อัพไลน์ดังแสดงนะคะ ก็ HER2 ค่ะ ก็เป็นหนึ่งใน Subtype ของตัว Base Cancer ค่ะ ซึ่งมีที่มาจากการตรวจ Genomic Profile ก่อน แล้วก็นำไปสู่การตรวจ By Immunohistochem ค่ะ ตัว HER2 พบได้ประมาณ 20% ของตัว Base Cancer ทั้งหมดค่ะ โดย HER2 ก็มีทั้งที่เป็น Hormone Positive กับ Hormone Negative อย่างละครึ่งค่ะ ตัว HER2 เป็นทั้ง Prognostic และ Predictive Biomarker พบว่าตัว HER2 ถ้า Without ตัว Anti-HER2 Treatment เป็น Prognosis ของตัว Breast Cancer ที่ไม่ดีเมื่อเทียบกับตัว Luminal Breast Cancer ตัว Characteristics ของตัว HER2 ชอบในเรื่องของ Visceral Med Test โดยเด่นในเรื่องของ CNS Med Test ถึง 40% ด้วยกันได้ ตัว HER2 Over Expression ก็คือเกิดจากการที่ยีน HER2 มี Amplification คือตัวยีนเมื่อมี Amplification ก็จะทำให้มีการ Polyphorate ในเรื่องของตัว HER2 Receptor บนผิวเซลล์ที่มากขึ้นค่ะ ตัว HER2 ที่มากขึ้นบนผิวเซลล์ก็จะทำให้เกิดตัว Hypersignal ที่ทำให้เกิดเซลล์ Polyphoration ที่มากขึ้นค่ะ เพราะฉะนั้นการตรวจ ตัว HER2 เราก็สามารถจะตรวจได้ในเรื่องของยีน ก็คือตรวจยีน Amplification หรือตรวจในตัวของ Protein Receptor HER2 ก็คือตรวจเป็น Immunohistochem ก็อย่างที่กล่าวว่าตรวจได้ 2 วิธี คือ Immunohistochem เป็นการตรวจ Receptor Protein การได้งานผลก็จะได้งานผลเป็น 0-3 บวก ส่วนการตรวจ YISH หรือ FISH หรือ Fluorescence in situ ก็คือเป็นการตรวจตัว PCR ตัวยีน โดยกลับถึงวิธีแรกก่อน การตรวจอิมมานโนฮิสโตเคม ก็คือจะใช้หลักการของ Antigen Antibody ไปแท็กกับ M-Side ให้ติดสีในส่วนของตัว Receptor ที่เราสนใจ โดยการแปรผลว่าติดสี 3 บวกจะถือว่าเป็น Herdopositive ก็คือจะต้องมีการติดสีที่เข้ม ติดสีรอบวง แล้วก็ติดมากกว่า 10% ของตัว Tumor Cell ถึงจะอ่านว่าเป็น 3 บวกค่ะ ส่วนตัว FISH เนี่ย ก็จะเป็นการตรวจโดยการใช้ probe ก็คือ design ตัว DNA sequence ที่เราสนใจก็คือตัว HER2 ซึ่งอยู่บนโฮโมโซม 17 ค่ะ โดย probe เนี่ย ก็จะสามารถ design ได้ทั้งเป็น single probe ค่ะ คือ detect เฉพาะตัว HER2 DNA อย่างเดียว อันเนี้ยจะแปลผลว่า positive ก็คือเอา 6 signal ขึ้นไปค่ะ หรืออีกเทคนิคหนึ่งก็คือจะเป็น double probe ค่ะ ก็คือจะดูในเรื่องของ ratio ของตัว HER2 ต่อ index ก็คือตัว step 17 ตัว Homo เซนโทมียา 11 ค่ะ ถ้าเกิดสัดส่วนของตัว HER2 เนี่ยมีมากกว่า ก็คือมากกว่า 2 เท่าเนี่ย ก็จะถือว่ามี Amplification ค่ะ กล่าวคือ ก็คืออย่างในรูป ในรูปขวาค่ะ ถ้าเป็น Normal ในเซลล์ นึงเนี่ย ก็จะต้องมีสัดส่วนของเซนโทมียา 17 กับ HER2 ในสัดส่วนที่เท่ากันก็คือ Ratio มันก็จะไม่เกิน 2 แต่ในกลุ่ม���ี่เป็น HER2 Amplification ส่วนสีแดงก็คือตัว HER2 Yield มันมี Amplification มันก็จะเจอตัวยีนที่เยอะขึ้น ก็ทำให้ FISH อ่าน Ratio ออกมาได้มากกว่า 2 ก็จะมี Guide Line การแปรผลใน NCCN นะคะ ก็อันดับแรกเราต้องดูก่อนก็คือเอา Ratio เป็นหลักก่อนนะคะ ก็คือ Ratio มากกว่า 2 ร่วมกับ Signal ที่มากกว่า 4 ก็ถือว่าแปรผล Positive ค่ะ แต่ถ้าหาก Ratio น้อยกว่า 2 ค่ะ ให้มาดู Signal ว่าเอา Signal มากกว่า 6 ถึงจะแปรผล Positive ค่ะ ในเรื่องของตัว tissue diagnosis เนื่องจากบางทีอาจจะมีความ contrast แรงของการอ่านพาโถได้ ก็อาจจะมี question ถ้าเกิด tissue อ่านออกมาแปลกๆ เช่น อ่านว่าเป็น lobular carcinoma แต่ HER2 ติด positive หรือกลุ่มที่เป็น Hormonal Stomachly มากๆ แต่ติด HER2 หรือ Ki67 ค่อนข้างต่ำ กลุ่มเหล่านี้เขาก็แนะนำว่าควรจะไปรีวิวพาโถค่ะ เพราะอย่างกลุ่ม lobular หรือว่ากลุ่มที่เป็น เอ่อ โลเคไอ สิกซี่ เซเว่น เนี้ย มันก็มักจะไม่ค่อยเป็น ฮ ทู พอ ซิ ที ค่ะ สำหรับสิกแนลทรานสตรัคชั่นของ HER2 ค่ะ ก็เกิดจากการที่มีรายแก้นบายดิ้งตัว HER2 Receptor แล้วก็ส่งสัญญาณ ทำให้มีการเกิด Cross-Proliferation บริเวณ Tyrosine Finite Domain ค่ะ ก็คือสัญญาณมันก็จะไปใน 