Bueno vamos a hablar de las guías de diabetes k de la Ada 2025 estas guías siempre salen en diciembre Entonces le dañan a uno el descansito en diciembre porque hay que estarlas leyendo eh un consejo es por lo menos lanla una vez en la vida Esto hace que tengan un panorama general de la diabetes m esto una oficina nueva nos cambiaron el hospital entonces est en una oficina nueva me cuentan porf Cómo se ve y cómo se oye porque creo que hay un poco de ruido en la parte de afuera y les voy a dejar el link donde pueden bajar eh la guía en PDF que está gratuita pero también el link donde pueden viajar bajar un paquete completo de las diapositivas que son como unas 300 slides y otro que es lo que vamos a presentar ahora como dice la la Ada es Es gratis para usar esta disponible este material para todos donde es el resumen como unas 100 diapositivas con los cambios que tiene entonces hay un archivo inclusive eh que es el primero donde resumen como todos los cambios nuevos si uno está actualizado en el manejo de la diabetes pues este es el primer capítulo que debería leer si es la primera vez que vas aproximar a esta guía es mejor léela completamente para entender qué es y cómo se maneja esta enfermedad entonces con respecto lo primero que mencionan esta guía es un hay unas cosas que tenemos que saber con respecto al cuidado la salud y a promover la salud en las poblaciones de el mundo y es que hay varios brazos de prevención el primero es al nivel del paciente que tiene una responsabilidad individual donde él tiene que hacer cuidado de su enfermedad hay un nivel del sistema que es a través de la cultura de un cuidado las personas que se cuidan que se hacen ejercicio todos estos programas de de salga hacer actividad física de maneje el peso y un nivel que corresponde a los sistemas de salud desde el punto de vista del Congreso desde el punto de vista de la política de asegurar que se curan los medicamentos para la diabetes pero que también se promuevan estilos de vida saludables a través de medidas gubernamentales esto es muy importante con respecto a la clasificación de la diabetes y al diagnóstico siguen siendo los mismos criterios hemoglobina glicada una glucosa elevada en ayunas mayor de 126 en presencia de síntomas una glucosa mayor de 200 mos y una postcarga sin embargo Acá hay una como una controversia una discusión con la idf que la idf empieza a recomendar desde hace más o menos un año la glucosa poscarga a la hora que yo creo que desde el punto de vista práctico es más fácil en vez de quedarse usted dos horas a la hora usted ya pudiera hacer un diagnóstico de diabetes y de prediabetes los puntos de corte no han cambiado Recuerden que la hemoglobina glicada a pesar de ser un examen o una prueba muy disponible relativamente barata y confiable la la sensibilidad y la especificidad no es tan buena como la ptg es decir la ptg es muy buena lo que pasa es que en términos prácticos es una prueba muy dispendiosa Por qué Porque te tenes que quedar 2 horas en el laboratorio y adicionalmente son 75 G de glucosa y 75 G de glucosa son 15 sobres de azúcar es una cantidad exagerada y le hacen estas pruebas a personas que no tienen nada de resistencia a la insulina que tiene un fenotipo delgado y obviamente su páncreas está normal como van a reaccionar ante una carga de 75 G es haciendo una Liberación masiva de insulina y haciendo hipoglucemias con un término que se conocía antes como hipoglucemia reactiva la clasificación de la diabetes grande es diabetes tipo uno que es la autoinmunidad diabetes tipo dos muy asociada a obesidad y diabetes melitus gestacional que es una forma en la gestación de diabetes tipo dos y también asociada a obesidad hay otro grupo que son todas las otros fenómenos que se asocian a diabetes como trastornos endocrino síndrome de cuchi acromegalia diabetes tipo modi síndromes genéticos de resistencia a la insulina pero los tres tipos grandes son tipo uno tipo dos y diabetes melitus gestacional hay que hacer tamizaje para diabetes recordemos que la población latina desde el sur de Estados Unidos lo que es el cinturón bíblico hacia abajo tenemos más riesgo de diabetes típicamente las poblaciones que tienen ascendencia más europea como Argentina y chile Posiblemente no estén con este este riesgo pero todos los que tengamos Como esos genes que nos generan resistencia a la insulina tenemos más riesgo de diabetes Por ende la población latina es una población que tiene