Hiperkaliemia i Elektrokardiografia

Wracając do poprzedniego wątku. Proszę Państwa, hiperkaliemia w kardiomiocytach, ja jeszcze wrócę do tego pierwotnego, do tego... Zaraz zamknąłem już, momencik, go sobie tylko otworzę. O, dobrze. Chodzi o ten wykres. Wiem, że w kardiomiocytach mięśnia roboczego komór, ale także mięśnia przedsionka. W pierwszym etapie, który się pojawia, wywołuje obniżenie progu pobudliwości, bo komórka jest częściowo zdepolaryzowana, ale potem ta pomposadowo-potasowa przyspiesza na tyle, że mamy efekt odwrotny. I to jest jeszcze raz podkreślam, charakterystyczne dla hiperkaliemii, że ona zmniejsza pobudliwość, czyli zwiększa pobudliwości, to ma także przełożenie na to, że komórki układu bodźco-przewodzącego jest coraz trudniej pobudzić. Natomiast jeżeli chodzi o komórki rozrusznikowe, tutaj zwróćcie Państwo uwagę na jeden element, którego... który mógłby się być może znaleźć na tym slajdzie poprzednim, ale jest tutaj. Tu mamy, dlaczego ta komórka rozrusznikowa ma potencjał spoczynkowy, jest najbardziej elektroujemna przy poziomie minus 45, minus 50, minus 55 miliwoltów. A jednym z podstawowych przyczyn, że nie jest tak spolaryzowany, jak kardiomiusyty przedsionków czy komór jest to, że tam jest znacznie mniejsza aktywność pompy sodowo-potasowej. W związku z tym nawet zwiększenie w warunkach hiperkaliemii aktywności tej pompy sodowo-potasowej nie jest już w stanie doprowadzić tutaj do odwrócenia tego pierwotnego trendu, który się tu pojawił. Dobrze, teraz tak, Pani Maria, czy kanały wapniowe w tym przypadku działają tak, jak kanały sodowe w tych neuronach? O matko, zamykają się i wapń nie wpływa do komórki, a potas zaczyna wypływać. Coś jeszcze nie na bieżąco, ale chyba rozumiem o co chodzi. Mianowicie jeszcze raz. Kanały sodowe, szybkie kanały sodowe jak się otworzą, to mamy szybką depolaryzację, tak jak to się tutaj dzieje, fazę zero. To jest faza zero. Dołącza się do tego otwarcie kanałów wapniowych, które trwa długo, trzy dziesiąte sekundy, mniej więcej tyle. Czyli tu mamy, i teraz tak, jak się otworzą kanały wapniowe, otwierają się na długo. I teraz tak, czy mamy repolaryzację w przedsionkach, komorach, czy węźle zatekowo-przedsionkowej? W każdej z tych repolaryzacji, tak jak i w komórce nerwowej, czy mięśniowej, jony potasu wypływają z komórki. Tylko w fazie pierwszej. Dołącza się do tego napływ chlorków do komórki. W tle mamy także napływ jonów wapniowych, ale on tu się rozpędza dopiero. W fazie drugiej mamy wypływ, to jest ta tutaj faza plateau. Mamy w dalszym ciągu wypływ jonów potasowych, ale z napływem jonów wapniowych, co powoduje, że chwilowy... Potencjał bonowy jest zrównoważony, czyli mamy tą równowagę plateau. Kiedy napływ jonów wapniowych się kończy, bo się w końcu kanał wapniowy zamyka, to mamy już tylko wypływ jonów potasowych. I to jest faza trzecia repolaryzacji. I faza trzecia potencjału czynnościowego. Dobrze. Teraz tak, w porządku. To teraz przechodząc do tej drugiej części, do wprowadzenia do elektrokardiografii. To są początki elektrokardiografii. Wilhelm von Andhoven siedzi przed takim aparatem, który rejestruje... który rejestruje zmianę potencjału elektrycznego pomiędzy, różnicę potencjałów elektrycznych pomiędzy elektrodami umiejscowionymi w różnych okolicach skóry. Aparat jest wielki, jak widzicie. Tu jest całkiem skomplikowany sposób rejestracji na... na kamerze, to jest projekcja zapisu na papier światłoczuły, to jest rejestracja tak naprawdę filmowa. Teraz tak, czym są elektrody? No tym elektrodem jest miska z wysyconą solą, z nasyconym roztworem dobrze przewodzącym soli kuchennej i dwa wiadra też takimi samymi roztworami, a czwarta kończyna, kończyna dolna, prawa położona jest na jakiejś metalowej podstawie, czyli na uziemieniu. Tak to wygląda. Teraz tak, czym jest elektrokardiografia? Jest to zapis czynności elektrycznej serca rejestrowany z powierzchni skóry. Żeby ten zapis był możliwy, żeby można było go porównywać od różnych osób. Dokonuje się tego zapisu na papierze milimetrowym, taka jedna krateczka papieru, przypominam, to jest 1 mm, na papierze, który przesuwa się z określoną szybkością. Standardowo 25 mm na sekundę albo 50 mm na sekundę. Jeżeli 25 mm na sekundę, to pisak przesuwa się przez długość jednej kratki, takiej malutkiej. przez cztery setne sekundy, a jeżeli 50 mm na sekundę, to dwie setne sekundy. W każdym razie tak to wygląda dobrze. Teraz tak, coś co do tego może, dla wygody często co piąta kratka albo co dziesiąta zaznaczone z grubi. Teraz na czym polega... Rejestracja