2 Part B ก็คือตัว PICTCA-AKTM-TOR ค่ะ กับตัว Rastat-MAP-ERB Part B ค่ะ ก็กระตุ้นในเรื่องของ Cell Proliferation ยาที่เรานำมาใช้ก็จะเป็นตัว Monoclonal ขอพูดถึงตัว Receptor ก่อนค่ะ ตัว HER2 มันก็เป็นหนึ่งใน EGFR Family โดยเป็น EGFR Family 2 ตัว HER2 มันก็จะมีตัว Dimerization Domain อยู่บริเวณที่ตัว Domain ที่ 2 ซึ่งมันจะเผย Dimerization Domain อยู่ตลอดเวลาค่ะ ทำให้เมื่อมันมี Receptor ที่เยอะผิดปกติบนผิวเซลล์ มันก็สามารถที่จะมี Dimerization ได้เองเลยค่ะ โดยไม่ต้องอาศัย Organ Binding เหมือนกับตัว HER อื่นๆค่ะ อย่างถ้าเป็น EGFR เนี่ย มันจะต้องอาศัย Organ Binding บริเวณโดเมน 1 ก่อน จะทำให้ Dymorhization Domain บริเวณโดเมน 2 มันเผยออกมาค่ะ ดังนั้นมันก็อาจจะเกิด Signal Translucion ที่ยากกว่า จึงเป็นที่มาว่าแค่ในรังแคนเซอร์เนี่ย ถ้าเป็น HER2 Overexpression เนี่ย มันอาจจะไม่ได้เกิดปัญหาอะไรค่ะ ไม่เหมือนในเบรสที่โดเมนมันเผยอย่างนี้ ทำให้เมื่อไม่ต้องมีอะไรมากระตุ้นมันก็เกิด signal transduction ได้ ตัวยาก็จะมีการออกดีไซน์มาจับที่แตกส่างกันนะคะ กลไกของยาค่ะ ยาตัวแรกที่จะพูดถึงเยอะในที่จะกล่าวต่อไปก็คือตัว Trastuzumab หรือ Herceptin นะคะ กลไกว่ามันไป Inhibit Six Nails เหล่านั้นได้ยังไงนะคะ ก็คือมี 4 กลไกด้วยกัน ก็คือการที่ยาไปจับแล้วทำให้เกิด Pre-Rage ของ Ectacellular Domain ค่ะ ทำให้ตัว Receptor มันไม่ฟังก์ชันค่ะ 2. คือตัวยามันไปจับบริเวณ Dymalization Domain ค่ะ ป้องกันการเกิด Dymalization 3. ตัว FC Portion ของยาค่ะ มันไปดึงดูดตัว Macrophage ทำให้เกิดในเรื่องของ ADCC ค่ะ แล้วก็ 4 ตัวยามันทำให้เกิด Endocytosis แล้วก็ทำให้เกิด Cell Degradation ค่ะ ตัวยาดั้งเดิมก็คือตัว Tharsizumab ค่ะ ตัวนี้มันก็จะไปจากบริเวณโดเมนท์ 4 ค่ะ แล้วก็ทำให้เกิดกลไก 4 กลไก หลังที่กล่าวมา ส่วนยาที่ใหม่ขึ้นมาก็คือตัว Perituzumab ค่ะ ยาเนี่ยก็จะไปจากบริเวณโดมีน 2 ตอนแรกมีความเชื่อว่ามัน inhibit ได้ Strong กว่า แต่ภายหลังก็ได้ Proof แล้วว่ามันไม่ได้มี efficacy ที่มากกว่า ถ้าใช้เป็น Single Agent นะคะ ก่อนมาก็คือเป็นกลุ่มของ Antibody ดับ Transjugate ค่ะ ก็คือเป็นการใช้ตัว Monoclonal Antibody ภ่วงกับตัว Cytotoxic Agent นะคะ ยาที่เรารู้จักอย่างเยอะก็จะเป็น TDM1 นะคะ แล้วก็อีกตัวก็คือ ตัว Tharsisumab Siracicam ค่ะ แล้วก็กลุ่มสุดท้ายจะเป็นกลุ่มของ Small Molecules ก็คือเป็นกลุ่มของ Tyrosine Kinase Inhibitors ค่ะ ก็คือจะอินทีมิตภายใน Intercellular Domain บริเวณ Tyrosine Kinase Residual ค่ะ ก็คือกลุ่มของพวก Laparthenib, Narathenib, Tocatinib ค่ะ อีกก็จะเป็นวิวัฒนาการของ HER2 ในเบรสแทมซ่อค่ะ ก็จะตั้งต้นมาจากกลุ่มของ Advanced Settings ก่อน แล้วก็ NAMASU Adjuvant แล้วก็ Neo-Adjuvant นะคะ เดี๋ยวจะกล่าวถึงต่อไปค่ะ กลุ่ม Adjuvant เริ่มต้นที่ Puberty Type ที่เป็น Standard กลุ่ม Type ที่เรารู้จักกันเยอะสุดก็คือ HERA Study ทายนี้จะตอบ 2 คำถาม ก็คือการเอาคนไข้ที่เป็นกลุ่ม Early Her2 Positive Breast Cancer ผ่านการ Treatment ด้วยการ Surgery แล้วก็ได้ให้ Adjuvant Chemo เรียบร้อยแล้ว มา Random เป็น 3 อาม อามหนึ่งคือไม่ทำอะไร Observe เฉยๆ อามหนึ่งให้ Thastosomax 1 ปี อีกอามหนึ่งให้ 2 ปี Population ในทรายส่วนใหญ่เนี่ยเป็น Limit Note Positive 70% นะคะ ก็ทรายเนี่ยก็คือได้ Primary Endpoint ดูเป็น DFS ค่ะ ก็คือเม็ดในเรื่องของ Primary Endpoint ในตอนนั้นเนี่ย OS ยังไม่ได้นะคะ แล้วก็ทรายเนี่ยเนื่องจาก Benefit เนี่ย Show ชัดเจนมาก ก็เลย Allow ให้มีการ Crossover ได้ค่ะ สำหรับคำถามที่ว่าให้ 1 ปีหรือ 2 ปีในอาร์ม 2 กับอาร์ม 3 ค่ะ ก็ตอบมาว่า การให้ทัสซุซุแมป 2 ปีเนี่ยไม่ได้ดีอีกไปกว่า 1 ปี ทั้งเรื่องของ DFS แล้วก็ OS ค่ะ เมื่อ Hira เนี่ยได้อัปเดตทรายที่ 11 ปีอะค่ะ ก็พบว่ายังได้ในเรื่องของ DFS