hola buenos días este hoy vamos a hablar de los procedimientos diagnósticos en hematología nos vamos a referir específicamente al programa y la biopsia de médula mi nombre es luis arriba yo soy profesora adjunta de la cátedra de patología del hospital de clínicas de montería a modo de una breve introducción del sistema hematológico como saben está constituido por la sangre la médula ósea el timo y los órganos linfáticos secundarios que son ganglios bazo hígado y tejido linfático asociado mucosas la hematopoyesis es el mecanismo fisiológico responsable de la adecuada formación en cantidad y calidad de los elementos formes de la sangre y ahí vemos la cantidad de billones que produce la médula en glóbulos rojos granulocitos y plaquetas diariamente la médula además tiene la capacidad de aumentar su producción hasta 10 veces si es necesario la hematopoyesis ocurre hasta la tercera de semana de gestación a nivel extra embrionario en el saco vitelino luego de la sexta semana a nivel hepático y esplénico y a partir de la semana 11 comienza la hematopoyesis a nivel medular como se ve aquí en este dibujo el a partir del nacimiento la médula ósea este queda la médula ósea productora queda a nivel de las vértebras el esternón y la extremidad proximal de los huesos largos fundamentalmente efe la médula ósea consta de células sanguíneas en desarrollo que serían en parénquima medular y el estroma que es todo lo que rodea a ese parénquima medular y le permite su adecuado funcionamiento y están las células endoteliales las fibras reticulares las células reticulares células adiposas macrófagos arterias todo esto en una fina regulación que esté mediada por citoquinas este esquema básicamente permite darnos cuenta como a partir de las células madre se diferencian dos grandes líneas una que son la de los progenitores mieloides que van a dar lugar a las plaquetas los glóbulos rojos y los gránulos hitos que según su afinidad tutorial se van a definir como monocitos neutrófilos dioxinas filoso basófilos y es progenitores linfoides como son los que van a dar lugar a los linfocitos de los linfocitos t y las células nk hay muchas formas de catalogar a las patologías hematológicas podemos diferenciar sean hereditarias o adquiridas sean cuantitativas cualitativas o mixtas y según afecta en la serie roja la serie blanca en las mega cara city caso sean combinadas a modo de esquema y groseramente podemos decir que hay trastornos hematológicos en - y ahí tenemos la anemia leucopenia o plaquetopenia y trastornos en más como sólo en la policitemia las leucocitosis y la hiper plaquetas y eso hablando únicamente de lo que son los trastornos cuantitativos también podemos definir los trastornos hematológicos según su origen en causas centrales cuando la causa está a nivel de la médula ósea se va porque la médula no tiene los precursores necesarios como sucede en la plaza medular o en la hipoplasia medular o porque tienes los progenitores pero no están funcionando adecuadamente como ocurre en la displasia o porque bien la médula puede estar sustituida por células hematopoyéticas como puede ocurrir en una leucemia aguda por ejemplo por células extra hematopoyéticas como puede ocurrir por ejemplo en un cáncer metastásico o por otras sustituciones que no sean celulares como ocurre por ejemplo en la miro y dosis los trastornos hematológicos pueden tener causas periféricas que se dividen básicamente en pérdidas destrucción o consumo hoy nos vamos a centrar en las formas de evaluar las causas centrales o medulares de los trastornos dermatológicos todo el estudio de una patología patológica con por ende además de una adecuada historia clínica además de un adecuado y completo examen físico un hemograma que es lo que nosotros llamamos como una extensión semiológica por qué porque el hemograma nos permite la cuantificación y la clasificación de los componentes de la sangre y además realizando un estudio de la mina periférica podemos también evaluar la citología que de esas 6 y posteriormente podemos llevar a tener que hacer otros estudios de médula ósea de los cuales nos vamos a referir ya su vez también tenemos técnicas especiales como el inmunógeno tipo los estudios tipos genéticos y estudios de biología molecular que hoy no no nos vamos a enfocar en estos aspectos brevemente y no va al tema de esta charla pero simplemente porque es un elemento esencial en la relación de cualquier patología patológica la lámina periférica se realiza por función digital colocando la gota en un cubrió en un