[Música] hola a todos nos vamos a hablar de una enfermedad super interesante se llama feocromocitoma sé que muchos de ustedes no se han enfrentado a esta enfermedad pero clínicamente y fisiológicamente es muy interesante este tumor productor de catecolaminas ha alterado varios paradigmas en la medicina por ejemplo es el tumor con mayor carga hereditaria hasta el 40% estos tumores pueden tener un compromiso genético importante por ejemplo cáncer de mama con mutaciones en placas es una enfermedad relativamente rara en cambio hasta el 40% estos pacientes tienen tumores y desde el punto de vista fisiológico genético oncológico endocrinológico es una enfermedad muy interesante porque les permite ustedes estudiar desde el ciclo de krebs desde la fisiología tener unas bases genéticas importantes mirar la fisiología y repasar la fisiología del sistema nervioso autónomo enfocarse a radiología y hacer una integración con todas estas vías metabólicas e inclusive cuando la enfermedad está metastásica tener de oncología entonces como modelo de estudio es una enfermedad muy interesante sé que es rara sé que posiblemente ninguno de ustedes haya tenido pacientes con feocromocitoma y los que los hayan tenido hayan visto uno o dos casos pero desde el punto de vista fisiológico desde el punto de vista de modelo de estudio es una enfermedad muy interesante el definamos los feocromocitoma son tumores que se originan en la médula suprarrenal y que la mayoría de los casos producen catecolaminas algunos no iban a producir enfermedad cardiovascular es decir hipertensión crisis hipertensivas palpitaciones incluye falla cardiaca cardiopatía de takotsubo es el feocromocitoma es un tumor muy interesante acá en esta tomografía en este corte coronal podemos ver encima de el riñón izquierdo esta lesión gigante que tenemos en un paciente con un feocromocitoma que diagnosticamos en nuestro hospital que cosas importantes tenemos que saber que desde el punto de vista imagino lógico el feo como si tomás se puede confundir con muchas enfermedades pueden ser tumores pequeños grandes pueden tener contenido quístico necrótico pueden ser una masa como un adenoma entonces todo tumor en la supra renal como mensaje clave para la hay que descartarle feocromocitoma todo tumor suprarrenal hay que descartarle feocromocitoma y el compañerito del feocromocitoma es el para ganglio ma entonces como ven en esta gráfica aca en todo el cuerpo tenemos para ganglios esto es del sistema nervioso autónomo y en cada órgano que tenga para el ganglio podemos tener tumores que se llaman para ganglio ma entonces el mismo tumor pero por fuera en la médula suprarrenal antes se llamaba feocromocitoma extraer en halo ya sabemos que el término correcto es para ganglio más término generales los más frecuentes son de cabeza y cuello y cuando son abdominales y producen catecolaminas van a estar ubicados en el órgano de azúcar candal acá vemos por ejemplo un feocromocitoma metastásico en un pet perdón una gammagrafía con el tallo en silwan y dina en un paciente que tiene compromiso óseo en un para ganglio originado en el órgano de xúquer candal por ejemplo si ustedes tienen para ganglio men vejiga lo que van a hacer es que cuando originan comprimen el para ganglio ma va a secretar catecolaminas y los pacientes presentan síntomas cuando orina podemos tener para ganglio más del páncreas para que nos dio más del ojo para ganglio más del oído todo órgano que tenga para ganglio para acá ni les va puede producir en teoría para ganglio más acá vemos la localización 10 por ciento van a ser de cabeza y cuello esto es más frecuente en poblaciones expuestas a mayor altura por ejemplo en el tíbet en bogotá por ejemplo en el perú en ecuador los que están expuestos a más altura como tienen más hipoxia las vías de hipoxia que se activan generan más tumores tipo para ganglio podemos tener localización en el tórax podemos localizar en el abdomen como les mencioné en el órgano de azúcar candal y en la pelvis ahí es donde se ubican los para ganglios y su localización del simpático la más frecuente es el abdominal en cambio los de cabeza y cuello no te producen síntomas lo que se conoce también como quemo de tomás y estos tumores sólo están a producir masa antes que operaban pero