Benefit ส่วน OS ก็เริ่มมีเทรนด์ภายหลังนะคะ อีกทรายนึงที่เป็นการตอบคำถามการให้ทัสซุซุแมป เป็นทายของ Joyce Analysis ของ 2 ทาย คือทาย B31 กับ N9831 โดยเอาอาร์ม 1 กับอาร์ม A นะคะ ซึ่งเป็นอาร์มที่เป็นเคมูอโลนค่ะ มาเทียบกับอาร์ม 2 กับอาร์ม C ซึ่งเป็นการให้เคมู AC ตามด้วย Paxil บวกกับตัว Herceptin ค่ะ เป็นแบบ Combine ค่ะ แล้วก็ให้ Herceptin จนครบ 1 ปีค่ะ โดย Primary Endpoint ดูเป็น DFS ค่ะ ซึ่งในทายเนี่ย Population เนี่ยจะเด่นในเรื่องของโน้ต Positive เยอะ ค่อนข้างเยอะค่ะ ลิ้มโน้ต Positive อยู่ที่ประมาณ 90% ในค่ะ ที่ HERA เนี่ยเมื่อกี้มันอยู่แค่ที่ 70% นะคะ ทายนี้ก็คือ Met Primary End Point ในเรื่องของ DFS ค่ะ โดยตอนแรกที่ดูที่ 2 Year DFS เนี่ยก็ Significant ตั้งแต่ตั้งต้นเลย ก็คือ Delta Benefit อยู่ที่ 11% นะคะ เมื่อตามต่อไปตัว Benefit ก็ดูยิ่งชัดเจนมากขึ้นค่ะ Priority ไม่ได้ Allow ให้ Crossover นะคะ ก็เห็นในเรื่องของ OS Benefit ตั้งแต่ต้นเลยค่ะ แล้วก็ในอาร์มที่เป็น ในทรายที่เป็น N9831 มันจะมีอาร์ม B ที่ให้เป็นเคโม AC แล้วก็ T แล้วค่อยเป็น Sequential Herceptin ต่อ 1 ปี เขาก็เอามาโชว์ให้ดูว่าถ้ามาดูในเรื่องของ Disease-Free การให้เป็น Sequential ดูจะด้อยกว่าการให้เป็น Concurrent ก็แนะนำว่าถ้าเราจะให้คู่กับ Taxane ก็ควรจะเป็น Concurrent Herceptin ในเรื่องของคาร์ดีแอคไซด์เอฟเฟคต์ก็ตรงไปตรงมาค่ะ อาร์มที่มีเฮอร์เซตตินก็ดูจะมีท็อกซิสซิตี้ที่เยอะกว่าอาร์มที่ไม่มีค่ะ โดยก็มี Recomendation ดังแสดงทางมุมซ้ายล่างค่ะว่า ถ้าหากว่า EF ดรอปกี่เปอร์เซ็นต์จากเบสไลด์ควรจะต้องหยุดหรือว่าคอนตินิวได้ค่ะ ก็อาจจะไปดูในรายละเอียดทีหลังค่ะ ต่อมาก็คือจะเป็น Strategy ของการ De-Escalate Treatment ค่ะ คือ มีคำถามว่าบางคนที่ฮาร์ทไม่ดี ถ้าเราจะสามารถใช้ regimen ที่ไม่มี antracycline ได้หรือเปล่า ก็จะมี trial ที่ตอบคำถาม ก็คือ trial ของ BCIRG006 ก็จะมี 3 arm โดย arm แรกก็เป็น standard AC ตามด้วย Taxol อีก arm นึงก็จะเป็น AC TH ตาม Joint analysis ขอโทษค่ะ AC TH แต่ T ตัวนี้เป็น Dosee แล้วก็ arm สุดท้ายเป็น T Dosee C Carbo แล้วก็ Perceptin ตามด้วย Thasuzumab 1 ปี ทรายนี้จะเทียบอาร์ม 1 กับอาร์ม 2 แล้วก็อาร์ม 1 กับอาร์ม 3 ค่ะ โดยอาร์ม 2 กับอาร์ม 3 ไม่ได้ทำสแตทมาเทียบกันค่ะ Population ส่วนใหญ่ในทรายนี้จะเป็น Node Positive นะคะ โดย Node Negative จะมีแค่ 30% ค่ะ แล้วก็ Size จะค่อนข้างใหญ่ Primary End Point ดูเป็น Disease-Free Survival ค่ะ ทรายเนี่ยก็คือเป็น positive ทรายก็คือโชว์ในเรื่องของ benefit ว่าอามที่มีการ add hercetin เนี่ยดีกว่าโดยอามที่ โดยการใช้สูตรที่เป็น Non-Anthracycline Base ก็ไม่ได้ Negative ค่ะ ก็คือก็ยังดีกว่าการไม่ให้เลย แต่ว่าอย่างที่เส้นสีฟ้ากับเส้นสีแดงไม่สามารถเอามาเทียบได้ เพราะว่า Stat ไม่ได้ทำตั้งแต่ต้นค่ะ ก็เลยไม่สามารถบอกได้ว่าการให้ ACTH มันดีกว่า TCH ค่ะ แต่ว่าอันนี้ก็บอกได้แค่ว่าการให้ TCH ไม่ได้ด้อยไปกว่าการให้ ACTH ค่ะ ในเรื่องของ Cardiac Toxicity ก็คือน้อยกว่าในอามที่ไม่มี Anthracycine อย่างชัดเจนค่ะ ก็เป็นสรุป Delta Benefit ของแต่ละทายนะคะ ทีนี้มันก็จะมีคำถามว่าในไซส์เล็กโนด์เนกาทีฟเนี่ย การให้ เอ่อ เนี่ย มี หรือเปล่า อะ ค่ะ เพราะว่าอย่าง ที่เป็น ที่เก่ามาทั้งหมดเนี่ย ส่วนใหญ่ เนี่ย มักจะมากกว่าหนึ่งเซน นะคะ แล้วก็ จะค่อนข้างเด่น ในแต่ละทายที่ เนี่ย มันก็จะมีสัดส่วนค่อนข้างน้อย อะ ค่ะ เขาก็เลยเป็นที่มาของ คําถามว่ามันจะมีจริงหรือเปล่าค่ะ ก็มีทรายที่ศึกษากับ เอ่อ เปอร์เซ็นต์การ นะคะ พบว่าถึงถึงไซส์จะเลขเช่นเป็นแค่ทีวันเอก็ยังมีโอกาสที่จะเกิดดีซีสต์รีเคอร์เลนส์ได้ถึงสิบเปอร์เซ็นต์นะฮะ แล้วก็เพิ่มมากขึ้นในไซส์ที่โตมากขึ้นฮะ ใน NCCN อ่ะ ก็บอกว่าในธูเมอร์ที่ไซส์มากกว่า 0.5 เซนเนี่ย การให้เคโมกับ Anti-Hertule เนี่ย เป็นในเรื่องของการคอนซีเดอร์ค่ะ โดย โดย โดย ทริเมนท์ที่เขาเอามาอ้างอิงอ่ะ ก็คือจะเป็นไทยของ APT ค่ะ โดยไทยเนี้ยจะเอาธูเมอร์ที่ไซส์น้อยกว่า 3 เซน ลิมโนตเนกาทีค่ะ เอามา เป็น Single Arm ค่ะ เอามาให้เป็น Weekly Pratik Sex Sale บวกกับ Prasutu Map ค่ะ แล้วก็ต่อด้วยพระสุสุแมพ Q3 Week จนครบ 1 ปีค่ะ โดยเขาตั้งสมติฐานว่าถ้าตัว TRIYA Event Rate เนี่ย มากกว่า 9.2% จะ Unaccept ค่ะ แล้วก็ถ้าเกิด 3 ปีเนี่ย มันไม่มี Event หรือ Event น้อยกว่า 5% เนี่ย จะถือว่าทายเป็น Positive ค่ะ ทายเนี่ยก็จะเห็นได้ว่า Size น้อยกว่า 1 ซันเนี่ย ค่อนข้างก็คือเยอะพอสมควรก็คือ 50% ค่ะ แล้วก็ 1-3 ซันก็ 50% พอ กัน ทายเนี่ยค่อนข้างเด่นในเรื่องของ Hormone Positive สรุปว่าตัว Tria DFS เนี่ยมันก็ออกมาได้ประมาณ 98% ก็คือมันไม่ได้ขัดกับสมมติฐานที่เขาตั้งไว้ว่ามันจะมากกว่า 9.2% ท้ายก็เลยเป็น Positive ค่ะ ก็เลยเอาไป Apply ในฮุมเมอร์ที่ Size เล็กแล้วก็ Limb Node Negative ได้ค่ะ ในเรื่องของ Cardiac Toxicity ก็ไม่ได้เด่นค่ะ ต่อมาจะเป็น Strategy ของการที่ถ้าเราไม่ให้เป็นตัว เคโมค่ะ แต่มาให้เป็นตัวแอมป์ แอมป์ตี้บอดี้ดักคอนจูเกตแทนเนี่ยมันจะมีเบนเฟิต ดีกว่าไหมอ่ะค่ะ เขาก็เอาคนไข้ที่เป็น early breast her to positive ค่ะ แล้วก็ยังเอ่อไม่เคยได้ treatment ค่ะ มา random เป็นสองอาร์มค่ะ อาร์มหนึ่งก็คือเป็นให้ TDM วันหนึ่งปีอ่ะค่ะ เทียบ เทียบกับอีกอาร์มหนึ่งก็คือเป็น weekly taxol thasuzumab เหมือนใน APT study อ่ะค่ะ โดย primary endpoint เนี่ย ดูเป็น co primary endpoint ตัว disease free toxicity อ่ะค่ะ ใน trial นี้ก็คือ size ไซส์เล็กก็ไม่ได้เยอะเท่าตัว APT อะค่ะ จะมีไซส์มากกว่า 1 เซนเยอะกว่า APT นิดหน่อย ก็คือสรุปออกมาแล้วอะ ก็คือ Tri มันเป็น Under Power อะค่ะ ก็เลยอาจจะแปรผลไม่ได้ สรุปว่าตอนแรกคือมันเหมือนรีปอร์ตครั้งแรกเพราะว่า TDR-DFS มันได้เบนเฟิฟิตอยู่ที่ประมาณ 97% นะคะ แต่สแตทมันทำมา Power ไม่พอ ก็เลยไม่สามารถที่จะพูดได้ว่าจะเอาไปใช้ได้ดีหรือเปล่าค่ะ เนื่องจากพอตามไปมันในเรื่อง ขอโทษนะคะ สรุปว่าสแตทมันไม่มี Power พอที่จะบอกได้ค่ะ แต่ว่าจริง แล้วถ้ามาดูเป็น Single Arm ในเรื่องของตัว Disease-Free มันก็ Significant ค่ะ ไปแต่เป็นในเรื่องของ Short Duration ค่ะ สำหรับทราย Short Duration ทรายที่พูดถึงกันเยอะที่สุดก็จะเป็นทรายของตัว Persephone ค่ะ เป็นทรายของประเทศอังกฤษ ค่ะ ทำเป็น Non-inferiority Trial Open Level ค่ะ เอาคนไข้ที่เป็น Herd-Hole Positive แล้วก็มี Indication ในการให้เคโมค่ะ มาให้เคโมแล้วก็ Random ตั้งแต่ต้นว่าให้เคโมคู่กับ Prasutumab 1 ปี เทียบกับการให้ 6 เดือน นะคะ ตัว Primary Endpoint ดูเป็น Disease-Free Survival ค่ะ ใน Tri นี้จะเด่นในกลุ่มที่เป็น Hormone Positive ถึงประมาณ 70% ค่ะ แล้วก็ Limb Node Negative ก็เด่นเช่นกันอยู่ประมาณ 58% ค่ะ Tri นี้เป็น Tri ที่ Positive ค่ะ ได้ในเรื่อง ในเรื่องของ Primary DFS ค่ะ แล้วก็ได้ในเรื่องของ OS ด้วยค่ะ โดยไม่ Cross ในเรื่องของ Non-Inferiority Margin ทั้ง DFS แล้วก็ OS ค่ะ แต่ว่าก็มีคอมเม้นต์ในเรื่องของ subgroup ค่ะว่าใน subgroup ที่เป็น ER negative กับกลุ่มที่ได้เป็น taxane based ไม่ได้เป็น antacycline based chemo ค่ะ ก็ดูจะ prefer ตัว trastuzumab 12 เดือนมากกว่า 6 เดือนค่ะ ในเรื่องของคาร์ดีแอคท็อกซิตซิตี้ กลุ่มที่ได้ 6 เดือน ก็จะได้คาร์ดีแอคท็อกซิตซิตี้ที่น้อยกว่าค่ะ ทรายนี้ก็เป็นทรายที่ OCPA เอามาอ้างอิงในกลุ่มที่เป็นโน้ตเน็กกะถีบค่ะ แล้วก็ฮอร์โมน ฮอร์โมน ฮอร์โมน พอสิตีฟ ว่าจะให้แค่ 6 เดือน แต่ไทย Short Duration เป็นไทยเดียวที่ Positive เมื่อดูไทยอื่นที่ทำแบบ Duration ใกล้เคียงกัน ก็คือ 6 เดือน เช่นแบบ Hair, Hawk หรือว่าไทยอื่นที่ Short กว่า เช่น Soul หรือ Short Hair พบว่าไทยอื่นเป็น Negative ทั้งหมดค่ะ เพราะฉะนั้นการจะให้ 6 เดือนก็อาจจะต้องมี