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Resumen de la Guía ADA 2025

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y en mi opinión muchísimo más tediosa de leer e porque siento que le meten mucho a cosas Que obviamente son importantes pero que hacen que uno se pierda en la lectura y que uno no le ponga cuidado a quizá las cosas verdaderamente importantes que podrían impactar en los desenlaces a largo plazo de los pacientes entonces traté de lo importante lo que realmente creo que sirve para nuestra práctica clínica y pues nada espero que lo disfruten principales cambios lo primero es que recomiendan el uso de monitoreo continuo de glucosa en pacientes con diabetes melitus tipo 2 incluso cuando no están utilizando insulina esto es nuevo porque antes solo lo recomendaban en los pacientes que estaban en manejo con inyectables número dos adicionan todo lo nuevo que ha salido a evidencia de los glp1 de beneficios cardiovasculares a nivel de falla cardíaca y renales pues con el estudio que es el Flow que hablaremos más adelante ahondan un poquito más en el manejo de obesidad y particularmente de e la enfermedad metabólica hepática sobre todo por la salida del nuevo medicamento que es el resme tión que también hablaremos de eso más adelante hablan un poco del consumo de cannabis y el riesgo asociado que lleva eso acidosis diabética hablan y ahondan mucho más en el manejo nutricional y psicoterapéutico aquí ahondan mucho en el adecuado manejo del lenguaje eh muchísimo hablan de eso y algo que sí es muy nuevo que surge a raíz del consenso que sale el año pasado de manejo de crisis hiperglicemicas ahondan muchísimo en crisis hiperglicemicas antes la no tenía prácticamente nada de esto ahorita ya tiene todo un apartado de criterios diagnósticos manejo y demás que también revisaremos en su momento con eso en mente Entonces adentremos en lo primero que es la introducción Y como siempre definamos Qué es la enfermedad la diabetes es un conjunto de condiciones es decir que hay varias entidades que llevan a la diabetes que llevan precisamente un al a ación en el metabolismo de la glucosa generando una subutilización de la glucosa pero una mayor producción lo que lleva hiperglicemia hay azúcar en la sangre que no estoy utilizando y mi cuerpo Además está produciendo más entonces eso lleva a una hiperglicemia persistente esta enfermedad es importante porque pues es una epidemia básicamente mundial y muchas personas no están controladas fíjense como solo la mitad de los pacientes llegan a las metas de hemoglobina glicada y esto si uno lo suma a lo que sería por ejemplo metas de ldl metas de tensión arterial pues hace que la estadística caiga aún mucho más de los pacientes que por ejemplo tienen las tres en metas listo qué implica esto que hay una alta morbimortalidad y Por ende un altísimo costo de enfermedad nada más en Estados Unidos hablamos de 413 billones de dólares americanos anuales listo por eso digamos que es muy importante implementar un modelo de atención Crónica y ese modelo de atención Crónica debe ser centrado en el paciente por qué Porque un modelo de atención bien estructurado centrado en el paciente ha demostrado que reduce las complicaciones médicas y Por ende disminuye esos costos can altos que estábamos mencionando en salud dentro de esto es muy importante hacer uso de tecnologías como la telemedicina para llegar a más pacientes para que sea más accesible para todos y es muy importante que se garantice la atención por especialistas porque por ejemplo en Estados Unidos que son las estadísticas que utiliza la Ada solo el 9% de los pacientes con diabetes melitus ve al endocrinólogo esto no quiere decir que todos los pacientes con diabetes requieran de un endocrinólogo pero muy probablemente es más del 99% el que requiere una visita por un endocrinólogo por lo menos de manera anual y Dentro de este modelo de atención Crónica es muy importante incluir un abordaje social de la atención se centran muchísimo y hablan bastante de todo lo que son los determinantes sociales en salud que son todas esas condiciones políticas económicas ambientales y sociales que perjudican a la enfermedad que impiden que haya un adecuado control de la enfermedad entonces hablan bastante de eso y dentro de esto está por ejemplo lo que sería la seguridad alimentaria la seguridad habitacional el estatus de migrante la población agricultora barreras de lenguaje el bajo entendimiento médico es superimportante en esto porque los pacientes no entienden su enfermedad y no entienden la importancia y hablan de algo que a mí me parece muy valioso y es incluir a la industria en las estrategias de reducción de precio de medicamentos para pues hacer una adecuada regulación de lo mismo que sabemos que en países que no sé por ejemplo no en Colombia La regulación de los precios de medicamentos a veces es muy mala y eso lleva a que el costo de bolsillo de los pacientes cuando tiene una enfermedad esta sea altísima teniendo todo esto en mente Entonces hablemos de cómo se clasifica la diabetes melitus y la diabetes melitus se clasifica en tipo uno en tipo dos en causas específicas y en gestacional no existe tipo tres no existe tipo cuatro nada de eso tipo uno que va a ser la autoinmune tipo dos que va a ser la más común de todas debida resistencia a la insul insulina con pérdida progresiva de la síntesis de insulina que es toda esta condición metabólica que ocurre asociada a un síndrome metabólico riesgo cardiovascular etcétera causas específicas como las monogénicas los desórdenes de páncreas exocrino que pueden surgir por pancreatitis Crónica fibrosis quística entre otras inducido por medicamentos o inducido por drogas Aquí está por ejemplo la parte del VIH los glucocorticoides la inmunoterapia Aunque la inmunoterapia en muchas ocasiones realmente entra Es acá en la parte autoinmune y estacional que de esas hablaremos poco pero hablaremos en su momento se están haciendo esfuerzos por hacer una mejor clasificación porque antes era como muy diciente sí es tipo uno es tipo dos jóvenes viejos flacos gordos y ya sabemos que no es así hay una implicación mucho más importante en la clasificación necesitamos implicaciones genéticas de metabolómica fisiopatológicas para hacer una clasificación más apropiada y que esto nos lleve a un mejor manejo de los pacientes pero pues para esto muy probable emente falte todavía bastante cada vez es más difícil diferenciar entre los dos tipos principales de diabetes que son la tipo uno y la tipo dos que es lo que les decía antes decíamos tipo uno jóvenes niños autoinmune ahora y tipo dos era ancianos población obesa ya sabemos que no Esto está muy mezclado de hecho se dice que el 40% de los adultos que tienen diabetes melitus tipo 1 eh están mal clasificados como diabetes melitus tipo 2 y hay pacientes con características mixtas de hecho la misma deja esa recomendación que hay personas que cumplen criterios para ambas y que se deberían manejar como tal con insulina y con antihiperglucemiante el paciente diabético tipo un tiene que utar en la niñez pueden debutar cuando ya están por encima de la adolescencia y es muy importante que esto lo sepamos identificar eh Y lo sepamos diferenciar porque la diabetes tipo 2 puede tener anticuerpos Y eso no quiere decir que entonces sea una diabetes tipo 1 insidiosa tenemos que saber diferenciar esto muy bien y cómo lo podemos hacer la guía nos ofrece esta este acrónimo para poder tener una guía para diferenciarlos que es triple a doble a Perdón wc la doble a hace referencia a age de edad si el paciente es menor de 35 años y empieza con diabetes considere que puede ser una tipo uno autoinmunidad si el paciente tiene antecedente personal o familiar de autoinmunidad piense que puede ser una tipo uno la B de índice de masa corporal menor a 25 y de background en cuanto a Qué componente tiene Qué factores de riesgo y demás y la c a control imposible sin insulina que eso nos habla muy probablemente de la parte relacionada a la el déficit en síntesis de insulina y comorbilidades como por ejemplo tratamiento con inmunoterapia que eso nos debe hacer pensar en una etiología autoinmune listo teniendo eso en mente vamos a hablar un poquito de cada una de ellas y empecemos con la diabetes tipo 2 la fisiopatología de la diabetes tipo 2 es multifactorial Es decir que tiene un componente genético y un componente ambiental y tiene un curso insidioso de la enfermedad se demora años en desarrollarse y en presentarse por esto es raro que sufran una descompensación una crisis hiperglicemica pero cuando ocurre la más común va a ser el estado hiperosmolar hiperglicemica mientras que la caosis va a ser más común de la diabetes tipo un sin decir que no se puedan presentar la una en la otra y los factores de riesgo relacionados con este desorden multifactorial van a ser principalmente los factores del riesgo de síndrome metabólico hipertensión dislipidemia sobrepeso y aquí hay una importante carga genética asociada de hecho el componente genético la diabetes melitus tipo 2 Es mayor que el de la diabetes melitus tipo 1 dado que esan como relevant antes hablado de la posibilidad de hacer o no por ejemplo tamizaje en salud oral sobre todo porque se ha visto una importante relación entre la diabetes melitus tipo 2 y la enfermedad periodontal se dice que el 30% de los pacientes mayores de 30 años que van a salud oral y se les hace tamizaje pueden tener algún grado de dis glicemia sin embargo Todavía falta evidencia para poder recomendar esto decir que es costo efectivo y demás porque Pues básicamente toda la población mundial debería ir a salud oral por lo menos una vez al año entonces básicamente eso es hacer como un tamizaje poblacional Entonces cómo funciona el tamizaje porque sí hay indicación de tamizaje pero ya sabemos que no en salud oral a quienes deberíamos tamizar deberíamos tamizar a los pacientes que tengan sobrepeso u obesidad y tengan alguna de las siguientes condiciones un familiar de primer grado con diabetes un una etnicidad de alto riesgo antecedente de enfermedad cardiovascular hipertensión dislipidemia síndrome de vario poliquístico sedentarismo y algú una asociación o alguna condición que me haga sospechar resistencia a la insulina como obesidad severa como eh enfermedad hepática este atóxica acantosis nícol u obesidad si el paciente tiene ya 35 años o más tiene indicación de tamizaje para diabetes listo superimportante que tengamos eso en mente y Cada cuánto deberíamos tamizar a los pacientes los deberíamos tamizar cada 3 años pero si mi paciente tiene alguna alteración en este tamizaje y tiene prediabetes debería tamizarlo anualmente listo eso es como lo más importante que deberíamos tener en mente y además de Estos factores de riesgo que les mencioné fíjense como el punto 6 nos dice individual o individuos Perdón en otros grupos de riesgo como pacientes con VIH expuestos a medicamentos evidencia de enfermedad periodontal también debería considerarse la monitor ación ya en el texto y no en la tabla nos hablan de que los pacientes con corticoides con estatinas con tia sdas con antipsicóticos de segunda generación deberían de tamizar al inicio y a las 12 a 16 semanas del inicio esto específicamente en los antipsicóticos y en VIH al diagnóstico al cambiar la medicación y a los 3 a 6 meses de iniciar cualquier nuevo medicamento antirretroviral también se debería de realizar un tamizaje y con qué vamos a hacer este tamizaje con alguna de las siguientes tres pruebas fpg que es glicemia en ayunas fasting plasma glucose ptog que es la prueba de tolerancia oral a la glucosa y hemoglobina glicada o más bien hemoglobina glicada con alguna de estas tres podemos hacer el tamizaje Cuál es mejor o peor Ya lo vamos a hablar ahorita Más adelante se ha hablado de la posibilidad de utilizar un score de riesgo adicional que se podría Pues implementar que es este hablan de que se podría considerar en la en la recomendación y que pues si uno aplica ese score en los pacientes y tiene cinco o más debería de hacerles el tamizaje algo que me pareció interesante que está nuevo en esta guía o que pues no sé por lo menos yo no lo había leído en las ocasiones anteriores que he hecho la lectura esta aquía para hacer el V es que hablan de la posibilidad de remisión de la enfermedad dicen las intervenciones recientes con cambios nutricionales intensivos ejercicio y nuevos medicamentos como los glp1 o la cirugía metabólica pueden llevar a remisión de la enfermedad antes solo lo hablaban en la en la parte de cirugía metabólica pero ahora lo incluyen en general de que un buen manejo de la enfermedad puede llevar a remisión por qué Porque antes casí siempre uno hablaba de que diabetes era una sentencia de muerte el diabético se va a morir de diabetes s el paciente con diabetes se va a morir de diabetes eh fíjense que ahora ya nos dan el mensaje de que quizá no de que exista la posibilidad de la remisión Entonces cuando yo hago el tamizaje puede o salir normal o tener prediabetes o diabetes mi paciente la prediabetes la voy identificar si mi paciente tiene alguna de estas alteraciones hemoglobina glicada entre 57 y 6.4 por. glicemia en yunas entre 100 y 125 y la ptog a las 2 horas entre 140 y 200 aclarando que la ptog debe ser con una carga de 75 G de glucosa y Por qué es importante esta clasificación de la prediabetes porque son pacientes que tienen mayor riesgo de progresión a diabetes y tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y Por ende se benefician de tamizaje de riesgo cardiovascular entendiendo que entre mayor sea la hemoglobina glicada mayor va a ser el riesgo de progresión a diabetes y el riesgo cardiovascular en cuanto al diagnóstico ya como tal de diabetes no prediabetes sino diabetes va a ser cuando los valores están por encima pues del Rango de prediabetes entonces una hemoglobina glicada mayor a 6.5 por una glicemia en ayuna es igual o mayor a 126 y una ptg igual o mayor a 200 mg por decilitro van a estar en el rango de diabetes pero ojo yo debo tener al menos dos resultados alterados esto no quiere decir que yo tenga que tomar las tres pruebas al tiempo yo idealmente deía tomar una y