riesgo de esta enfermedad ese es un factor étnico Por ende se va a hacer tamizaje desde la adultez a partir de los 18 años de edad si es una persona sana que no tiene otra complicación Pues a partir de los 35 años todas las personas sin embargo como nosotros somos una etnia de alto riesgo a partir de los 18 años si tiene sobrepeso obes deben hacerse estudios para la diabetes con glucosa o hemoglobina glicada o una poscarga sinas de población latina o es una población de otra ascendencia si hay historia familiar en primer grado historia de enfermedad cardiovascular hipertenso ovario poliquístico esta dislipidemia que es mista que es muy sugestiva de resistencia a la insulina que son triglicéridos más de 250 con hdl bajo inactividad física otros síndromes de resistencia a la insulina deben tamizar para diabetes y hay otras condiciones un poco más particulares que requieren unos test de tamizaje más precisos por ejemplo fibrosis quística mire fibrosis quística se va hacer tamizaje cada año pero con una postcarga el paciente con pancreatitis aguda cada daño hay que hacer la evaluación porque pudo tener una inflamación tan severa que le lleva una pancreatitis Crónica o una insuficiencia pancreático o un defecto en la célula beta y tiene más riesgo de diabetes postrasplante se va a hacer postcarga pacientes con diabetes monogénica o hisa familiar cualquier terapia pacientes que estén utilizando esteroides o medicamentos como everolimus tacrolimus que generan diabetes deben tener un tamizaje para diabetes por lo menos cada año con respecto a dieta activa física acá yo tengo una una discusión o una una postura un poquito diferente ellos recomiendan 150 minutos a la semana de actividad física moderada esto es muy bueno desde el punto de vista cardiovascular sin embargo sabiendo que la diabetes melitus tipo 2 está estrechamente relacionada con obesidad es Claro que los pacientes que hacen más de 300 minutos de ejercicio a la semana tien mejores desenlaces con respecto a peso Entonces yo pienso que la meta Debería ser más estricta debería ponerse por lo menos más de 600 minutos porque si usted le pone a la gente 150 minutos van hacer solo una hora a la semana 150 minutos a la semana es muy poco y sebe incluir también ejercicios de resistencia y de fuerza y las personas que estén mucho tiempo sentada sentadas suspender esa actividad física y adicionalmente hacer un estilo de vida alimenticio sano la nutrición tiene un componente muy difícil que es la investigación en nutrición la investigación en nutrición es muy retadora existen pocos rcts grandes validados en nutrición Por eso siempre los publican en revistas Grandes como New england como lanet como una anals of internal medicine y la mayoría de los estudios rct validados no hablan de intervenciones nutricionales específicas sino de patrones de alimentación como lo menciona acá estilo mediterráneo consumo bajo de carbohidratos dietas vegetarianas o basadas en plantas o dietas Dash es imposible o no existen rcts sobre todo los influencer que toman evidencia de ratones para decir que no sé dos rabanos al día te incrementan el riesgo de diabetes de eso no tenemos rcts entonces mucho cuidado con las intervenciones particulares en nutrición porque las intervenciones en nutrición son dietas Macro son patrones alimenticios porque usted puede tener un desayuno normal de lunes a viernes y el sábado desayunar diferente o la cena usual toda la semana y dos veces a la semana tener cenas diferentes porque la Alimentación en el ser humano adicionalmente tiene un componente social porque uno sale a conversar a comer con los amigos con la familia entonces lo que busca uno Son patrones alimenticios grandes saludables la mayor parte del tiempo posible Por ende es imposible decir que si usted se toma 15 almendras al día Pues eso te va a disminuir el riesgo de diabetes en un 30% porque no hay un rct poderoso que puede decir que una intervención individual te mejora eso lo que sí es claro es que el incremento en nueces en carbohidratos Grandes como H carbohidratos complejos si es mucho más beneficioso que la comida ultraprocesada que es una cochinada Pues en términos generales se me hago entender es es para que entiendan que la la nutrición la investigación en nutrición es muy retadora y adicionalmente tener objetivos centrados en el paciente el primero miren acá que nos ponen el peso manejo de sobrepeso obesidad porque está estrechamente relacionado