już trochę mówiłem wcześniej przy innej okazji, ale popatrzcie Państwo. Mamy dwie elektrody umieszczone na powierzchni skóry, czerwona i niebieska. Mamy strzałkę, która pisze sobie, załóżmy na walcu kopconym. Do strzałki przymocowany jest magnesik, tutaj mamy uzwojenie elektryczne na zakończeniach kabelków, które połączone są z tymi elektrodami czerwono i niebieską. Jeżeli między tymi elektrodami pojawi się różnica... ładunków elektrycznych, to tutaj zaindukuje się prąd, który będzie wpływał na te magnesiki i poruszy strzałkę do góry albo na dół. Jest to kwestia konwencji. I teraz tak, jeżeli mamy dwie elektrody, od tak umieszczone na powierzchni szkóry, na przykład na lewym ramieniu i prawym ramieniu, to one nam tworzą tak zwane odprowadzenie. I to jest wtedy odprowadzenie dwubiegunowe, bo można powiedzieć elektroda czerwona i niebieska mają... tą samą wagę. To znaczy rejestruje się różnicę potencjałów między jedną elektrodą i drugą elektrodą. To jest typowy dipol z punktu widzenia tego. Ale mam jeszcze inny wariant. Możemy skonstruować elektrodę, gdzie ładunek elektryczny tej elektrody będzie zerowy. I to jest tak zwana elektroda odniesienia albo elektroda zerowa. Jeżeli taką elektrodę czarną w tym przypadku połączymy z dowolną elektrodą niebieską albo czerwoną, to będziemy mieli tak zwane odprowadzenie jednobiegunowe. Czyli będziemy wyznaczali różnicę potencjałów między daną elektrodą i elektrodą odniesienia, czyli zerę. Teraz tak standardowe umiejscowienie i barwa elektrod. umiejscowionych na kończynach w elektrokardiografii nie jest przypadkowa. Mianowicie interesują nas tak naprawdę trzy elektrody, które tu mają znaczenie. Czerwona umieszczona na prawej ręce, żółta na lewej i zielona w okolicy prawej kostki. Czarna to jest właśnie ta elektroda odniesienia. I teraz... Co my rejestrujemy? Fala pobudzenia, która powstaje i rozprzestrzenia się w sercu, wywołuje przepływ elektronów na powierzchni szkół. Szkółę z dielektrykiem to można powiedzieć w bardzo szybkim czasie te zmiany, ten przepływ ładunków na powierzchni serca będzie wywoływał także przepływ elektronów na powierzchni szkół. I teraz tak, jeżeli będzie nam na przykład pobudzenie szerzyło się w sercu. od górnej części serca do dolnej części serca, postronnie lewej, to słuchajcie, możemy określić to, no to będziemy mieli sytuację taką, że będzie inny ładunek rejestrowany elektryczny chwilowy pod elektrodą czerwoną i żółtą. I para takich elektrod, tak jak mówiłem, tworzy odprowadzenie, odprowadzenia dwubiegunowe. to jest między elektrodą czerwoną i żółtą, czyli położoną na obu kończynach górnych. Odprowadzenie drugie to jest między czerwoną i zieloną, czyli między kończyną górną prawą i kończyną dolną lewą. Odprowadzenie trzecie między kończynami lewymi górną i dolną. Możemy też mieć odprowadzenie jednobiegunowe, gdzie oceniamy różnicę potencjałów elektrycznych między elektrodą czarną i żółtą. czarną i czerwoną, czarną i żółtą, czarną i zieloną, czyli między elektroną zerową i każdą z tych tutaj elektrów. I teraz tak. Von Eindhoven utworzył mapę takich trzech odprowadzeń, umiejscawiając je w taki sposób, że tworzą w teorii trójkąt równoboczny. I teraz tak, ponieważ zwróćcie Państwo uwagę, każda para elektrod, na przykład kończyna górna, lewa kończyna górna, prawa. Dla każdej z par elektrod, dla każdego odprowadzenia przypisał każdej elektrodzie swoją funkcję, to znaczy jedna jest arbitralnie katodon, druga jest anodon. Ale nawet nie wdając się w te szczegóły, To wygląda w taki sposób, że jeżeli pobudzenie przykładowo, bo taka jest konwencja, szerzy się w kierunku elektrody dodatniej, to pisak wychyla się w górę. Jeżeli ucieka od elektrody dodatniej albo zbliża się do elektrody ujemnej, pisak przesuwa się w dół. Analogicznie, jeżeli mamy parę elektrod i... pobudzenie przesuwa się do elektrody rejestrującej w określeniu, w odprowadzeniu jednobiegunowym, elektroda zerowa jest elektrodą odniesienia, ta druga elektroda jest elektrodą rejestrującą. Jeżeli pobudzenie przesuwa się w kierunku elektrody rejestrującej, mamy wychylenie w górę, jeżeli przeciwnym mamy w dół. Pan Łukasz mówi, że jakby wyglądało EKG, gdyby czarną elektrodę przymocować do czegoś metalowego, na przykład kaloryfera. Zwykle byłoby to bardzo dobre zero i my tak czasami robimy, czyli jest to elektroda zerowa, pod jednym warunkiem, że te rury są jakoś uziemnione, czyli gdzieś się kończą. I jeszcze jest drugi warunek w takim budynku jak IBM, że na ten sam pomysł Nie wpadli w tym samym czasie wszyscy