hoy en día se pueden hacer la observación porque la mayoría estos tumores nunca van a producir metástasis ni síntomas de los para ganglio más de cabeza y cuello sólo el 5% producen catecolaminas y los que están en tórax y abdomen si pueden producir síntomas simpáticos y van a tener la misma clínica el feo cromo si toma como ya les mencioné es un tumor raro es un tumor en el que yo hago investigación entonces en la clínica de nosotros de feo cromosoma tenemos 40 50 pacientes con feocromocitoma en seguimiento sin embargo es un tumor a que un endocrinólogo tenga 40 o 50 realmente estamos viendo muchos tumores miren que en población general aparecen 2 a 80 cromos y tomás por millón de habitantes por año es decir que en el peor escenario están apareciendo 8 feo cromos y tomás por año en medellín o en el valle de aburrá y esos hemos operado 3 este año en el hospital en el 2019 pues es un tumor raro como causa hipertensión arterial secundaria es infrecuente como hipertensión arterial resistentes recuerden que la hipertensión resistente primero sospechen híper al 20 mismo feocromocitoma realmente es muy raro pero en incidental o más suprarrenal definido como que te hagan una imagen por cualquier cosa dolor abdominal apendicitis y aparezca un tumor hasta el 10% puede ser un feo propósito entonces todo tumor suprarrenal tu bici dental oma descartamos feocromocitoma los síntomas es la cosa más in específica del mundo hay más de 100 síntomas descritos de feocromocitoma sin embargo si ustedes no sospechan el feo cromo si toma no lo vamos a diagnosticar se estima que por cada 100 meta me frenas pedidas una va a salir positiva que realmente vamos a tener que pedir muchos exámenes para poder encontrar pero usted lo tienen que sospechar muchas veces estos pacientes se confunden con trastornos de ansiedad van a tener palpitaciones sudoración preocupaciones excesiva sensación de muerte inminente ataques de pánico durante una colonoscopia en una crisis hipertensiva ese paciente tenía un feocromocitoma muchos de los casos que nos llegan a nosotros tenían síntomas desde hace uno o dos años por ejemplo en los casos clínicos que nos tocó en el hospital esta semana fue una paciente con un dolor abdominal aparentemente una colecistitis en una ecografía encuentra una masa adrenal de 8 centímetros se confirmó en feocromocitoma pero cuando vamos a evaluarla desde hace un año viene con cefalea con palpitaciones con hipertensión con día forest is y no habíamos sospechado la enfermedad con respecto a los síntomas lo más frecuente que encontramos es cefalea palpitaciones y de afore sis y miren que eso es lo que se constituye la trae a él feocromocitoma es atea está presente sólo en el 15% de los casos podemos encontrar también palidez y luego la palidez pueden tener flux facial náuseas pérdida de peso podemos tener adicionalmente hipertensión arterial sostenida siempre hemos pensado que el feo propósito más crisis hipertensiva y se normaliza pero la mitad de estos pacientes tienen hipertensión arterial todo el tiempo hipertensión paroxística la tienen muy pocos y pueden tener también hipotensión ortostática en particular cuando el tumor produce dopamina estos pacientes pueden tener una adrenalina pueden tener hipotensión para que sepan que les recuerdo la hipertensión puede ser sostenido en la mitad de los casos entonces estos pacientes hipertensos resistentes siempre descarten feocromocitoma algunos no van a tener hipertensión y lo otro interesante es que puede haber la habilidad de la presión arterial en particular si al paciente le ponemos beta bloqueadores porque vamos del receptor alfa bono libre y pueden hacer crisis hipertensivas / yo pongo esta bloqueo paradójica con hipertensión debe sospechar feocromocitoma adicionalmente estos pacientes por las catecolaminas que producen excesivamente están de plantados de volumen y están deshidratados / siempre les ponemos más hidratación para poderlos operar a quien vamos a estudiar paseo de cromos y tomar todo el que usted crea tiene cefalea palpitaciones hipertensión estudiarlo saber para feo pero música no lo sabéis estudie lo otro variabilidad inexplicable la presión arterial este paciente que estás hipotensión hipertensión hipotensión hipertensión hay que hacerlo todo