con la prevalencia de diabetes melitus tipo 2 disminuir la progresión de hiperglicemia esto es muy importante porque el control glicémico sigue disminuyendo complicaciones microvasculares esto es muy importante reducir el riesgo cardiovascular y obviamente Estos son las poblaciones que se benefician más de intervenciones con respecto a riesgo de progresión de prediabetes a diabetes por ejemplo obesidad grado dos glucosa en aunas entre 110 a 125 hemoglobinas glicada mayor de 6% historia de diabetes melitus gestacional son los que tendrían indicación de hacer terapia farmacológica junto con estilo de vida para para prevenir la prisión de prediabetes a diabetes entonces Qué medicamentos se recomienda mire que metformina tiene la mayor evidencia para la prevención de diabetes se recomienda más en adultos hasta los 60 años con índice masa corporal que le den obesidad grado 2s glucosa mayor de 110 glica de 6 o historia dietes melitus gestacional y recordar que de monitorizar por lo menos una vez al año la vitamina B12 con respecto a tamización de diabetes tipo 1 todo paciente que tenga familiares en primer grado en diabetes deben tener monitoreo de autoanticuerpos contra las células betas pancreáticas Esta es recomendación nueva Porque ya tenemos disponibilidad de medicament eventos que pueden prevenir la progresión de un estadio 2s de la diabetes tipo 1 un estadio tres por ejemplo para que recordemos en diabetes melitus tipo 1 tenemos tres estadíos el primero es presencia autoinmunidad pero su glucosa es normal el segundo es autoinmunidad con disg y el tercero ya es cuando el paciente está asintomático usted pira utilizar medicamentos en pacientes que ya tienen marcadores autoinmunes y disminuir la prisión una diabetes sintomática Esto para mí es un desarrollo científico muy muy grande porque era una cosa que veníamos buscando hace años yo ya sé que mi paciente tiene riesgo de diabetes porque tiene auto anticuerpos y ya tengo disponibilidad de medicamentos Yo espero que esto lo podamos lograr hacer también por ejemplo para Enfermedad tiroide autoinmune donde tenemos pacientes con enfermedad tiroid autoinmune por anticuerpos con tch normal y poder tener intervenciones farmacológicas o nutricionales poderosas que disminuyen el riesgo de progresión a hipotiroidismo Entonces esto es desde el punto de vista científico es un desarrollo muy interesante el mensaje de acá es usted tiene paciente diabético tipo un al papá a la mamá a los hermanos y a los hijos usted le tiene que pedir estudio de anticuerpos contra la diabetes velitos tipo un el que usted tenga disponible carboxilasa antiulcer tener otras comorbilidades Entonces tenemos que pedir anticuerpos contra la tiroides listo por lo menos una vez al año hacer la tch una vez al año evaluar la presencia de enfermedad celíaca sobre todo en poblaciones de ascendencia europea en nuestro medio eh de América Latina la mayoría de los escenarios no hay una alta prevalencia enfermedad celíaca excepto por ejemplo en Argentina o en algunas ulacion de distintos países donde hay un acúmulo más de ascendencia europea vigilar la anemia perniciosa enfermedad hepática autoinmune insuficiencia adrenal primaria entonces revisar el cortisol y otras enfermedades autoinmunes ahora bien lo otro importante en diabetes tipo 2 por ejemplo es la encit ometron pues la hacemos con la indicación típica que es más de 65 años en mujeres o más de 70 años en hombres pero el tratamiento es diferente el tratamiento lo hacemos con un tcore menor de -2,0 no con -2,5 porque los pacientes con diabetes tienen más riesgo de fractura Entonces los debemos tratar con un tesc un poco más normal y recordar que la diabetes y la obesidad se asocian a un riesgo elevado de otros tipos de cáncer como cáncer de hígado como páncreas endometrio colo mama vejiga y Por ende recordar el tamizaje rutinario que se va a hacer en esta población una una cosa que se olvida mucho es la colonoscopia las guías actuales recomiendan a partir de los 45 en otros escenarios 50 años a partir de los 40 se pudiera hacer el problema es que no es costo efectivo como una medida poblacional pero usted debería hacer un tamizaje por lo menos para cáncer de colon a nosotros Porque colonoscopia relativamente fácil accesible y barata pero en otros escenarios un test con hemoglobina humana enes con otras terapias con otras estrategias de tamización importante y lo otro es el hígado graso el hígado graso