ci, którzy uziemiają pralki, wirówki itd. Krótko mówiąc, że tam tak naprawdę nie ma całkiem dużego prądu przepływującego, wynikającego z tonce, wiele osób wpadło na ten sam pomysł. I teraz tak, taki trójkąt Eindhovena opiera się na kilku nieprawdziwych założeniach. Po pierwsze, że w jego środku, popatrzcie, że w jego środku znajduje się serce. No serce nie jest takie duże. że znajduje się serce, że ciało ludzkie jest idealnym przewodnikiem elektrycznym, ani nie jest, bo mięśnie, krew znacznie lepiej przewodzą prąd niż np. tkanka podskórna, kości, tkanka tłuszczowa. W każdym razie mamy tutaj arbitralną biegunowość elektrod. Jak się Państwo bliżej przyjrzycie, ja celowo nie doprowadziłem tych linii łączących elektrod. do siebie, że widać tutaj ten trójkąt, ale tak naprawdę on jest niezamknięty. Dlaczego? Bo tworzą go trzy niezależne odprowadzenia. Trójkąt jest takim pojęciem, takim sumowaniem wirtualnym tego okładu. I teraz co jeszcze możemy powiedzieć? Że każde z tych odprowadzeń, jeżeli przykładowo tutaj mamy elektrodę z kończyny dolnej prawej, przepraszam, lewej i tu mamy... elektrodę ułożoną na kończynie górnej lewej, to one patrzą się na to serce z tej płaszczyzny, można powiedzieć. Z kolei odprowadzenie, które jest pomiędzy... ułożone między obiema kończynami górnymi, patrzy się po prostu na serce z góry. Więc czym te odprowadzenia się różnią? A no kątem spojrzenia na serce. I teraz tak, jeżeli wypadkowy, taki najbardziej standardowy kierunek rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w komorach serca, biegnie w taki sposób jak tutaj w dół i w lewo, no to zwróćcie Państwo uwagę, w tym odprowadzeniu pierwszym. Główne wychylenie pisaka, w którym będzie kierunek? Dodatnim, bo ta strzałka idzie bardziej do plusa, ucieka od tego minusa. W odprowadzeniu drugim plus mamy na dole, minus u góry. Strzałka znowu idzie do plusa. W odprowadzeniu trzecim połowa odprowadzenia zero jest gdzieś tutaj. Strzałka bardziej idzie do plusa niż do minusa. Znowu mamy wychylenie w górę i teraz tak. Założenie Eindhovena było takie, że jak się równocześnie, czy po kolei, jak to było za jego czasów, zarejestruje zapis EKG z trzech odprowadzeń, to chodziło o to, żeby taki generalny ogląd, generalny obraz tego zapisu EKG był podobny. To znaczy przy prawidłowym EKG, żeby wszystkie wychylenia... żeby wypadkowa wszystkich wychylenia była w tym samym kierunku. I po to między innymi w taki sposób arbitralny ustawił ładunki w każdym odprowadzeniu. I tu zwracam uwagę na jeszcze jedną rzecz. Tak jak elektrody są niezależne, przykładowo żółta, czerwona, zielona, takie odprowadzenia są niezależne. To znaczy ta elektroda w tym przypadku którą tutaj mamy, żółta i ta elektroda czerwona, przepraszam, że nie zaznaczone tutaj kolorami, one tworzą nam pierwsze odprowadzenie. I teraz tak, w pierwszym odprowadzeniu elektroda ułożona na końcinie górnej lewej jest dodatnia. górnej prawej jest ujemna. Ale ta sama elektroda położona na kończynie górnej lewej jest dla odprowadzenia trzeciego pełni funkcję elektrody ujemnej. Musimy zawsze pamiętać, że układ podprowadzeń jest układem dipolowym. To znaczy, jak mamy plus po jednej stronie, to mamy minus do drugiej strony. Jak to Państwu byłoby trudno zapamiętać biegunowość tych elektrod, to możecie to sobie Państwo wyobrazić w taki sposób, że na dole, czyli na kończynie dolnej mamy zawsze plusy, a na kończynie prawej mamy zawsze minusy. No reszta się wyznaczy po prostu. Jedziemy. I teraz wirtualne umieszczenie elektrod kończynowych. Zgodnie z założeniami Eindhovena. Popatrzcie na ten wcześniejszy rysunek. Macie dosyć szczupłą osobę z wielkim sercem. No tutaj, żeby założenia Eindhovena się spełniły, trzeba było tę osobę trochę poszerzyć i teraz tak przemieścić elektrodę. Dlaczego my umieszczamy elektrodę czerwoną, żółtą, zieloną w okolicy nadgarstka? Mamy elektrody klamrowe po prostu dlatego, że nam to wygodnie się tutaj umieszcza. Nie ma tu żadnych innych powodów do tego, że tu, bo one nie powinny być teoretycznie tutaj umieszczone. One powinny być umieszczone w rogach tego trójkąta równoramiennego, czyli to jest tak. Przesuwamy tą elektrodę czerwoną wirtualnie na ramię, na bark prawy, żółtą na bark. zieloną w okolicy krocza, nieco wyżej, czarną odniesienia do środka okładu pod wyrostek mieczykowaty powyżej PEP. I teraz jak my to sobie zakreślimy, no to mamy taki trójkąt, który przypomina trójkąt równoboczny i prawie w jego środku znajduje się ta elektroda odniesienia. Czyli... przy założeniu, nieprawdziwym zresztą, że ciało ludzkie