El examen físico del tórax en lo que se refiere al aparato cardiovascular comienza con la inspección, continúa con la palpación que habitualmente se hacen de manera simultánea porque la mano trata de confirmar lo que percibe la vista, continúa con la percusión y por último... se realiza la ocultación. Para la inspección del tórax, conviene colocarse a la derecha del paciente en una posición distante o a los pies de la cama, tratando de lograr un ángulo de observación transversal, ya que los fenómenos que observemos sobre la superficie del tórax son mucho más fáciles de percibir desde una posición tangencial al tórax que desde una posición...
vertical. Nosotros tenemos que observar desde esta posición, a la derecha del paciente o de los pies de la cama, levantamientos sobre la superficie del tórax que corresponden a latidos precordiales. Los latidos que habitualmente se observan, a continuación la mano va a tratar de evaluarlos por la palpación.
Un latido que suele observarse habitualmente en las personas menores de 40 años es el latido llamado choque de la punta o impulso cardíaco externo. Se observa y se palpa sobre el quinto espacio intercostal por dentro de la línea hemiclavicular. Es un latido que, como ya dije, se observa normalmente en las personas jóvenes por debajo de los 40 años.
Porque si se lo percibe, se lo observa o se lo palpa por encima de esa edad, tiene características patológicas. Normalmente el choque de la punta tiene el espacio que corresponde a la yema de un dedo y es un impulso suave que toca... la mano durante algunas centésimas de segunda y se retira rápidamente. Las modificaciones fundamentales se refieren fundamentalmente a que se modifique su localización, habitualmente se extiende hacia la zona izquierda en los agrandamientos del ventrículo izquierdo y se extiende o se palpa más hacia la derecha en los agrandamientos del ventrículo derecho En ese caso no sería el choque de la punta del ventrículo izquierdo, sino sería el choque o el latido del ventrículo derecho.
Otra de sus modificaciones fundamentales se refiere a su intensidad. Cuando el choque de la punta es más intenso y sostenido, es decir, choca sobre la mano con más fuerza y se mantiene en el tiempo, eso identifica a la hipertrofia y agrandamiento del ventrículo izquierdo. como se observa en las sobrecargas de presión como estenosis aórtica e hipertensión arterial cuando el choque de la punta es breve en duración pero extenso y abre la mano y habitualmente desviado hacia la izquierda se corresponde con la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo como se observa en la insuficiencia aórtica y en la insuficiencia mitral ¿Cuándo? Un fenómeno visual, queremos confirmarlo con la palpación, nos acercamos por la derecha del paciente hacia el tórax y colocamos las manos sobre él. Si yo visualizo el latido sobre el quinto espacio tibial por medio de la línea hemiclavicular, estoy evaluando probablemente al choque de la punta.
Si no se ve ni se palpa... A este nivel, quinto espacio intercostal por medio de la línea clavicular, el choque de la punta, se coloca la mano en ese lugar y el paciente adopta el decúbito lateral izquierdo o posición de pasión para ver si la percepción del latido aparece. En estos casos, de ser positivo en esta posición, se consigna en la historia clínica que el choque de la punta no se ve ni se palpa en decúbito dorsal, pero se palpa en posición de pasión, y ahí se reescriben sus características en cuanto a intensidad, extensión y otros fenómenos acompañantes. Aparte de observarse ese latido, puede observarse en otras situaciones, circunstancias, un latido paraesternal izquierdo bajo que corresponde al latido del ventrículo derecho. El hallazgo de este latido siempre es patológico.
La mano lo percibe netamente y hay una maniobra palpatoria complementaria que evidencia el agrandamiento y la hipertrofia del ventrículo derecho responsables de este latido. y en la maniobra del talón de la mano de Dresler. Sobre esta área descrita, cuarto espacio para external izquierdo, se coloca el talón de la mano y se observa, en los casos de agrandamiento y hipertrofia del ventrículo derecho, que el latido que se ve y se palpa se expresa sobre el talón de la mano produciendo un levantamiento sincrónico con ese pulso. otro pulso Otro latido que se puede ver sobre el tórax es en el segundo espacio paraesternal izquierdo en la zona de la arteria pulmonar. Ese latido que se ve puede ser a continuación palpado e inclusive se puede percutir sobre el área del segundo espacio paraesternal que si es mate se constituye lo que se llama la triada de la pulmonar de Chávez.
