Wenn ihr euch einer Fraktur nähert oder wenn ihr das Thema Fraktur anschaut, dann ist der Ausgangspunkt immer welche Knochen oder welche Knochen sind betroffen. An der Rüste ist die Sache einfach, wir haben nur einen Knochenfemur. Am Sprunggelenk hätten wir, je nachdem wo wir sind, obere Sprunggelenkfraktur, tibia, fibula, Schenkelhals, Hüftregion. ist ausschließlich der Femur ans Knochen beteiligt. Jetzt von der Systematik der Frakturen machen wir es sehr visuell vom Knochen.
In der Region am Knochen entscheidend ist, dass ihr seht, ihr habt den Femurschaft als die eigentlich stabile Achse, auf der ihr lau. Ihr habt den Schenkel als Abknickung im 135 Grad Winkel dazu. Dann habt ihr auch, wenn ihr das Zeichen wollt, schon mal immer die zwei Grundideen. Dann habt ihr vom Schenkelhals, proximal Ende vom Schenkelhals, habt ihr den Hüftkopf. Und dann habt ihr praktisch da, wo Schenkelhals und Schaft zusammenkommen, den Trochander Major, der lateralen Seite, als Ansatz für Muskulatur.
Und den Trochander Minor auf der medialen Seite. Das sind die knöchernen Strukturen in der Region. Jede dieser knöchernen Strukturen kann brechen. Am häufigsten bricht der Schenkel.
Hals, der durch seine Abköpfung auch rege Belastung bekommt. Und auf die Art und Weise habt ihr die Schenkel-Hals-Fraktur als die häufige typische Fraktur in der Hüftregion. Warum solltet ihr und auch der betroffene Mensch verstehen die anderen Frakturen, also die pertrochanteren und subtrochanteren Frakturen, weil sie schiffen?
eigene Stabilitätsprobleme haben. Sie haben Versorgungsprobleme. Ganz unabhängig von der Detailfrage für den Operateur, wie sieht es aus mit der Splutung, wie sieht es aus mit einzelnen Fragmenten, ist es immer die Voraussetzung der chirurgischen Frakturversorgung, dass wir anschließend eine möglichst stabile Versorgung bekommen.
Idealerweise belastungsstabil. Das heißt, der Mensch kann die Sachen normal benutzen, ohne dass die Fragmente wieder auseinanderweichen. Das wäre die Erwartung, die Anforderung.
So, und jetzt muss man sich das einfach von Fraktur zu Fraktur anschauen und sich überlegen, was sind die Probleme. Und da ist eben von der Einteilung sinnhaft, dass ihr seht, ihr habt die medialen Schengen-Halsfrakturen, ihr habt die lateralen Schengen-Halsfrakturen, ihr habt die per-oder intertrofantären Frakturen und ihr habt die subtrofantären Frakturen. Diese vier Frakturen Die Frakturen haben ganz unterschiedliche Bedingungen für die Versorgung.
Was kennzeichnet die mediale Schenkelhalsfraktur? Die mediale Schenkelhalsfraktur ist eine intrakapsuläre Fraktur. Das wissen wir von ihrer Lage. Das müssen wir nicht untersuchen, nicht nachweisen, sondern weil sie dort liegt, wo sie liegt, wissen wir, sie ist intrakapsulär.
Und damit hat sie immer die Fragestellung, ist... das Gelenk ausreichend Blut versorgt. Und damit kommen wir bei der Medianschengen-Lasinfraktur immer in die Problematik der Femur-Kopf-Versorgung.
Diese Gesamtheit ist gefährdet, je mehr Fraktur, je mehr Fragmente und je mehr Osteosynthese-Material ich in diesen Hüftkopf bringe. Da kreisen dann die anderen Einteilungen nach Garten und andere, die den Operator... dazu bringen, sich zu entscheiden, möglicherweise eine andere OP-Technik zu wählen oder eben die TEP zu wählen, die totale Endoprothese. Bei der medialen Schenkelhalsfraktur sind alle Versorgungsmethoden, die wir haben, dass wir was reinschrauben in den Schenkelhals. Damit verbunden ist die Versorgungssituation am Hüftkopf weiter verschlechtert.