paciente que durante un procedimiento con una crisis hipertensiva no es normal que os durante una endoscopia o algún procedimiento se te sube la presión y hagas 200 120 presión arterial esos pacientes hay que estudiarlos profe o cromo si toma y en hipertensión arterial resistente en variabilidad de la presión debemos descartar feocromocitoma y adicionalmente todo paciente que tenga un tumor suprarrenal si el paciente está asintomático también en aquel que tenga incidental o más suprarrenal puede dar hipertensión arterial y diabetes entonces si la persona es muy joven y tiene hipertensión y diabetes sospechar feocromocitoma en aquellos pacientes que tengan síndromes genéticos por ejemplo mi hermanito le dio una neoplasia endocrina múltiple donde el cromosoma a mí me tienen que estudiar de feocromocitoma también técnicas el estudio genético descartan esta enfermedad o tengo neurofibromatosis tipo uno y tengo crisis hipertensivas o venga que más tiene pero como si toma hay que descartar con respecto al diagnóstico bioquímico hay cosas que han cambiado doctores entonces el diagnóstico bioquímico siempre han pensado ustedes en nacido en el man del ico primer mensaje no pidan ácido animal del ico la ciudadaní el man del ico es muy específico pero es muy poco sensible entonces se te van a escapar pacientes con el la ciudadaní el man del ico adicionalmente que otras cosas no pedimos catecolaminas no hay necesidad de pedir catecolaminas porque porque la secreción de catecolaminas es intermitente entonces vos tenés que pescarlo tomarlas la medición de catecolaminas cuando tenga síntomas y los síntomas se pueden presentar una o dos veces o no presentarse o hasta 20 veces en el día y pueden durar de minutos a horas entonces bueno sabes cuando el paciente tiene síntomas y la capacidad de sangrar en el momento que prócer catecolaminas es muy difícil siempre podemos medir las catecolaminas y adicionalmente el tumor todo el tiempo está metabolizando a metán y frenas entonces por ende el diagnóstico ideal hoy en día es mental en frenas fraccionadas en orina 24 horas o metal en finas libres en plasma por favor no me pidan ni ha sido en el man del ico ni catecolaminas en plasma o en orina y recuerden que las metan en finas están incluidas del sistema básico de salud en colombia entonces no hay necesidad de pedir estas cosas acá en esta gráfica desde un articulito que escribimos en la revista medicina el laboratorio es muy completo vemos cuál es el metabolismo y las catecolaminas yo por dieta o puedo tener tirosina o por la fenilalanina un caso muy interesante que tuvimos una paciente que comía helado el helado es rico en fin y la latina y asia crisis hipertensivas por el feo cromo si toma la de acá convertimos a este aminoácido tirosina por la tirosina hidroxilasa que es la enzima limitante en esta producción producimos dopa es más tengo medicamento que inhibe esto lame tirosina y dedo para pasamos a dopamina de dopamina pasamos a norepinefrina y en oré pin efrén apagamos alpine frena la suprarrenal tiene esta enzima que vemos acá se llama la fenil eta eta no la mina de metiltransferasa y sólo la tiene la suprarrenal por ende un para ganglio mano me puede producir adrenalina no me produce arena lina porque no tiene esa enzima si me produce adrenalina yo ya sé que el tumor está en la súper renal la norepinefrina por la calle colo metiltransferasa la convierte en tormenta le frena y la penal frena la convierto en meta le frena esto lo que medimos nosotros rutinariamente práctica clínica medimos las metan en finas tanto enorme está como metan en frena y luego por la monoaminooxidasa pasamos abasí davani el man del ico entonces lo que estamos pidiendo en práctica clínica estos son dos metabolitos que tenemos acá en el año 2002 nos enseñaron cómo hacemos el diagnóstico efe o cromo si toma hasta la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de laboratorio que tenemos acá y miren que las metan en finas libres en plasma tiene una sensibilidad del 99 una especificidad del 89 las metan en finas fraccionadas en orina una sensibilidad del 97% con la especificidad del 69 y las otras pruebas no tiene una buena relación sensibilidad y especificidad de lo que recomienda la guía en feocromocitoma es o metal en fina libres