre leki właśnie te analogi GLP-1. Wśród ich działań niepożądanych możemy wymienić przede wszystkim żołądkowo-jelitowe. czy też ewentualnie ostre zapalenie trzustki, a przeciwwskazania do stosowania tych leków to jest niewydolność nerek, ponieważ właśnie z moczem są te leki wydalane. Natomiast w przypadku antagonistów DTP4 względnie rzadko są działań niepożądane, ale mogą być zaburzenia żołądkowe, jelitowe, jakieś bóle brzucha, bóle głowy, infekcje górnych dróg oddechowych, silny ból stawów, który wymaga odstawienia leków, czy czasami reakcje nadwrażliwości natychmiastowej na stosowanie leków, ale tak jak mówiłem raczej rzadko. No i przeciwwskazaniem ogólnie też jest niewydolność nerek oprócz linagliptyny, bo linagliptyna... To jest jedyna właśnie tutaj gliptyna, bo też tak się mówi na tych antagonistów gliptyny. To jest jedyna gliptyna, która nie jest wydzielana przez nerki, przez co może być stosowana u pacjentów z niewydolnością nerek. No i w przypadku niewydolności wątroby również te leki są przeciwwskazane. I teraz na sam koniec podsumujmy sobie mniej więcej jak wygląda schemat leczenia u pacjenta z cukrzycą typu 2. Po tym etapie, kiedy stwierdziliśmy, że dieta nie działa, to stosujemy jakieś leki. Na początek najważniejsza jest metformina i metforminą pacjenta leczymy. W przypadku, jeżeli pacjent, na przykład są przeciwwskazania do stosowania metforminy, to już musimy iść w inne grupy leków, takie jak pochodne sulfonylomocznika, flozyny, inkretyny czy też pioglitazon. Decydując się na któryś inny lek, warto mieć na względzie np. szczególne uwarunkowania pacjenta. Np. pacjent otyły to szczególnie analogi GLP-1 i flozyny. Pacjent z miażdżycą to głównie analogi GLP-1, ale również ewentualnie flozyny. Pacjent z przewlekłą chorobą nerek czy z niewydolnością serca to tutaj flozyny są najlepsze. Jeżeli chodzi o finanse pacjenta, że go nie stać na te drogie leki, bo o tym nie wspomniałem, że leki działające na układ inkretynowy, To są dosyć drogie leki, flozyny też nie są najtańsze. To wtedy najtańsze są, oprócz metforminy, to pochodne sulfonylomocznika i pioglitazon. A jeżeli u pacjenta jest ryzyko wystąpienia hipoglikemii, to stosujemy inkretyny, flozyny, pioglitazon, czyli leki, które nie mogą tej hipoglikemii wywołać. Tutaj nie stosujemy pochodnych sulfonylomocznika. No dobra, ale metformina nie działa. No to wchodzimy na etap 2a. Jeżeli pacjent ma jakąś chorobę sercowo-naczyniową czy przewlekłą chorobę nerek, to do metforminy dokładamy albo flozynę, albo analog GLP-1. Analog GLP-1 do chorób raczej miażdżycowych, flozyny, przewlekłą chorobę nerek, czy też niewydolność serca, bardziej preferowana. A jeżeli nie, to do metforminy po prostu jakikolwiek inny lek możemy dorzucić, no bo inkretynowe to jest i analogi GLP-1. i blokery DTP4. No i mamy tutaj etap 2. Etap. 2b to jest metformina i dwa leki, ale z etapu 2a często przechodzi się już na włączenie insuliny i w etapie właśnie 2b, odprócz metforminy stosuje się jeszcze dwa jakieś inne leki, no to w sumie ostatecznie mamy trzy leki przeciwcukrzycowe stosowane i jeżeli to się nam nie uda, no to dalej również idziemy na etap trzeci, gdzie dołączamy insulinę. Ja może nie wspomniałem o tym, ale co to znaczy, że przechodzimy... na kolejne etapy. Jeżeli po 3 do 6 miesięcy leczenia, tak jak byśmy chcieli, w takich dawkach, jakie byśmy docelowo chcieli, pacjent nie uzyskuje docelowych stężeń hemoglobiny glikowanej HbA1c, to wtedy przechodzimy na kolejny etap leczenia. I to jest wskazanie, żeby przejść na kolejny etap. Etap trzeci to już jest włączenie insuliny. Zazwyczaj to jest jedno wstrzyknięcie insuliny bazowej, Przyszły odcinek będzie dopiero o insulinach, ale wspomnę, że to chodzi o insulinę NPH albo o analogii długodziałającej insuliny i dodatkowo jeszcze leki przeciwcukrzycowe i różne leki przeciwcukrzycowe. Zazwyczaj te, które do tej pory z innych wskazań się stosowało, to niech zostaną. I etap czwarty to już jest insulinoterapia złożona, czyli minimum dwa wstrzyknięcia insuliny dziennie. I tutaj powinniśmy kontynuować dalej leki, jeżeli to była metformina, czy jeżeli to były flozyny, to jak najbardziej. Jeżeli wcześniej były pochodne z sulfonylomocznika, no to jeżeli wchodzimy już w złożoną insulinoterapię, to powinniśmy się z tych leków wycofać, a tak jak mówiłem kontynuować metforminę flozyny. To co warto zapamiętać, metformina number one, wszystkie dodatkowe leki mogą być później dodatkowo stosowane. Jeżeli nie możemy metforminy to patrzymy na pacjenta, na czym mu zależy, czy na cenie leków, czy jest otyły, czy ma jakieś inne choroby współistniejące. W wybieraniu drugiego leku również się tym sugerujemy i dokładanie. No i ostatecznie, jeżeli to nam nie sprawdza się i pacjent i tak nie uzyskuje docelowych wartości hemoglobiny glikowanej, no to niestety musimy dołączyć insulinę, najpierw bazową, a potem już insulinoterapia złożona, ale o insulinoterapii będę mówił w przyszłym odcinku, w odcinku, o którym również opowiem na temat insulin. Dzięki bardzo za ten odcinek, zapraszam do obejrzenia innych odcinków na kanale, a jeżeli chcesz być na bieżąco zasubskrybuj kanał klikając w guziczek. Możesz również zostać moim patronem i wesprzeć mnie w tworzeniu filmów. Do zobaczenia.