Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Definicja i epidemiologia

• Choroba przewlekła o podłożu wieloczynnikowym, głównie autoimmunologicznym
• Zajmuje stawy i inne narządy
• Częstsza u kobiet (3:1), zazwyczaj rozwija się między 40-50 r.ż.
• U dzieci występuje jako młodzieńcze, idiopatyczne zapalenie stawów

Klasyfikacja

• Wczesna postać: do 3 miesięcy od pojawienia się objawów
• Późna postać: powyżej 3 miesięcy od pojawienia się objawów

Czynniki odpowiedzialne

Genetyczne

• MHC klasy II (głównie HLA, DRB1)

Środowiskowe

• Nikotynizm
• Palenie alkoholu

Hormonalne

• Poziomy estrogenów
• Wysoki poziom prolaktyny

Mechanizm rozwoju choroby

• Cytrulinacja peptydów → reakcja immunogenna
• Limfocyty helperowe pobudzają limfocyty B do produkcji przeciwciał
• Rekrutacja makrofagów → wydzielanie interleukin zapalnych (np. TNF-alfa)
• Przerost błony maziówki w stawach (łóżka)
• Uszkodzenia kości (osteoporoza przystawowa)

Objawy kliniczne

• Zajęcie małych stawów dłoni (nadgarstkowo-śródręczne, śródręczno-paliczkowe, międzypaliczkowe bliższe)
• Symetryczne zapalenie stawów
• Zajęcie dużych stawów (ramiona, łokcie, kolana, stawy szczytowo-obrotowe)
• Sztywność poranna >1 godzina
• Deformacje stawów (zgięcie łokciowe palców, butonierkowate palce)

Kryteria rozpoznawcze ACR

1. Sztywność poranna
2. Zapalenie przynajmniej 3 stawów
3. Zapalenie stawów ręki
4. Symetryczne zapalenie stawów
5. Guzki reumatoidalne
6. Występowanie czynnika reumatoidalnego
7. Zmiany radiologiczne charakterystyczne dla RZS

Zmiany poza stawami

• Oczy (zapalenie rogówek, spojówek, twardówki, naczyniówki)
• OŚUN: gorączka, zapalenie nerwów
• Mięśnie: osłabienie siły mięśniowej, rozpad białek
• Skóra: guzki reumatoidalne
• Nerki: kłębuszkowe zapalenie nerek, amyloidoza
• Płuca: śródmiąższowe zapalenie płuc, włóknienie
• Naczynia: przyspieszone miażdżyca
• Krwinki: niedokrwistość chorób przewlekłych (zwiększone hepcydyna)
• Inne: gorączka, złe samopoczucie, utrata apetytu, masa ciała
• Osierdzie: zapalenie osierdzia
• Płuca: zapalenie opłucnej z wysiękiem
• Zespół Felty'ego: RZS, splenomegalia, granulocytopenia / leukopenia
• Zespół Stilla: RZS, splenomegalia, granulocytoza

Diagnostyka

• Czynnik reumatoidalny
• Przeciwciała przeciwko cytrulinowanym peptydom (ACPA)
• ACPA bardziej swoiste dla RZS

Leczenie

• Główne leki (DMARDS)
  • Metotreksat (I rzut)
  • Leflunomid (II rzut)
  • Sulfasalazyna (II rzut)
  • Hydroksychlorochina
  • Sole złota
• Leki biologiczne
  • Abatacept, Rytuksymat (anty-CD20)
  • Adalimumab, Etanercet, Infliximab (anty-TNF-alfa)
  • Anakinra (neutralizuje interleukinę 1)
  • Tocylizumab (neutralizuje interleukinę 6)
  • Tofacytynib (inhibitor JAK3)

Działania niepożądane

• Metotreksat
  • Objawy zapalenia wątroby, cytopenie
  • Niezbędny dla syntezy T, pirymidyn, etc.
  • Przeciwwskazany w ciąży i laktacji
  • Pierwsze efekty widoczne 1-3 miesiące po rozpoczęciu leczenia
• NLPZ i sterydy: stosowane w przypadku bólu
• Operacje wspomagające: dla poprawy funkcji stawów

Podsumowanie

• RZS to autoimmunologiczna choroba zajmująca symetrycznie małe stawy i inne narządy
• Charakteryzuje się zmianami zapalnymi i deformacjami stawów
• Diagnostyka opiera się na kryteriach klinicznych, immunologicznych i radiologicznych
• Leczenie obejmuje DMARDS, leki biologiczne, NLPZ i sterydy oraz operacje wspomagające