Petrovich, residente de primer año del servicio de cardiología Y hoy, continuando con el módulo de semiología cardiovascular, vamos a hablar de la infección y palpación. El contenido de la clase, bueno, consideraciones generales en la infección y palpación, que son cosas que hay que tener en cuenta al momento de pararse frente al paciente. Latidos localizados, dentro de los latidos localizados, el choque afección y sus alteraciones. Y después, otro tipo de latidos localizados, latidos difusos o universales, las vibraciones valvulares y los frémitos.
Bueno, consideraciones generales. ¿Qué es lo que hay que tener en cuenta para una correcta inspección y palpación? Como se ve en la foto, el paciente tiene que estar acostado en el cubito dorsal con los brazos al costado del cuerpo, el tórax descubierto y el observador. Es importante que se pare a la derecha del paciente, sentado a la altura de la pelvis, mirando hacia la cabecera de la cama y con una luz en lo posible que sea oblicua. ¿Por qué?
Porque esto va a permitir ver relieves y latidos. Después, otra de las cosas que tenemos que tener en cuenta es establecer, primero, el hábito corporal. ¿Por qué?
Porque no va a ser lo mismo la infusión y la palpación en un paciente longilíneo que en un paciente brevilíneo. Por ejemplo, un paciente longilíneo, generalmente son altos, tienen el diafragma hacia abajo, eso va a desplazar también los latidos que podemos llegar a palpar hacia abajo. Si es delgado, inclusive, lo que puede haber es una sobreestimación de la actividad cardíaca. Por ejemplo, se puede aumentar la palpación de los latidos, se pueden palpar otro tipo de latidos localizados que no necesariamente hablan de patología.
Y todo lo contrario va a pasar en un paciente brevilíneo. El paciente brevilíneo tiene un desplazamiento del diafragma hacia arriba y eso va también a correr la palpación de los latidos y hasta inclusive a veces pueden no ser palpables. o también no ser audibles. Y otra de las cosas a establecer son las variantes anatómicas, el pectum-escavatum, o sea, alteraciones en la caja torácica, alteraciones, digamos, vertebrales, por ejemplo, la cifoscoliosis muy severa, que también van a generar una luxación del corazón, y con esto un desplazamiento a la hora de palparlo. Bueno, latidos localizados.
Antes de empezar a hablar de los latidos localizados, hay que... Hay que ver qué son. Latidos podemos encontrar de dos tipos. Por un lado, los localizados, que son latidos que se evidencian en una parte específica del tórax.
Y por el otro lado, que después vamos a hablar más adelante, los latidos generalizados o universales, perdón, difusos o universales, que son latidos que comprometen todo el tórax y hasta a veces inclusive el abdomen. Dentro de los latidos localizados, tenemos el choque apexiano, que es el latido más frecuente y es el... es el único que se puede encontrar en situaciones fisiológicas, el latido paraesternal izquierdo, el latido del segundo o tercer espacio intercostal izquierdo, el latido del segundo o tercer espacio intercostal derecho o del mango esternal.
El choque apexiano. El choque apexiano, como dijimos, es el único latido fisiológico, es un latido visible y palpable, que está aproximadamente entre el quinto y alguna bibliografía también lo describe entre el cuarto y el quinto espacio intercostal. Está al izquierdo por dentro de la línea media hemiclavicular izquierda. Y en un área no mayor a 2 centímetros. Ahora, ¿qué puede pasar con este latido?
Este latido generalmente entre pacientes menores a 20 años se lo encuentra en casi la totalidad. Entre los 20 y los 40 años está presente en un 50% y en pacientes que son mayores a 40 años es poco frecuente. ¿Cómo hacemos para encontrarlo? Lo que vemos en la foto. El médico, en este caso el examinador parado a la derecha del paciente, es simplemente extender la mano sobre el tórax desnudo del paciente, que está en decúbito dorsal, con los brazos al costado del cuerpo, como hablamos antes, y se apoya la mano más o menos entre el cuarto y el quinto espacio intercostal.
Ahora, en pacientes que es difícil valoración, lo que se puede hacer es pedirle que se ponga en decúbito lateral izquierdo. Eso lo que hace es aumentar, digamos, el contacto del corazón hacia la pared del tórax, que se llama la posición de pachón. Y con eso se podría llegar a evidenciar.
