W dzisiejszym odcinku porozmawiamy na temat leków przeciwpłytkowych, czyli leków blokujących działanie i funkcjonowanie płytek krwi. Na początku przypomnijmy sobie tak naprawdę jak zachodzi hemostaza płytkowa. Dużo więcej możecie obejrzeć i dowiedzieć się z odcinka specjalnie poświęconemu temu tematowi, ale tak naprawdę przypominając sobie, że płytka bierze udział w procesie krzepnięcia, czyli w momencie kiedy zostaje uszkodzony śródbłonek i jest kontakt z kolagenem pod śródbłonkiem, to dzięki czynnikowi von Wille-Prandt, i glikoproteinie 1B obecnej na powierzchni płytki dochodzi do przyczepienia płytki do miejsca uszkodzenia. Mówimy o tym procesie jako adhezji. Dalej płytka zostaje aktywowana po tym połączeniu i jednocześnie wyrzuca z siebie swoje ziarnistości. Z ziarnistości wyrzucany jest m.in. ADP, które działając na płytkę i okoliczne płytki aktywuje ją dodatkowo i zwiększa ekspresję glikoproteiny 2B3A. niesamowicie ważny i już zaraz powiem dlaczego, i cyklookcygenaza, również działają szlaki kwasu arohidonowego, wytwarzanej z tromboksa na 2, który dodatkowo obkurcza naczynie i aktywuje płytki. I teraz, kiedy już mamy na powierzchni glikoproteinę 2b3a, to aktywowane płytki razem ze sobą łączą się za pośrednictwem fibrynogenu, który jest właśnie ligandem dla tej glikoproteiny i dochodzi do zlepiania się tych aktywnych płytek, Czyli dochodzimy do etapu aktywacji i powstaje pierwotny czop płytkowy. I teraz, jeżeli mamy leki przeciwpłytkowe, które działają na płytkę, to postaram się przedstawić Wam te podstawowe leki. Przede wszystkim, jeżeli chodzi o wyrzucanie z siebie z ziarnistości ADP, to to ADP, tak jak mówiłem, dodatkowo aktywuje płytki i zwiększa ekspresję glikoproteiny 2b3a, niezbędnej dla tego. żeby te płytki ze sobą się łączyły. Czyli ADP działa za pośrednictwem specjalnego receptora dla niego P2Y i w ten sposób aktywuje płytkę. I istnieje grupa leków, która blokuje bezpośrednio ten właśnie receptor i jest to m.in. klopidogrel, ticagrelor czy prasugrel. Druga grupa leków przeciwpłytkowych, a raczej jeden lek przeciwpłytkowy, to jest dobrze nam znany kwas acetylosalicylowy, który jest nieodwracalnym blokerem cyklooksygenazy pierwszej, czyli enzymu, który bierze udział w przemianach kwasu arachidonowego do tromboksanu A2, który kurczy naczynia czy aktywuje płytki. Trzecia grupa leków to bezpośrednie blokery glikoproteiny 2b3a i należą do nich eptyfibaty, tyrofiban czy apcyksymab. Ale omawianie tych leków zaczniemy od kwasu acetylosalicylowego, czyli w skrócie z angielskiego używany też często skrót ASA. Jest on nieodwracalnym blokerem cyklooksygenazem pierwszej. A dlaczego nieodwracalnym? No właśnie dlatego, że... Nasza płytka nie ma jądra komórkowego, więc w momencie, w którym z megakariocyta szpiku została uwolniona i zawierała pewną ilość tych enzymów w sobie, to w momencie zablokowania ich nie jest w stanie wygenerować, wytworzyć nowych cząstek cyklooksygenazy, dlatego też to jest działanie nieodwracalne i taka płytka, która żyje sobie powiedzmy tam 14 dni, no to do końca swojego życia już nie będzie potrafiła... tego tromboksanu wytwarzać z kwasu arachidonowego właśnie przy pomocy tej cyklooksygenazy, która została zablokowana. Mówimy o tych lekach przeciwpłytkowych, ale tak naprawdę kiedy i po co się stosuje te leki przeciwpłytkowe? Jeżeli chodzi o kwas acetylosalicylowy, jest to lek stosowany w profilaktyce pierwotnej, wtórnej zdarzeń sercowo-naczyniowych, czyli jeżeli ktoś ma wysokie ryzyko właśnie takich zaburzeń jak udary mózgu czy zawały mięśnia sercowego, no to wtedy stosujemy, czyli przewlekły zespół wieńcowy, jeżeli ktoś ma, to jest wskazanie do stosowania kwasu acetylosalicylowego po ostrych zespołach wieńcowych, czy też w przypadku przemijających napadów niedokrwiennych, tak zwanych TIA, no to wtedy kwas acetylosalicylowy przewlekle jest stosowany i on jest stosowany w tak zwanych