jest idealnym przewodnikiem elektrycznym, a serce leży w środku klatki piersiowej, to jest nieprawda, bo leży po lewej stronie bardziej, to te elektrody, które umieszczamy na kolnego kończyna, to tak jakbyśmy umieszczali w taki sposób. I zawsze do tego tak naprawdę analiza EKG się odnosi. Teraz ta oś elektryczna serca, czyli średni kierunek rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w sercu. No tu będzie wyglądał w taki sposób. I dopiero ta rycina ilustruje nam to, co naprawdę jest w większości podręczników rozrysowane. że te elektrody, które są umieszczone rzeczywiście, na przykład tutaj kończynowe w okolicy nadgarstków, to my uważamy, że one są umieszczone na barkach. Teraz tak, co by nie mówić, rejestrujemy, te trzy odprowadzenia tworzą nam układ płaszczyzny czołowej. One umieszczone są w płaszczyźnie czołowej i w tej płaszczyźnie rejestrują zmiany, rejestrują falę pobudzenia. Popatrzcie Państwo tak. Jeżeli będziemy mieli pobudzenie, które szerzy się w kierunku strzałkowym, tak jak strzała przebijająca klatkę piersiową, to rzut takiej prostopadłej strzałki jest. rzutem takiej prostopadłej strzałki będzie tylko punkt. Ono będzie w tych odprowadzeniach de facto nieme, bo to jest płaszczyzna czołowa. Teraz tak, pan tu próbował podłączyć tą elektrodę, tą elektrodę zerową do kalorofera czy do grzejnika. Zrobiono to trochę inaczej. Założenie jest takie, że suma prądu w obwodzie zamkniętym... zamkniętym równa jest 0, więc połączono trzy elektrody razem przy użyciu łącza wysokooporowego. Stworzono w ten sposób taką elektrodę quasi zerową, ale niemal zerową. W każdym razie tak to wygląda. Teraz ta konwencja przyjęta w elektrokardiografii. Każde wychylenie pisaka w górę oznacza, że fala pobudzenia szerzy się. do elektrody dodatniej albo do elektrody rejestrującej, jeżeli mamy odprowadzenie jednobiegunowe, czyli palę czarna i jakaś inna kolorowa. Teraz wracając jeszcze do naturalnych rozruszników i układu bodźco-przewodzącego serca. Proszę Państwa, pobudzenie wydostaje się z węzła zatokowego, rozprzestrzenia się. przez prawy przedsionek na lewy przedsionek depolaryzując najpierw prawy, potem lewy przedsionek, w międzyczasie dociera do węzła przedsionkowo-komorowego. A co się z nim dzieje później? A później przebiega przez pęczek przedsionkowo-komorowy, przez pęczek i jego odnogi, które są dobrze izolowane tkanką łączną otoczenia. Ona ma całkiem dobre właściwości izolujące i jak pobudzenie wyjdzie z węzła przedsionkowo-komorowego, to tutaj stąd nie wydostaje się na zewnątrz. Ono sobie płynie w takich, można powiedzieć, kablach izolowanych. Ono zaczyna się wydostawać dopiero najpierw tutaj w dolnej części przegrody międzykomorowej, zresztą po stronie lewej. Potem coraz bardziej do góry, a potem wydostaje się w koniuszku serwis. z tych włókien Purkiniego, a potem się rozprzestrzenia w lewo i rozprzestrzenia się w prawo i przesuwa się coraz bardziej z dołu ku górze i z przodu do tyłu. W każdym razie taki jest generalny schemat rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w sercu. I teraz zwróćcie Państwo uwagę na średnicę ściany na prawej komory i lewej komory. Jeżeli pobudzenie szerzy się na lewo i na prawo równocześnie, a my to rejestrujemy z powierzchni skóry, gdzie z powierzchni skóry my rejestrujemy jakąś wypadkową, czyli sumę tej fali rozprzestrzeniającej się w lewo i w prawo, no to jeżeli w tym samym czasie szerzy się pobudzenie w lewo w dużej masie mięśniówki, i w prawo w małej masie mięśniówki, no to, proszę Państwa, pobudzenie z dużej masy będzie większe niż z małej masy. Prąd wywołany równoczesnym pobudzeniem dużej masy mięśniowej lewej komory będzie większy od małej masy mięśniowej prawej komory. I dlatego przy takich prawidłowych proporcjach między ścianą lewej i prawej komory, jeżeli one będą się depolarizowały równocześnie, to w odprowadzeniach kończynowych będzie nam przeważał widok z lewej. I teraz geneza krzywej EKG. Na początku się nic nie dzieje. No dobrze, wygenerowało się pobudzenie w węźle zatokowym i co z tym pobudzeniem dalej się dzieje? Ono się rozprzestrzenia z góry na lewo, czyli do wszystkich tych... Popatrzcie Państwo, przy takim kierunku rozprzestrzeniania się fali pobudzenia będziemy mieli we wszystkich odprowadzeniach wychylenie w górę. Ale masa przedsionka nie jest duża, to nam daje takie wychylenie w górę. To wygląda w taki sposób, daje nam to wychylenie w górę, rozprzestrzenia się to coraz bardziej, aż potem zamika. Po pierwsze dlatego, że idzie coraz bardziej tutaj w lewo, bo zanika, bo