portaobjetos y extendiendo la como muestra la foto y allí viene la tercera figura van a ver cómo queda el extendido de una lámina periférica adecuada posteriormente esto se va a teñir con la atención del bloom vale lisa y lo vamos a observar al microscopio esto es esencial tener una lámina periférica es esencial para muchas patologías hay diagnósticos hematológico que simplemente se realizan observando adecuadamente la cambien apreciaciones pero en ocasiones es necesario recurrir al estudio de la médula ósea para eso tenemos dos grandes metros uno es el miedo grama o aspirado de médula que es la punción aspira tiba de la médula ósea consiste en extraer células mediante la inserción de una aguja en la médula ósea y aspirar las esto nos permite explorar el parénquima mieloide y el sector l'informe tículo plasmo citar que las células van a salir en suspensión por lo cual no vamos a ver la arquitectura de la médula los resultados los vamos a expresar en porcentajes relativos de cada uno de los elementos cuáles son las indicaciones de realización de un programa bueno cuando tenemos la sospecha de un compromiso global de la médula sea porque el paciente tiene una visita pequeña o una pancitopenia o porque hay alteraciones específicas de una serie como alteración sectorial de la serie destroy d en algunas anemias macros y ticas o en anemias normas éticas o crónicas a las cuales no hemos encontrado la trilogía pueden haber alteraciones sectoriales de los granulocitos como hiper locos hitos y linfocitosis leuco olimpo peñas con síndromes mielodisplásticos y para ello es necesario tener un estudio de la médula o pueden haber alteraciones de las plaquetas con plaquetopenia e hiper plaquetas o interpretados el perdón también cuando tenemos la sospecha de que existan células anormales en la médula ósea o sea células malignas que sean hematopoyéticas o extra mató poéticas también vamos a utilizar el miedo grama para evaluar la respuesta el tratamiento y en algunos casos para evaluar fiebre de origen desconocido como aspectos técnicos importantes y como ante todo procedimiento invasivo que debemos siempre informar al paciente de las características de este procedimiento cuál es la finalidad con la que realizamos y que puede sentir el paciente durante y luego del mismo el programa es un procedimiento que se suele realizar de forma ambulatoria obviamente que hay pacientes que ya están ingresados y lo hacemos durante la internación pero es un procedimiento que se realiza en un consultorio común con una camilla si siempre tenemos que tener el consentimiento informado antes de realizar el procedimiento para eso siempre se entrega al paciente una cartilla donde se explica en qué consiste el procedimiento y el paciente de firmar este es muy importante saber si el paciente está anticoagulado si está anti agregado si tiene algún otro trastorno que pueda hacer que éste haya un sangrado inadecuado como una hepatopatía consumo de analgésicos si el paciente tiene prótesis de cadera o si es alérgico a los anestésicos pero el sitio de realización ideal es la crestería campos tiro superior a dos centímetros de la línea media como alternativa podemos recurrir al esternón a dos o tres pasos inter portales por debajo del ángulo de lis pitos sobre todo en pacientes obesos en pacientes que no pueden adoptar el descubridor ventral o en pacientes que tienen prótesis de cadera bilateral para la realización del procedimiento debemos realizar asepsia adecuada de la zona debemos tener presente que todos los materiales deben estar preparados antes de comenzar tenemos que saber exactamente qué estudios vamos a necesitar una vez que obtengamos la muestra el paciente de este va a recibir anestesia local consiguió karina al 12 por ciento en general cuatro o cinco mililitros en este sentido recalcó que es muy importante interrogar previamente al paciente si tiene o no alergias atrás y localista la función se realizará con movimientos giratorios introducimos el trocar de mi logrado y tenemos que saber los mililitros a extraer dependiendo de los estudios que tengamos que obtener el primer la primera muestra la vamos a extraer para hacer el extendido de la médula en un portaobjetos y posteriormente vamos a continuar extrayendo lo que necesitemos obtener sea para el mono shen o tipo parásito genético o estudios de velocidad molecular luego de realizado el procedimiento vamos a retirar el trocar realizar una curación y recomendaciones que vamos a darle al paciente al finalizar sobre todo en caso de