si sale alterada repetirla y si sale alterada nuevamente ya confirmo el diagnóstico sin embargo qué ocurre a veces pues se piden al mismo tiempo y si las dos están alteradas listo confirmé el diagnóstico o si se piden dos y una s en diabetes y la otra no voy a repetir el valor que está alterado en diabetes Y si ese nuevamente está en Rango de diabetes pues simplemente voy a confirmar el diagnóstico Cuál va a ser el único escenario en el cual no voy a requerir de dos resultados alterados ni de una confirmación diagnóstica en el escenario en el cual mi paciente tenga una glicemia al azar mayor a 200 y tenga síntomas sugestivos de hiperglicemia que son las famosas pes de la diabetes poliuria polidipsia polifagia pérdida de peso listo si mi paciente tiene eso tiene diagnóstico de diabetes inmediatamente y no requiero de ninguna otra confirmación consideraciones importantes a tener en cuenta de las pruebas que les mencionaba número uno la ptog que es la prueba de tolerancia oral a la glucosa es la prueba que tiene el mejor rendimiento y va a ser la prueba de elección en condiciones de alto riesgo Como por ejemplo fibrosis quística o la posibilidad de diabetes postrasplante además específicamente en prediabetes las intervenciones que se han demostrado que previenen que la prediabetes progrese a diabetes están basadas en medición de ptog cuál es el problema que el paciente requiere una adecuada preparación y requiere 8 horas de ayuno lo cual Muchos pacientes no logran tolerar es importante eso además Eh Pues hay condiciones como la actividad física las enfermedades o el estrés agudo que pueden alterar el resultado y también los pacientes requieren una preparación adecuada que es un consumo de al menos 150 g de carbohidratos en los 3 días previos a la realización de la prueba Entonces como no es tan fácil de realizar si es la que tiene mejor rendimiento actualmente la a se decanta un poco por la hemoglobina glicada que sí me parece importante en el año anterior a mí me sorprendió un poco que dijeron hemoglobina glicada para todos es la que más utilizamos entonces listo recomendemos esa en cierto modo en el texto sin ponerla que sea superior a las otras este año siento que le eh se fueron menos radicales con esa recomendación de hag la hemoglobina glicada sino que simplemente dicen considere cualquiera de las dos pero tenga en cuenta las limitaciones de cada una Cuáles son las limitaciones de la hemoglobina glicada o qué consideraciones más bien son hay que tener en cuenta la hemoglobina glicada uno debe ser una prueba que esté estandarizada listo entendiendo que es menos sensible que la ptog pero que existe una versión poct es decir al lado del paciente Qué beneficios tiene tiene una mayor conveniencia y reproducibilidad no tiene variaciones diarias por estrés enfermedad ni nada de estas cosas pero su problema es que es más costosa que la ptg y las afecciones en los glóbulos rojos alteran su valor porque la hemoglobina glicada pues eh su valor depende de la duración o de la vida media de la hemoglobina cierto por eso es que decimos que la hemoglobina glicada nos habla de el promedio de glucosa en los últimos dos a TR meses porque ese es el promedio de vida media de los eritrocitos listo Pero entonces en aquellas condiciones en donde haya una Digamos como alteración entre la relación de la hemoglobina glicada y la glicemia como las hemoglobinopatías el embarazo déficit de cosa fosfato de cogen Asa VIH hemodiálisis transfusiones uso de eritropenia utilizar la hemoglobina glicada sino la ptog o existen otras alternativas que la guía Deja que se podrían llegar a considerar utilizar Solo que son muy poco disponibles en la actualidad como lo son la fructosamina y como lo es la albúmina glicada teniendo claro entonces a quién estamos cómo lo hacemos y cómo diagnosticamos la diabetes tipo 2 ahondemos un poquito en lo que sería la diabetes tipo 1 la diabetes tipo 1 representa actualmente el 5 al 10% de todos los pacientes con diabetes melitus y es una entidad autoinmune Por lo cual se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos donde los tres más importantes son los antigatos antios y los antiin t8 que es un transportador listo y hay además factores genéticos y ambientales involucrados hlas de riesgo síndromes poliglandulares autoinmunes infecciones como el covid enterovirus como koksaki medicamentos como la inmunoterapia especialmente contra el pd1 y pd1 ligando y la obesidad pueden influir en el desarrollo de estos autoanticuerpos y el desarrollo de la autoinmunidad contra los islotes bet pancreáticos en general la diabetes tipo 1 se asocia con otras enfermedades autoinmunes siendo quizás las más destacadas el hashimoto y el Grace es decir la tiroid patía autoinmune la enfermedad celiaca la enfermedad de adison El vitiligo y la miastenia gravis teniendo tiendo en cuenta que la diabetes es una enfermedad muy prevalente y que 10% de estos son diabéticos tipo 1 deberíamos det tamizar a estos pacientes en general lo que se dice es que se podría considerar en los pacientes o en la población de riesgo que son aquellos que tengan familiares con diabetes melitus tipo 1 o que tengan un score genético de riesgo si uno considera tamizar lo que va a hacer es solicitar los autoanticuerpos y se dice que la positividad de dos autoanticuerpos predicen en un 70 por la posibilidad de desarrollar la en enfermedad a 10 años algo importante es que si hay positividad en los autoanticuerpos esto se deben confirmar a los 3 meses porque uno puede tener positividad transitoria de los autoanticuerpos sobre todo por ejemplo después de eventos como la pancreatitis listo dejan como en el texto de si serviría o no hacer una una tamización generalizada de esta entidad Por evidencia Pues digamos como en población general incluso muestran como países como Italia ya lo están indicando en conjunto con el tamizaje enfer medad celíaca pero por ahora no dejan una recomendación formal dado que consideran que no hay la evidencia suficiente para decir si debemos tamizar a todos los pacientes para diabetes melitus tipo 1 y algo muy importante es que pues este paciente debe ser manejado por un grupo de especialistas se ha venido aprendiendo más de la fisiopatología de la diabetes melitus tipo 1 y la y la historia natural que ya desde hace varios años Estamos hablando de los estadíos de la diabetes melitus tipo 1 tenemos un estadío uno que es el paciente que tiene autoinmunidad pero tiene normoglicemia y no tiene síntomas el estadio dos que es la autoinmunidad la disg licem pero sin síntomas y el estadio tres que va a ser el paciente con diabetes melitus tipo 1 como tal Y es importante Por qué Porque los pacientes No necesariamente siguen este curso es decir del estadio un solo el 44 por a los 5 años ha llegado a estadio 3 y el 75 por a los 5 años ha llegado a estadio 3 Por qué es importante entonces la identificación porque en estadio uno y en estadio dos yo puedo estar haciendo también iaje para identificar de forma temprana que llegue al estadio tres antes de que mi paciente por ejemplo me debute con una seo acidosis diabética Y eso se hace semestralmente con hemoglobina glicada y anualmente con prueba de tolerancia oral a la glucosa listo si bien en ocasiones va a ser como muy directo saber que el paciente tiene diabetes tipo 1 hay ocasiones en las que no imagínense ese paciente de 40 años o eso pero que cumple esos criterios de la wc que estábamos mencionando que me deben hacer sospechar que el paciente paciente puede tener una diabetes tipo un en esos escenarios qué debería hacer yo hacer estudios de autoanticuerpos si están positivos Pues el paciente tiene diabetes melitus tipo 1 si están negativos eso no la descarta fíjense como nos hablan de que 10% de los pacientes con diabetes tipo 1 no van a tener autoanticuerpos Entonces ahí voy a evaluar la edad si la edad es menor a 35 años voy a ver si el paciente tiene características de diabetes monogénica tiene familiares de primer grado y en ascendencia que muestran que ha habido diabetes diabetes diabetes diabetes no está necesariamente insulino requiriente si el paciente tiene características de diabetes monogénica le voy a evaluar su péptido c Recuerden que la insulina se produce de la proinsulina y cuando la proinsulina se cliva produce insulina y produce péptido c entonces si yo tengo destrucción de los islotes bet pancreáticos no tengo producción de proinsulina y Por ende no debería tener peptido c si tengo peptido c es porque alguien está produciendo Pro insulina Entonces de esa manera si el paciente tiene más de do de peptido c debo buscarle la enfermedad genética pero si tiene menos de 200 voy a considerar que tiene diabetes tipo 1 si no tiene características de diabetes monogénica miro si hay características de diabetes melitus tipo 2 si no las hay el paciente tiene diabetes tipo 1 si si las hay me voy al algoritmo de cuando el paciente tiene más de 35 años en donde evalúo varias consideraciones para ver si el paciente le mido el péptido c o no Si le mido el péptido c y está mayor a 600 es tipo dos está menor a 200 es tipo uno y si está entre 200 y 600 tengo que considerar repetir el péptido c Aproximadamente a los 5 años listo teniendo entonces claro cómo vamos a diagnosticar la enfermedad antes de que hablemos de cómo la vamos a tratar es muy importante hablar de cómo la podemos prevenir porque el mejor tratamiento de las enfermedades siempre es evitar tratarlas Cómo la vamos a poder prevenir vamos a buscar que los pacientes tengan adecuado peso si están en sobrepeso o en obesidad que reduzcan aproximadamente 7 a 10% de su peso va a servir por cada kilo de peso Pues que se baja y una disminución del 16 por del riesgo de diabetes hacer un adecuado manejo nutricional en donde está la nieta mediterránea Dash ayuno intermitente basada en Plantas pero algo vital es no dieta cetogénica ya está claro que la dieta cetogénica aumenta los el riesgo cardiovascular y no se deía implementar bajo ninguna condición no existe como tal un valor ideal de Macro o micronutrientes es mejor hablar de patrones de alimentación y lo que sí dejan es siempre de Pues digamos recomiendan hacer uso de comidas densas nutricionalmente que son aquellas que tienen bajas calorías pero tienen muchos macronutrientes idealmente estos pacientes deberían ser valorados y seguidos por nutrición y algo es que no se deberían dejar de recomendar endulzantes seguramente hace dos años todos vieron que salió que los endulzantes aumentaban el riesgo de cáncer pero pues ese es un aumento del riesgo relativo el aumento absoluto del riesgo realmente es muy bajo Por lo cual no se deberían dejar de recomendar higiene del sueño es super importante Esto me parece importante porque le meten bastante protagonismo en esta guía cosa que no tenía en las anteriores en donde dejan Claro que la falta o el exceso de sueño entendido como menos de 6 horas o más de 9 horas respectivamente aumentan el riesgo de diabetes e idealmente todo es PR programa preventivo Debería ser dirigido por un programa y Debería ser accesible a todos e implementarse desde que el paciente está en riesgo de tener diabetes Mel y evidentemente a todos los pacientes con prediabetes el ejercicio va a ser fundamental la recomendación de siempre 150 minutos de actividad física a la semana máximo 75 minutos de fuerza que son dos a tres sesiones semanales el resto idealmente Debería ser ejercicio aeróbico de moderada intensidad e idealmente se de divir en varias sesiones no es que el paciente vaya Un día a la semana a hacer los 150 minutos en pacientes jóvenes que puedan hacer ejercicio de alta intensidad se pueden reemplazar los 150 minutos por 75 minutos siempre se debe tener en cuenta con el ejercicio el riesgo de hipoglicemia en diabetes melitos tipo 1 y tipo 2 cuando ya es insulino requiriente y tener en consideración las posibles complicaciones que pueden surgir a raíz del ejercicio por ejemplo la retinopatía el ejercicio vigoroso puede generar hemorragia vitrea y en la neuropatía pues tener cuidado de que el paciente no se vaya a lesionar o cosas por el estilo o que por tener una esa autonomía vaya a tener un infarto y no se vaya a dar cuenta entre otras e idealmente el ejercicio se va a acompañar de higiene del sueño y aquí está como todo lo relacionado con la higiene del sueño y con lo que sería la parte del ejercicio y el impacto que tiene cada uno de los parámetros no solo glicémico sino metabólicos que pueden influir en la diabetes cierto Entonces fíjense como la verde es la lo que sería la los que tienen alta evidencia y como casi todo tiene muy buena evidencia en términos de disminuir insulina en disminuir hemoglobina glicada está el ejercicio y la y la higiene del sueño lo mismo en glina glicada lo mismo en lípidos Entonces es muy importante hacer un adecuado entrenamiento para el paciente en hacer ejercicio ahora ustedes dirán habrá algún medicamento que me ayude a prevenir diabetes melitus La respuesta es que sí pero la recomendación uno solo está en prediabetes y dos es en ciertos pacientes que tienen prediabetes y el único medicamento que tiene una recomendación formal es la metformina y se va a indicar En aquellos pacientes que tengan 20 5 a 60 años índice de masa corporal mayor o igual a 35 que tengan parámetros glicémico altos una hemoglobina en ayuna una Perdón glicemia en ayunas mayor a 110 una hemoglobina glicada mayor a 6% y en pacientes que hayan tenido antecedente de diabetes gestacional por qué Porque son aquellos pacientes en los cuales la metformina realmente genera un impacto que es al nivel de los cambios en estilo de vida que es mayor al 40% listo eh Hay evidencia con otros medicamentos La respuesta es Sí hay estudios con ese glt2 con glp1 pero de momento no se ha demostrado una magnitud como la que se ha demostrado con la metformina y siempre recordar que si yo inicio meformina debo monitorizar déficit de B12 antes del tratamiento y después de haberlo iniciado dentro de la parte de la prevención en el paciente en riesgo o ya con diagnóstico de prediabetes es muy importante el manejo del riesgo cardiovascular hablamos de que la diabetes melitus tipo 