wchodzi do okładu bodźce przewodzącego, do pnia pęczka Hisa. Jak tu sobie wejdzie do tego pnia pęczka Hisa, to nam kreśli linię izoelektryczną, bo tutaj nie ma różnicy potencjałów między elektrodami. Pobudzenie sobie gdzieś tutaj płynie, ale nie uzewnętrznia się. Teraz... Powstaje nam zespół trzech załamków. Najpierw wychylenie w dół, potem wychylenie w górę, potem wychylenie w dół powtórny. Ten pierwszy załamek, to wychylenie w górę, które było, załamek to jest odchylenie od linii izoelektrycznej, czyli od tej linii płaskiej. Pierwszy załamek, albo można powiedzieć przedsionkowy takciowek, zaczyna się od litery P. Następne w alfabecie angielskim jest Q, potem RS. I te trzy załamki, wychylenie w dół, w górę i w dół, to jest załamek Q, to jest załamek R, to jest załamek S. Nie się nazywa zespołem QRS, dlatego że ten zespół odpowiada nam depolaryzacji komór, która odbywa się niemal równocześnie. Ale jak się przyjrzymy temu dokładniej, to jednak jest tu pewna sekwencja. To znaczy tak, to co mówiłem, najpierw pobudzenie wydostaje się z układu bodźce przewodzącego i szerzy się w przegrodzie międzykomorowej od dolnej części, od strony lewej komory do góry, do strony prawej. Ta masa przegrodej międzykomorowej nie jest duża, daje to nam właśnie takie wychylenie w dół. To się dzieje później. A potem będzie pobudzany już koniuszek serca, gdzie jest duża masa mięśniówki. A potem pobudzenie, tak jak mówiłem, będzie się szerzyło w lewo i w prawo. Czyli mamy takie wychylenie w górę, bo tu mamy pobudzenie przenosi się do plusa we wszystkich tych odprowadzeniach. A potem to pobudzenie rozprzestrzenia się w lewo i w prawo, ale to pobudzenie w stronę prawej to jest 1,5 do 1,7 lewej. jako wypadkowa prawa się nie liczy praktycznie. I mamy wychylenie w dół, bo to szerzy się najpierw, się coraz bardziej poziomizuje, a potem idzie do góry. I tak to wygląda. I mamy wychylenie w dół. Potem mamy powrót do normy. A potem mamy po powrocie do normy, tutaj, po powrocie do normy, mamy taki załamek jeszcze, który się nazywa załamkiem T. Tego, tą metodą nie da się wyjaśnić, bo on odpowiada repolaryzacji. A ona nie szerzy się w taki sposób sekwencyjny. O repolaryzacji za chwilkę. Czyli jeszcze raz. Najpierw mamy depolaryzację prawego przedsionka, lewego przedsionka, potem pobudzenie sobie jest ukryte w układzie bodźco-przewodzącym w pęczku Hisajego od nogach, a potem dochodzi do depolaryzacji komór. Najpierw tutaj od dolnej części przegrody międzykomorowej, potem koniuszek serca, potem szerzy się w prawo i w lewo. coraz bardziej do tyłu i coraz bardziej do góry. To nam daje trzy załatki. A potem pisak wraca do normy i rozpoczyna się wyraźna repolaryzacja. I teraz tak, ta repolaryzacja szerzy się tym razem od nasierdzia do wsierdzia. Czyli jeżeli nasierdzie, czyli powierzchnia serca, wsierdzie, wnętrze serca, czyli Jeżeli elektrody są położone na powierzchni szkóry, a repolaryzacja szerzy się od zewnętrznej części serca do wnętrza, to ta fala, ta strzałka można powiedzieć ucieka od powierzchni skóry, ucieka od elektrotransponujących. Czyli powinno być wychylenie w dół. A dlaczego jest w górę? Dlatego, proszę Państwa, że jest inny kierunek przepływu jonów. Przypominam, że przy depolaryzacji kationy napływały do komórki. Przy repolaryzacji kationy potasowe wypływają z komórki. Więc to jest tak. Pobudzenie szerzy się od elektrody, ale przepływ ładunków jest odwrotny, więc można powiedzieć minus razy minus daje nam plus. I dlatego mamy dodatni załamek. On się nazywa załamkiem T. I teraz te pięć załamków w zapisie EKG standardowych to jest załamek P, Q, R, S i T. Załamek Q nie zawsze jest widoczny, czasem go nie ma i mamy wtedy tylko załamek R. Także tak to wygląda. Czyli jeszcze raz, gdyby to pokazać na przykładzie serca. Przedsionki, załamek P. Potem... Linia izoelektryczna, przewodzenie w układzie bodźco-przewodzącym w pęczku Hisajego od nowych. Potem depolaryzacja komór, a potem mamy repolaryzację komór. Właśnie ten odcinek odpowiada załamkowi T. I w zapisie EKG tak to wygląda. Teraz na zewnątrz. Mamy linię izoelektryczną. Wzorcem linii izoelektrycznej jest odcinek PQ, a tutaj zwany PR. czasem się tak określa, dlatego że załamek Q nie występuje regularnie. Zacznijmy od terminologii odcinek. To jest czas zapisu EKG pomiędzy załamkami. Możemy mieć odcinek PQ albo PR, ST od końca załamka S do początku załamka T. I TP, bo następnym załamkiem już w następnym cyklu będzie załamek P. Także to jest teraz tak. Odstęp to jest coś więcej niż odcinek, czyli odcinek i przynajmniej