que el paciente tenga dolor este o eventualmente que pueda tener algún elemento inflamatorio educación siempre se deben hacer en el momento en que terminamos en él el estudio ha llenado las solicitudes de todos los estudios complementarios que vamos a indicar así como la documentación de haber realizado la maniobras en la historia clínica del paciente aquí vemos a la izquierda el extendido de una médula ósea vemos a simple vista cómo se observan los grumos de las partículas óseas este y ya vemos que el extendido está correcto que tiene la adecuada densidad inicial y posteriormente se va esté haciendo este más fino y quedan eso del que llamamos como colas este esto es un extendido que está bien hecho y que vamos a poder obtener una información adecuada posteriormente lo vamos a tener y lo vamos a observar como vemos de la figura de gestión para la citología vamos a realizar la atención con mi grupo martinsa y además como ya mencionamos este a parte del estudio citológico vamos a poder obtener muestras para estudios complementarios sean mismo no sé no tipo de éxito genética biología molecular eventualmente cultivos microbiológicos y en investigación pueden obtenerse para hacer cultivos qué riesgos tiene el melodrama en general es una maniobra bien tolerada puede haber algo de dolor local es muy importante que su realización sea en un área sana el paciente puede eventualmente desarrollar una infección de partes blandas si la ciencia nueva fue adecuada entonces es una precaución que que es una paciente que mire la plazo na en caso de tener dolor o algún otro elemento inflamatorio puede haber sangrado y en los casos en que tuvimos que realizar la función a externar en caso de haber lo han realizado demasiado profundo puede haber personas jon de vista con lo cual ésta no es la la topografía de elección una vez que extraída la muestra que tenemos que vamos a informar y como debemos informar este estudio lo primero es ver que el extendido de lo que sacamos sea médula ósea y no sea sangre periférica entonces a pequeño aumento vamos a identificar la presencia o ausencia del medio acá los hitos que yo que rápidamente nos va a orientar así esto es estamos frente a una médula y luego vamos a evaluarlas celularidad global la pequeño alimentos si está normal si está disminuida se está aumentada para esto es muy importante hacer experiencia y saber cuándo es una media cuna celularidad normal para poder tenerlo como residencia y así vamos a evaluar después ciertas médulas cuantitativamente normal si la celularidad está aumentada o es hiper plástica o si está disminuida en caso de hipoplasia o aplace américa también vamos a evaluar aspectos cualitativas si es polimorfa como es lo normal o si es mono amorfa cuando hay una sustitución medular y vamos a hacer la establecer la relación grano en el litro idea medianos gran aumento que en condiciones normales estrés agua cuando esta relación está alterada debemos informar a expensas de que si está una hiperplasia de la serie de anular si están una disminución de la cee dentro o viceversa posteriormente vamos a realizar el recuento diferencial y el grado de maduración de las distintas líneas esto es un uniforme de lo que deberíamos tener normalmente en la médula ósea la serie roja representa entre un 30 por ciento del total de las células y la serie blanca entre 60 y 75 por ciento y allí vemos el porcentaje relativo de cada uno de los estados de maduración de las líneas celulares en cuanto a la morfología celular vamos a detenernos en cada serie y evaluar si hay displasia evaluarla por por sería entonces y un porcentaje también vamos a identificar la presencia de células anormales como por ejemplo las dos pueden ser células también extra matto poéticas y también pueden podríamos llegar a estimar los depósitos de hierro y la proporción de cedro blast o para lo cual necesitamos una experiencia en especial es muy importante cuando realizamos un miel o grama que toda esta descripción concluya en un informe para el clínico que luego va a ir a tomar decisiones en función del mes transform es importante tener presente que el hematólogo quien realiza el programa a veces también lo puede realizar este y laboratoristas y no siempre la misma persona la que va a tratar el paciente por lo tanto es muy importante que el informe sea completo y permita el clínico tratar al paciente adecuadamente acá tenemos algunos ejemplos de cómo se ve una leucemia aguda linfoblástica esos blastos a granulares con una relación alta entre el núcleo y