การเลือกคนไข้ที่เหมาะสมจริง ค่ะ ก็คืออาจจะต้องแบบ Strongly Hormone Positive, Limp Node Negative ค่ะ ต้องได้เป็น แอลตราไซคิน เบส เคมูมา ต่อไปจะเป็น สตราเซจี้ ของการเอสคาเลต เคมู การให้เป็น ดูอล แอนไท ฮเธอร์ทู เทรายที่ตอบคำถามนี้ ก็คือ ทรายของ แอฟฟินิตี้ เป็นเฟส 3 อินเตอร์แนชันัล ก็เอาคนไข้ ที่เป็น เฮอร์ทู โพสิทีฟ เอิ่รี่เบส เอาตอนแรกเป็น N1 Any Tumor Size หรือ N0 ที่ ทูเมอร์ มากกว่า 1 เซน ซึ่งภายหลังเหมือน เขาอาจจะอันไลด์หรืออะไรสักอย่างหนึ่งแล้วพบว่ามันแนวน้อมเทรนด์มันจะเน็กกะทีบเขาก็เลยมาอามินโปรโตคอลค่ะ เอาเอ็นศูนย์ออกไปในทายหลังนะคะ ก็ทายเนี่ยแรนดอมให้ 2 อาร์มก็คือเป็น อารมณ์ที่ให้เป็น Dual Anti-Hertug อารมณ์ที่ให้เป็น Trastuzumab Alone ค่ะ โดย Chemo of Choice ก็สามารถเลือกได้ตาม Practice ของประเทศนั้นนั้น ก็คือสามารถให้เป็น FEC ตามด้วย Taxane, Herceptin หรือให้เป็น AC ก็ได้ หรือจะเป็น TCH Regimen ก็ได้ โดย Primary End Point ดูเป็น Invasive Disease-Free ค่ะ ใครเนี่ย Population จะเป็น Limb Node Positive ค่อนข้างเยอะค่ะ แล้วก็ส่วนนี้จะผ่าน Anthracycine-Based Chemo มาค่ะ กลุ่ม Hormone Positive กลมฮอร์โมนเนกาทีตจะค่อนข้างน้อยค่ะ Primary End Point ในเรื่องของ DFS ค่ะ แต่จะสังเกตว่า Delta Benefit ค่อนข้างน้อยค่ะ ได้ Delta Benefit ประมาณแค่ 1.7% ค่ะ เมื่อมา Subgroup ดูในเรื่องของกลุ่ม Limb Node ค่ะ พบว่า Subgroup ที่เป็น Limb Node Positive ดูจะได้ Benefit ที่เยอะขึ้นค่ะ ก็คือ benefit ขึ้นมาอยู่ที่ 3.2% ค่ะ แล้วก็เมื่อมาดูในกลุ่มของ Hormonal ค่ะ กลุ่มที่เป็น Hormone Negative ก็ดูจะได้ benefit ที่เยอะขึ้นค่ะ ก็คือกล่าวโดยสรุปก็คือ Affinity เนี่ยสามารถให้ได้นะคะโดย benefit Delta benefit เนี่ยอาจจะน้อยค่ะ อาจจะพิจารณาให้ในกลุ่มคนที่เป็น Limb Node Positive Hormone Negative ที่ benefit อาจจะดูได้เยอะขึ้นค่ะ affinity เมื่อติดตามใน long term ไปก็พบว่า delta benefit ก็ยังคงอยู่นะคะ จะเป็นกลุ่มที่เป็นการในกลุ่มที่เคยได้ แต่ไม่ได้ ค่ะ คลายก็คือจะชื่อ ค่ะ คลายเนี้ยก็คือจะเอา จะเอาคนไข้ที่เป็นที่หนึ่งถึงที่สี่ เอ็นศูนย์ถึงสามค่ะ โดย ถึงวันบีเนี่ย โน่นเน็กกระทีป์ คลายเนี่ยบังคับให้ผ่าน ที่มี อย่างน้อย เอ่อ หก อย่างน้อย 9 วีคแล้วค่ะ บวกกับได้เป็น Herceptin ด้วยตอนช่วง Neoadjuvant นะคะ แล้วก็ยังเหลือ Residual Decease อยู่ ทายเอามา Random ให้เป็น TDM1 3.6 mg Q3 วีค 1 ปี เทียบกับการให้ Trasuzumab 1 ปีค่ะ Primary End Point ดูเป็น Invasive Decease Free ค่ะ Population ในทายส่วนใหญ่เนี่ย ก็คือจะเป็น Inoperable Base ค่ะ Inoperable เพียง 25% นะคะ แล้วก็กลุ่มที่ได้เป็น Dual and Tied Neoadjuvant เนี่ยแค่ 18% ค่ะ Primary Endpoint ของ TRI เนี่ยก็คือเม็ดในเรื่องของ Invasive Resist Free ค่ะ โดย Delta Benefit อยู่ที่ประมาณ 11% ค่ะ แต่ว่า TRI เนี่ยไม่ได้ในเรื่องของ OS สำหรับ Side Effects ในเรื่องของ TDM1 ก็ดูจะค่อนข้างเยอะค่ะ เด่นในเรื่องของพวกเพชรเล็ดต่ำค่ะ สรุปว่า สรุปว่าทายเป็น นะคะ ต่อไปก็คือจะเป็นกลุ่มที่เป็น ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ ค่ะ เป็นกุลคนไข้ที่หลังผ่าตัดมันมี Residual เนี่ย เอามา Random ให้ตัว Neurothinib ต่ออีก 1 ปี เทียบกับการให้ Pasebo อะค่ะ Primary End Point ดูเป็น Invasive Disease-Free ค่ะ ก็ทายนี้ก็เป็น Positive ทายค่ะ ตัว Primary End Point เนี่ย ในเรื่องของ Invasive Disease-Free ก็ดูได้ Benefit อยู่ที่ 3.5% นะคะ โดยสับกุ๊ปธุ่มฮอลมอนด์ Positive ดูมี Benefit ที่เยอะขึ้นถึง 5.6% นะคะ ก็จึงเป็นที่มาว่าอาจจะพิจารณาให้ได้ ให้ extend ตัวเนอราทีนิปอีก 1 ปีได้ในกลุ่มที่ยังมี residual แล้วก็ hormone positive ค่ะ เนื่องจากตัวยาเนี่ยมี side effect ในเรื่องของ diarrhea ที่เยอะมากค่ะ off grade diarrhea