Recuerden que hoy en día la principal causa de cirrosis es asociada al hígado graso y cirrosis se asocia con cáncer hepatocelular Por ende todo paciente diabético debería tener estudio para hígado graso que implica medición de as alt plaquetas la edad para calcular el fip 4 yo hago mucha ecografía de hígado y cada vez estoy bajando más la indicación de elastografía a la población eh con diabetes tipo dos la guía te recomienda haga el fip 4 si el fip 4 es elevado pues hágale elastografía Yo pienso que las unidades de hígado graso en el mundo están haciendo elastografía un poquito más adelante Ahora hay una unidad de hígado graso que la montó la doctora eh Karen Palacios acá en Medellín Colombia para los que estén interesados pero hacer una evaluación un poquito más detallada de esto finalmente el hígado graso es una enfermedad metabólica es una enfermedad endocrinológica Pues acá nos sugieren por ejemplo en este escenario remita de patólogo o gastroenterólogo cuyo papel es descartar otras causas de hepatopatías que se asocian a hígado brazo Como por ejemplo virus B virus c hepatitis autoinmune si usted es juicioso como médico general o como primary care physician o como pcp como internista usted hace ese descarte y finalmente el manejo de Esto va a ser un manejo endocrinológico aunque yo no hago mucha diabetes y obesidad hago más tumores endocrinos osteoporosis lípidos que obesidad recordar que el hígado graso es una manifestación de obesidad y finalmente lo que hay que hacer es pérdida de peso entonces acá nos mencionan pérdida con estilo de vida intensivo cirugía metabólica recomienda emp pioglitazona o glp1 para el tratamiento de diabetes tipo 2 y nas y en algunos pacientes pues hacer un manejo más preciso miren que acá la vitamina D no tiene ninguna utilidad en este escenario y siempre siempre siempre que usted tenga un diabético al frente Usted debe decir Hace cuánto le diagnosticaron Cuál es la hemoglobina glicada Cuál es la metahemoglobina glicada definir si debutó con un cetoacidosis diabético un estado familiar mirar su historia familiar para pensar si es una diabetes tipo modi la historia personal del paciente Cuando lo vio el oftalmólogo cuando le hicieron la microalbuminuria es decir la medicina de toda la vida historia clínica examen físico todo completico para el paciente listo para poder establecer todo esto adicionalmente hacer una intervención o una evaluación nutricional importante como Cómo come el paciente en diabéticos tipo uno saber si Conan hacen conteo de carbohidratos o no mirar medicamentos si el paciente tiene monitoreo y obviamente la parte de soporte social en estos pacientes y en el examen físico no olvidarse evaluar bien los pies y tomar los pulsos Porque todavía tenemos pacientes con mucha neuropatía desde el punto de vista de laboratorio pues hemoglobina glicada perfil lipídico cada año pero es de función hepática cada año microalbuminuria cada año creatinuria tch y anticuerpos en pacientes con diabetes tipo 1 vitamina B12 hemograma potasio calcio vitamina D fósforo para muchos de los pacientes listo recordar que el paciente requiere soporte con medicina deportiva para que le guíen la actividad física terapia médica nutricional con una nutricionista o nutriólogo que sepa de esta enfermedad programas de Educación toxicología para disminuir el consumo de tabaco eh educación sobre la enfermedad y cuidado social Entonces todos estos grupos de educativos son muy importantes para el paciente diabético tipo uno o tipo dos y obviamente el cuidado psicosocial Entonces siempre una valuación por trabajo social Porque muchos de nuestros pacientes que no están controlados finalmente lo que tienen son situaciones vitales estresantes que un familiar eh un familiar está en la cárcel otro familiar tiene otra cosa etcétera etcétera eh con terapia médica nutricional pues lo ideal es que sea evaluado por un nutricionista eh miren acá los principios de nutrición que les mencionaba pues consumo de vegetales granos completos fríjoles lentejas garbanzos semillas O nueces productos lactos que sean Bajos en grasa como el queso ricota como la cuajada frutas completas es decir el paciente diabético no hay que quitarle todas las frutas legumbres Aunque acá pues yo sí tengo que hacer como una cosa si usted está en sobrepeso en o o sobr nutrido pues seguramente toca restringir algunas comidas en algunos escenarios tocaría inclusive restringir las frutas eh Por el el el