Und deswegen ist die mediale Schenkelhalsfraktur ganz schnell zu verändern. traumatologisch gesehen eine Totalendoprothese oder eine Teilendoprothese. Jetzt ist es heute nahezu ein Routineeingriff. Es gibt Kliniken, die machen Hüftprothesen am Fließball.
Die Vorstellungen jetzt vom Kramjors Strukturgesetz sind ja auch, dass das Zentren machen, die OOP-Zahlen haben. Und ich sage sehr persönlich, das ist ein Handwerk und das sucht einfach die besten Handwerker, die besten Strukturabläufe. Also die garantieren euch die Sterilität, die Anzillation. Umgebung, die haben ausreichend Personal in der Prämedikation, in der Vorakleop, in der Nachsorge, die haben eine Intensivstation, die haben einen 24-Stunden-Betrieb ohne Probleme. Das sind die Idealvoraussetzungen für die Versorgung einer traumatologischen Hüftfraktur.
Das heißt, da ist es nach meiner Überzeugung überhaupt kein Problem, wenn ihr dafür 50 Kilometer irgendwo hingefahren werdet. Da sucht man den besten Operateur. Ich gehe heute so weit, dass ich sage, der muss nicht mit euch kommunizieren können. Der kann im Sozialverhalten sehr eingeschränkt sein.
Er muss sich mit seiner OP-Mannschaft so gut verstehen, dass sie ein super Team sind. Der muss nicht kommunikativ mit dem Patienten sich auseinandersetzen können. Klammer auf, auf Patientenseite ist immer dieses Gefühl, ich möchte meinen Operateur kennenlernen und ich möchte ihm vertrauen. Deswegen ist es sicher gut, zeigen Studien auch, dass der Operateur sich zeigt, bei Visiten und ein nettes Smalltalk führt nach dem Motto, ich bin ein Mensch wie du und ich.
Ich könnte mir problemlos vorstellen, dass man das komplett trennt, dass die gesamte Aufklärung und Betreuung des Patienten ein kommunikativ, sozial aufgestelltes Wesen macht, der eine Approbation hat und... die Operationen ganz anders. Das sind sehr sachliche Trennungen, die ich da mache. Das muss ja nicht so sein.
Diese mediale Schenkelarztfraktur ist trotz all dieser Routine, wenn wir eine TEP machen, eine große Operation. Das heißt, wir setzen den Knochen komplett ab. Wir haben Blutungsrisiko. Wir haben durch das Knochenabsetzen eine starke Verletzung vom Körper. Wir brauchen eine tiefe Narkose.
Das geht nicht einfach nur mit einer oberflächlichen Schmerzausschaltung. Wenn wir zementieren, der Knochenzement, warmen Knochen. Es ist ein enormer Reiß. Und anschließend ist die Muskulatur in ihren Ansätzen anders. Die ganze Nachsorge ist problematisch.
Das heißt, die TEP, so routiniert man die durchführt, ist ein großer Eingriff. Das heißt, wenn ich als Patient drumrum komme, dann will ich auch nicht operiert werden. Ja, Frau Ziebaute, das ist der Hintergrund für Pauls.
Die Pauwels-Einteilung ist schon sehr, sehr alt. Und die Pauwels-Einteilung ist eine Einteilung ausschließlich der medialen Schenkelhalsfraktur. Die Pauls Einteilung dient dazu, zu entscheiden, hat diese Fraktur überhaupt eine Chance zusammenzuwachsen, wenn wir gar nichts machen, wenn wir sie konservativ behandeln.
Und es wäre ja die radikale Alternative, operativ den konservativ zusammenwachsen zu lassen. Das ist der Hintergrund, Pauwels zu verstehen. Pauwels ist eine reine Röntgenologische Einteilung. Das heißt, wir machen ein Röntgenbild und wir nehmen jetzt den Winkel zwischen der Horizontallinie und der Frakturlinie. Das ist der entscheidende Winkel. Und von diesem Winkel hängt es ab, was passiert, wenn wir die Fraktur belasten. Das heißt, es kommt von oben, körperlich gesehen proximal, aber es ist ja oben, weil jetzt kommt es auf die Belastung an, Körper zu Wert, Mittelpunkt.
Also wie belastet sich der Mensch? Er belastet von oben diese Stelle. Und jetzt hängt von diesem Winkel ab, wie sich die Kräfte verteilen.
Ist der Winkel sehr flach, dann wird der größere Anteil dieser Kräfte die beiden Fragmente aufeinander drücken. Und damit bleiben die Fragmente stehen. Sie kriegen eine Kompression durch die Belastung. Je steiler dieser Winkel wird, kommt irgendwann der Punkt.
Spätestens bei 90 Grad ist jedem klar, das gibt überhaupt keinen Grund. mehr, dass die Fragmente stehen bleiben? Weil jetzt wird natürlich die Kraft, die von oben wirkt, einfach die Fragmente aneinander vorbeischieben. Die entscheidende Frage ist, bis zu welchem Winkel haben wir überhaupt eine Chance, dass die Fragmente aufeinander stehen bleiben, wenn wir belassen.
Deswegen ist Pauls 1 die Größe, die ihr unbedingt kennen müsst. Pauls 1, 30 Grad Winkel, sagen wir, bis dahin ist eine gute Chance, dass die Frag... die Fragmente komprimiert, sobald wir belasten. Und dann ist natürlich für den betroffenen Menschen die Alternative, große komplizierte OP oder keine OP. Ja, was heißt das in der Nachsorge?
Du musst bei beiden lernen, richtig zu laufen und Muskeln wieder aufbauen. Es braucht seine Zeit, bis es ausgeheilt ist. Werden sich viele logischerweise für die nicht operative Versorgung entscheiden? Und damit sind wir bei der konservativen Versorgung von Pauls I. Auch juristisch, stellt euch einfach vor, ihr habt den Menschen mit der Pauls I-Fraktur, ihr habt ihn überredet, dass er sich operieren lässt, er kriegt anschließend eine Lungenembolie oder irgendein Narkose-Risiko, schießt während der Narkose in Apoplex, kriegt ein Delir, verletzt sich dabei, macht irgendwelche Probleme, hat ein kardiales Problem während der Operation, dann...
Es ist schwierig, wie ihr das dem Menschen oder dann möglicherweise auch dem Richter erklären solltet, warum ihr ihn überredet habt. Ganz anders, wenn eben der Winkel über die 30 Grad geht, dann wird je nachdem, wie steil der Winkel ist, die Chance, dass es abrutscht, so groß, dass wir sagen müssen, ohne operative Versorgung können wir den Menschen nicht belassen. Damit wären wir bei der Ruhigstellung, das heißt, wir müssen den Menschen ins Bett legen und dann sind wir bei der Problematik der Hüftfrappe. Kontrakturen.
Früher sind die Menschen an den Komplikationen verstorben. Dekubitus, Leumonie, Thrombose und Kontraktur. Und damit habt ihr die Komplikation, die aufgrund der langen Liegedauer, die ungefähr zwölf Wochen, drei Monate wäre, bis es ausgeheilt ist, das Überlebensrisiko. sehr, sehr viel ungünstiger gestaltet, wie die operative Versorgung. Nichtsdestotrotz, wenn Patienten sicherlich ab 24 operiert werden und oder es gibt ja auch Menschen im Alter mit vielen Vorerkrankungen, dass das Narkoselisiko anfängt immer größer zu werden, dann wird man irgendwann auch das OP-Risiko so hoch einschätzen, dass man eben sagt, das macht keinen wirklichen Sinn und man wird eine Palliativentscheidung treffen, die Leute eben nicht mehr chirurgisch zu versorgen.