พบได้ถึง 95% มี dose reduction ที่ 16% นะคะ treatment ที่ต้องถูก terminate ไปมีถึง 17% นะคะ ก็อาจจะเลือกใช้ในกลุ่มคนที่รู้สึกว่า high risk จริงๆ อ่ะ ตัวยาก็ไม่ได้มีในไทยนะคะ ก่อจากที่เก่าไปทั้งหมดก็ตัว Standard Adjuvant ก็จะเป็นกลุ่ม Thasuzumab 1 ปีนะคะ ตาม HERA ก็จะเป็น Sequential หรือว่าเป็น Joyce Analysis ซึ่งเป็น Concurrent ตัว Chemo กับตัว Anti-Hertule ค่ะ การ De-escalate เนี่ยสามารถใช้ในเรื่องของ Non-Anthocyancylcine Base ได้ ก็คือเป็น T-Dosy Carbohydrate Herceptin เนี่ยมีค่าเทียบเท่ากับการให้ AC ตันด้วย TH ค่ะ แล้วก็ในกลุ่มที่เป็น Sizeเล็ก โน้ตเนกาทีฟ สามารถ Apply ตัว APT Study ได้ค่ะ ก็คือการให้ Taxol Weekly ร่วมกับ Herceptin ตามด้วย Herceptin จนครบ 1 ปี ในกลุ่มที่เป็น Short Duration ก็จะมีทายเดียวที่ Positive คือ Procifonate การให้ 6 เดือนไม่ได้ด้อยไปกว่ากันให้ 12 เดือนค่ะ กลุ่มที่เป็น Escalate Study ค่ะ การให้ Dual Anti-Her2 ก็คือในทายของ Affinity ให้เบนฟิตจะชัดเจน ได้ Delta Benefit เยอะขึ้นในกลุ่มที่เป็น Limp Note Positive Hormone Negative ค่ะ กลุ่มที่เป็น Non-Test CR หลังได้ Neoadjuvant นะคะ การให้ TDM1 ก็ดูจะเหนือกว่าการให้ Trasuzumab ค่ะ แล้วก็กลุ่มที่ Complete ตัว Adjuvant เรียบร้อยแล้วแต่อยาก Extend Benefit การให้ Extend Neratinib 1 ปีก็ดูจะมี Benefit ที่เยอะในกลุ่มที่เป็น Hormonal Positive ค่ะ ที่จะเป็นสรุปทั้งหมดนะคะ ก็จะมีทรายที่ Negative ด้วยที่ไม่ได้นำมาพูดนะคะ ต่อไปจะพูดอันนี้ก็จะเป็น NCCN นะคะ NCCN ปัจจุบันก็จะโฆษอย่างที่บอกว่า Consider Chemo ใน Size-Legs ก็จะเป็นในเรื่องของ APT-Thy ค่ะ แล้วก็ใน NCCN เนี่ยดูจะ Prefer กลุ่มที่เป็น Non-Anthracycine-Based ค่ะ เขากังวลในเรื่องของ Cardiac Toxicity ค่ะ แล้วก็ล่าสุดปี 2012 ก็มีการเพิ่มตัว Neurotinib ลงมาใน Useful Certain Circumstances ด้วยค่ะ ก็ต่อไปจะเป็นการพูดเรื่องของ Neoadjuvant นะคะ ก็ Neoadjuvant นะคะ พบว่าการให้เป็น Adjuvant หรือ Neoadjuvant การให้ก่อนหรือหลังผ่าตัดเนี่ย ในเรื่องของ Overall Survival Benefit เนี่ยได้ทั้งคู่นะคะ ดูไม่ได้แตกต่างกันนะคะ แต่ว่าพบว่ากลุ่มที่การที่เราให้ Neoadjuvant เราได้ PaxCR เนี่ยค่ะ เป็น Surrogate Marker ของ Overall Survival ค่ะ เดี๋ยวพบว่ากลุ่มที่ได้ PaxCR เนี่ย Survival แตกต่างจากการที่ไม่ได้ Non-PaxCR จากการที่ไม่ได้ Taxi R อย่างชัดเจนนะคะ คำว่านิยามของ PaxCR ก็จะแล้วแต่ในแต่ละนิยามของ Thrive นั้นๆ ถ้าเป็นของ NSABP คือเป็นทางค่ายุโรป ก็คือเอาแค่ไม่มี Invasive Cancer ในเบรสก็ถือว่าเป็น PaxCR แล้ว ของ MD อันยสันหรือว่าอเมริกาก็คือไม่เอา Invasive Cancer ทั้งในเบรสแล้วก็ในลิมโน้ต ค่ายอรมัน Thrive จะเป็นพวกที่ขึ้นต้นได้เจ็บป้าค่ะ ก็จะไม่เอาตัวอีก Casinoma in situ ด้วย จนจะถือว่าเป็น PaxCR ก็จะเห็นว่านิยาม PaxCR แต่ละท้ายต้องไปดูว่าเขารวมอะไรบ้าง สำหรับสแตนดักที่มาก็คือ มีการเริ่มต้นให้ตัวเคโมร่วมกับ Tharsisomab ก่อนผ่าตัด ในสถาบันของ MD Anderson นะคะ ก็ตอนนั้นเขาเอายังไม่รู้ว่ามันจะมีประโยชน์หรือเปล่านะคะ เขาเอาคนไข้ที่เป็นที่ 1 ถึงที่ 3 ลิมโนท โพสิทิฟ หรือเนกาทีฟก็ได้ค่ะ มา Randomize ให้เป็นเคโมอโลนะคะ โดยเคโมที่เขาเลือกใช้ก็เป็น Taxane ตามด้วย FEC ค่ะ ส่วนอีกขาดนึงก็คือ Ad-Trazumab ร่วมด้วยค่ะ แต่ตอนนั้นเนี่ยคือเขาไม่ได้รู้ว่ามันมี มันมีคาร์ดีแอคท็อกซิกซิตี้จากตัวทาซูซูแมปคู่กับตัวแอนทราไซคีนนะคะ ก็พบว่าขาที่แอ๊ดตัวทาซูซูแมปเนี่ยก็ดูได้แพ็คซีอาร์ที่ ที่เยอะขึ้นค่ะจากไม่แอ๊ดเนี่ย 25% up to 66% จากการแอ๊ดค่ะ โดยเมื่อมาสับกรุ๊ปดูในกลุ่มที่เป็น ER negative เนี่ยตัวแพ็คซีอาร์เนี่ยก็คือสูงขึ้นไปได้ถึง 70% คลายเนี้ยต้องหยุดก่อน ต่างกันมากอะค่ะ คลายต่อมาที่มีการใช้ตัว Neuroadjuvant Trasuzumab ก็คือตัว No R-Kai ค่ะ คลายนี้มีขาดที่เป็น HER2 Positive และ HER2 Negative ค่ะ โดยเขาศึกษาในขาดที่เป็น HER2 Positive มาให้ Trasuzumab คู่กับเคโมค่ะ ซึ่งสูตรเคโมก็คือดังแสดง ซึ่งอาจจะไม่ใช่ Standard ที่เราใช้ในปัจจุบันนะคะ คลายนี้ดู Primary Endpoint เป็นตัว Event-Free Survival ค่ะ คลายนี้จะมี Infirmary Base ในสัดส่วนหนึ่งเลย ประมาณ 30% ค่ะ ซึ่งก็จะเป็นที่มาว่าตัว PaxCR มันอาจจะไม่เยอะท้าย MD Anderson เมื่อกี้นะคะ โดย primary endpoint ของ event free survival ในกลุ่มที่เป็น Her who positive เนี่ยก็ได้ significant นะคะ แต่ไม่ได้ในเรื่องของ OS ค่ะ ตัว PaxCR เนี่ยในข่าที่ add Trasusumab เนี่ยได้ถึง 43% นะคะ เมื่อเทียบกับการไม่ให้ค่ะ เมื่อดู Total PaxCR ทั้งหมดก็คือรวมกลุ่มที่เป็น lymph node เนี่ยก็จะอยู่ประมาณ 38% นะคะ ทายต่อมาก็คือ มีคำถามว่า ถ้าเราใช้ตัว Laparthenic แทนการให้ตัว Her2 ได้ไหม ทายที่ตอบคำถามนี้ก็คือจะเป็นทายที่ชื่อว่า Jeffa Quinto ของทางเยอรมัน ทายนี้ก็มีทั้งกลุ่ม Her2 Positive กับ Negative แต่ว่าเขาก็มาศึกษาในกลุ่มที่เป็น Her2 Positive เอามา Random ให้เป็น Chemo คู่กับ Prasuzumab อีกอามหนึ่งเป็น Her2 คู่กับ Laparthenic ค่ะ แล้วก็ตามด้วย Tagsane นะคะ ก็พบว่า primary endpoint เนี่ยเขาดูเป็น pack 4R ค่ะ พบว่าค่ะที่ให้เป็น เออ นีโอแอจุแวนด์ พลาสุซูแมป ดูได้แพลกซีอาร์ที่เยอะกว่าลาป้าทีนิปค่ะ ก็ล้อไปกับในดีซีสที่เป็นแอดวานค่ะ การให้เป็นพลาสุซูแมปก็ดีกว่าการให้ลาป้าทีนิปค่ะ ในเรื่องของเบสคอนเซอร์เวชันเลส ก็ครบว่าการให้เป็นพลาสุซูแมปดูจะมีเปอร์เซ็นต์ที่ดีกว่าแต่สแตคไม่ได้ซิกนิฟิแฟนต์นะคะ โดยเมื่อเทียบๆกันแล้วในทั้ง 3 ทายที่เก่ามาค่ะ การให้ Neoadjuvant trastuzumab ก็ดูจะได้ Paxir ที่อยู่ประมาณ 40-60% แล้วแต่ Tri แล้วก็ Population นะคะ ต่อมาก็จะเป็นการก็คือการให้เป็น อะค่ะ จํามีข้อมูลของอะไรบ้างนะคะ ท้ายแรกเป็นที่ชื่อว่า ค่ะ ท้ายเนี้ยเอาทูมเมอร์ที่มากกว่าสองเซน อะค่ะ มา ดูระหว่างการให้เป็น ลาปาทีนิป ลาปาทีนิป คู่กับ นะคะ แล้วก็ อะโลนะคะ ซึ่งทายเนี้ยเอกสุดในเรื่องของอินฟันเมอร์เทอร์รีเบสค่ะ ดู primary end point เป็น ค่ะ พบว่าขาที่ได้เป็น dual anti-her2 คือตัว คู่กับ ที่มีเนี้ยได้ ที่เยอะกว่าการให้ single นะคะ โดย แล้วก็เมื่อมาดูในเรื่องของ เอ่อ ก็คือกลุ่มที่เป็น dual ก็ดูได้เยอะขึ้นค่ะ แล้วก็ถ้าดูฮอร์โมน พบว่ากลุ่มที่เป็นฮอร์โมนเน็กกระถีก เราก็จะดูได้เบนฟิตที่เยอะค่ะ อีกทายนึงก็คือจะเป็นทายของ B41 ค่ะ ก็เป็นการตอบคำถามเดียวกับทายเมื่อกี้ค่ะ ทาย Neo Alto ก็คือ ดูในเรื่องของ Dual ตัว Trasuzumab กับ Lapatinib ค่ะ ผลก็ล้อกันมาค่ะ ก็คือได้ Paxir ที่เยอะขึ้นในค่ะ ที่เป็นคอมบิเนชั่นค่ะ ส่วนท้ายที่เป็นที่พูดถึงเยอะที่สุด แล้วก็นำมาแอปไทยเยอะที่สุดในปัจจุบันก็คงเป็น Neosphere ค่ะ เพราะว่าใช้ในเรื่องของ Dual Anti-Hertu ที่เป็น Trasuzumab กับ Hertuzumab ค่ะ โดยจะแบ่งเป็น 4 อาร์มค่ะ อาร์มแรกเป็น Dose Taxel Tharsusumab อาร์มที่สองเป็น Combination Dose Taxel Tharsusumab-Pertussumab แบบใน Clio Patra Study ใน Advanced Setting ค่ะ อาร์มที่สามเป็นอาร์มที่เป็น Non-Chemical ก็คือเป็น Dual Anti-Hertu อย่างเดียว แล้วก็อาร์มสุดท้ายเป็น Dose คู่กับ Pertussumab ค่ะ โดย Primary End Point ดูเป็น Tax-ER ค่ะ ท้ายเนี่ย ER Positive กับ Negative พอ กัน ภายนี้ Infirmary Base ค่อนข้างน้อยอยู่ที่ประมาณ 7% นะคะ แล้วก็ Limb Nod Negative อยู่ที่ประมาณ 30% นะคะ สำหรับ Primary End Point ในเรื่องของ PaxCR ค่ะ ก็จะเห็นว่าขาที่ได้เป็น Dual Anti-Her2 Tatsutsumab, Her2, Sumac เนี่ย ได้���อง PaxCR ประมาณ 45% ค่ะ เมื่อเทียบกับ Tatsutsumab อัลวน อยู่ที่ 19% ค่ะ ส่วนขาที่เป็น Non-Chemo ได้อยู่ที่ประมาณ 16% แล้วก็ขาที่เป็น Perjeta บวกกับ Dossi Taxel อยู่แค่ 24% ก็คือมันก็ดูไม่ได้แตกต่างจาก