el citoplasma también vemos un mieloma múltiple abajo y a la izquierda en la cual vemos los típicos plasmocitos con núcleo excéntrico mónaco plasma de una zona clara pene nuclear éste vemos un linfoma de burkitt con las válvulas características arriba de mi derecha y abajo vemos algunos elementos de plásticos de un paciente con un síndrome mezcla de plástico en ocasiones el aspirado sale como llamamos en blanco y no logramos obtener células en el aspirado y las causas para tener un aspirador medular en blancos son variadas pero las más frecuentes son los trastornos mieloproliferativos crónicos las leucemias cuando hay una enorme sustitución medular de la 'tricolor' ucm y otras entidades que están descritas en este gráfico en ésta y otras ocasiones es importante entonces contar con una biopsia de la médula ósea en qué consiste consiste en extraer un fragmento de hueso con médula ósea en su interior va a aportar mayor información sobre la celularidad de la médula ósea que el cielo grama porque el fragmento de médula es mayor y adicionalmente va a permitirnos conocer y describir la trama óseo fibro conjuntiva vascular de la médula ya que en el tejido que tenemos se ha conservado en la arquitectura medular que esto es esencial para algunas patologías al igual que el realizar un miel o gram o cualquier otro estudio invasivo es muy importante informar al paciente sobre las características del procedimiento la finalidad y la importancia del mismo del mismo modo que con el programa preciso tener un consentimiento informado antes de comenzar el procedimiento es indispensable preguntar sobre consumo analgésicos anticoagulación antiagregación prótesis de cadera y este también examinar la zona que vamos a divorciar para descartar que haya algún elemento inflamatorio o infeccioso que contradique su realización el sitio de realizaciones de spinelli acá austero superior de elección puede haber otros sitios incluso el espinel y erc anterior pero son más difíciles de realizar y este no recomendable es éste de inicio la posición es en decúbito ventral se debe retirar adecuadamente se debe realizar asepsia de la zona todos estos procedimientos se deben realizar por supuesto con bata guantes estériles tapa boca de todas las medidas de ascensión es ésta se va a proceder del mismo modo que con el programa una anestesia que es local en general con esto es suficiente algunos pacientes no toleran la realización de este estudio que es bastante más invasivo que una aspirado y requiere el ingreso a bloque la realización de una anestesia general pero esto es excepcional normalmente el estudio de biopsia de médula ósea se realiza ambulatoriamente del mismo modo que lo grama en un consultorio con una camisa común con todas las medidas de acepción necesarios y el paciente puede irse posteriormente sin necesidad de medidas adicionales está la foto el trocar que utilizamos habitualmente lo ven en verde se llama aguja de hans y consta de un sector superior que se retira dejando entonces un hueco por donde vamos a introducir nos iba a permitir la obtención de la muestra el sector que retiramos es el que tiene la cuchilla que inicialmente debe estar colocado para poder cortar y poder introducirlos en el hueso lo que ven en el estilete que tiene blanco es un estilete medidor que es el que nos va a permitir saber si estamos en la profundidad necesaria para obtener médula ósea y el amarillo en este caso es el que tiene la cuchilla que vamos a introducir posteriormente en el sector donde sacamos la aguja que va por dentro para poder cortar el trozo de médula que necesitamos sacar entonces una vez que introducimos el trocar con movimientos circulares y logramos que quede fijo en el hueso vamos a retirar la vida punzante y vamos a introducir este la parte hueca del trocar hasta unos más o menos unos tres centímetros el mandril marcado va a permitir guiarnos y saber si nos hemos introducido este adecuadamente para para poder obtener una muestra representativa y ahí nosotros también tenemos que saber que al realizar este procedimiento puede ser que tengamos que aprovechar en la función para hacer un aspirado para obtener nuestras parís de 10 tipos parasitología y parásitos genética para estudios de biología molecular watt y es muy importante tener todo esto presente antes de empezar luego que rotamos y cortamos retiramos la muestra y luego les voy a vamos a adicionar un vídeo en el cual te mostramos esto en un vídeo que está realizando los residentes del servicio para demostrar en la