2 es una condición metabólica y que se acompaña de múltiples comorbilidades metabólicas los pacientes que son prediabéticos suelen ser comórbidos y los comorbilidades se deben manejar de manera adecuada porque el manejo combinado de todos los factores de riesgo cardiovascular impacta no solo en que el paciente no progrese diabetes sino en su pronóstico como tal de vida en su pronóstico cardiovascular es muy importante saber que si bien las estatinas aumentan el riesgo de diabetes melitus tipo 2 este aumento es mínimo y nunca va a superar los beneficios que otorgan las estatinas Por lo cual esto nunca va a contraindicar su uso porque mi paciente sea prediabético jamás en la vida le voy a quitar la estatina la cesación del tabaquismo es super importante y esto incluye en general cualquier tipo de tabaquismo o sea fumar vape o fumar marihuana también aumentan el riesgo de diabetes y se debe disminuir su consumo idealmente evitarlo y dejan una recomendación que está desde el año pasado que a mí siempre me ha llamado la atención que es que en los prediabéticos que han tenido un acb se puede considerar el inicio de la pioglitazona porque disminuyó me y progresión a diabetes melitus en el estudio Iris pero siempre tener en cuenta los eventos adversos de la pioglitazona fracturas edema cardiotoxicidad etcétera ahora en diabetes melitus tipo 1 hay algo La respuesta es sí tenemos el teplizumab que el tlum map se recomienda a los pacientes que eh tienen estadio dos de diabetes melitus tipo 1 y tienen más de 8 años es decir en estadio uno no sino en estadio dos si los cambios en estilo de vida mejoran o no O disminuyen la probabilidad de progresion dees tipo uno es algo que no tiene mucha evidencia todo lo que yo les hablé de manejo de riesgo cardiovascular metformina y demás pues es en diabéticos tipo do o en prediabetes con riesgo de diabetes tipo 2 en diabetes melitus tipo 1 estadio un o estadio dos Pues de momento lo único que tiene algo de evidencia es el ejercicio y lo que sería esta recomendación que les estaba mencionando del teplizumab listo valoración inicial eh e que tenemos que tener o sea yo ya diagnostiqué a mi paciente con diabetes que debería evaluarla al momento del diagnóstico uno el riesgo de complicaciones ver su riesgo cardiovascular ver si tiene retinopatía neuropatía compromiso metabólico hepático etcétera dos establecer la meta establecer Cuáles van a ser mis metas de hemoglobina glicada hipertensión de manejo etcétera tres Establecer un plan de manejo no farmacológico y farmacológico y cuatro referir al paciente a dónde tenga que referirlo cierto remitirlo a donde tenga que remitirlo eso va a ser parte de la valoración inicial y es muy importante que en todo este proceso desde el inicio del diagnóstico hasta la prevención y lo que sería toda la boración inicial se va a hacer una inclusión del paciente los objetivos del manejo deben estar guiados por lo que realmente quiere el paciente y aquí es muy importante hacer un adecuado uso del lenguaje no juzgar al paciente por eh No sé por por por tener un índice masa corporal aumentado no estigmatizar a los pacientes por una condición o algo por el estilo y algo muy importante es que siempre sea centrado en la persona entonces habla de que se puede decir paciente que vive con diabetes o incluso hablan de que uno puede decir solo paciente con diabetes pero no decir paciente diabético yo lo reconozco yo personalmente me falta mejorar en eso de hecho creo que en el video ya la he embarrado en eso pero pues la idea es que todos poco a poco vayamos mejorando nuestro adecuado uso del lenguaje para no estigmatizar y no hacer un lenguaje que genere juzgamiento o imposiciones sobre nuestros pacientes y dentro de la inclusión del del paciente hay algo muy importante de hecho le dedican un montón a esto en la guía pero me pareció que esto es lo que realmente tenemos que saber nosotros qué es lo que se conoce como los dmes cierto que es dieres self management education and Support entonces qui es que el paciente tenga la capacidad de autocontrolarse soporte porque así el paciente va a saber cuándo está mal cuándo está bien Qué ajustes puede hacer cuá buscar ayuda lo cual es fundamental en esta enfermedad y nos dicen que hay cinco momentos críticos en donde deberíamos reforzar e implementar los dmes Qué es al diagnóstico anualmente cuando no esté cumpliendo las metas cuando se complique o cuando hayan transiciones en la vida la adolescencia a la adultez la adultez a la vejez Y así sucesivamente y en los desm es muy importante considerar la posibilidad del uso de telemedicina y de tecnología una vez Entonces yo ya diagnostiqué a mi paciente con diabetes eh le inicié establecí todas sus metas de manejo inicial y demás establecí todo la parte de la prevención cómo lo voy a controlar le voy a evaluar el estatus glicémico mediante la hemoglobina glicada o mediante monitoreo continuo de glucosa y esto lo voy a hacer al menos dos veces en el año o más frecuentemente ente en los pacientes que todavía no hayan logrado su meta o que hayan tenido cambios recientes en el manejo de la de la enfermedad Listo para el control en general como les mencioné lo voy a hacer A través de lo que sería hemoglobina glicada la hemoglobina glicada la meta general aunque ya vamos a hablar un poquito de eso es el es de 7% que eso se traduce más o menos en una glicemia preprandial de 80 a 130 y en una postprandial menor a 180 y la hemoglobina glicada en teoría pues lo que me hace yo les había dicho es mencionarme o hacerme una evidencia de cómo ha estado la hemoglobina glicada en los últimos do a TR meses y aquí está más o menos si yo tengo una hemoglobina glicada de siete quiere decir que mi glicemia promedio ha estado en 154 si yo tengo una hemoglobina glicada de 10 es 240 y ahí está la relación y esto a veces sirve incluso para educación de los pacientes un lece vea su hemoglobina glicada está en 12 usted normalmente debería tener menos de c eh 40 de glucosa en ayunas y normalmente está teniendo casi 300 o sea está casi al más del doble y eso sirve para hacer como concientización de la enfermedad en los pacientes si bien el el control se hace casi siempre con hemoglobina glicada pues cada vez más está entrando la tecnología en el manejo de la diabetes y específicamente lo que conocemos como el monitoreo continuo de glucosa el monitoreo continuo de glucosa lo que hace es evaluar la glicemia intersticial en los pacientes durante 14 días y después de 14 días nos permite de ser un una Digamos como valoración mucho más completa e integral de el control de la diabetes en en estos pacientes cierto Cómo hace eso a través de diversas métricas lo primero es el tiempo de uso que siempre debe ser pues más de 14 días y el porcentaje activo de uso que debe ser mayor al 70 por. si el paciente cumple estas dos condiciones entonces puedo analizar las métricas que me están otorgando cierto qué métricas voy a tener la glucosa intersticial promedio el gmi que es un indicador que se aproxima bastante bien a la hemoglobina glicada Entonces el gmi fíjense acá 7.5 por quiere decir que muy probablemente la hemoglobina glicada de ese paciente está en 7.5 por. el coeficiente de variación que es muy importante que sea menor al 36 por porque es el que más me habla de la posibilidad de que mi paciente tenga hipoglicemia est es super importante y me dan varias medidas que van a ser el ti que es tiempo dentro del rang Tim in Range t que es tiempo por encima del Rango Time above Range y tbr que es tiempo por debajo del Rango que está en below Range o sea como hiperglicemia hipoglicemia y normoglicemia el ti que está entre 70 y 180 debe ser superior al 70 por. si es un adulto Pues un anciano mayor al 50% el T tengo dos rangos de 180 2 150 y más de 250 este Debería ser menor al 25 y al 5% respectivamente o en ancianos menor al 50 y al 10% y el tbr también tiene dos rangos 54 a 70 y menor a 54 y este Debería ser de menos del 4% o 1% en ancianos y el tbr menor al 54 no debería existir en los ancianos y en el resto de la población Debería ser menor al 1% Y eso yo lo veo aquí cierto fíjense que me dice ti 46 por. tbr1 5% tbr 2 5% t1 2 4% T2 20% y me dice Incluso en el día cómo se ha venido comportando por ejemplo este paciente las hipoglicemias que hace casi siempre son en la madrugada entonces mire cómo le puede ajustar eso e incluso día a día le dice cómo se comportó la glicemia Entonces esto cada vez lo utilizamos más ahorita andaremos un poquito más adelante en Quiénes verdaderamente tienen indicación de este Control pero la mayoría van a ser con hemoglobina glicada Y si bien Yo les dije que 7% va a ser la meta para la mayoría de los adultos a hay pacientes en los cuales yo puedo individualizar la meta por ejemplo pacientes adultos que tienen una expectativa de vida que quizá ya no es la mejor múltiples comorbilidades alto riesgo de hipoglicemia 8% es perfecto pacientes jóvenes funcionales con bajo riesgo de hipoglicemia 6,5 por puede ser mi meta aquí están todos los factores que favorecen utilizar una meta más o menos estricta de hemoglobina glicada la duración de la diabetes el riesgo de hipoglicemia cierto eh los los Pues digamos los riesgos del tratamiento eh las otras comorbilidades que tenga el paciente y demás van a influir y algo muy importante aquí es precisamente esto el riesgo de hipoglicemia tanto es así que nos dejan unas recomendaciones clarísimas de que yo debo en cada encuentro con mi paciente evaluar el riesgo de hipoglicemia Y si tú o no hipoglicemia que siempre tengo que tener evaluar tener en mente evaluar que hay pacientes que hacen hipoglicemia y no se dan cuenta sobre todo los pacientes que ya han estado expuestos crónicamente a la hipoglicemia hacen una adaptación autonómica a la misma y Por ende dejan de hacer síntomas relacionados y esto lo puedo evaluar con scores de hipoglicemia inadvertida de eso hablaremos un poquito más adelante y esto es super importante Por qué Porque uno o más episodios de hipoglicemia nivel dos o tres que eso de los niveles lo explicaremos cuando hablemos de hipoglicemia me deben hacer reevaluar mi plan de manejo y muy probablemente mi meta de tratamiento listo y Cuál es la importancia de esta meta Cuál es la importancia de llevar al paciente una hemoglobina glicada de 7% que se ha demostrado que cuando tengo una hemoglobina glicada menor a 7% disminuyo las complicaciones microvasculares de la diabetes ahora en macrovasculares no hay evidencia en diabetes melitus tipo 2 pero sí está claro en diabetes melitus tipo 1 que un adecuado control glicémico disminuye las complicaciones macrovasculares Recuerden que microvasculares estamos haciendo referencia a neuropatía retinopatía y nefropatía diabética y en macrovasculares estamos haciendo referencia a enfermedad cardiovascular ateroesclerótica como sería infarto acb enfermedad arterial periférica entre otras una vez Entonces yo ya tengo todo esto claro voy a iniciar Ahora sí mi plan de manejo cierto ya hablamos de manejo no farmacológico y demás eh Porque el manejo no farmacológico básicamente es el mismo manejo de prevención para que lo tengan en mente listo Entonces yo digo listo Le voy a iniciar manejo farmaco ecológico a mi paciente tengo múltiples opciones de consideraciones eventos cardiovasculares efectos eh renales efectos metabólicos hepáticos consideraciones y eventos adversos no voy a ponerme a leer toda esta guía eso lo pueden verificar ustedes por su propia cuenta Más adelante pero pues digamos que en el transcurso de lo que vien la siguientes diapositivas estaré hablando de lo que Considero que es más importante que debemos tener en mente de cada uno de estos elementos Entonces yo ya diagnos que a mi paciente con diabetes y le voy a iniciar manejo farmacológico en prediabetes yo solo iniciaba manejo farmacológicos y se cumplían esas condiciones que les comenté de la metformina pero si mi paciente tiene diabetes tipo dos le inicio manejo farmacológico listo y ese inicio de manejo farmacológico va lo primero que me va a preguntar son estas tres cosas primera pregunta mi paciente tiene enfermedad cardiovascular o alto riesgo cardiovascular segunda pregunta mi paciente tiene falla cardíaca o enfermedad renal Crónica por la diabetes es decir enfermedad renal diabética o o incluso enfermedad renal Crónica no diabética diría yo pero la más importante es la diabética y número tres mi paciente tiene obesidad o tiene enfermedad metabólica hepática es decir esteatosis hepática por qué porque esto me va a determinar qué medicamento le voy a iniciar la enfermedad cardiovascular o alto riesgo cardiovascular ese paciente se beneficia de análogos del glp1 o de inides del sglt2 porque han demostrado que independiente del control glicémico disminuyen los eventos adversos cardiovasculares iores de los análogos del glp1 el lixisenatide y el exenatide no y los inores del sglt2 la uglify no pero todos los demás sí tienen evidencia ahora falla cardíaca o enfermedad renal Crónica en falla cardíaca tenemos a los inores del sglt2 que tienen evidencia en febi reducida y preservada y también tienen evidencia en enfermedad renal Crónica Y tenemos los análogos del glp1 con evidencia en fei preservada ya con evidencia en enfermedad renal diabética pero algo importante es que la evidencia que tenemos en febi preservada y sobre todo en mejoría sintomática y de calidad de vida pero literalmente como a los dos días de que sacaron la 2025 salió un estudio que es el sumit que nos demostró un beneficio Ya claro no en síntomas sino en desenlaces importantes en falla cardíaca listo entonces importante que lo tengamos en mente y algo también importante a tener en mente Es que este beneficio cardiovascular se decía que no aplicaba para los análogos del glp1 oral que realmente solo es el semaglutide oral el que tenemos pero ya también tenemos un estudio nuevo que salió que tiene beneficio cardiovascular el semaglutide para que lo tengamos en mente y en cuanto a obesidad digamos que ahí los análogos de glp1 van a ser los más importantes para ambos y la pioglitazona únicamente para la esteatosis hepática como para tenerlo en consideración anteriormente creo