en plasma o metal en finas fraccionadas en orina que hago yo en mi práctica clínica pío metal en finas libres en plan no es una sola medición en sangre no tengo que poner más recoger orina 24 horas no tengo que en real en la vida carga del paciente todo el día con un tarro en orina 24 horas y con la meta no finas en plasma con una sola sangría tengo tengo una sensibilidad especificidad en mi recomendación por la práctica clínica de ustedes que pidan mental en final libres en plasma eso sí el resultado les tiene que reportar la enorme tan en frena y la meta no frena tiene que reportar las dos totales no tienen ninguna utilidad miren que las metan y finas totales en orina tiene una sensibilidad muy baja pues tiene que ser que les reporte 2 la enorme tan en frena y la meta no frena y la orina 24 horas es un enredo recogerla no sé si ustedes han recogido orina 24 horas pero tengo el caso clínico de una paciente familia extendida que viven todos en la casa de ella los dos sobrinos jugaban fútbol y en un tarro de colombiana están recogiendo la orina 24 horas llegan después del partido recoge la orina 24 horas a tomás adelantó y se confunden recoger orina 24 horas es muy complejo es muy aburrido y esta es la tabla que trae la guía de fe o cromos y tomates acá comparar el desempeño de diagnóstico mental en frenadas plasmáticas versus urinarias y si ustedes miran acá tenemos la sensibilidad en plasma y la sensibilidad en orina la especificidad plasma y especial y especificidad en orina en términos generales en la mayoría de los estudios la sensibilidad en plasma y la especificidad es mucho mayor que la sensibilidad especificidad en orina 24 horas por esto es que yo pido me trato finas en plasma ahora sí ahora bien en la guía te dice cualquiera de las dos si usted me pide metales finas en orina 24 horas está bien pero yo pienso que el mejor pedir las en plasma ahora bien tenemos problemas para medir metales finas si el paciente está con antidepresivos tricíclicos me puede subir con alfa bloqueadores con algunos medicamentos que tenemos acá reportados o si está consumiendo cocaína me puede alterar las metales finas es una cosa que tenemos que tener en cuenta por ende si yo tengo un falso positivo es decir un valor menos de 3 veces el límite superior del laboratorio yo de volver a repetirlas antes utilizamos una prueba con clonidina ya no lo utilizamos porque más dispendiosa lo que volvemos a hacer es quitar medicamentos a repetir las metas finas en plasma entonces claves en el diagnóstico mensajes para la casa para ustedes doctores es no solicite ha sido un banal mandelli comunícate con la misma lista pida metal en frenas en plasma libre sometan en frenas fraccionadas en orina 24 horas si la elevación es más de tres veces el límite superior de lo normal casi que ese paciente confirmado absolutamente tiene un feocromocitoma si es entre 1 a 3 veces son falsos positivos quite medicamentos y vuelvan a repetir ahora bien recuerdan que en endocrinología tenemos utilizamos una cosa que llaman principios bioquímicos o dos más en endocrinología y el dogma clásico es primero las hormonas y después las imágenes pues el diagnóstico lo hacemos con hormonas y la localización lo hacemos con imágenes entonces una vez diagnosticados el feocromocitoma mediante la medición de mentales finas en plasma bueno orina la elevación es más de tres veces el límite superior de lo normal tenemos que ir a buscar dónde está el tumor y lo que va a utilizar es una tomografía abdomen simple y contrastada a una resonancia abdomen el contraste no me va a empeorar las catecolaminas no haber ningún problema en que se cree temas catecolaminas entonces y pedimos un tag simple y contrasta en algunos casos tendremos que pedir resonancia por ejemplo pacientes que tengan síndromes genéticos que le tengo que hacer imágenes frecuentemente o en aquellas personas que están en embarazo o en niños preferimos una resonancia si la elevación es menos de tres veces como ya les mencioné tenemos que repetir las metales finas en estos casos cosas interesantes adicionalmente es la parte genética todo paciente con feocromocitoma hay que estudiarlo genéticamente la persona ideal es genética médica hay que hacer una evaluación pre genética una asesoría genética