jeden załamek. I odstępy nazywamy, są pewne odstępy, które określamy umownie. Na przykład odstęp RR. Od jednego załamka R do kolejnego załamka R. Odstęp RR oznacza nam czas trwania danego cyklu serca. Odstęp PQ, czyli od rozpoczęcia załamka P do rozpoczęcia załamka Q. To jest nic innego jak czas od rozpoczęcia depolaryzacji przedsionków do rozpoczęcia depolaryzacji komór. Odstęp QT. Czas od rozpoczęcia depolaryzacji komór do zakończenia repolaryzacji komór. Dobrze. I teraz tak, jeżeli popatrzymy się na rzuty, płaszczyzny poszczególnych odprowadzeń kończynowych w pojedynczym cyklu serca. Tak jak mówiłem, odprowadzenie pierwsze patrzy się z góry. drugie patrzy się od strony prawej na serce, trzecie patrzy się trochę skośnie od strony lewej na serce. Natomiast odprowadzenia jednobiegunowe. Jednobiegunowe to jest tak, jakbyśmy ten pępek tutaj, tą czarną elektrodę, połączyli sobie z tą elektrodą ułożoną gdzieś tu na barku. Czyli popatrzcie, to jest tak. Elektroda przykładowo... Odprowadzenie AVR. R od right, od kończyny górnej prawej. Jest skierowane w tym kierunku. AVL, kończyna górna lewa, od left. Pod tym kątem patrzy się na serce. AVF. F od foot, od stopa. Patrzy się, to odprowadzenia patrzy się... w ułożeniu pionowym w stosunku do serca. Czyli zwróćcie Państwo uwagę, każde z tych odprowadzeń, odprowadzenia dwubiegunowe kończynowe, patrzą się na serce pod różnym kątem. Odprowadzenia jednobiegunowe patrzą się pod innym kątem niż odprowadzenia dwubiegunowe. Co to znaczy, że one patrzą się, czyli fala pobudzenia, której wyrazem jest przeciętny kierunek rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w sercu, będzie rzutowała się na płaszczyznę tych odprowadzeń w różny sposób, bo one ustawione są pod różnym kątem. Równoczesna analiza kształtu. zapisu EKG z różnych odprowadzeń, pozwala na ujawnienie pewnych zaburzeń, pewnych nieprawidłowości. I teraz wyznaczanie osi elektrycznej serca na podstawie amplitudy załamków zespołu QRS w odprowadzeniach kończynowych, w ubiegunowych. To się wykonuje w taki sposób, że mamy odprowadzenie pierwsze, drugie i trzecie, te trzy odprowadzenia. Zakładamy, że jest to trójkąt równoboczny. I staramy się, co staramy się tutaj wyznać? Sumę wielkości, wielkość czyli amplituda, poszczególnych załamków stworzących zespół QRS. Sumę co to znaczy? Tu mam linię izoelektryczną przykładowo i ten załamek Q wychylił się w dół o 2 mm. No to dajemy minus 2. Ten załamek R plus 3 mm, dalsze 5, 8, dalsze 4, plus 12. Czyli mamy minus 2 plus 12 i tu mamy S. 2, 3, 4, 5, 6 załóżmy. Minus 2 plus 12 plus minus 6 to nam daje plus 4. Więc wypadkowo, więc suma. wychyleń tych załamków, suma amplitudy tych załamków wynosi z tego, co tu widać, plus 4. I teraz dla dwóch z tych odprowadzeń rzutujemy uzyskaną wartość na osi takiego odprowadzenia. Teraz tak, później te dwa odprowadzenia, pierwsze i trzecie, przesuwamy tutaj do wspólnego Przesuwamy równolegle tak, żeby miały wspólne zero. Następnie staramy się wykreślić kierunkowo, wypadkowo kierunek rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w sercu. I to będziecie wykonywali na ćwiczeniach. Zresztą instrukcja będzie tam dokładniejsza. Teraz tak, trójkąt Eindhovena i oś elektryczna serca. Popatrzcie sobie, załóżmy, że to mamy przeciętny kierunek rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w sercu. I teraz tak, czyli to jest to. I teraz odprowadzenie pierwsze, przypominam, patrzy od góry, drugie patrzy się z lewej, trzecie patrzy się z prawej. AVF ułożone pionowo, AVR pod takim kątem, AVL pod takim kątem. To jest ta czarna elektroda zerowa, zielona elektroda ułożona na kończynie dolnej lewej. Dlaczego odprowadzenia kończynowe, jednobiegunowe mają literkę A od augmented? Tam krótko mówiąc amplituda tych wychyleń byłaby trochę mała i w związku z tym ta amplituda jest sztucznie wzmacniana przez bardzo proste wzmacnianie. czyli stąd ta nazwa. I teraz tak, orientacja kątowa. 