que en los últimos 3 años yo había utilizado las mismas diapositivas para hablar de los beneficios de glp1 s et2 creo que ya eso todos lo sabemos ya todos sabemos la gran mayoría de los estudios que demuestran eso Por lo cual ya no voy a hondar casi en eso voy a hondar En qué es lo nuevo que tenemos de recomendaciones recomendaciones nuevas número uno en adultos con diabetes tipo dos y falla cardíaca con fracción de eyección preservada los glp1 tienen beneficio en reducir síntomas relacionados ojo les dije ya hay un estudio que muestra beneficio también en desenlaces importantes número dos la combinación de pioglitazona con glp1 se puede considerar en los pacientes que tengan esteatosis hepática con evidencia en biopsia de fibrosis listo hay estudios que ya mostraron reducción de fibrosis de glp1 en su mayoría fase dos pero igual por eso dejan la recomendación y número tres para reducir el riesgo cardiovascular y la progresión de enfermedad renal en pacientes con diabetes y enfermedad renal Crónica los glp1 ya tienen beneficio pues Pues aquí dice con beneficio demostrado aquí principalmente el que tiene estudio dirigido es el semaglutide tenemos evidencia indirecta con tirzepatide pero estudio dirigido el semaglutide es el que tenemos con el estudio Flow listo entonces Esas son como las tres nuevas recomendaciones que tenemos y estee es el algoritmo entonces que deberíamos implementar tengo un paciente le diagnostico diabetes melitus tipo 2 hago toda la parte del manejo no farmacológico con educación evalúo los determinantes sociales de la salud hago toda la parte de manejo no farmacológico de sesación de ismo de ejercicio de dieta y le inicio manejo farmacológico el manejo farmacológico va a depender de las tres preguntas que les dije tiene enfermedad cardiovascular o tiene alto riesgo cardiovascular le voy a poner o un glp1 o un sglt2 tiene falla cardíaca le voy a poner un sglt2 tiene enfermedad renal Crónica le voy a poner idealmente un sglt2 o un glp1 con evidencia de beneficio renal si mi paciente no tiene nada de eso pero tiene sobrepeso u obesidad me voy a ir por una terapia que tenga beneficio de peso que normalmente va a ser el glp1 Y si por el contrario no hay ninguna de esas consideraciones Pues voy a evaluar qué tanto Necesito disminuirle la glicemia y cuál es su riesgo de hipoglicemia y basado en eso voy a escoger entre los otros que hemos mencionado que sería pioglitazona sulfonil lurias ines del dpp4 metformina etcétera importantísimo la metformina ya no está aquí arriba antes siempre decían metformina más más esto ya no monoterapia con sglt2 monoterapia con análogos del glp1 son una opción son una realidad y deberíamos de considerarlos en el momento Listo consideraciones adicionales en el manejo de la diabetes melitus tipo 2 cuándo debería iniciar terapia Dual con dos medicamentos de una vez siempre que mi paciente esté 1,5 por lejos de la meta si mi meta va a ser de 7% y mi paciente duto con 8,5 por hágale terapia Dual que idealmente incluya un análogo del glp1 o el tirzepatide insulinoterapia Cuándo le voy a poner a mi paciente todo paciente que deute con hemoglobina glicada por encima de 10% todo paciente que deute con glicemia mayor a 300 o todo paciente que tenga signos de fallo de célula Beta que son las pes que ya habíamos mencionado los síntomas de hiperglicemia asociado a lo anterior ese paciente requiere de insulinoterapia y hay un grupo muy importante que tenemos que abordar de medicamentos que son los inyectables que básicamente son ti hepati análogos de glp1 e insulinas en general si yo tengo un paciente que tiene indicación de inyectables porque ya tiene metformina eh tiene dos tres medicamentos orales y no ha logrado un adecuado control glicémico siempre voy a preferir el glp1 la única posible excepción sería hemoglobina glicada mayor a 10% irse por insulina aunque esto también cada vez tiene más evidencia de que pueden servir los glp1 también al intensificar puedo considerar utilizar los duales es decir la combinación de glp uno con insulina como el sult ofi o el soliqua muy importante iniciar medicamentos inyectables sobre todo iniciar insulina no es indicación de retirar los antidiabéticos orales que yo ya tengo iniciados en mi paciente no se les ocurra quitarle un unidor del sglt2 un análogo del glp1 a un paciente porque le van a poner insulina le están quitando ese beneficio cardiovascular que mencionamos que tenían cuando s o Qué medicamentos Sí podría considerar no poner o retirar meglitinidas sulfonil lurias por riesgo hipoglicemia e inores del dpp4 si definitivamente no le puedo poner un glp1 porque ya lo tenía o porque se lo puse igual necesita la insulina siempre voy a preferir los análogos de segunda generación de las insulinas Por qué Porque en los basales han demostrado menor hipoglicemia que nph y menor hipoglicemia nocturna que los análogos de primera generación Cuáles serían esos análogos de de segunda generación glargina u300 y de glud deec listo en las prandiales eh No hay una Clara superioridad pero igual se prefieren los análogos que van a ser las de acción ultr rápida aspart lispro glulisina la insulina inhalada digamos que est también es nuevo de la guía porque anteriormente era como eh considérelo la vaina es que reduce el F un tocaba saber que no tenga poc es un problemón más o menos sentía yo que indirectamente le decían a uno no la use pero ahora si ya deja una recomendación de úsela porque es equiparable a las ultr rápidas incluso con un tiempo de acción más rápido y tienen beneficio en peso Las insulinas aumentan peso pero la insulina inhalada no entonces dejan la recomendación de que uno podría considerar su uso Entonces si está disponible en su país si están viendo eso pues consideren que ya la Ada tiene como un mejor perfil de favorabilidad para el uso de la insulina inhalada aquí están todas las insulinas que tenemos tenemos las ultr rápidas o análogos de análogos prandiales que son aspa glulisina lispro y la inhalada las de corta acción es la insulina regular humana de acción intermedia es la nph que también es humana y ya de acción larga vamos a tener degludec glargina que como les dije degludec largin 300 Son los de segunda generación Y tenemos la premezclada con glp1 o incluso premezclada de basal con preprandial listo y cómo va a funcionar entonces la inicio de la insulina que es una duda que uno muchas veces tiene uno dice no si el paciente es candidato a insulina pero como se la inicio cierto lo primero como ya les dije siempre considere el glp1 o la combinación del glp1 con insulina en esa combinación es muy importante que tengamos en cuenta algo y es que cuando yo combino cuando uso soliqua o eglu quees la combinación de glp1 con una insulina la dosis está marcada por las unidades de insulina y eso hace que la dosis del glp1 sea mucho menor a la de los estudios que demostraron beneficio cardiovascular entonces si yo estoy utilizando el análogo del glp1 por obesidad o por beneficio cardiovascular esto nunca va a ser una opción porque utilizaría una dosis que es inapropiada de la na gp1 esto es solo si estoy intensificando por mal control glicémico listo la combinación Entonces si mi paciente es candidato inyectables porque ya tiene dos tres medicamentos orales y no ha mejorado o por alguna otra razón mi primera pregunta siempre va a ser ya tiene glp1 si no porque no lo tiene todavía y si se lo puedo poner se lo pongo si de a eso el paciente está por fuera de la meta Entonces yo digo no ya necesita una insulina y la insulina puede ser basal o preprandial basal es la que pongo una vez al día o dos veces al día en el caso de la nph y preprandial va a ser la que uso antes de las comidas siempre voy a empezar con una basal y cómo la voy a empezar a 10 unidades o a 0.1 a 0.2 unidades por kilo Y qué voy a hacer todo paciente que yo le inicio insulinas va a tener un glucómetro y va a tener educación del uso del glucómetro yo le voy a decir monitoría glucometría antes de la comida siempre y en la noche si después de aproximadamente 3 días usted se da cuenta que todo el tiempo está por encima de 130 ajuste Y cómo va a ajustar cierto va a aumentar dos unidades listo y eh si por el contrario está haciendo hipoglicemia le va a reducir un 10 a un 20% listo y así le va a hacer le va a ajustar le va ajustar le va a ajustar y nos vemos en 3 meses con un nuevo control de hemoglobina glicada listo y eso evaluaremos es muy importante si mi paciente me llega al control y sigue con hemoglobina glicada por fuera de metas o incluso si ya tiene hemoglobina glicada dentro de metas tengo que evaluar la posibilidad de la sobreval iaci listo cuándo voy a considerar eso cuando la glucometría entre la mañana y la noche es mayor a 50 mg por decilitro anteriormente hablaban de que cuando la la dosis de la basal fuera mayor a 0.5 unidades internas nacionales por kilo pero esta vez eso lo quitaron de la guía no estoy muy seguro Por qué no dan razón pero esto Pues yo he visto que se sigue utilizando mucho en la práctica clínica o si el paciente tiene mucha variabilidad glicémica considere que tiene sobre basala Qué es sobre basala que tiene más insulina basal de la que necesita y lo que necesita es insulina preprandial entonces si usted sospecha que su paciente puede tener sobre vasalisa o si la hemoglobina glicada persiste por fuera de metas usted qué va a hacer le va a poner una primera insulina preprandial es decir le va a dejar la basal en la noche antes de dormir y le va a dejar una antes de la comida más grande que usualmente va a ser el almuerzo cierto y va a ser la preprandial qué dosis le va a poner de la preprandial le va a poner cuatro unidades o el 10% de la dosis de la insulina basal algo importante si el paciente no está en metas pero la hemoglobina glicada está menor a ocho si bien le pone esto cierto uno considera bajar la dosis de la basal listo antes de poner la preprandial para que el paciente no haga riesgo de hipoglicemia Y nuevamente le va a decir monitorice Tómese las glucometría antes de las comidas Y si después de 3 días el paciente sigue mal de glucometría titule qué puede titular o la basal o la preprandial normalmente la preprandial porque la basal en teoría ya estaría en la dosis que necesitaría Y esa preprandial la va a titular a una a dos unidades o Una elevación del 10 al 15% Y nuevamente nos vemos en 3 meses y me cuenta cómo le va en TR meses le deo la hemoglobina glicada si la hemoglobina glicada sigue por fuera metas le pongo un segundo bolo antes de desayuno antes de la cena nuevamente TR meses si sigue por fuera un tercer bolo antes de la cena y esto es lo máximo que va a tener de insulina una basal con tres bolos que es lo que se conoce como mdi o multiple day insulin o multiple day injection regimen eh que realmente se habla desde que el paciente tiene dos preprandiales pero pues digamos que esa sería las múltiples dosis de insulina listo y aquí ya lo que voy a hacer Es simplemente para titular subir subir subir y subir la insulina Aprovechando que la insulina no tiene pues dosis tope todo lo que hemos hablado Entonces es de diabetes melitus tipo 2 Pero qué tenemos que tener en consideración del manejo de la diabetes melitus tipo 1 en general el paciente con diabetes melitus tipo 1 al ser un paciente que tiene déficit de insulina no tiene síntesis de insulina se destruyeron sus islotes Beta pancreáticos ese paciente va a necesitar insulina Sí o sí Y esa insulina yo se la voy a poder administrar de diversas formas con múltiples dosis de insulina cierto se lo puede administrar con basal bolo o con un bolo o con dos bolos o algo muy importante es con un esquema de infusión continua lo que conocemos como la bomba de insulina o el páncreas artificial que mencionan en en noticias y cosas por el estilo listo cuál Debería ser la ideal esta la infusión la la la bomba de insulina esa Debería ser el estándar de manejo para los pacientes con di es melitus tipo uno cuál es su principal problema este es muy muy muy costosa entonces por eso Muchos pacientes están realmente con esto pero idealmente deberían tener la bomba listo y aquí es fundamental la educación los pacientes con diabetes melitos tipo 1 necesitan Sí o sí educación porque lo ideal es que si yo estoy en esquemas de bolos preprandiales con ellos esos bolos preprandiales no deberían ser fijos a diferencia del paciente con diabetes melitus tipo 2 deberían depender de El conteo de carbohidratos y ese paciente necesita saber qué significa ratio Qué significa una sensibilidad y con eso saber cómo ajustarse qué consideraciones debo tener aquí debo preferir siempre los análogos de insulina o la insulina inhalada eh si voy a utilizar estas inyecciones y si no pues idealmente el sistema de infusión todos los pacientes con diabetes melitus tipo 1 deberían ser candidatos a monitoreo continuo de glucosa eh si se va a utilizar el esquema de inyecciones preferir esferos que agujas para la aplicación de la insulina y algo importante es que pues hay mucha duda de si si se podrían no utilizar los anti hiperglicemiantes orales en estos pacientes tenemos estudios con pran lint glp1 y niveles del sglt2 con potencial beneficio pero de momento ninguno para eh Digamos como recomendarlo listo para toda esta parte de la educación para el conteo de carbohidratos para la sensibilidad para el ratio hay aplicaciones que son de Gran utilidad diabetes M es la que más utilizaban donde yo me formé hace poco que estuve en El Salvador Me comentaron una que me dice pues un endocrinólogo de allá que es amigo mío que es mejor que social diabetes entonces pues nada también se las dejo como recomendación Si llegan a tener pacientes o familiares Que tengan esta enfermedad Y si el paciente con diabetes melitus tipo 1 a pesar de múltiples dosis de insulina a pesar de bomba de insulina todavía continúa con hipoglicemia con hipoglicemia en advertida con múltiples episodios de cetoacidosis con problemas que incapacitan relacionadas con la aplicación de la insulina o con falla a los esquemas de insulina ese paciente va a ser candidato a un transplante de islotes Beta pancreáticos o si mi paciente tiene una enfermedad renal