contenido calórico es de Es decir me hago entender el paciente le tenes que restringir mucho porque está muy sobrenutrición a tener elevaciones en la glucemia por el consumo de frutas per sé la glucosa no es no es mala sino que el paciente está en un estado de sobrenutrición tan avanzado que tiene un problema en este escenario miren acá se debe minimizar el consumo de carne el consumo de Vidas azucaradas para mí debe estar prohibido listo gaseosas aguapanela nest Mr tea jugos de cajita jugos quit todo Eso debería estar prohibido dulces granos refinados o comida Ultra procesada que son todos estos productos que vienen en paquetes como papitas todas estas cosas que vienen así adicionalmente la mayoría de mecato tiene un alto contenido de sal el alto contenido de sal por lo menos para Colombia Se Asa con alto consumo de yodo y ya eh adicionalmente el paciente debe evitar el tabaquismo dato al margen eh revisamos unos 572 pacientes infartados eh en la base de datos de acá en hemodinamia y el 59 de ellos están fumando pues es decir así vos querás hacer intervenciones farmacológicas disminuir ledl controlar la hipertensión 59 por siguen fumando es muy difícil pues es un factor importante genera disfunción endotelial y lo otro que mencionan ellos en est esta gráfica me gustó mucho que es la importancia pues como de actividades en todas las 24 horas conductuales que mejoran la diabetes tipo 2 lo voy a pasar para acá que se ve un poquito mejor y es romper el el el el sentarse mucho hacer pasos entre más pasos a gas pues se va a asociar con disminución en insulina en presión arterial en glicada en lípidos mejora la función física disminuye la depresión y mejora la calidad de vida el beneficio empieza es es dosis respuesta entre más pasos a gas es mucho mejor a partir de 5,000 pasos parece Bueno yo mi meta son 12,500 pasos a m 5000 pasos me pagé muy poquito me siento medio bien con 10,000 pasos Ojalá 20,000 pasos como si uno estuviera paseando haciendo ejercicio 5000 pasos realmente me parece una persona muy poco inactiva y pues mis residentes y mis felos que tienen que estudiar todo el día sentados pues imagínese un domingo hacen 50 pasos 100 pasos decir van del escritorio A a la cocina y nada más ent romper Esa esa rutina estar sentado mucho tiempo es imp ante y la actividad con número de pasos pues es un parámetro que te ayuda a hacer eso hacer ejercicios de fuerza una duración apropiada del sueño no aplica para estudiantes de Medicina residentes felos una calidad del sueño buena y hacer una un cronotipo un cronotipo consistente el cronotipo pues Recuerden que hay dos tipos de de personas con respecto a sueño y parece que esto es determinado genéticamente que son los buos nocturnos y los otros son los early risers o los que madrugan demasiado usted tiene que conocer su fenotipo para poder que su ritmo circadiano se adopte esto y mantener ciclos que sean apropiados para su propio cuerpo esto es individual de cada persona con respecto a glicemia Pues siempre el paciente debe monitorizar eh los monitoreos continuos en glucosa son un desarrollo tecnológico muy bonito el problema es el costo Ojalá todo el mundo lo pudiera tener excepto las personas que son normales es decir influencer que va al gimnasio todos los días Eh haciendo monitoreo continuo de glucosa pues deja de ser hippy pues eso no tiene nada no tiene ningún impacto para vos pero si es un diabético con medicamentos un medicamento que va un paciente diabético con insulina paciente con obesidad que quiere aprender es su nutrición posiblemente en este escenario sea un poquito más importante y acá tenemos varias metas Entonces el primero es el tiempo en Rango el tiempo en Rango es glucosa entre 70 a 180 es este verde que vemos acá el objetivo es que el paciente esté más del 70 del tiempo Acá nosotros tenemos paciente con 95 del tiempo en Rango listo eh Son pacientes con bomba de insulina que les va muy bien tenemos el tiempo por debajo de Rango que son las hipoglucemias el tiempo por encima de Rango más de 250 la glucosa promedio un estimado de la hemoglobina glicada y la variabilidad glicémica es decir Todas estas son variables codependientes Entonces al final del día lo que te interesa a vos es tener un buen control glicémico no per s la variabilidad pere o las hipoglucemias sino ha hacer un panorama global y este ya es un monitoreo de 1 2 3 días aproximadamente 1 dos y TR días creo o dos días Sí tres días Eh donde miramos