0 stopni, 180 stopni, od zera idziemy w dół przez 30, 60, 90, a w górę mamy z kolei też od zera, ale inaczej, minus 30, minus 60, minus 90 i tak dochodzimy do 180 z powrotem. Czyli nie jest to skala 360 stopniowa. Nie pytajcie mnie, dlaczego taka jest tradycja. I teraz tak, jeżeli to pobudzenie szerzej się tak skośnie w taki sposób, to będzie rzutowało się jakoś tak, wyjdzie tutaj pewnie tak na oko, że oś elektryczna serca będzie miała 50 stopni. Teraz tak, taki trójkąt Eindhovena opisuje się okręgiem, możemy też ten sam okręt zastosować tutaj. I teraz takie, o, to jest ten trójkąt Eindhovena i tutaj mamy nic innego, jak mamy wychylenie. Teraz tak, ten giz mi dzisiaj nie chodził, już nie będę go uruchamiał. To jest taka prezentacja. która pokazuje, że jak my ruszymy strzałką, to będzie zmieniało się ukształtowanie zespołów QRS poszczególnych odprowadzenia. Można przyjąć tak, że jeżeli mamy w pierwszym odprowadzeniu wychylenie w górę, a w trzecim odprowadzeniu w dół, to mamy ujemną osię lektyczną serca. No to jeszcze raz. W pierwszym do góry, w pierwszym do plusa, w trzecim, tu jest zero w środku, do minusa, czyli jedna strzałka się przesuwa w tym kierunku, druga jest powyżej zera w tym kierunku, wypadkowa będzie gdzieś w tym obszarze. Jeżeli w tym obszarze, to mamy wartości ujemne i to jest tak, między 0 a plus 90 mamy normogram. Między 90 a 180 mamy prawogram albo dekstrogram. Od 0 do minus 90 mamy lewogram. I teraz tak, tego typu odchylenie osi elektrycznej w lewo, czyli lewogram, to jest typowy układ. Popatrzcie Państwo, że mielibyśmy sytuację odwrotną, to znaczy w pierwszym wypadkowe wychylenie zespołu QRS mamy w dół, w trzecim mamy w górę, no to popatrzcie, w pierwszym w dół, czyli jedziemy w tą stronę, w AVF albo w trzecim jesteśmy w dół, czyli jedziemy w tą stronę, no to musi ta wypadkowa być gdzieś w tym rejonie. Jeżeli w tym rejonie to mamy powyżej 90 stopni. Teraz tak, to będziecie Państwo analizowali sobie na ćwiczeniach, ale ten, zamiast się uczyć na pamięć, taki w sposób typowo pamięciowy, jak się zachowuje załamki w poszczególnych sytuacjach klinicznych, myślcie sobie Państwo, Wyobrazić najpierw tak, no zaraz, zaraz, tu mam kończynę lewą, tu mam kończynę prawą. Jeżeli pobudzenie idzie w lewo i idzie na dół, to jaka będzie osia elektryczna serca? To sobie musicie spróbować wyobrazić. Jak sobie wyobrazicie, to dalej Wam to wyjdzie. Teraz tak, położenie serca. Trzymajcie Państwo uwagę, serce ono... Ono rzutuje nam osie elektryczne, ono wpływa na osie elektryczne serca. Serca standardowe w położeniu skośnym. Tu mamy serce ułożone pionowo, z koniuszkiem położonym w dół. Charakterystyczne dla młodych osób i szczupłych osób, po długiej klatce piersiowej. A tu mamy już serce, które jest podparte na przeponie. U osób otyłych albo w zaawansowanej ciąży koniuszek mamy tu. Ta fala pobudzenia szerzy się poziom. Więc zwróćcie Państwo uwagę. że samo położenie serca już rzutuje na przeciętny kierunek rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w sercu. Może być tak i tak. Tak to wygląda. A tu mamy przerost. Jeżeli będzie przeważała prawa komora, to nam przeciągnie osie elektryczną serca na prawo. Jeżeli lewa komora przeciągnie nam na lewo. Więc określenie przeciętnego, wypadkowego kierunku rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w komorach serca pozwala na orientacyjne domniemanie, co się dzieje. Jeżeli ktoś jest otyły i szczupły, to my to widzimy i bez tego. Natomiast przerostu prawej albo lewej komory to my nie zobaczymy tak łatwo. Teraz tak, jak jest na zewnątrz? Oś pośrednia albo oś prawidłowa? Od zera do 90 stopni. Przy czym, co macie tutaj na zielono? Od minus 30 aż do plus 110 macie prawidłową oś elektryczną serca. Zakres normy. Ale u kogo? U osoby szczupłej tego typu skierowana oś elektryczna serca w dół. Czyli tendencja do prawogramu plus 90, plus 110, zwłaszcza u szczupłych nastolatków, jest całkowicie prawidłowa. Ale u osoby o zaawansowanej ciąży zdecydowanie nie. U osoby otyłej tendencja do prawogramu albo prawogram nie jest prawidłowa. U kobiety w zaawansowanej ciąży jest jak najbardziej. W związku z tym to jest ten szeroki zakres normy. Ten szeroki zakres normy, który tutaj nie jest w pełni uniwersalny. To znaczy, że osoby otyłe i na przykład kobiety w zaawansowanej ciąży mogą mieć lewogram, ale szczupłe już nie. Teraz tak, powyżej mamy lewogram patologiczny, poniżej minus 30. Tu mamy od plus 90 do plus 150 odchylenie osi elektrycznej serca, czyli prawogram. gdzie powyżej 110 stopni, on już jest też patologiczny. Teraz tak, czasami wychodzi w obliczeniach osi elektrycznej serca oś zawarta między minus 90 i minus 180. Ona określona jest mianem osi elektrycznej nieokreślonej. I mamy jeszcze coś takiego, jakąś ciekawostkę, jak... Oś elektryczna nieoznaczona. I teraz popatrzcie Państwo, tu mamy trzy przykłady, kiedy nie jesteśmy w stanie z takiego zapisu obliczyć oś elektrycznej serca. Średnie wychylenie zespołu QRS. Jak dodamy plus i minus, mamy koło zera. W odprowadzeniu trzecim dalej mamy zero. No to jesteśmy w tym punkcie cały czas. Zero na zero się nie zrzutuje, wychodzi nam zero. To jest