Crónica que es candidata a transplante debería hacerle un transplante simultáneo Por qué Porque pues sio ya lo voy a inmunis suprimir para el transplante eh renal Pues de una vez Pues digamos como que arreglemos entre comillas el problema de la diabetes tipo 1 y hagámosle trasplante Pues simultáneo de los dos C cierto pero pues eso sería lo que se podría considerar teniendo todo esto claro hablemos entonces un poquito de tecnología en diabetes la tecnología en diabetes que busca Busca una administración más fisiológica y adaptativa de la insulina y un mejor control glicémico del paciente para eso tenemos los glucómetros los pens las bombas de insulina el monitoreo continuo de glucosa la combinación de los dos los pens inteligentes qué ha logrado en general o qué tiene que tenemos de evidencia clarísimo que logra la la tecnología en diabetes logra un mejor control glicémico y tiene un menor riesgo de hipoglicemia cuál es el problema requiere una muy buena educación y significativamente aumenta Los costos del manejo de estos pacientes listo empecemos con lo que serían los glucómetros cierto los glucómetros deben indicarse a todos los pacientes que tengan insulinoterapia sobre todo cuando tienen múltiples dosis de insulina cuando el paciente es un diabético tipo 2 insulina no hay evidencia de que la glucometría le mejore sus desenlaces Podría tener un beneficio es comportamental que ha demostrado un mejor control glicémico sobre todo cuando se une a otras estrategias y siempre tener en cuenta las consideraciones Pues de las posibles fuentes de error de los glucómetros sustancias de interferencia que ahí les dejo la tabla que pueden eh evaluar extremos de temperatura hipoxemia afección propia del glucómetro entre otras el glucómetro s creo que todos estamos familiarizados con él quizá con lo que no estamos familiarizados todos es con los monitores continuos de glucosa los monitoreos continuos de glucosa pueden ser de varios tipos tenemos el de tiempo real que es el paciente que tiene un monitor de glucosa intersticial que todo el tiempo está evaluando a cuanto está la glicemia intersticial y está transmitiendo eso a alguna plataforma el intermitente que es el que el Freestyle que llaman que es el paciente que se pone el monitoreo pero cada cierto tiempo tiene que estar recuperando los datos del monitor porque el monitor no los envía a ningún lado sino que los tiene que recuperar y casi siempre es como cada 15 minutos que hace la evaluación de la glicemia intersticial el profesional que puede ser cualquiera de los dos de arriba pero que no se usa para el control del paciente sino porque yo como médico digo no me cuadra este paciente está haciendo hipoglicemia pero tiene mucha insulina será que está comiendo mal qué será que está ocurriendo hagámosle un monitoreo profesional Entonces se hace un monitoreo por solo 14 días y ya se le quita el monitor al paciente listo y está el Over The Counter A quiénes se les debería recomendar monitoreo continuo de glucosa todos los pacientes que tengan múltiples dosis de insulina riesgo de hipoglicemia y mujeres embarazadas se deja la recomendación de si a todos se les debería implementar Obviamente el mundo utópico ideal dice que sí pero el mundo real en el cual tenemos que ahorrar en salud pues dice que no Entonces a los pacientes con múltiples dosis de insulina que con el glucómetro no es suficiente y hacen episodios de hipoglicemia formúlese los pacientes con riesgo de hipoglicemia embarazadas y evidentemente pues a todos los pacientes con diabetes melitus tipo 1 ide mente Qué beneficios tiene el monitoreo continuo de glucosa reduce la hemoglobina glicosilada y reduce la tasa de hipoglicemia en diabetes melitus tipo un es claro que el monitoreo continuo es superior al intermitente en tipo dos no tenemos esa Claridad y de hecho en tipo dos casi siempre el que uno suele enviar es el intermitente Es importante saber que estos dispositivos que miden glicemia intersticial pueden tener intermitencia con diversas eh Como sustancias entre ellas por ejemplo vitamina c entre ellas por ejemplo del acetaminofen Entonces siempre tener eso en mente y aquí están Pues los sistemas que se pueden ver afectados por cada una de estas sustancias y el punto que sigue después del monitoreo de INS continuo de glucosa es las bombas de insulina que las bombas de insulina son un aparato que generan una infusión continua de insulina de acción ultrarápida para emular la acción del páncreas que todo el tiempo está liberando insulina a la sangre la bomba de insulina ya rara vez se utiliza solita y se usa es aumentada por sensor es decir tengo un sensor un monitor de con monitoreo continuo de glucosa en tiempo real que le transmite datos a la bomba y la bomba continúa con la infusión tengo lo que sería el sistema cerrado híbrido o el sistema cerrado completo el sistema cerrado hío es aquel que tiene el sensor pero que tiene por ejemplo un sistemas de alerta Entonces el sensor por ejemplo me muestra que la tendencia de mi de mi glicemia va para abajo y esto tiene un algoritmo integrado que dice en 15 minutos este paciente va llegar llegar a hipoglicemia cerremos la infusión de insulina entonces como que toma decisiones por sí mismo Pero no del todo por ejemplo él necesita que el paciente todavía le incluya Cuántos gramos de carbohidratos va a comer para que con eso él calcule cuánto le va a poner de infusión de insulina de volo preprandial pero lo último que tenemos que es el sistema cerrado completo que es con dispositivos integrados y algoritmos integrados de predicción hace todo solo listo Ese es el verdadero páncreas artificial Quiénes se benefician de esto idealmente todos los pacientes con diabetes melitus tipo 1 y los tipo dos que tengan múltiples dosis de insulina con un riesgo muy alto de hipoglicemia Se podrían llegar a beneficiar listo teniendo entonces claro cómo vamos a hacer el manejo de estos pacientes hablemos un poco del seguimiento y cuando digo un poco les muestro esta gráfica porque esta vez la 2023 votó esta tablota de cómo deberíamos hacer el seguimiento pero algo que me parece muy Sensato que dicen en el texto es esto si bien dejamos una lista está muy comprensiva en la 4.1 Pues en la práctica clínica cada profesional pues prioriza qué hace y que no Entonces pues tengamos cuidado con que sí y que no en general qué deberíamos hacer lo que les mostré de tamizaje de complicaciones de diabetes tamizaje de riesgo cardiovascular lo deberíamos hacer anualmente listo creo que sería como lo más importante dejar de mensaje siempre evaluar todos los determinantes de la salud demás pero pues ojo no porque vean todo lo que dejan ahí como de recomendaciones de seguimiento qué entra dentro del seguimiento revalorar manejo adherencia y control siempre valorar riesgo de hipoglicemia las inmunizaciones si el paciente tiene diates melitos tipo 1 considerar tamizaje autoinmunidad para enfermedad tiroidea graves jimo hashimoto para enfermedad celíaca y para anemia perniciosa si tiene síntomas alteración cognitiva siempre tenerlo en mente porque los pacientes con diabetes tienen 43 por de veces más riesgo de demencia y pues en estos pacientes toca evitar la hipoglicemia y simplificar el manejo hipoacusia pancreatitis hipogonadismo y disfunción sexual porque que hay disfunción en testosterona y pues esto puede generar disfunción sexual en hombres pero ojo también en las mujeres saos enfermedad periodontal componente psiquiátrico yip de discapacidad prevención y manejo del covid-19 y sus complicaciones por fin quitaron el capítulo de covid-19 tamizaje de neoplasias e considerando que en un paciente que tiene diabetes melitus típica eso puede anteceder un un cáncer de páncreas y siempre considerar el manejo multidisciplinario siempre remitir a los pacientes que tengan indicación al oftalmólogo a lo que sería planificación familiar a lo que sería todo lo de que es terapia ocupacional al dentista para salud periodontal y así sucesivamente listo voy a hablar de las consideraciones o las comorbilidades que creo son importantes que debemos tener en mente eh Y que la también habla quizá un poco más a detalle la primera de ella es claramente es la obesidad la obesidad sabemos que la definimos como un índice de masa corporal mayor a 30 un poco menos en población asiática que suele ser 27 y no se debe basar únicamente en esta medida O sea la obesidad no solo la determina el índice de masa corporal cada vez más sabemos que el paciente requiere una valoración nutricional completa para evaluar si tiene o no algún grado de malnutrición hacia la obesidad y es muy importante aquí evaluar trastornos alimenticios que indiquen que el paciente También necesita de apoyo psiquiátrico en ese contexto Por qué es importante el manejo de la obesidad porque su manejo previene el desarrollo y la progresión de la diabetes melitus tipo 2 al igual que de las enfermedades cardiovasculares Y es importante que debemos evaluar por lo menos anualmente este componente de la obesidad y es muy importante también usar un lenguaje apropiado persona con obesidad no paciente obeso cierto qué debemos hacer reducir de peso 3 a 7% ya tiene mejoría de desenlaces pero lo ideal es lograr más del 10% y esto idealmente debe ser guiado por un un nutricionista y un deportólogo y siempre considera reducir los medicamentos que pueden favorecer la instauración o la perpetuación de la obesidad como las tulin dionas los antipsicóticos cómo voy a manejar la obesidad voy a buscar un déficit calórico de 500 a 700 kil calorías al día eso implica más o menos un consumo de 10000 a 100 calorías en mujeres 10000 a 10000 en hombres en farmacoterapia vamos a entender efectividad si el paciente pierde más del 5% del peso en 3 meses meses y algo importante es que si yo con medicamentos logro esta reducción de peso ese medicamento sigue de manera indefinida no lo voy a descontinuar ya está claro que si uno lo descontinua esos pacientes hacen rebote y vuelven a presentar obesidad la importancia no solo es en la reducción sino Precisamente en el mantenimiento de la reducción y como les dije no debemos retirar medicamentos el uso de dietas Ultra restrictivas Ultra bajas en calorías y demás Se podrían considerar solo por un periodo de tiempo y en pacientes seleccionados de resto no de resto es lograr este déficit calórico con una dieta adecuada balanceada mediterránea Dash etcétera y algo importante es que no hay evidencia de suplementos nutricionales se han estudiado dispositivos o sea para no para digamos tener un punto intermedio entre lo que sería la cirugía metabólica que vamos a hablar a continuación y el manejo farmacológico que van a ser el balón gástrico el aspirado gástrico el estimulador del nerio vago o el plenity que es el hydrogel más estudios para que se puedan recomendar formalmente y como en qué pacientes específicamente Listo ya en lo que sería el manejo específico que es el manejo farmacológico y el manejo quirúrgico con lo que conocemos como cirugía metabólica no es bypass gástrico no es cirugía de reducción de peso es cirugía metabólica el manejo farmacológico lo vamos a indicar en los pacientes que tienen un índice masa corporal mayor a 27 y no logran reducción de este índice de masa corporal con cambios en estilo de vida tenemos varios medicamentos que a su vez son hip dis semantes que son el glp1 el glp1 perdón aquí me equivoqué GP que es el tir caía y los inores del sglt2 pero con autorización por Digamos como eh fda y demás para reducción de peso glp1 y tirsa existen otros medicamentos que se pueden considerar pero que no tienen beneficio glicémico como el Orlistat o la fentermina topiramato en cuanto a la cirugía metabólica la vamos a indicar el paciente que tiene índice por encima de 30 y no logra reducción de esto pese a manejo farmacológico y pese a cambios en estilo de vida Esto requiere un equipo multidisciplinario porque la cirugía metabólica si bien es muy buena fíjense como induce remisión en más del 80% de los pacientes de los diabetes pues no está exenta de complicaciones aunque son bajas y requiere de muy importante eso o sea un abordaje psiquiátrico psicológico y demás que autoricen que el paciente está en condiciones mentales está en condiciones de compromiso de hacer Pues digamos o sí como someterse a una cirugía metabólica y a todos los cambios que esta implica esta remisión del 80% de la diabetes impacta claramente en beneficios cardiovasculares en reducción de complicaciones microvasculares entonces pues claramente es una opción que debemos tener en mente que no se debe estigmatizar que no debe ser solo para el paciente ultra mega obeso sino que va a ser para el paciente con obesidad con índice de masa corporal por encima de 30 aquí les dejo la tablita con los medicamentos o las opciones que tenemos de farmacoterapia ya no hipoglicemiante recordando que la fentermina se utiliza por menos de 12 semanas y pues ahí está lo que podrían considerar de cada uno de ellos otro componente muy importante en el manejo del paciente con diabetes pues es el manejo de su riesgo cardiovascular aquí no entra solo el manejo glicémico sino el manejo de la presión de la dislipidemia y de Eh Pues digamos el adecuado uso de los medicamentos y para eso es muy importante determinar el riesgo cardiovascular Con qué determinamos el riesgo cardiovascular pues va a depender de donde vivan Europa score en Estados Unidos asbd en Colombia ya tenemos la validación de acbd en Latinoamérica está el hars piensen o busquen Cuál es la escala que verdaderamente aplica al país en el cual ustedes viven y con eso determinan el riesgo cardiovascular igual si no están seguros en general el paciente con diabetes va a tener o muy alto riesgo o alto riesgo o riesgo moderado listo en general va a tener alguno de esos tres categorías de riesgo cardiovascular en cuanto a la hipertensión se debe tamizar cada 6 meses la Ada utiliza la definición de la Aja para hipertensión de 13080 no la definición Europea de 140 90 y deja como meta de tratamiento 13080 Por qué Porque en el Sprint en el acord en el Step han demostrado beneficios el Sprint excluyo diabetes melitus el acord no mostró beneficio