Latido visible, que luego se palpa con matidez en esa zona y permite hacer el diagnóstico semiológico de hipertensión pulmonar. Estos son los tres latidos más relevantes que se observan y se palpan sobre la superficie del tórax. Existe otro latido que es de rara observación y es un latido paraesternal derecho a nivel del segundo espacio. y que se observa en los casos de aneurisma suprasigmoideo. Estos son latidos localizados sobre el tórax.
Cuando participa todo el tórax, se configura lo que se llama latidos generalizados. Los latidos generalizados se describen habitualmente cuatro. En primer término, el más común de ellos, el latido diagonal directo.
Diagonal entre el segundo espacio paraesternal derecho y la punta del ventrículo izquierdo. El latido generalizado determina que mientras la punta se eleve, la base se deprime. Este latido corresponde a la hipertrofia ventricular izquierda con agrandamiento y es el latido que se observa con mucha claridad en la insuficiencia aórtica.
De muy rara observación, Es este mismo latido diagonal pero invertido. Mientras la punta se deprime, se eleva la base en el latido cardíaco. Esto se observa en los casos de aneurisma suprasimboideo. Los otros dos latidos generalizados que se observan sobre el tórax se corresponden o son consecuencia de la hipertensión pulmonar.
El latido sagital es un latido que viene... de atrás hacia adelante sobre la mitad del tórax mientras los costados se deprimen. Ese latido identifica al agrandamiento e hipertrofia del ventrículo derecho consecuencia de la hipertensión pulmonar. Cuando a ese ventrículo derecho agrandado e hipertrofiado se le agrega la insuficiencia de tricuspidia Ese latido sagital evoluciona hacia otro latido que se llama latido transversal, porque es un latido que va de izquierda a derecha del tórax, mientras la izquierda del tórax se deprime, la derecha se levanta, producido por la regurgitación de sangre del ventrículo derecho a través de una válvula tricúspide insuficiente.
este latido transversal Identifica un ventrículo derecho agrandado, hipertrofiado, con insuficiencia tricuspidia y que habitualmente se corresponden o tienen como factor determinante la hipertensión pulmonar. Además la palpación del tórax puede percibir otros fenómenos como son los frémitos y las vibraciones valvulares. La mano recorre toda la superficie del tórax tratando de percibir sobre la unión metacarpo-falángico los fenómenos de los latidos, de las vibraciones o de los frémitos.
El frémito es la expresión palpatoria de un soplo, es decir, cuando el flujo laminar se transforma en turbulento en su pasaje por el corazón. La percepción de un frémito es un fenómeno importante. porque le confiere al soplo cardíaco siempre el carácter de organicidad y en la clasificación del Levain de 6 puntos para evaluar a los soplos la percepción de un frémito palpatorio automáticamente coloca al soplo en una posición de 4 sobre 6 los frémitos pueden ser sistólicos o pueden ser Diastólicos. Con respecto a la palpación de vibraciones valvulares, la única realmente representativa es la palpación de las vibraciones valvulares del primer ruido, o sea, la palpación del primer ruido cardíaco, lo que identifica con bastante precisión a la presencia de una estenosis mitral.
A continuación de la inspección y la palpación. Se hace la percusión del área pericordial. Era una maniobra que llevaba a percutir todo el área cardíaca, pero que en este momento se puede resumir en dos hechos fundamentales.
Primero, se percute el esternón, que debe ser sonoro en toda su extensión. El esternón, que no es sonoro, Identifica a la presencia de un ventrículo derecho muy dilatado o la presencia de un derrame pericárdico. El otro hecho relevante de la percusión es, frente a un agrandamiento de la cavidad cardíaca representada por un choque de la punta que impresiona desviado, siempre conviene percutir por fuera del choque de la punta, que debe ser sonoro, porque ahí termina el ventrículo izquierdo. En el caso de que sea mate, estaríamos en presencia de un derrame pericárdico que está envolviendo a la superficie cardíaca.
Por último, si bien se consigna en la celulogía abdominal, siempre habrá que evaluar Un latido epigástrico que habitualmente corresponde al latido de la aorta, pero que la maniobra de Rivero Carvalho, diciéndole al paciente que expire profundamente, podrá determinar si ese latido realmente es de la aorta abdominal o del ventrículo derecho. Si el paciente respira hondo, inspira profundamente, lo que aumenta el retorno venoso al corazón derecho, incrementa este latido, este latido no es aórtico y es del ventrículo derecho. Si durante la inspiración profunda, que aumenta el retorno venoso al ventrículo derecho, pero disminuye el lleno pulmonar y por ende la eyección ventricular izquierda, este latido Permanece igual o disminuye, nos informará que este latido efectivamente corresponde a la aorta abdominal.