Lo que hay que tener presente es que esta posición puede llegar a desplazar el choque de punta de 2 a 4 centímetros hacia la izquierda, que no necesariamente habla de patologías, como vamos a ver después. ¿Cómo está compuesto el choque apexiano? Primero por un levantamiento y endurecimiento y después por una vibración.
El levantamiento y endurecimiento generalmente... Son todos los procesos por el que pasa el ventrículo izquierdo en este caso, antes de realizar la sístole, que se abomba y la contracción choca contra la pared del tórax y eso es lo que nosotros podemos sentir. Y después la vibración, que son nada más que las vibraciones de las válvulas AB.
Bien, altera las modificaciones que puede tener el choque de punta. La ausencia no siempre implica patología. Dijimos que después de los 40 años es poco frecuente encontrarlo. Pero tenemos situaciones que sí son patológicas, que nos pueden ocultar una obesidad por el aumento del tejido hiposo o el enfisema pulmonar. Generalmente los pacientes EPOC, como tienen un aumento del diámetro anteroposterior del tórax, no se evidencia la palpa.
palpación. Después tenemos el aumento de la intensidad, que quiere decir que se hace más visible que palpable. Es normal en el ejercicio, en estados emocionales, en el embarazo y también, como dije anteriormente, en pacientes que son muy delgados, puede llegar a simular que esté aumentado el choque de punta, pero no implica patología.
Y después tenemos causas que pueden ser cardíacas y no cardíacas. Las cardíacas, las hipertrofias de las cavidades, principalmente del el ventrículo izquierdo, las estenosis, las insuficiencias valvulares y en algunas arritmias. Y las causas no cardíacas tenemos, por ejemplo, las abdominales, meteorismo, asitis, tumores, son todas las causas que aumenten la presión dentro del peritoneo o que generen un efecto de masa que pueda llegar a desplazarlo, digamos, después. Bueno, los desplazamientos, causas cardíacas, la dextrocardia y causas no cardíacas, lo mismo. O alteraciones torácicas, que era la que les nombraba al principio de la clase.
Alteraciones abdominales, que también tiene mucho que ver con lo que hablamos del aumento de la intensidad, que todo lo que genera un aumento de la presión intraabdominal, que eleve el diafragma y desplace todo lo que está dentro del mediastino. Bueno, las alteraciones constitucionales, que es más de lo mismo. Y el aumento de la duración.
El aumento de la duración se evidencia generalmente en un choque de punta que se acerca al segundo ruido. Que quiere decir que se hace más prolongado en el tiempo. Este aumento de la duración se da principalmente por una resistencia a la salida del contenido del ventrículo izquierdo en cada sístole. Que se ve mucho en lo que es la estenosis aorti.
Y los cambios de forma. Hay un choque de punta característico que es en resorte, que lo que se da es un aumento del componente vibratorio, o sea, de la segunda parte del choque de la punta, cuando un paciente tiene estenosis mitral de causa reumática. La válvula vibra más, entonces hay un predominio de la vibración sobre el levantamiento. Bueno, otros latidos localizados.
El latido para external izquierdo. que es un latido que se encuentra entre el cuarto y el quinto espacio intercostal izquierdo, lo que va a evidenciar es una hipertrofia del ventrículo derecho. Y esto se puede ver bien con la maniobra, se puede palpar bien, perdón, con la maniobra del talón de Dressler. Que es poner el talón de la mano entre el cuarto y quinto espacio intercostal izquierdo y hacer presión.
¿Qué pasa con esto? En personas delgadas o personas que están expuestos, puestas a grandes emociones, puede haber un latido paraesternal izquierdo, pero la diferencia entre eso y ese latido que habla de la hipertrofia del ventrículo derecho, es que cuando uno aumenta la presión sobre el tórax, en la hipertrofia del ventrículo derecho se va a palpar más, y en pacientes que digamos que es por emociones y que no necesariamente habla de una patología del ventrículo derecho, esto va a disminuir. la palpación va a disminuir. Les hacemos el látigo del segundo y tercer espacio intercostal izquierdo.