dawkach profilaktycznych. I ta dawka to jest około 150 mg. Natomiast w przypadku ostrego zespołu wieńcowego w tzw. leczeniu przedszpitalnym stosuje się 300 mg kwasu acetylosalicylowego, który jest rozgryzany, aby był jeszcze lepiej właśnie przyswajalny. No bo cała patofizjologia tak naprawdę czy udaru niedokrwiennego, czy ostrych zespołów wieńcowych To polega na tym, że pęka blaszka miażdżycowa, uwalnia właśnie takie trombogenne substancje, pojawiają się płytki, aktywują, przylepiają, tworzy się zakrzep i znacząco właśnie ten zakrzep może zamknąć światło naczynia. Dlatego właśnie działamy lekami przeciwpłytkowymi. Kwas acetylosalicylowy tak naprawdę w dużo większych dawkach jest również stosowany jako lek przeciwbólowy. Tylko przeciwbólowe działanie tego kwasu to jest dawka od 500 do 1000 mg jednorazowo stosowanym co 4 a 8 godzin, a maksymalnie można go przyjąć 4 g dziennie. Więc widzicie, te dawki profilaktyczne są na tyle małe dawki, że one hamują działanie cyklooksyganazy w płytkach, ale nie mają znaczącego wpływu ogólnoustrojowego. Kwas adzytelosalicylowy ma pewne działanie niepożądane, o których warto pamiętać. Przede wszystkim to wrzody żołądka i łatwiejsze krwawienie. Wrzody żołądka dlatego, że właśnie kwastacytelosalicylowy też blokuje produkcję prostaglandyn żołądka, które pobudzają wytwarzanie śluzu pełniącego rolę ochronną, czyli ryzyko powstawania wrzodów jest znacznie większe. Jest możliwa niewydolność nerek, ale to raczej przy stosowaniu bardzo dużych dawek. Dlatego, że też kwas acetylosalicylowy, jak te wszystkie blokery cyklooksygenazy wpływają na prostaglandyny, które w kłębuszku nerkowym zapewniają rozszerzoną tętniczkę doprowadzającą. W przypadku zablokowania ta tętniczka może się obkurczyć, może się zmniejszyć GFR, nerki mogą się stać niewydolne, oczywiście łatwiejsze krwawienie przez to, że jest blokowana aktywność płytek, no i jest coś takiego astma aspirynowa, nadwrażliwość na aspirynę. powodująca kaszel i w ogóle ta aspiryna też może wywoływać tzw. triadę aspirynową, w której skład chodzi właśnie astma aspirynowa, polipy w nosie czy pokrzywka wywoływana kwasem acetylosalicylowym. Natomiast inhibitory receptora P2Y12 to są leki, które nie są stosowane tak se powiedzmy w profilaktyce, tylko praktycznie zazwyczaj zawsze są stosowane z kwacem acetylosalicylowym jako tak zwana podwójna terapia przeciwpłytkowa. W skrócie DAPT, Dual Antiplatelet Therapy i do tych leków najważniejszych zalicza się Klopidogrel, Ticagrelor i Prasugrel. I te trzy leki, jeden z tych leków z kwasem acetylosalicylowym jest stosowany w tej podwójnej terapii. I to jaki i dlaczego. Co jeszcze ważne, o klopidogrelu można wspomnieć, że można go stosować zamiast kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce, ale tylko wyłącznie wtedy, kiedy kwas acetylosalicylowy jest nietolerowany. Natomiast wszystkie te trzy leki mają główne zastosowanie i ta ich podwójna terapia przeciwpłytkowa. U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, czyli to może być zawał enstemi, zawał stemi, dławica niestabilna, którzy byli poddawani przez skórnej interwencji wieńcowej, czyli wstawianiem stentów, tzw. PCI lub po pomostowaniu artalno-wieńcowym, czyli CABG, tzw. bypassach. To jeżeli taki pacjent z OZW przebył... Właśnie takie zdarzenie. No to stosowana jest podwójna terapia przeciwpłytkowa przez 12 miesięcy i z kwasem acetylosalicylowym preferowany jest do stosowania ticagrelor, a jeżeli nie ticagrelor to prasugrel, natomiast klopidogrel raczej jest zalecany w razie niedostępności ticagreloru i prasugrelu. Jeżeli chodzi o Klopidogrel i Tikagrelor, to one mogą być stosowane w leczeniu przedszpitalnym z temi, bo w przypadku akurat rozpoznania zawału z uniesieniem odcinka ST, no to wtedy przed jeszcze dotarciem do szpitala jest seria leków, którą podajemy. Zachęcam do obejrzenia odcinka na temat ostrych zespołów wieńcowych, tam