entonces había la duda de si sí o si no pero el Step que es de pacientes ancianos el 20% tenían diabetes y ya tenemos múltiples metanálisis que confirman que hay beneficio de un control estricto de la presión arterial y con qué lo vamos a lograr como esto se va hace en la guía americana cierto no deja recomendación de terapia combinada desde el inicio como de la europea sino que lo basa en el grado de hipertensión si tengo una presión arterial mayor a 150 me voy con dos agentes si no está mayor a 150 me voy con un agente y el agente que voy a escoger depende de si el paciente tiene o no tiene albuminuria si el paciente tiene albuminuria me voy a ir con unca o con arads mientras que si el paciente no tiene albuminuria pues me voy a ir con cualquiera de los de primera línea voy a hacer control y si no está logrando metas Pues voy a ir adicionando medicamentos en cuanto a la dislipidemia Pues digamos que va a depender de si estoy en el contexto de prevención primaria o prevención secundaria en prevención primaria fíjense como en personas entre los 40 y los 75 años en general voy a recomendar el uso de estatinas de moderada intensidad o estatinas de alta intensidad a todo paciente que tenga algún factor de riesgo cardiovascular eh Y buscando una meta ldl menor a 70 por el contrario si el paciente es diabético no tiene ningún otro factor de riesgo cardiovascular y estoy en prevención primaria estatina de moderada intensidad y aquí en general la meta va a ser menor de 100 mg por decilitro si está entre 20 y 40 años Pues voy a considerar si el paciente tiene otros factores de riesgo cardiovascular y en mayores de 75 años ojo lo voy a considerar ahora si mi paciente tiene prevención secundaria porque ya tiene enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y Por ende casi todos esos pacientes van a ser muy alto riesgo cardiovascular mi meta en general va a ser menor a 55 y voy a hacer el manejo apropiado estatinas de alta intensidad si no lo logro estim o terapia dirigida al pss9 listo la meta del edl en prevención primaria como les dije en general 70 en prevención secundaria en general 55 recordar los otros tipos de dislipidemia los pacientes pueden tener hipertrigliceridemia si el paciente tiene riesgo cardiovascular asoci ad Y tiene más de 150 pes estatinas le voy a iniciar el hicos pentil mientras que si no tiene riesgo cardiovascular solo le voy a iniciar si está por encima de 500 pes a estatinas eh básicamente para prevenir le para pancreatitis no es para beneficio cardiovascular no hay utilidad de combinar estatinas con fibratos oncina para reducir el ll y el riesgo cardiovascular y algo importante es que no hay riesgo de demencia asociado al uso de estatinas en cuanto a los antiagregantes Pues si el paciente tiene enfermedad ateroesclerótica Pues todos tien indicación de aspirina de antiagregantes y conforme a guías pues terapia Dual si se revascularizar el uso por ejemplo de rivaroxabana en esquema compas considerar Pues si el paciente tiene alto riesgo de sangrado un un retiro temprano de terapia antiagregante Dual y quedarse Únicamente con inor de p2 y12 porque el Twilight tenía pacientes diabéticos Y así sucesivamente ahora en prevención primaria deberíamos utilizar aspirina nos dejan la recomendación de que lo podríamos considerar ar básicamente en aquel paciente que tenga un muy alto riesgo cardiovascular y que tenga un bajo riesgo de sangrado la justificación es basado en un estudio que es el asent que importante es en pacientes entre 50 y 70 años sin riesgo de sangrado con factores de riesgo cardiovascular muy importante esa consideración ahora en cuanto a la enfermedad cardiovascular el paciente se beneficia de algún tipo de tamizaje en cuanto a enfermedad coronaria La respuesta es no O sea no es como que le voy a hacer angiotac de coronarias a los pacientes con diabetes pero si el paciente tiene signos y síntomas se la busco rápidamente en cuanto a falla cardíaca sí dejan una recomendación de hacer tamizaje a todos los pacientes con diabetes mediante medición de péptidos natriuréticos y si estos están elevados ecocardiografía y en cuanto a enfermedad arterial periférica también debemos tamizar a todos los pacientes con índice tarsal braquial que tengan más de 65 años cualquier complicación microvascular eh o que tengan pues daño orgánico por la diabetes listo eh siempre tener eso y se considera en cualquier paciente con diabetes que tenga más de 10 años de duración de la enfermedad en cuanto al manejo de la enfermedad cardiovascular pues recordar que si el paciente tiene enfermedad cardiovascular ateroesclerótica o riesgo cardiovascular elevado Pues glp1 con o sin ese glt2 entendiendo que no son excluyentes de hecho ya tenemos evidencia de un efecto aditivo del uso de los dos si tiene falla cardíaca o enfermedad renal Crónica pues preferir los sglt2 no no usar ti gasolina yonas oid dpp4 Eh pues considerar la posibilidad de ieca a la dos o betabloqueadores si el paciente tiene proteinuria Pues el finer renon es una opción cuando el idec bolar está en a dosis máximas y esto ha demostrado disminuir desenlaces cardiovasculares Entonces siempre tenerlo en mente y en enfermedad coronaria Pues siempre utilizar el uso del betabloqueador y del inhibidor de enzima convertidora de angiotensina listo cosas importantes de esta guía que no sé si estaban antes yo personalmente no lo había notado que dejan de recomendaciones uno es que en todo paciente con diabetes y enfermedad cardiovascular asterio esclerótica o sin ella que tenga más de 55 años y riesgo cardiovascular debería iniciarle ycar 2 como prevención primaria listo como me pareció importante eso Y número dos todo paciente con diabetes melitus tipo un yas melitus tipo 2 que tenga riesgo de cetoacidosis debo educarlo en la prevención y la identificación de la misma cuando le pongo un inhibidor de sg lt2 otra comorbilidad importante es la esteatosis hepática muy importante es que siempre debo considerar su tamización cierto eh si el paciente efectivamente tiene un componente este atóxico hepático le voy a hacer una evaluación no invasiva de fibrosis a través de un score que es el fip 4 si el fip 4 no es mayor a 1.3 el paciente tiene bajo riesgo y nada simplemente le hago manejo de prevención primaria mientras que si es mayor a 1.4 mi paciente tiene riesgo de cirrosis y le hago elastos sonografía o fibroscan si el fibro escan no es mayor a 8 kpascal nada me quedo tranquilo tamizaje cada 2 años con fib 4 mientras que si sí es así el paciente debe ser remitido a un hepatólogo y debe Eh considerarse Pues digamos el uso de terapias adicionales dirigidas a esto es importante Por qué Porque los pacientes con diabetes melitus tipo 2 fíjense que más del 70 por tienen esteatosis y por que va a ser importante porque impacta en el manejo debo dar manejo de farmacoterapia debo dar manejo de diabetes y debo considerar si el paciente es candidato a terapia dirigida contra la esteatosis hepática fíjense como si el paciente ya tiene f2 o f3 o ya tiene la parte de la cirrosis debo de considerar especialmente en f2 y f3 glp1 y la pioglitazona y aquí puedo considerar el res meiron Como una terapia dirigida a prevención de progresión de fibrosis el resme tiom solo se se usa en ese grupo fíjense que cuando tiene cirrosis compensada o descompensada hay que tener cuidado por ejemplo con el uso de los análogos de El glp1 Y si ya tiene cirrosis descompensada básicamente solo voy a utilizar insulina aquí Incluso en cirrosis compensada debería de considerar la posibilidad de la cirugía metabólica porque la cirugía metabólica también logra reversión de la esteatosis hepática en cuanto a las fracturas algo importante a saber Es que la diabetes militus se asocia con osteoporosis por factores de riesgo generales y específicos de la enfermedad qué deberíamos hacer entonces garantizar una adecuado aporte de calcio y de vitamina D evitar la hipoglicemia para prevenir caías y algo importante a saber es que los inadores del sglt2 no aumentan el reso de fracturas eso ya está claro que no es así mientras que las tiolin onas y las sulfonilureas Sí y se deberían evitar algo importante es considerar manejo farmacológico en osteopenia cierto qué nos dice esto que me pareció Pues no sé si ya lo habían puesto en la guía anterior yo personalmente no lo había detallado es que nos dejan esta recomendación la diabetes melitus tiene una densidad mineral ósea más alta pero tien menor fuerza ósea Por lo cual ellos recomiendan que a lo que sea que nos dé la densidad mineral ósea en la en la densitometría de estos pacientes deberíamos sumarle 0.5 para categorizar listo para categorizar y algo importante es que en el frax consideran poner artritis reumatoide como equivalente a diabetes Mel o sea marcar artritis reumatoides si el paciente tiene diabetes para con eso ajustar el riesgo en la calculadora y lo dejan escrito no lo dejan en recomendaciones formales de texto pero si lo dejan en el escrito Entonces lo importante es saber que hay mayor riesgo y que puede estar sobreestimada la densidad mineral ósea cuándo deberíamos entonces hacer una evaluación diagnóstica los pacientes mayores de 65 años con diabetes deben de tamizar para eh Para osteopenia y osteoporosis y en todas las mujeres postmenopáusicas y en hombres mayores de 50 años que tengan historia de fracturas o que tengan factores de riesgo específicos de diabetes como hipoglicemia persistente más de 10 años de duración uso de medicamentos de riesgo mal control glicémico en complicaciones microvasculares caídas o uso de glucocorticoides debería desde los 50 años eh Y en las mujeres pues menopáusicas hacer tamizaje y en diabetes melitus tipo un dejan la recomendación de que incluso antes en la en edad uno debería considerar la tamización cuándo remitir a psiquiatría Pues básicamente cuando el paciente tenga evidencia a la valoración de síntomas depresivos de desórdenes de lo que sería la parte de la Alimentación que el paciente intencionalmente omite sus medicamentos que haya sospecha una enfermedad mental Y así sucesivamente en cuanto a la vacunación vacunación contra covid-19 hepatitis b influenza neumonía eh sea con la pc20 con la pcb1 la el virus intial respiratorio Perdón que eso quedó así movido el dpta y el soster también importante tenerlo en mente dentro de las vacunaciones que les vamos a ofrecer a estos pacientes hablemos ahora de qué hacer con el paciente cuando se hospitaliza lo que tenemos que saber aquí es que apenas un paciente diabético ingresa a un servicio de urgencias a todos les deberíamos tomar una glucometría al ingreso Y según eso vamos a tomar decisiones si la glucometría es mayor a 140 le vamos a tomar una hemoglobina glicada le vamos a hacer control glucometria 180 en dos ocasiones en menos de 24 horas vamos a considerar que tiene una hiperglicemia persistente y Por ende el paciente va a requerir de manejo esto aplica en general también para pacientes no diabéticos pero ahorita nos estamos enfocando en el diabético ojo si entada mi paciente ya venía con manejo con insulinas sobre todo con un esquema bas al bolo pues no me voy a esperar a que haga hiperglicemia para iniciarle las insulinas ahí sí ya yo sé que le debo iniciar insulinas durante la hospitalización cuando yo inicio entonces un manejo de forma intrahospitalaria siempre lo voy a hacer con insulinas y lo voy a hacer con un esquema basal bolo basal Plus o en infusión basal Plus quiere decir solo el basal sin los bolos y el plus lo que quiere decir es que voy a poner un esquema correctivo según la glucometría del paciente y algo importante es que el vaso al bolo también tiene ese esquema correctivo y la infusión usualmente la Voy a reservar para unidad de cuidados intensivos o cosas por el estilo listo en cuanto al seguimiento voy a buscar una meta de 140 a 180 en escenarios no críticos 100 a 180 nos deja la guía con y cómo voy a hacer ese seguimiento con un control glucometria es decir antes de las comidas y a las 11 de la noche Se podría considerar el uso de tecnología monitoreo continuo de glucosa se estudió mucho durante el covid para pues evitar el contacto con los pacientes y lo que uno hace es que pues según el control glucometria ajustes Cómo hacer los ajustes va a depender del protocolo de cada hospital hay gente que ajusta solo la basal hay gente que Ajusta la basal y las prandiales no es una receta de cocina y depende del protocolo del hospital en el cual ustedes practiquen o ejerzan cómo va a funcionar Entonces la cosa si mi paciente tiene indicación de manejo insulínico voy a ver si el paciente tiene o no tiene vía oral si el paciente tiene vía oral lo que voy a hacer es una calcularle una dosis total de insulina aquí ponen 02 a 03 pero realmente estas dosis ya nunca se utilizan usualmente utilizamos 04 a 05 unidades por kil de insulina entonces asuman que el paciente pesa 60 kg cierto 05 * 60 daría 30 unidades internacionales de insulina y la mitad va a ir para la basal y la otra mitad va ir para el bolo entonces 15 y 15 y estas 15 se van a repartir en los bolos 5 55 Entonces le pongo 15 en la noche y cinco antes de cada comida y le hago control glucom étrico si me voy por el lado del basal Plus entonces lo que voy a hacer no es calcularle a 04 05 sino usualmente Pues a 02 sería como lo que no podría hacer 02 unidades internacionales por kilo y esa va a ser mi dosis de basal y listo lo único que va a hacer es control glucometria a ir Ajustando o le le va a ir poniendo el esquema correctivo si la glicemia está por fuera de metas antes de que el paciente e pues coma listo Se podrían utilizar medicamentos orales en la hospitalización tenemos evidencia con inores del dpp4 menor medida con glp1 lo que más hay de recomendación realmente es con idpp4 eh la no la deja como tal como recomendación pero si hay mucha otra bibliografía que uno puede encontrar que tiene esta recomendación como les dije Esto no es una receta de cocina las dosis van a cambiar Entonces lo importante es que sea protocolizado y dirigido por expertos y siempre incluir el manejo nutricional Dentro de este manejo condiciones particulares del manejo intrahospitalario en la nutrición