Ghi chú bài giảng về hồ sơ bệnh án và đơn thuốc

Mục tiêu bài học

• Hiểu khái niệm và vai trò của bệnh án nông sàng.
• Trình bày nội dung bắt buộc của một bệnh án.
• Chuyên sâu về bệnh án nội khoa và bệnh án ngoại khoa.
• Nắm rõ quy định về đơn thuốc.

Hồ sơ bệnh án

Định nghĩa

• Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý.
• Mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án tại mỗi lần khám chữa bệnh.

Phân loại hồ sơ bệnh án

1. Hồ sơ bệnh án giấy

   • Quyển hồ sơ cho mỗi bệnh nhân.
   • Nhược điểm: Tốn diện tích lưu trữ, dễ hư hỏng trong điều kiện bảo quản không tốt.

2. Hồ sơ bệnh án điện tử

   • Lưu trữ dễ dàng, tiện lợi hơn.
   • Yêu cầu bảo mật thông tin và hệ thống mạng mạnh.
   • Cần có đồng bộ về cơ sở hạ tầng và trình độ người sử dụng.

Chức năng của hồ sơ bệnh án

• Ghi chép dữ liệu về tình trạng và quá trình điều trị bệnh nhân.
• Duy trì việc chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.
• Phục vụ nghiên cứu và thống kê dữ liệu.

Đơn thuốc

Định nghĩa

• Đơn thuốc là tài liệu dùng để bác sĩ kê thuốc cho bệnh nhân.
• Là cơ sở pháp lý để cung ứng thuốc.

Phân loại đơn thuốc

1. Đơn thuốc bình thường
2. Đơn thuốc gây nghiện
3. Đơn thuốc hướng thần

Hình thức kê đơn thuốc

• Đơn thuốc tại chỗ cho bệnh nhân khám bệnh.
• Đơn thuốc sau khi điều trị nội trú.
• Đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú.

Quy định về đơn thuốc

• Đơn thuốc phải ghi rõ hoạt chất, tên thương mại và số lượng.
• Đối với thuốc gây nghiện, phải có cam kết và chỉ định cụ thể.
• Đơn thuốc phải có chữ ký của bác sĩ và thông tin đầy đủ về bệnh nhân.

Kết luận

• Bệnh án và đơn thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị và theo dõi sức khỏe của bệnh nhân.
• Cần có quy định rõ ràng và quy trình chuẩn hóa để đảm bảo chất lượng và tính pháp lý của hồ sơ bệnh án và đơn thuốc.