los parámetros por ejemplo acá Este paciente al mediodía con la comida donde se le está subiendo más y acá en la noche es donde va a tener como un incremento mayor de las comidas entonces identifiquemos las hipoglucemias por ejemplo este paciente en este caso está haciendo hipoglucemias en la madrugada seguramente está sobre es quitar estas hipoglucemias para que se mantenga más en este Rango eh el paciente hay una correlación entre la hemoglobina glicada y el valor de la glucemia miren Por ejemplo si un paciente le llega a usted con una glicada de si ese paciente no es normal su promedio de glucosa es 154 mire con glicada de se su promedio es de 126 es decir recordemos que el objetivo de diabetes Aunque el término técnico es remisión de la diabetes mi objetivo con los pacientes yo les digo es curar la diabetes es decir que usted tenga hemoglobinas glic adas normales sin necesidad de medicamentos esto implica cambios drásticos en su estilo de vida eh En algunos pacientes no se puede hacer porque tiene una condición genética muy fuerte eh sin embargo el ideal es poder curar la diabetes y esto con cambios en el estilo de vida es posible cuando me llegan a mí con una dosis muy alta de insulina o con insulina siempre les digo mi objetivo con ustedes quitarle la insulina mediante el uso de cambios terapéuticos en el estilo de vida y medicamentos orales que podamos disminuir esa posibilidad de que vos tengas insulina que hagas hipoglucemia que te aumentes de peso Entonces es importante hacer esto Entonces siempre hacemos metas para el paciente individual individualizado y buscamos metas ellos ponen acá esta meta de glicada menos de siete Yo pienso que debería ser más baja Esta es para la mayoría de los pacientes una glucosa entre 80 o 130 usted puede ser más estricto si su paciente es joven usted le puede poner una meta entre 80 a 100 por ejemplo la glucosa posprandial menos de 80 y miren tiempo en Rango más del 70 tiempo por debajo de Rango por debajo del del 4% y que sería menos de 70 y glucosas hipoglucemias graves que sean menos del 1% entonces usted busca en la mayoría de estos pacientes Pues que sea un poco más estricto si el paciente tiene muchas complicaciones muchas comorbilidades es más difícil está muy postrado en cama tiene una clase funcional Pobre pues es posiblemente el impacto que vos vayas a tener en la calidad de vida del paciente con metas estrictas va a ser muy bajo entonces puede ser un poquito menos estricto por ejemplo un paciente diabético insulinodependiente postrado en cama con una demencia rápidamente progresiva lo que me interesa con él es bienestar es decir que no se deshidrate que no haga hipoglucemias Entonces yo no busco una hemoglobina glicada de7 Busco una hemoglobina glicada 8.5 9% que las glucometría no sean por encima de 200 que no me haga hipoglucemias esto es a lo que se refiere aproximación individualizada tengo un paciente de 40 años que lo acaban de diagnosticar con diabetes es un paciente digamos que es profesor o un bombero un policía Pues yo tengo que ser mucho más estricto porque es muy joven Entonces quiero evitar complicaciones a largo plazo es una persona educada entonces puedo ser más estricto en el manejo con él siempre evitemos hipoglucemias en todos estos casos la tecnología en diabetes es muy importante sobre todo para el paciente diabético tipo uno yo voy a pasar esto el paciente diabético tipo un corresponde a endocrino Porque esos pacientes se mejoran mucho con tecnología listo con respecto a obesidad y peso que es muy importante en diabetes tipo 2 Pues el índice de masa corporal Es una medidia poblacional muy buena porque es muy fácil de hacer en el paciente individual no es tan buena porque cuando ya llegas un índice masa corporal de 30 ya llegaste tarde por eso ponen esta gráfica Usted debe hacer cambios intensivos en el estilo de vida A partir de un índice de masa corporal de 25 para los auditores que niegan medicamentos para la obesidad que niegan citas con medicina de deportiva por favor por favor Yo sé que a ustedes les interesa el control del costo pero cuando usted aprueba tratamientos con índice mása corpal mayor de 30 ya está llegando tarde miren acá la guía es Clara usted está probado tratamientos farmacológicos con índice masa corporal a partir de 27 Porque usted si empieza en 30 ya es muy tarde más de 35 es muy difícil en Mucho peso el paciente mucho tiempo es más complejo entonces deberíamos hacer