práctica cómo se realiza este procedimiento y ahí vemos la aguja ahí vemos una gráfica do cómo se introduce a través de la piel y llega hasta la médula y vemos el resultado que es la obtención de este cilindro que en general debe ser más de dos centímetros hay que tener en cuenta que este cilindro va a ir a anatomía patológica en un medio llamado bueno que el patólogo debe desclasificar y debe pasar por distintas etapas por lo cual de todo esto que sacamos siempre hay un porcentaje de se pierde es muy importante que el cilindro sea representativo y en general esto se logra si es mayor de 12 son pocas las contraindicaciones para realizar una biopsia de médula por supuesto si hay una diálisis hemorrágica severa en general se requieren cifras de plaquetas superiores a 20.000 a veces hay que lograr hasta en una transfusión al paciente para poder proceder al estudio por supuesto que no debe realizarse esa infección en el sitio de función y si el paciente está anticoagulado se pide que dependiendo del anticoagulante este pero en general debe estar si recibe la warfarina en un rango de normalidad o si recibe los nuevos anticoagulantes el mínimo de suspensión son 24 para los pacientes antes agregados debe suspenderse el delante agregó ante cuatro o cinco días antes de la realización de la biopsia de mística acá vemos como en la biopsia de médula que podemos observar y lastra míkulas óseas vemos la celularidad ahí podemos describir si es por amor a polimorfas y es normal aumentada o disminuida y ya en el mayor aumento podemos ver como en este otro caso que es una plaza medular un aumento del tejido graso y una franca discusión de la celularidad medular y logramos el biopsia son técnicas complementarias del melodrama como ya vimos nos va a permitir evaluar la citología nos va a permitir obtener las muestras para estudios complementarios en 10 tipo citogenético biología molecular o incluso cultivos nos va a permitir hacer un reconocimiento celular detallado y tipificar en las células sean blastos oa otras en ocasiones podemos hacer estudios del hierro medular en pacientes con fiebre de origen desconocido también nos va a permitir la extracción de miel o cultivos para la identificación de gel y como ya comentamos permite la realización de técnicas complementarias de lávalas la biopsia de médula además permite la detección de fibrosis es indispensable para evaluar la arquitectura medular para evaluar la celularidad para buscar lesiones focales y en aquellos pacientes en los que el aspirado fue seco o en blanco entonces de la estructura general nos va a dar información sobre la parte ósea los vasos el estroma las células nos va a permitir evaluar la célula vidad global y la grasa la detección de ncis grados focales fibrosis el patrón de infiltración en caso de que haya una infiltración plástica se llama pto lógica o extra hematológica y a través de la inmunohistoquímica vamos a poder hacer tensiones que nos permiten identificar las células patológicas en las distintas entidades de hematólogos y vemos algunas indicaciones de aspirado y biopsia medular en las distintas situaciones normalmente las leucemias agudas realizamos aspirado de médula ósea en algunos casos puntuales como se menciona y puede ser necesario hacer una biopsia en la plaza medular en general el aspirador no nos va a hacer demasiado informativo va a tener muy pocas celularidad y entonces se requiere un avión en los síndromes mielodisplásticos hay que hacer ambos estudios en la celularidad y algunas alteraciones morfológicas las vamos a evaluar bien con el aspirado pero es realmente la biopsia la que va a hacer y contundente para el diagnóstico para las gamas batidas monoclonales del tipo mieloma múltiple el programa es indispensable sin duda y en ocasiones es necesario hacer una biopsia de médula sobre todo cuando el aspirado ojo en blanco o cuando tenemos dudas sobre la real infiltración y sabemos que la biopsia de médula nos permite evaluar más adecuadamente la el grado de infiltración medular hay múltiples otras patologías en las que tenemos que hacer estos estudios como lo ven en esta tabla y para cada una de ellas puede haber situaciones en las que podemos optar por uno u otro o eventualmente realizar ambos estudios muchas gracias en otro vídeo vamos a adjuntar como les decía una muestra realizada por los presidentes del servicio en la cual éste ponen un poco estos estudios es temas que de una forma más gráfica esta confirmación y con descripción más detallada de su realización muchas gracias