Theoretisch wächst der Knochen trotzdem zusammen. Die Chance ist aber sehr, sehr gering, dass es keine lebensgefährlichen Komplikationen gibt. Damit wären wir bei der ersten definitiven Versorgung, konservative Versorgung der medialen Schenkelhalsfraktur nach Pauls I. Die Fraktur ist und bleibt eine mediale Schenkelhalsfraktur, aber die Einteilung ist die Paulseinteilung Pauls I. Und deswegen bis hier Pauls I.
kennen, beschreiben können. Und wenn ihr es beschreibt, dann fangt ihr wirklich an, an welchem Knochen findet sie statt, was ist die Fraktur, eben die medialen Schränke als Fraktur. Und dann erst kommt bitte mit der Einteilung.
Für euch Füßeltherapeutisch, an der Stelle, das lernt ihr eigentlich in der Praxis, aber trotzdem an der Stelle, wenn ihr schon das Bild dieses Winkels habt, dann muss euch klar sein, dass wenn das Bein abduziert wird, der Winkel steiler wird. Das heißt, die Belastung muss senkrecht passieren. Und in jedem Fall muss bei der konservativ versorgten oder eben nicht versorgten Pauls-1-Fraktur die Belastung senkrecht erfolgen und muss jede Abduktion und dann erfolgende Belastung vermieden werden.
Das ist der häufigste Punkt, wo es eben abrutscht, letztlich aus dem Betttransfer. Und dabei macht man klassischerweise eine Abduktionsbewegung und das werden die primär erwachten. Achtung an euch, dass ihr den Menschen das beibringt, bevor sie eigentlich selbstständig und mobilisierbar sind.
Wie kommen sie aus dem Bett ohne Abduktionsbewegung? Und dann im Weiteren verlaufen Muskelaufbau, Bewegungsabläufe, die eben die Fraktur nicht gefährden. Wenn das sekundär abrutscht, wie wir nennen, dann ist das Trauma schon zurückliegend, deswegen ist es sekundäres abrutschend.
Dann müsste man eben eine operative Versorgung anschließen. Pauls 2 oder 3 würden wir immer operativ versorgen, wenn dies möglich ist, mit einer DHS oder mit einem proximalen Femur Nade. Dann kommen die lateralen Schenkelhalsfrakturen.
Die lateralen Schenkelhalsfrakturen am Schenkelhals, aber extra kapsulär gelebt. Dorthin gehören auch die intermediären Frakturen. Könnt ihr so oder so als Begriff nehmen. Verwendet nicht gerne, weil er häufig verwechselt wird mit den interprofantären.
Also von der Begrifflichkeit passt er genau auf. Deswegen halte ich mehr von der Einstellung medial, lateral. Aber das ist ein didaktisches Phänomen und ihr müsst im Alltag mit dem leben, was in eurer Klinik an Nomenklatur verwendet wird. Die laterale Schenkelhalsfraktur hat jetzt die Herausforderung, wie man diesen Schenkelhals, der so schräg läuft, so stabilisieren kann, dass er trotz Belastung stehen bleibt.
Die dynamische Hüftschraube hat, wie der Name sagt, den Vorteil der Dynamik. Die müssen wir uns aber im Detail anschauen. Ich sehe jetzt gerade in dem Punkt, wo ich bin, bei der Systematik geht es zu weit. Aber die dynamische Hüftschraube versorgt die Frakturen des Lateralschenkels so, dass sie eine Platte anschraubt an den Femur mit einer Lasche und eine Schraube durch die Lasche in den Schenkelhals hineintragt.
Und diese Schraube ist beweglich in der Lasche und dadurch wird bei der Belastung der Hüfte eben die Fraktur komprimiert. Die Fragmente kriegen eine Kompression. Diese dynamische Hüftschraube funktioniert nur bei den lateralen Schenkelhalsfrakturen.
Und je weiter nach Distal jetzt die Fraktur rutscht bei den pertrochanteren und subtrochanteren Frakturen, hat... diese Lasche keine Funktion mehr. Jetzt kommen neue Probleme.