de cuales salen las implicaciones de estas pruebas y posteriormente hacemos confirmación genética de síndromes genéticos clásicos tenemos la neoplasia endocrina múltiple tipo 2a y 2b recuerden que esto se caracteriza por carcinoma no debe durar en el 100% de los casos pero chrome o si toman el 50% de los casos hiperparatiroidismo en el 20% de los casos esto es un concepto al bulto general porque va a depender de la mutación es decir en una correlación de genotipo fenotipo en las mutaciones en red el segundo síndrome es la neurofibromatosis tipo uno múltiples fibromas en el cuerpo o neurofibromatosis está en el 8% de los casos y el tercer síndrome genético y la enfermedad de von hippel 2 adicionalmente tenemos una cosa que se llama síndrome de feocromocitoma para ganglio ma tipo 1 tipo de tipo 3 tipo 4 tipo 5 que es un asociado a las mutaciones en las oxida todo es hidrógeno y si recuerdan bien la succión ato deshidrogenasa está implicada en la cadena transportadora de electrones es el complejo 2 mitocondrial y de ahí se pega el ciclo de krebs conclusión el ciclo de krebs el ciclo de krebs es importante para saber de fe el cromo si toma y conocer las bases fisiológicas y eso nunca no lo contarán entregado si pudiéramos conocer las implicaciones clínicas que tenemos de una mutación en el psuv si nato en que se acumula el shock sin ato y esto me produce tumores desde la teoría de marburg de producción de cáncer es la primera vez que se encontró que una mutación del metabolismo te podía producir una neoplasia desde el punto de vista oncológico esto es muy interesante entonces con respecto al diagnóstico el para ganglio ma si tenemos y el feocromocitoma si tenemos una presentación sindrómico es decir una neoplasia endocrina múltiple hacemos una mutación en red si es un von hippel lindau hacemos una mutación en el gen bhd pero si el paciente no tiene una clínica sugestiva no en una presentación síndrome acá lo que estamos haciendo hoy en día es una secuenciación de siguiente generación donde hablamos todos los genes implicados enfermos y tomás decirle en una sola prueba om evalúan 14 15 16 genes implicados en feocromocitoma y acá frecuentemente va a tener mutaciones en la próxima todes hidrogenada es decir la mutación más frecuente en feocromocitoma es en la solución a todo ese hidrógeno a saber en el 9% de los casos y esta mutación posiblemente nos predisponga a metástasis es decir los pacientes como para ganglio más frecuentemente pueden hacer enfermedad metastásica y puedo hablar otros genes como ene efe h más en esa edad sea pero lo importante es que ya tengo una prueba que evalúa todos los genes implicados en estos pacientes ejemplo esta gráfica es muy bonita la doctora judith javier en francia donde miren que tengo mutaciones en la solución a todas hidrogenadas sabe o en otros genes de las ubb si no a todo es hidrogenadas en la fumarato hidrogenadas en el von hippel lindo y esto lo voy a clasificar en un clúster que se llama clúster uno que que es lo que va a tener acá en el clúster uno va a tener más hipoxia voy a estimular la angiogénesis estimula angiogénesis voy a tener más vasos va a haber una alteración en la transición epitelio mesénquima por ende va a ser más metástasis tengo un panorama de hipermetilación y posiblemente estos pacientes se beneficien más de otras terapias es decir el clúster uno que va a tener estas mutaciones va a tener más riesgo de metástasis cambio por el otro lado va a tener mutaciones en red como es la neoplasia endocrina múltiple en otro gen que se llama temen 127 el año febrero fibromatosis que ya corresponden a otro clúster que se llama que los cerdos y estos van a tener una activación más de las vías map quinasa tienen menos enfermedad metastásica están con hipo metilación y por ende el tratamiento para estos pacientes desde el punto de vista enfermedad metastásica puede ser distinto pues es importante conocer estas bases genéticas son muy interesantes desde el punto de vista clínico para ser tratamiento de la enfermedad metastásica te recuerden que la elección es tomografía la tomografía más localizar el 95% de los tumores la resonancia también entonces recordemos acá cómo se ven las imágenes siempre por favor miren ustedes las tomografías busquen las