Trasuzumab นะคะ ที่กลับไปตอนแรกว่าตัว Perfusumab มันบล็อกบริเวณโดเมน 2 มันจะสตอง Signal มากกว่าไหม อันนี้ก็เป็นอันนึงที่ให้เห็นว่ามันไม่ได้ดีไปกว่าการให้ Trasuzumab ค่ะ เมื่อมาสับกรุ๊ปในเรื่องของตัวฮอร์โมนัลสเตตัสอ่ะค่ะ กลุ่มที่เป็นฮอร์โมนัลเน็กกระทีฟอ่ะ ดูจะได้แพ็คซีอาร์ที่เยอะขึ้นไปอีกอ่ะค่ะ ก็ได้ไปถึงหกสิบกว่าเปอร์เซ็นต์ค่ะ เมื่อเทียบกับถ้าเป็นอัลวอลออลปอปูเลชั่นเนี่ย ที่สี่สิบห้าเปอร์เซ็นต์อ่ะค่ะ ในเรื่องของพีเอฟเอสอ่ะค่ะ ก็มีเทรนด์ก็คืออยู่เส้นบนสุดอาหารตําก็ ไม่แต่สแตคไม่ได้สิกนิฟิแคนต์ค่ะ สรุปทุกคลายของ Dual Anti-Her2 ที่เป็น Neo-Exavant นะคะ PaxCR ก็ต้องคาดต่างประมาณ 40-50-60% แล้วก็ Up to 60% ในกลุ่มที่เป็น ER- สุดท้ายเป็นการ De-escalate ตัว Dual เป็นการ Deescalate Treatment นะคะ ก็มีคำถามว่าเราสามารถที่จะใช้เคโมที่เป็น Non-Anthracycline Base ได้ไหมใน Setting ของ Neoadjuvant นะคะ Try ที่มาตอบคำถามก็คือตัว Try ของ Typhina ค่ะ โดยเขาก็ทำเทียบขาที่เป็น Anthracycline Base เลยเขาเลือกใช้เป็น FEC ค่ะ เทียบกับขาที่เป็น TCH Regimen ก็คือ T-Dosy C-Carbo ค่ะ ไอ ทั้งหมดในไทยให้เป็น Dual Anti-Hertube, Hertuximab กับ Trastuzumab แล้วก็ 3 อัมนี้ให้แล้วก็ไป Surgery แล้วก็ตามด้วยการให้ Trastuzumab จนครบ 1 ปี Primary End Point ดูเป็น Cardiac Safety พบว่าตัว primary endpoint คาร์ดีแอค safety เนี่ยก็คือกลุ่มที่ขาที่เป็น non-anthocyanin base ก็คือคาร์ดีแอค toxicity เนี่ยลดลงอย่าง significant นะคะ แล้วก็มันเมื่อดูในเรื่องของตัว PaxCR ในแต่ละขาเนี่ยก็ดูไม่ได้แตกต่างกันนะคะ ก็จึงเป็นที่มาว่าก็สามารถที่จะใช้ neoadjuvant ในเรื่องของการที่ไม่ใช้ตัว anthocyanin base ได้เช่นเดียวกันค่ะ ต่อมาก็คือเทรนด์ทัวร์ค่ะ ก็คือตอบคำถามตัวการไม่ใช้เป็น Non-Anthracycline-based เหมือนกันนะคะ โดยทลายนี้ใช้เป็น Paxil-Carbo แล้วก็ Dual-Anti-Herd Tool ค่ะ ก็พบว่า Primary Endpoint ตัว PaxCR เนี่ยก็คือไม่ได้แตกต่างกันในขาดที่เป็น Anthracycline-based กับ Non-Anthracycline-based สับกรุ๊ปในที่เป็นกลุ่ม ER-Negative ก็ดูได้เบนฟิตเยอะกว่า ER-Positive ในสัดส่วนที่พอๆ กัน แต่อย่างไรก็ตามค่ะ ก็คือถ้าเป็น OCPA บ้านเราก็คือยังบังคับว่ายังต้องผ่านตัว ANTRA ไซคลิมก็อาจจะหลีกเลี่ยงไม่ได้ค่ะ แต่ว่าถ้าใน practice เราสามารถเลือกได้ในคนไข้ที่ฮาร์ดไม่ดี เราก็อาจจะ apply ตัว Typhina หรือ Tren2 ได้ค่ะ ก็คือการที่เราเลี่ยงไปใช้ TCH หรือว่าใช้เป็น Taxol-Carbo แทนได้ค่ะ ต่อมาก็คือจะเป็นกลุ่มที่ใช้ Anti-Body Drug Conjugate นะคะ จะเป็นทายของ Adapt Her to Positive Hormonal Positive ค่ะ ทายนี้ตอบคำถามว่าการให้ TDM-1 คู่กับ Endocrine เทียบกับการให้ Trastuzumab บวก Endocrine ต่างกันไหมค่ะ ก็คือสรุปว่า ปกติ PaxCR อย่างที่กล่าวไปในทุก คลาย ตัว PaxCR ในกลุ่มที่เป็น ER Positive จะไม่ได้เยอะเท่ากลุ่มที่เป็น ER Negative ในคลายนี้เมื่อมาให้เป็นตัว Hormonal ผู้กับตัว Anti-Hertude ผู้กับตัว TDM1 เทียบกับตัว Tharsuzumab แทนแล้ว โดยไม่มีเคโมเลย ก็พบว่ายังได้ PaxCR ที่ดูสูงพอสมควร ก็คืออยู่ที่ประมาณ 40% ก็อาจจะนำมาใช้ได้ แล้วก็ทายสุดท้ายค่ะ ก็คือ ทาย คือ คือ เขาถาม เขาถามในเรื่องของว่า การให้ หรือการให้เป็น เพิ่มคู่กับ ดูอล อันไหนจะมี มากกว่ากันนะคะ ก็คือ เค้าดูเป็น นะคะ ก็พบว่า เอ่อ การให้ TDM1 แพ็คซีอาร์ดูดูดูจะสู้การให้เป็นเคโมไม่ได้ค่ะอยู่ที่ 44% เทียบกับ 56% จะแต่ significant นะคะ ทรายนี้ก็จึงสรุปได้ว่าการให้เคโมคู่กับ dual anti-her2 เนี่ยดีกว่าการให้เป็น TDM1 คู่กับทาซุซุแมปค่ะ สําหรับอื่นอื่นก็จะเป็น นะคะ เช่น คอมพาส หรือว่า เป็น ค่ะ ซึ่งก็เดี๋ยวอาจจะต้องรอ outcome ต่อไปค่ะ อันนี้ก็จะในเรื่องของ แล้วก็วิธี ไว้ตอนท้ายนะคะ ก็สามารถไปดูได้ค่ะ ก็วันนี้ก็จบเพียงเท่านี้ค่ะ โอเค ขอบคุณมากนะครับ ค่ะ