Es la actividad pulsátil básicamente de la arteria pulmonar, que puede ser secundaria a una hipertensión pulmonar o a una dilatación idiopática de la arteria pulmonar. Y el latido del segundo a tercer espacio intercostal derecho o del mango external, que se evidencia básicamente en esa zona y que nos puede llegar a hablar de una neurisma de aorta suprasigmoide. Latidos difusos o universales. O sea, son latidos que se evidencian en la totalidad del tórax y hasta a veces inclusive comprometen el abdomen.
Lo que hay que tener en cuenta cuando aparecen estos tipos de latidos es que generalmente nos hablan, o en la mayoría de los casos, de cavidades muy dilatadas o de valvulopatías muy severas. El que podemos encontrar, o el que más, el que digamos está de mayor prevalencia, es el latido diagonal directo. Que no es más que una, acá no se ve muy bien la flechita, pero es una flechita que va para abajo, que apunta hacia abajo.
Desde la derecha hacia izquierda y de arriba hacia abajo. Es una depresión de lo que sería la porción anterosuperior y laterosuperior del hemitorax derecho, con en simultáneo un abombamiento de lo que es la región. anteroinferior y lateral del hemitorax izquierdo.
Y eso nos habla principalmente de una hipertrofia de gran magnitud del ventrículo izquierdo. Otro de los latidos que podemos encontrar es el latido diagonal invertido, que es básicamente lo inverso a lo que acabo de decir. Es una depresión de la porción inferior del hemitorax izquierdo y un abombamiento simultáneo de la porción superior. del hemitorax derecho. Y eso nos habla de aneurismas de aorta, principalmente asociados a una insuficiencia de válvulas, o sea, ya son patologías asociadas.
Después tenemos el latido sagital anteroposterior, que es un abombamiento de toda la pared anterior del tórax y una depresión de los laterales y de la parte, digamos, basal posterior izquierda, que nos habla de una hipertrofia del ventrículo derecho, digamos la hipertrofia de mayor grado del ventrículo derecho. Y por último, un latido transversal o en balancín, que acá dice inestable. Inestable quiere decir que hay momentos en los que se va a ver y hay momentos que no se va a ver. O sea, es el único de todos estos que en horas, en días o en horas, puede llegar a cambiar o aparecer o desaparecer.
Bien, y el latido en balancing es el abdomen, la parte abdominal superior derecha con una simultánea depresión de lo que es el hemitorax, principalmente la parte, digamos, la parte inferior del hemitorax izquierdo con una depresión de la parte, digamos, la... el hipocondrio izquierdo. ¿De qué nos habla esto?
Esto es una insuficiencia de tricuspidia severa, más una fibrilación auricular, que lo que genera es una regurgitación con congestión hepática, y el desplazamiento del hígado, o sea, en cada sístole el hígado se va a volver más congestivo, desplazar el tórax y como el tórax y el abdomen son cavidades cerradas, digamos, se va a mover acompañando a la congestión y descongestión, por llamarlo de alguna manera. Los valvulares. Otra de las cosas que podemos palpar, que básicamente son la expresión palpatoria de los ruidos cardíacos, que pueden ser normales o pueden ser anormales.
En condiciones normales solo se palpa la vibración del primer ruido que es el cierre de los abricos ventriculares, que es lo que compondría la segunda parte del choque de la punta. Pero en jóvenes delgados sin que se hable de patología. Soplos que pueden ser soplos derivados de valvulopatías o de comunicaciones anómalas en las cavidades. Es más frecuente en pediátricos que en adultos y pueden ser... tanto como los soplos, sistólicos, diastólicos o sistodiastólicos o continuos.
Los sistólicos principalmente se van a dar por estenosis, estenosis abórtica y pulmonares. Los diastólicos también, principalmente el que más vamos a encontrar es el de estenosis mitral. Y por último los sistodiastólicos que es ductus arterioso, pero esto ya es más bien pediátrico.
Así que nada, bueno, espero que se hayan llevado a algo de la clase. como para reflexionar sobre esto. Muchas veces cometo el error de cuando uno se para frente a un paciente directamente va a escultarlo y se olvida de hacer todas estas cosas. La simbología es muy rica, nos aporta un montón y principalmente nos ayuda a entender al paciente.
Y entenderlo es la mejor manera de poder ayudarlo. Así que, bueno, espero que hayan podido sacar algo de esto, que nos ayuda a entender mejor al paciente y que nada. que podamos ser mejores profesionales.