un enfoque un cambio en el chip y empezar a hacer tratamientos a partir de sobrepeso yo sé que todo el mundo ve incluyéndome a mí un paciente con una barriga con un índice mása corporal 25,5 eh Y no discutimos los beneficios que puede tener de hacer intervenciones eh No farmacológicas en ese paciente ese paciente ya es obeso listo es lo que digo yo el Flaco metabólicamente enfermo que ese paciente que no ha actividad física que come de todo por índice masa corporal no tiene ID pero si usted Mira una composición corporal tiene un incremento en la grasa visceral ent nutrición como les dije es muy importante sin embargo son patrones importantes el paciente debería tener idealmente más de 16 sesiones eh enfoque en nutrición en ejercicio en 6 meses esto es es Es muy difícil para los sistemas de salud esto se ha demostrado que los pacientes les va mejor tien más pérdida de peso si tienen 16 contactos en menos de 6 meses con área de la salud con con los distintas Entonces es muy difícil esto hay medicamentos aprobados por la obesidad acabo de salir una guía en jama voy a intentar ponérselas por ahí un metaanálisis reciente también creo que en anal of internal medicine de los medicamentos para obesidad Pero tenemos aprobado fentermina Orlistat topiramato fentermina ntx uapi los inhibidores de glp1 como liraglutide semaglutide los inhibidores duales como tirzepatide y viene una cantidad de en camino como retrat entre otros para pérdida de peso es decir decir el desarrollo ha sido muy importante medicamentos efectivos para la pérdida de peso semaglutide y tirzepatide dula y liraglutide y estos pues no tienen casi efectividad metformina yo La pondría acá como leve y neutros y nies de ppp4 Yo por eso no utilizo vores de dpp4 que no tiene beneficio en peso los dejo básicamente para el uso del paciente diabético hospitalizado entonces usted debe buscarse y hacer un manejo en pérdida de peso miren acá por ejemplo les voy a poner esta guía por ejemplo esto es el manejo farmacológico siempre nos enfocamos acá y ustedes Ven a todos los colegas dando charlas enfermedad cardiovascular enfermedad renal falla cardíaca utilice glt2 y glp1 y esto acá esto acá usted ya está llegando tarde usted ya está llegando tarde entonces si el paciente no tiene esto entonces metformin nior de p4 No usted se debe enfocar acá en esta esta gráfica de la derecha esta debería estar acá a la izquierda de primera es esto Esta es la más importante esto usted ya llegó tarde esta Debería ser la más importante porque usted en el diabético tipo 2 debería enfocarse en manejo de peso listo Entonces el estilo de vida saludable cirugía metabólica y miren que los medicamentos que son eficaces para la pérdida de peso son los glp1 y los sglt2 Entonces es mejor una combinación arrancar en un paciente una combinación de metformina sglt2 y si no se controla o sigue con obesidad un glp1 le pone un inor de p4 y tres a 6 mes ahí atrancado para que el paciente siga subiendo de peso y siga con su glucemia descompensada Entonces yo pienso que hay un tiene que existir un cambio acá para poner y enfocarse más en pérdida de peso y estos desenlaces se van a prevenir eh al hacer un buen control listo evaluación de riesgo cardiovascular miren que es un manejo global entonces buscamos presiones arteriales muy estrictas menores de 100 o 30 80 y eca barado son la mayoría de nuestros pacientes no se hace tam ae en pacientes asintomáticos para enfermedad coronaria pero miren acá se está recomendando hace rato medir probnp Entonces por favor hagan probnp ecocardio en nuestros pacientes y siempre busquen enfermad arterial periférica que se hace con pulsos o con índice tobillo brazo y miren si el paciente tiene una falla cardíaca estadi B usted inicia tratamiento con ieca o o arads luego adiciona un betabloqueador y pueda adicionar ese gt2 o finer enona en cualquiera de estos escenarios eh Para a los pacientes con esta enfermedad los lípidos se les olvida a muchas personas esto es otro seminario y y realmente como lípido siempre ha sido tradición oral y la gente no se a leer pues desafortunadamente las estatinas tienen un mal Community manager tiene muy mala fama pero son medicamentos muy buenos y cualquier terapia que te disminuya el ldl se va a asociar con una disminución en el riesgo cardiovascular la magnitud del beneficio de la disminución de riesgo cardiovascular va a depender uno del grado de elevación del ldl y dos de riesgo del paciente