więcej na ten temat mówię. No i wśród nich jest też zastosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej, czyli oprócz rozgryzienia 300 mg ASA. Jeszcze dodatkowo najlepiej tika grelor, a jak go nie ma to klopi do grel. Również jeżeli pacjent z OZW, szczególnie pacjent z enstemii, czyli zawałem bez uniesienia ST, mniej poważnym, jeżeli była decyzja o leczeniu zachowawczym, czyli bez żadnej interwencji, no to wtedy... też klopidogrel w tej terapii podwójnej jest stosowany lub ticagrelor. Natomiast prasugrel jest stosowany tylko wtedy, jeżeli było PCI albo jeżeli było CABG i jest stosowany po tym zabiegu, czyli nie można go na początku zastosować z kwasem acetylosalicylowym na samym początku. Klopidogrel jest też o tyle fajny, że jeżeli istnieją jakiekolwiek przeciwwskazania lub nietolerancje, Ticagreloru czy prasugrelu, no to zawsze to jest taka bezpieczna przystań, może trochę słabiej działająca, może nie taka super jak Ticagrelor, który jest najnowszym lekiem, no ale zawsze można się do niej odnieść w razie problemu. Ticagrelor, prasugler też warto pamiętać, nie stosować po udarze krwotocznym i w zaawansowanej chorobie wątroby. Jeszcze klopidogrel też jest stosowany z ASA jako podwójna terapia w stabilnym zespole wieńcowym po wykonaniu PCI przez 6 miesięcy, no bo nie zawsze PCI jest wykonywane wtedy, kiedy już mamy do czynienia bezpośrednio z zawałem czy niestabilną dławicą. tylko po prostu już pacjent ma duże ryzyko sercowo-naczyniowe, duże ryzyko, że prędzej czy później ten zawał będzie, istotnie zwężone ma tętnice, jest decyzja o zrobieniu koronarografii i wstawieniu stętów, to wtedy też po takim wstawieniu podwójna terapia się należy. Najważniejsze działanie niepożądane tak naprawdę tej grupy leków to jest zwiększone ryzyko krwawienia. związane z działaniem przeciwpłytkowym. Czasami są też jakieś efekty nadwrażliwości, wysypki po zastosowaniu, ale to, jak mówię, najważniejsze pamiętajcie po prostu o krwawieniu. Ostatnia dzisiaj grupa to antagoniści glikoproteiny 2b3a i w odróżnieniu od innych leków przeciwpłytkowych te są podawane właśnie dożylnie, bo te wcześniejsze leki, które pokazywałem, one są stosowane doustnie. No i tak, mamy apcyksymab, tyrofiban i eptyfibatyd. I apcyksymab to taka bardzo farmakokinetyczna informacja, że jest inhibitorem niekompetycyjnym i nieodwracalnym, natomiast tyrofiban i eptyfibatyd to są inhibitory kompetycyjne, które są odwracalne. Ale akurat stosowanie antagonistów glikoproteiny 2b3a to nie jest coś rutynowego, to jest stosowany w razie OZW, są te leki jedynie ratunkowo podawane dożylnie u chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem zgonu albo bardzo dużym ryzykiem zawału podczas właśnie PCI, gdzie w tętnicy wieńcowej jest bardzo duża masa skrzeplin, przez którą ciężko się przebić i ten stent założyć. lub przy właśnie zastępowaniu i braku powrotu przepływu, ponownym zakrzepie, no to właśnie czasami takie leki dożylnie są stosowane, ale jak mówię, no coraz to jest rzadziej niż częściej właśnie w tym ratunkowym, nie są tak stosowane, wiecie, jak na przykład podwójna terapia przeciwpłytkowa, ticagrelo z kwasem acetylosalicylowym przez 12 miesięcy doustnie zadowoleni, tylko jednak one są zarezerwowane, no to już do szczególnych. zadań specjalnych, można tak powiedzieć. I najważniejsze działanie niepożądane to duże ryzyko krwawienia, szczególnie krwawień śródczaszkowych, czy krwawień z przewodu pokarmowego, czy też z układu moczowego, no ale tak jak mówię, to trzeba się liczyć z tym, że leki przeciwpłytkowe, które hamują krzepnięcie, no jednak ich dosyć istotnym działaniem niepożądanym jest zwiększone ryzyko krwawienia. Dzięki bardzo za ten odcinek, zapraszam do obejrzenia innych odcinków na kanale, a jeżeli chcesz być na bieżąco zasubskrybuj kanał klikając w guziczek. Możesz również zostać moim patronem i wesprzeć mnie w tworzeniu filmów. Do zobaczenia.