enteral o parenteral uno siempre le deja la basal del paciente y le ajusta es los bolos según la nutrición le va a poner una unidad de insulina por cada 10 a 15 G de carbohidrato previo a la nutrición o incluso en la misma nutrición y se adicionan correctivos cada cuatro 6 horas Si por alguna razón se le suspende la nutrición al paciente era una nutrición continua le deo iniciar destrosa para que no vaya a ser hipoglicemia listo en cuanto a los corticoides pues depende del tipo de corticoide que yo utilice si estoy utilizando un corticoide de corta acción como podría ser por ejemplo la metilprednisolona cierto la voy a voy a utilizar con una dosis de nph en conjunto con el corticoide Además del esquema regular del paciente mientras que si el corticoide es de larga acción Como por ejemplo la de metazona eh lo que voy a hacer es manejar el esquema basal del paciente y se lo ajusto según lo requiera si mi paciente viene con tecnología en diabetes y él la sabe manejar y hay quien la sepa manejar en el hospital la puedo continuar siempre en este escenario de tecnología en diabetes en general pues es mejor creerle al paciente Ellos saben más que uno manejar su bomba y demás Pero siempre que haya un experto a quien averiguar en tal caso que haya alguna complicación un endocrinólogo o algo que sepa de manejo en tecnología en diabetes y en en cuanto al manejo preoperatorio siempre requieren de valoración preanestésica lo ideal es que se operen con glicada por debajo de 8% las metas en el intraoperatorio van a ser de 100 a 180 de los medicamentos o las anti perlic orales en general se continúan excepto el día de la cirugía pero los sglt2 sí se suspenden TR a 4 días antes y algunos recomiendan suspender los análogos del glp1 7 días posterior a la cirugía por el riesgo de náuseas listo y se considera reducción del 20% de la insulina basada el día antes y se la pone en la noche o el día d si se la pone en la mañana de la cirugía listo Cuando yo le voy a dar egreso a mi paciente la hemoglobina glicada va a ser fundamental para definir cómo le voy a dar egreso si el paciente está por debajo de siete lo dejo con el manejo que venía o si es un diagnóstico de novo pues le pongo manejo de un medicamento cierto si está mayor a 10 la hemoglobina glicada ese paciente se va con insulina en esquema vasal bolo si está entre siete y ocho idealmente se da con Antier glicemi anes orales y entre 8o y 10 se da con antih pergl anoral más glp1 o insulina con una preferencia claramente por el glp1 en la medida de ser posible y es muy importante hacer un plan estructurado de egreso adecuados seguimientos valoraciones multidisciplinarias educación del paciente y ya casi terminando vamos a hablar acerca de las complicaciones recordemos que las complicaciones de la edat tes melitus pueden ser agudas o crónicas las hiperglicemicas la hipoglicemia y las micro y macrovasculares y estas complicaciones se presentan a los cinco años de la instauración de la diabetes en la tipo un pero como la tipo 2s es una enfermedad insidiosa normalmente cuando la diagnosticamos ya podemos encontrar incluso complicaciones desde el diagnóstico y por eso la tamización de las mismas en la diabetes tipo 1 es 5 años después del diagnóstico mientras que en la tipo dos es anualmente desde el diagnóstico y vamos a empezar con quizá uno de los cambios más importantes de la guía que es todo lo que empezaron a hondar sobre crisis hiperglicemicas recordemos que las crisis hiperglicemicas son dos cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar hiperglicemico normalmente la cetoacidosis diabética es un paciente que desarrolla la complicación súbitamente agudamente usualmente va a tener no va a tener alteración en el estado de la conciencia puede tener náusea vómito y dolor abdominal y va a tener los síntomas de popsa poliuria polifagia por su parte el estado hiperosmolar se va demorar mucho más en presentarse y suele tener alteración en el estado de la conciencia también tiene los síntomas clásicos de diabetes y se suele presentar en muchas ocasiones con otra enfermedad y algo importante es que hasta un T tero pueden ser mixtas pueden tener características de las dos y de los pacientes con cetoacidosis diabética hasta el 10% van a tener cetoacidosis diabética euglicemia es decir que tienen la cetoacidosis pero la glicemia no está elevada Y eso usualmente ocurre en el contexto de pacientes con uso y inores del sglt2 o con otras características favorecedoras como hepatopatía alcohol ayuno o embarazo hay diversos factores de riesgo establecidos para la crisis hiperglicemicas como la diabet es tipo uno o ya ser insulino dependiente eh una edad más temprana el antecedente de la crisis hiperglicemica presencia de otras complicaciones otras condiciones Crónicas de salud uso de alcohol mal control glicémico entre otras Entonces cuando yo a mí me llega un paciente que tiene una glicemia alta cierto usualmente por encima de 250 o 300 yo debo decir este paciente puede tener una crisis hiperglicemica y se la voy a confirmar cómo lo voy a confirmar Pues con los exámenes necesarios para definir si tiene o no la presencia de las dos para la cetoacidosis diabética Necesito una glicemia mayor a 200 o antecedente de diabetes por lo que puede ser o glicémica evidencia de cetosis que puede ser con cetonemia o con cetonuria y acidosis metabólica en gases arteriales con un bicarbonato menor a 18 para el Estado hiperosmolar hiperglicemico neito mucha más hiperglicemia más de 600 neito hiperosmolaridad mayor a 300 cierto mayor a 300 e con mus molaridad efectiva es decir sin el Moon ausencia de cetonemia y ausencia de acidosis Y si cumple criterios para las dos pues va a ser ese 10% hasta ese tercio Perdón que dijimos que podía tener características mixtas una vez la diagnostico voy a tener tres Pilares de manejo líquidos endovenosos insulina y potasio los líquidos endovenosos Se los voy a iniciar desde que veo que ese paciente tiene esa hiperglicemia tan severa cierto en general lo voy a hacer con cristaloides puede ser con cristaloides balanceados o con solución salina algunos favores en los balanceados pero aquí en estas recomendaciones realmente dicen que puede ser con cualquiera y esos cristaloides los voy a mantener hasta que la glicemia esté por debajo de 250 mg por decilitro y en ese caso le voy a poner dextrosa para que el paciente no vaya a ha serer hipoglicemia la insulina es muy importante que antes de iniciarla debo evaluar el potasio entonces en mi opinión el potasio debería estar en la mitad uno le mira el potasio al paciente si el potasio está menor a 3.5 no le puede iniciar la insulina hasta que no le reponga el potasio si el potasio está mayor a cinco lo que hace es iniciar en la insulina y le va a estar monitorizando el potasio cada 2 horas y si el potasio está entre 3 5 y C lo que va a hacer es darle una ampolla de catol es decir 10 a 20 m equivalentes de potasio por cada litro de solución salina que se le administra listo y para la insulina si el potasio no me la contraindica Entonces si tengo una aceto acidosis diabética moderada o severa o tengo un estado hiperosmolar hiperglicemico le voy a poner insulina endovenosa en el caso del acito asd a una dosis de 0.1 unidades internacionales por kilo en bolo seguido de una infusión de 0.1 unidades internacionales por kilo mientras que en el estado hiperosmolar este consenso indica una dosis de 0.05 unidades internacionales Kora de infusión sin bolo si la cetoacidosis diabética es leve yo puedo hacer uso de insulina subcutánea dándole un bolo de 0,1 unidades internacionales por kilo y luego continuando 0.2 unidades por kilo cada 2 horas y le voy a continuar la insulina hasta que la glucosa esté por debajo de 250 Y ahí le voy a ir disminuyendo poco a poco la insulina hasta cuándo Hasta que el paciente cumpla Los criterios de resolución que Los criterios de resolución están acá básicamente es que mejore el pH que ya no tenga el bicarbonato bajo que ya no tenga acetonemia que la osmolaridad haya estado por debajo de 200 buen gas urinario y glucosa por debajo de 250 cuando eso ocurre lo que tengo que hacer Es una transición del esquema oral al esquema subcutáneo listo y algo muy importante es cómo hacer esa transición listo esa transición es muy importante que ustedes sepan si ustedes tienen la infusión de insulina y le van a iniciar la transición le calculan el esquema basal bolo como explicamos que se lo calculamos al paciente hospitalizado usualmente con una dosis más alta donde yo me formé le poníamos 0 pun unidades 0.7 unidades internacionales por kilo entonces la mitad de eso era para la basal la basal se la ponía a mi paciente pero le continuaba la infusión de insulina después despés de ponerle la basal le continúa la infusión de insulina 2 horas y después de eso S ya la suspendo y me quedo solo con la basal Por qué Porque la basal se demora 2 horas en empezar a actuar y si esas 2 horas yo le suspendo la infusión de insulina el paciente va a volver a entrar en crisis hiperglicemica eso en cuanto a las complicaciones de crisis hiperglicemicas pasemos a la otra complicación aguda que es la hipoglicemia existen diversos factores de riesgo sociales culturales económicos clínicos y biológicos que están ahí en la tabla como edad avanzada sexo femenino variabilidad glicémica polifarmacia enfermedad renal Crónica entre otras que favorecen que uno pueda tener hipoglicemia cuando uno tiene hipoglicemia uno hace dos tipos de síntomas síntomas neurogénicos y síntomas neuroglias los neurogénicos son los debidos a disautonomía listo mientras que los neurogénicos ya son la alteración en el estado de la conciencia por la falta de energía a nivel del sistema nervioso central estos son los primeros que ocurren pero resulta que cuando un paciente se expone a hipoglicemia constantemente estos se pierden porque el paciente se adapta Por decirlo de alguna forma y solo va a hacer síntomas hasta que haga estos que son los tardíos que son los neuroglias de pronto habrán escuchado acerca de la triada de whipple que se necesita para diagnosticar hipoglicemia Pero eso no aplica en diabetes en diabetes la hipoglicemia se diagnostica así si tiene glicemia entre 70 y 54 es una hipoglicemia nivel uno si tiene glicemia en 50 por debajo de 54 es nivel do Y si tiene cualquier valor bajo de glicemia asociado a una alteración en el estado mental que requiera de ayuda para que el paciente se incorpore va a ser un nivel tres es muy importante lo que les decía siempre valorar este riesgo y como les había dicho hay scores para evaluar la hipoglicemia advertida el Clark el Gold el hipo aq penders berg entre otras eh el monitoreo continuo de glucosa Pues es de gran ayuda en los pacientes que hacen toda esa cantidad de hipoglicemia y pues pues es muy importante identificar a estos pacientes pues para prevenir episodios de hipoglicemia porque la hipoglicemia es más mortal que la hiperglicemia si mi paciente tiene hipoglicemia la voy a manejar con la regla del 15 Es decir le voy a dar 15 G de glucosa o de extos y le voy a hacer un control en 15 minutos listo esos 15 G Cómo se los voy a dar puede ser con una tableta tomada o algo por el estilo O si le voy a poner administración endovenosa va a ser con dextrosa al 10% si 150 cc normalmente en nivel uno y ocasionalmente en nivel dos Esto se lo pongo vía oral de lo contrario suele ser endovenoso cuando los pacientes no tienen vía oral y por ejemplo no tengo la posibilidad de ponerle la la dextrosa le pongo glucagón listo que hay varias formulaciones de glucagón importante cuando es vía oral que sea líquido que no sea grasa que no tenga proteínas porque todo eso puede o retrasar el inicio o la elevación de la glicemia o incluso pueden estimular la secreción de insulina lo cual empeoraría la hipoglicemia Entonces es agua con azúcar básicamente Listo ya en las complicaciones crónicas tenemos la enfermedad renal diabética 30 40% de los pacientes diabéticos sufren de enfermedad renal Crónica y lo primero que suele ocurrir en estos pacientes es la proteinuria pero entendiendo que no siempre la van a tener uno siempre debe pensar en diferenciales en el contexto de un paciente que tenga sedimento activo o que tenga deterioro acelerado de la función renal y es muy importante prevenir la lesión renal aguda en la medida de lo posible para preservar el mayor tiempo que se pueda las nefronas restantes que tienen esos pacientes si bien se habla de que cuando el paciente tiene nefropatía tiene retinopatía esto no aplica del todo en teoría es más en diabéticos tipo 1 entonces no es que sea una condición necesaria puede haber nefropatía sin retinopatía y viceversa entonces cómo le voy a estar evaluando la parte de la enfermedad renal Crónica la voy a estar tamizando con la función renal a través de una relación al bumin creatinuria y a través de creatinina para una estimación de la tfg listo y se hace por lo menos de manera anual Con qué le voy a estimar la tasa de filtración glomerular sec de Epi 2021 considerar la fórmula con creatina y cistatina s Considero que puede dar algún error en la medición de creatinina en mi paciente y si yo le diagnostico una enfermedad renal Crónica la vo a estadificar tal cual como estadificar crónicas que existen entendiendo muy importante que si la única alteración que tiene mi paciente es la albuminuria no el deterioro de la tasa de filtración glomerular yo requiero albuminuria en dos a tres muestras En tres a 6 meses Porque estos pacientes pueden tener muchas proteinuri transitorias y recordemos que para diagnosticar enfermedad renal Crónica Sid inito de la evidencia de la alteración por más de 3 meses Eso nunca lo olviden cuando no es enfermedad renal Crónica por diabetes si es una tipo uno que lleva menos de 5 años y tiene sedimento activo o sea hematuria cristaluria y demás en el en el sedimento eh cuando la glicemia ha estado bien manejada crónicamente cuando la tasa de filtración está bajando muy rápidamente o cuando aumenta de manera súbita la proteinuria y en un paciente con tipo uno que no tenga retinopatía y ahí yo lo mando al nefrólogo hago estudios adicionales e incluso puedo considerar