Damit wir eine Osteosynthese machen können, brauchen wir einen regelrecht stehenden Teil vom Skelett, wo wir das andere anschrauben. Wir gehen vom Rumpf aus, der Rumpf ist richtig, und dann haben wir ein proximales Fragment, und da schrauben wir dann das andere dran, oder sie ziehen das dran, damit es wieder refixiert ist. Und die Per-und Subtrochanterienfrakturen, da fehlt sozusagen die Stabilität vom Femur. Der Femur ist stabil bis zu diesen Trochanterien und jetzt fehlt uns die Stabilität. Wenn wir nur eine abgeköpfte, in den Schaft reingehende Schraube verwenden.
Damit brauchen wir etwas, was weiter digital am Femur lang ist. Der erste Ansatz war, dass wir die Platte verlängert haben, die immer länger am Femur wird und dadurch die Frakturen am Femur überbrückt. Parallel dazu hat sich der Marknagel als Methode entwickelt.
Den Marknagel haben wir schon besprochen. Wir wissen, dass der Marknagel im Knochen drin sitzt. der seine Stabilisierung dadurch erreicht, dass er sowohl proximal als auch distal der Frakturstelle in den Knochen setzt und dann bei seitwärts Bewegung des Knochens der Markennagel sich stabilisiert an der inneren Corticalis. Dadurch wird der Knochen stabilisiert.
Und dieser Markennagel ist sehr gut geeignet für Subtrochanterie-Frakturen. Das sieht man schon, die Fraktur Sermine-Femofraktur. Und jetzt klebt die Suppe. Ultrahantäre Fraktur, aber ihr Problem, dass das proximale Ende zu kurz ist. Das heißt, wenn ihr den Nagel reinbringt, dann habt ihr für dieses proximale Ende, weil hier der Schenkelhals abgeht, zu kurzes Stück.
Und da beginnt die Sache des proximalen Femurnagels. Das heißt, wir verlängern den Magennagel durch einen im Schenkelhals verlaufenden... Bolzen, den wir reinbringen, der mit dem Femurnagel in Verbindung geht und dann Magennagel und Bolzen in den Schaft, diese Stabilisierung des Knochens verlängert.
Und so können wir Frakturen, die pertochanter und subtochanter sind, gut stabilisieren und wir können theoretisch beliebig nach Distal durch den Magennagel jede Femurfraktur weiter versorgen. Die Femurschaftfrakturen dann sind mit dem Markennagel zu versorgen, aber das proximale und das Teil genug Abstützfläche. Dieser proximale Femurnagel ist das, was heute in Konkurrenz steht zur dynamischen Hüftschraube.
Die dynamische Hüftschraube eben, die wirklich nur da funktioniert, das müssen wir uns dann an der dynamischen Hüftschraube nochmal genau anschauen, wo die Fraktur proximal dieser Lasche liegt, da haben wir die Dynamik und der proximale. Febernagel bei allen Frakturen in der Region auch für die laterale Schenkelhalsfraktur verwendbar. Von der Umsetzung in den operativen Zentren hängt es von Hausmeinung, Hausidee ab. Ganz viele verwenden heute den PFN als Standardversorgung. Das ist die Systematik.
Mediale, laterale, pertrochanteren, subtrochanteren. Subtrochanterer und pertrochanterer Stabilitätsproblem bezogen auf die Zysocesemapialien bei 7. Proximal kann man nicht beliebig weitermachen, weil da dann der Schaft kommt. Laterale Schenkelhalsfraktur, eigentlich die einfachste von der Versorgung, muss man was im Schenkelhals reinbringen, was die Fraktur überspannt, idealerweise dynamisch, dass die Kompression stattfindet.
Und mediale Schenkelhalsfraktur, schnell wegen der Versorgungsproblematik, eine Endoprothetik, wird die aber vermeiden können, wenn der Knochen tatsächlich eine Chance hat, selber zu heilen. Pauls-Einteilung und dort die Pauls-1-Einteilung bis 30 Grad. Mit dem Wissen habt ihr die Sicherheit, dass ihr auch examenstechnisch die Hüfte, was die spezielle krankheitsfähige Chirurgie angeht, so erklären könnt, dass es okay ist.
Das ist ja kein Problem. Okay?