imágenes pues acá en esta gráfica que vemos acá vemos la suprarrenal derecha entonces cómo vemos la suprarrenal derecha buscamos la cura pragmática qué es esto y entre la crueldad pragmática y el hígado lo que hay es grasa o suprarrenal pues la suprarrenal la vamos a ver en esta forma es una rayita pequeñita es una adrenal delgada en este corte aunque vemos acá miren la superfinal como se ve listo en forma de una vez invertida pero realmente es una rayita pequeña listo la tienen que buscar en este espacio entre la cruz defrag matica y el hígado y la arena a la izquierda está ubicada hacia las 11 del riñón en terminen acá tenemos el polo superior de riñón las 12 sería acá y en las 11 vamos a ver esto es una ya que tenemos invertida en esta localización y también es una súper renal pequeña donde está localizada en el corte coronal miren que es una invertida que se ve muy bonita si vieron feocromocitoma veríamos una masa en esta localización entonces por favor miren ustedes mismos las tomografías las glándulas suprarrenales siempre han sido despreciadas y muchas veces se nos escapan tumores por no ver las tomografías nosotros mismos a quienes les vamos a pedir resonancia entonces acá están las indicaciones en la gráfica estas son las siete indicaciones para pedir resonancia entonces no a todos los pacientes les tenemos que hacer resonancia como se ve el tumor en resonancia el feocromocitoma característicamente es hiper intenso en t1 es interesante saber esto si no es hiper intenso puede ser otra lesión y para terminar recordar que el tratamiento es quirúrgico pero la cirugía es delicada la cirugía no puede ser por cualquier persona requieren o requiere un grupo de anestesia potente que sea experto porque esto es paciente les tenemos que hacer el monitoreo de la arteria radial las presiones van a variar mucho y tenemos que hacer una preparación pre quirúrgica que hacemos nosotros en nuestro hospital nosotros quince días antes de la cirugía idealmente antes tenemos que alfa bloquear el paciente o utilizar calcio antagonistas para mantener unas metas estrictas de presión arterial que es lo que hago normalmente es iniciar brazos y busca unas metas de presión arterial muy muy estrictas inclusive busco presiones arteriales 90 60 100 60 cuando el paciente ya está bien alfa bloqueo que es una presión arterial normal él va a empezar a hacer taquicardia compensatoria entonces cuando inició el beta bloqueadores beta bloquear no se puede iniciar antes recuerden que queda el alfa 1 a un libre y si le pongo un retablo que ahora va a hacer crisis hipertensivas entonces al agua alfa bloqueo y posteriormente a los 15 días pongo está bloqueo como alternativa utilizo mucho amlodipino que es un calcio antagonista me ayuda a tener mejor de la presión arterial en estos pacientes posteriormente el hospital hizo tres días antes de la cirugía ponemos líquidos endovenosos para hidratar al paciente y liberamos la dieta en sal las plantas pueden comer sal están deshidratados en terni está mayor volumen que en estos tumores se deshidratan los hospitalizados estamos seguros que la presión arterial esté bien y luego lopera en el hospital san vicente de lopera el doctor con pablo toro de cirugía de laparoscopia y hasta ahora tenemos casos y muy buena experiencia en cirugía de feocromocitoma el grupo de anestesiología del hospital también nos hace muy buen manejo porque recuerden que estos pacientes en la cirugía pueden hacer 220 120 o pueden hacer hipotensión entonces tienen que tener invasión para poder poner medicamentos vasopresores o vasodilatadores y la cirugía tiene importancia en prevenir crecimiento tumoral y evitar la aparición de metástasis nosotros tenemos un articulito en que demostramos que en pacientes con fedor muy toma metastásico la resección del tumor primario mejoraba la supervivencia con esto termino muchas gracias por favor remita me todos los pacientes con feocromocitoma estos pacientes pueden hacer metástasis a largo plazo entonces estos pacientes requieren observación mínimo 10 años posiblemente resto de la vida si son personas menores de 40 años entonces feocromocitoma es mejor que los manejemos personas que nos dediquemos a investigación en este tema les agradezco mucho por su atención hasta luego