biopsiar ya para el manejo pues la prevención solo se logra con control glicémico es la única forma de prevenir la enfermedad renal diabética ya si se instaura y el paciente tiene albuminuria le voy a poner icara 2 con eh una una meta de reducirle Ojalá más del 30% listo recordar que el ek y el arados pueden Elevar transitoriamente la creatinina pero si esta elevación es menor al 30% no hay que suspenderlos y no sirven como prevención primaria o sea se ponen es cuando hay albuminuria eh si el paciente no tolera icaros por alguna razón no tiene contraindicación pues algunos calcioantagonistas también pueden tener algún efecto antiproteinuricos l cabados pero pueden servir en cuanto al manejo dietario solo si el paciente tiene tfg menor a 30 es que le voy a disminuir la cantidad de proteínas a menos de 0.8 G kil día y el sodio lo ideal es que consuma menos de 2.3 G día que eso equivale más o menos a 5 G de sal recordar que en diálisis o en pacientes sarcopenic uno sí requiere más consumo de proteínas y siempre considerar remisión temprana a nefrología en caso de progresión en tf menor a 30 o si la etiología es incierta recordar que la enfermedad renal Crónica tiene muchísimas complicaciones alteraciones electrolíticas sobrecarga hídrica hipertensión acidosis metabólica que se empiezan a presentar y a tamizar cuando están por debajo de 60 y pues en esos escenarios habrá que hacer el manejo específico de las mismas entonces en general Qué vamos a hacer con un paciente le vamos a hacer cambios en estilo de vida la primera línea de manejo va a ser eh el linidor del sglt2 que ya habíamos mencionado eso en el manejo de los pacientes pues manejo de la de la enfermedad cardias vascular Y si el paciente está protein úrico inhibidor del eje rein angiotensin aldosterona si pese a estos dos medicamentos el paciente persiste protein úrico el finerenone es una gran opción y vean como ya acá incluyen la posibilidad de hacer uso de los análogos del glp1 eh dentro del contexto del manejo de la enfermedad renal diabética por el estudio Flow que mencionábamos en cuanto a retinopatía y neuropatía Pues digamos que esto sí es más de cada una de las especialidades se tamisa cada uno a 2 años con fondo de ojo dilatado en embarazadas trimestralmente aumenta el riesgo de retinopatía Cuando uno usa insulina y glp1 y el manejo va a depender de las características uno la retinopatía la divide en proliferativa no proliferativa Y si tiene o no tiene Ema macular si es una proliferativa de alto riesgo lo que uno hace es fotocoagulación láser o inyección de anti bgf mientras que si tiene Ema macular se le hace inyección de anti bgf y en ocasiones se usan corticoides en cuanto a la neuropatía el tamizajes anual se hace con pinic o temperatura para evaluar fibra pequeña y con vibración para evaluar fibra grande y con monofilamento para evaluar la sensación protectora recordar que la disautonomía si bien la neuropatía más común es la polineuropatía simétrica distal que es la del pie que les empieza a arder y todo eso hay muchos otros tipos de neuropatía y esos pacientes pueden tener neuropatía autonómica entonces tienen alteraciones en el ritmo cardíaco neuropatía cardíaca gastrointestinal entonces tienen gastroparesia genit urinaria entonces hacen retención urinaria en entre otras lo que nos hablan de manejo en esta guía es principalmente del manejo del dolor neuropático y nos dejan como opciones de manejo gabapentinoides antidepresivos tricíclicos y duales y lo que anes de canales de sodio aclarando que los opioides no son de utilidad Y pues el paciente tiene otras neuropatías se las manejamos en cuanto al pie diabético anualmente hay que hacerle revisión del pie al paciente y síntomas de neuropatía de enfermedad arterial periférica perdón como claudicación dolor muscular y demás si hay alteraciones se debe remitir al podólogo para definir manejo si el paciente tiene prediabético hay unas categorías que se han instaurado 0 1 2 y 3 dependiendo del riesgo de ús de las características en cuanto a sí tiene pérdida de la sensación protectora o tiene enfermedad arterial periférica y conforme a eso se determina qué tan frecuentemente se le hace la la examinación si el paciente desarrolla úlceras Pues digamos que el manejo usualmente es por ejemplo con eh Sí como con evitar que haya más peso sobre las úlceras si es ya están muy feas se puede hacer uso por ejemplo debridamiento del tejido necrótico revascularización de heridas isquémicas manejo de la infección si el paciente tiene infección uso de e vestimentas eh Como con medicamentos tópicos y demás y ya de última medida manejos avanzados como presión negativa cámara hiperbárica matriza celular entre otras ya saliendo de las complicaciones vamos a hablar rápidamente de lo que la Ada nos deja como poblaciones especiales en cuanto a los pacientes ancianos Lo importante es individualizar si el paciente está anciano si el paciente tiene una muy mala salud o está en un punto intermedio determinar según eso que su meta de hemoglobina glicada puede ser 7% 8% o incluso no tener meta que lo importante sea evitar síntomas en ese paciente que por ejemplo está en el estadio final de la vida siempre tamizar los síndromes geriátricos entonces tamizar disfagia tamizar eh demencia y todas estas alteraciones siempre evitar la hipoglicemia en este pacientes y nos hablan de la estrategia de las 4 MS uno de evaluar mentalidad movilidad medicamentos y qué es lo que más importa para ese paciente una glicada de 7% o calidad de vida la tecnología puede ser un gran Aliado pero pues tenemos el problema de la educación y de que necesitamos un paciente capaz intelectualmente y Recuerden que si uno le hace tecnología o monitoreo continuo de glucosa los valores cambian solo existe un Rango de tbr Existen los dos rangos de T pero cambia la meta el tiir lament es 50% t es 50 y 10% y del tbr menor a 70 es menor al 1% siempre que yo tenga un paciente anciano debo considerar la posibilidad de simplificar le su manejo aquí hay un algoritmo que nos habla muy bien de cómo deberíamos hacerlo según si el paciente tiene insulina basal insulina prandial insulina premezclada para conforme a eso tratar de utilizar la menor cantidad de medicamentos posible y con la mayor facilidad de administración para nuestro paciente evitar tias solina yon fon iluri as por riesgo de hipoglicemia ojo con eventos adversos de metformina y siempre considerar obviamente glp1 y sglt2 por el beneficio cardiovascular en cuanto a la diabetes estacional pues las mujeres idealmente deberían tener una valoración preconcepcional y un embarazo planeado con evaluación de de si tiene o no tiene disg licem antes del embarazo si no es así por lo menos antes de las 15 semanas el paciente debe tener una evaluación de disg licem con los valores que conocemos de prediabetes y ya si el paciente efectivamente no tiene disg licem a las 24 a 28 semanas voy a hacer el tamizaje como tal de diabetes gestacional si el paciente desarrolla la diabetes gestacional le debo hacer una prueba de ptg a las 4 a 12 semanas para confirmar si hay resolución o no de la is glicemia o si el paciente queda con diagnóstico de diabetes o prediabetes y recordemos que la diabetes gestacional es una indicación para tamizar cada uno a 3 años eh a la paciente en cuanto a la posibilidad de tener o no diabetes o prediabetes porque qu es importante esto porque se asocia con peores desenlaces maternos y fetales es importante recordar que si la paciente ya es diabética y Se embaraza en la primera semana va a aumentar la sensibilidad de la insulina en el primer trimestre Perdón va a aumentar la sensibilidad a la insulina y pu va a seguir más o menos así hasta la semana 16 del embarazo o sea más o menos y primer trimestre después de esto segundo y tercer trimestre va a haber un aumento progresivo en la resistencia a la insulina y ahí es donde pueden haber o la diabetes gestacional o un Man control glicémico si la paciente ya era diabética no hay evidencia de manejar la alteración temprana del metabolismo o sea esa prediabetes de la embarazada no se debería manejar y se puede diagnosticar en uno o dos pasos pero la recomendación es de un paso porque aumenta uno a tres veces los diagnósticos y predice de adecuada manera los desenlaces fetales maternos y neonatales Cómo se hace la estrategia de un paso básicamente se hace una ptog y se evalúa la glicemia en ayunas a la hora y a las 2 horas y si el paciente tiene valores por encima de 92 180 o 1 53 respectivamente tiene diagnóstico de diabetes gestacional recordar que esto es si la paciente ya no tenía dis glicemia previa si tien glicemia antes de la semana 24 pues lo que sea que hagan no va a ser diabetes gestacional y no debemos utilizar la hemoglobina glicada en el diagnóstico porque esta se disminuye falsamente durante la gestación idealmente si la paciente va a control preconcepcional debería tener una hemoglobina glicada menor a 6.5 antes de embar de embarazarse es importante en términos de la planificación que los análogos del glp1 pueden retrasar la absorción de anticonceptivos orales y se debe tener en cuenta en una mujer en edad reproductiva que sea diabética y siempre una evaluación previa de retinopatía es muy importante porque en el embarazo se puede deteriorar si la paciente desarrolla diabetes gestacional el manejo es dietario y de estilo de vida principalmente Y si pese a esto no logra un adecuado control el manejo preferido van a ser las insulinas y considerar de manera temprana la tecnología en diabetes sobre todo en pacientes con diabetes melitus tipo 1 si la paciente es diabética recordar el uso de la Aspirina en eh para prevenir pues las complicaciones asociadas y siempre tener cuidado con la hipoglicemia en el postparto porque como les dije en el segundo y en el tercer trimestre aumenta la resistencia pero apenas la placenta sale apenas ocurre el alumbramiento pues esto se quita y la paciente va a tener un aumento súbito en la sensibilidad a la insulina y puede desarrollar hipoglicemia y se puede hacer una ptog a las 4 a 12 semanas del parto si la paciente está embarazada ahí le estoy haciendo seguimiento Pues aquí está como las métricas que podemos utilizar del gpa fíjense como el ti es entre 63 y 140 con meta de más de 70 por el tvr es menor a 63 el 1 y el do es menor a 54 con meta de 4 y 1% y el t en este caso es el que yo no quiero que ocurra solo hay un t y va la idea es que sea menor al 25% si por alguna razón se le mida hemoglobina glicada La idea es que sea menor al 6% pero como les dije lo idea es No utilizarlos aquí están las metas Pues en ayunas a la hora y a las 2 horas conforme a eso voy a determinar inicio de manejo farmacológico y ajuste como tal del manejo farmacológico Entonces si estoy en manejo sin insulinas esta Va a ser mi meta si pese a eso me toca poner la insulina se la pongo Y ahora esta Va a ser mi meta en cuanto a la diabetes genética se conoce como neonatal si se presenta antes de los 6 meses y se se da mutaciones en los genes de los canales de potasio dependientes de tp o de la insulina y esta puede ser transitoria o permanente las modi como tal son después de los 6 meses Pero antes de los 25 años y se sospechan cuando o hay la diabetes neonatal o en pacientes con características no claras de diabetes tipo un ni tipo dos usualmente jóvenes y que tienen una hiperglicemia estable O sea sí tienen hiperglicemia pero no hacen cetoacidosis no requieren de insulina y demás la gran mayoría son autosómicas dominantes Por lo cual la historia familiar va a ser fácil de evidenciar todos tienen diabetes en Pues digamos como todas las generaciones las más comunes van a ser la tipo dos la tipo 3 y la tipo uno y es importante su diagnóstico ya que puede orientar al manejo eh orientar a suspender el manejo o incluso a solo utilizar sulfonil lurias por ejemplo en el caso de eh la tipo uno de la modi pues uno aquí están la modi las neonatales las mutaciones y demás pues si alguien quisiera revisar le dejo la tablita en cuanto a desórdenes del páncreas exocrino eh digamos que las personas que tienen pancreatitis aguda se les debería hacer un tamizaje de diabetes 3 a 6 meses Después del episodio y posteriormente se recomienda de manera anual si el paciente desarrolla pancreatitis Crónica esta también la ha llamado como diabetes tipo 3c se deben evitar los análogos de glp1 y los dpp4 en estos pacientes por el riesgo que se ha documentado de pancreatitis siempre considerar el inicio temprano de insulina porque pues suelen tener déficit y considerar el trasplante de islotes en cuanto a fibrosis quística en los pacientes con fibrosis quística al de los 10 años en adelante se les vee hacer un tamizaje anual listo y algo importante es que se recomienda el tamizaje con medidas de glicemia no con medidas de eh o sea con ptog no con hemoglobina e glicada es como lo más importante y si el paciente desarrolla fibrosis quística digamos que se eh después de los 5 años se va a hacer monitorización anual de las complicaciones y en cuanto a la postr an recordar que pues existe la diabetes postrasplante está lo que se conoce como nodat o ptdm nodat básicamente se refiere a que antes no había diabetes la ptdm no tiene esa consideración y es la que se asocia con riesgo cardiovascular Qué hace uno después del transplante uno tamiza al año eh Y pues algo importante es que uno para unot tamizarlo requiere 45 días de inmunosupresión estable porque la inmunosupresión es la que puede alterar algunos de los valores de glicemia en este contexto también las el diagnóstico basado en pruebas de glucometría va a ser el ideal y Eh Pues digamos que si el paciente desarrolla la diabetes esa no va a ser indicación para cambiarle la inmunosupresión le manejo la diabetes pero le continuo la inmunosupresión porque claramente ahí el órgano transplantado es lo más importante con esto terminaríamos entonces este video de la a 2025 Espero que les haya gustado sé que quedó bastante largo pero realmente no supe cómo más resumirlo cualquier duda que tengan déjenla en los comentarios y si quieren seguir aprendiendo con nosos otros lo pueden hacer con el video que está en sus pantallas