es decir entre más riesgo tenga el paciente y más alto está el ldl Pues el beneficio clínico va a ser mayor el nt va a ser más bajo si usted tiene un LL relativamente bajo y es muy joven Pues el beneficio en términos numéricos va a ser más bajito usted va a necesitar un nn más asalto pero en los dos escenarios hay beneficio listo Yo sé que esto es más complejo de entender lo que implica es que disminuir el ldl si se asocia con beneficio cardiovascular que la magnitud de ese beneficio en términos absolutos pues va a depender de riesgo del paciente y del valor del LL eso es muy fácil listo eh Pues a los pacientes hay que ponerle estatinas listo si es entre 20 a 40 años de edad Pues usted puede considerar estatinas ser factores de riesgo adicionales un ldl 130 no es un ldl normal y si sos diabético a los 35 años de edad pues estás muy mal listo esos diabético muy joven entonces hay que poner estatinas entre 40 75 años miren siempre se menciona estilo de vida pero buscamos ldl idealmente menor de 70 mg y el paciente que ya tuvo desenlaces cardiovasculares menos de 55 con lo que usted le quiera poner pk9 bempedoico inclisiran eh estatinas Es decir Usted tiene que buscar una meta de ldl tener el LL lo más bajo posible como dice el doctor Peter leby eh si las personas tuvieron LL entre 30 y 50 mg por decilitro la ateroesclerosis sería una enfermedad huérfana listo pero eso es tema de otra charla enfermedad renal pues es básicamente lo mismo pacientes que deben hacerse tamizaje estos son los estadíos de enfermedad renal pero miren dieta con estilo de vida saludable actividad física dejar de fumar manejo de peso utilizar sglt2 metformina yca estatinas eh individualizadas glp1 antagonistas de receptor de minoc corticoides esteroideos o no esteroideos etimi calcioantagonistas es decir es el manejo de la diabetes básicamente listo siempre evalúen y prevengan complicaciones microvasculares es decir el paciente le sigue dando úlceras orales le sigue dando daño renal le siga dando daño eh oftalmológico entonces hay que controlar la glicemia controlar la presión y los lípidos listo usted puede hacer una fotografía de fondo de retina ampliado si no tiene disponibilidad de oftalmología o por lo menos que oftalmología cada año a nuestros pacientes Pero hay veces que ni siquiera tienen acceso a esto neuropatía de cuidado de pie es muy importante lo va a pasar y en pacientes ancianos lo mismo que mencionamos ahora el paciente anciano de la tercera edad pues va a depender de la funcionalidad no de la edad es decir Usted tiene personas de 80 años muy funcionales y tiene personas de 55 años muy mal entonces depende mucho la funcionalidad y usted Establecer un manejo de acuerdo a esto simplifique el esquema de insulina para estos pacientes eh HM y Eh pues tenemos que utilizar insulina en algunos escenarios sobre todo ahora que con el sistema en los cambios del sistema de salud pues eh tenemos menos disponibilidad de medicamentos e inclusive algunos pacientes no les están dando las insulinas voy a pasarlo de niños y adolescentes porque no utilizamos y siempre hacer una evaluación preconcepcional si usted es diabético o su paciente diabético va a quedar en embarazo busque una hemoglobina glicada menos de 6,5 y Recuerden que las metas en el embarazo son distintas miren glucosa menos de 95 en ayunas a la hora menor de 140 o a las 2s horas menor de 120 listo el objetivo ideal en el embarazo es menos de 6% este sería el ideal Entonces es distinto este manejo y la y el manejo de la diabetes melit gestacional es estilo de vida la terapia siempre recomendada ha sido insulina pero metformina y glibenclamida pueden tener algún papel en algunos escenarios particulares déjenle eso al endocrinólogo listo hacer un cuidado posparto si tiene diabetes melitus gestacional siempre hacer una evaluación a las 12 semanas a los 3 meses de cómo quedó la paciente en el hospital pues esto diabetes en el hospital es otro manejo el estándar es manejo con insulina usted establezca el protocolo en su hospital eduque a las enfermeras tenga su protocolo institucional Esa es la recomendación en todos los textos a mí me gusta utilizar muchos niveles de ppp4 particularmente utilizo más linagliptina en el contexto hospitalario también utilizo mucho rgt2 los gringos dicen que eso da mucha cetosis diabética no me parece pues pero va a depender Pues de de cada escenario listo eh con esto termino y les agradezco mucho por la atención