rzadko spotykany, prawidłowy nawet notabene zapis, kiedy nie jesteśmy w stanie określić osi elektrycznej serca. Proszę Państwa, to by było odnośnie elektrod kończynowych, tym czym się będziemy zajmowali na tych ćwiczeniach. Teraz możemy umieścić elektrody także na przedniej powierzchni klatki piersiowej. Popatrzcie tak jak to jest tutaj. One w kolejności mają swoją nazwę 1, 2, 3, 4, 5. Muszą być umieszczone prawidłowo, zgodnie ze standardem, na właściwej wysokości klatki piersiowej i właściwym miejscu. To znaczy, popatrzcie Państwo, pierwsza i druga. W czwartym międzyżebrzu na prawym i lewym brzegu mostka. Czwarta elektroda w piątym międzyżebrzu w linii środkowo-bojczykowej. Trzecia w połowie odległości pomiędzy nimi. Piąta w piątym międzyżebrzu w linii pachowej przedniej. Szósta w linii pachowej środkowej. Teraz tak. Te elektrody jednobiegunowe z klatki piersiowej Przepraszam, o coś mnie tutaj szaleje myśl. Są określane literką V. V1, V2, V3, V4, V5, V6. Dodatkowe elektrody, gdybyśmy jeszcze bardziej poszli na bok i do tyłu, będą nazywały się V7, V8 i V9. Nie należą do standardu, ale taka możliwość jest. Dobrze, i teraz tak. Mamy sobie poumieszczane te elektrody w klatce piersiowej. I teraz zwróćcie Państwo uwagę, tu mamy prawy przedsionek, lewy przedsionek, czyli w przedsionkach pobudzenie szerzy się tak. A tutaj będzie się szerzyło, zwróćcie Państwo uwagę, jeżeli centrum serca mamy gdzieś tutaj, to pobudzenie będzie uciekało nam od prowadzeń V1, V2, co nam da wychylenie. wypadkowe wychylenie zespołu QRS w dół, bo mamy mały załamek R, duży załamek S. Osie elektryczne serca ucieka od elektrod V1, V2. Biegnie w kierunku elektrod V5, V6, dlatego w tych odprowadzeniach mamy wypadkowy kierunek zespołu QRS do góry. I mamy strefę przejściową V3, V4. Tak to wygląda. To jest prawo komorowe ukształtowanie zespołów QRS, lewo komorowe ukształtowanie zespołów QRS i strefa pośrednia. Teraz tak, serce wisi na szypule naczyniowej, może się nad niej trochę obracać. W związku z tym oznacza to, że prawa komora może się przesuwać w lewo, ale także lewa komora może rotować tak, że będzie w większym stopniu sąsiadowała. z przednią częścią klatki piersiowej. Także jest taka możliwość, to się nazywa gyria, przesunięcie w lewo, przesunięcie w prawo wzdłuż osi szypuły naczyniowej, tak jakby tutaj było. To nam daje zmianę tej strefy przejściowej. W sinistro ta gyria, zwróćcie Państwo uwagę, że ta strefa przejściowa przesunęła się do odprowadzeń V1, V2, w dekstro gyria. przesunęła się do V4, V5, ale to jest nieobowiązkowe. Natomiast dla Was dużo ważniejsze jest określenie, czy serce jest położone pionowo, czy poziomo. I do tego wykorzystujemy dwa odprowadzenia, mianowicie AVL i AVF. AVL, czyli to jest ten kierunek, taką mamy oś, przepraszam, to jest ten kierunek. AVF to jest ten kierunek w dół. I teraz tak, jeżeli w AVF pobudzenie szerzy się, w AVL pobudzenie szerzy się, pobudzenie jest dodatnie, w AVF też jest dodatnie, no to oś elektryczna serca musi być gdzieś tutaj, pomiędzy nimi. Mamy położenie skośne, skośne pośrednie. Jeżeli teraz AVL... Pobudzenie idzie w górę, a w AVF idzie też w górę, no to pobudzenie idzie, średni kierunek rozprzestrzeniania się fali pobudzenia jest do góry. Mamy jakiś lewogram. Jeżeli w odprowadzeniu z kolei, to mamy ułożenie serca poziome. Jeżeli mamy sytuację taką, że w odprowadzeniu, przepraszam, nie lewogram, mamy ułożenie serca poziome. Jeżeli mamy sytuację taką, że w odprowadzeniu AVL pobudzenie szerzy się w tym kierunku, czyli od elektrody rejestrującej szerzy się na prawo, a w AVF idzie na dół, to wypadkowa będzie gdzieś tu. Ale żeby tak było, serce musi wisieć jak kropla. Ma ułożenie pionowe. Dobrze, więcej o tym na ćwiczeniach. Natomiast zwracam uwagę, że jeszcze nie powiedziałem o jednej rzeczy. Teraz tak, w jaki sposób my określamy oś elektryczną serca? Że na przykład mamy odprowadzenie pierwsze i odprowadzenie trzecie. Wyznaczamy sobie... gdzie są plusy, gdzie minusy. Kalibrujemy tutaj, zaznaczamy kreseczkami, 1, 2, 3, 4, minus 1, minus 2, minus 3, minus 4 i odkładamy, na przykład jeżeli w odprowadzeniu pierwszym wypadkowa zespołu QRS wynosiła plus 4, to sobie tu stawiamy punkt. Jeżeli w trzecim będzie plus 4, to sobie tu stawiamy punkt i przepraszam, że nie widzę, że nie rysuję teraz. Wyprowadzimy prostopadły, one przecinają się w którymś punkcie, ten punkt przecięcia łączymy ze środkiem układu, mamy oś elektryczną serca. Tak to się robi. Zamiast odprowadzenia trzeciego, możemy korzystać też z pionowego ustawienia odprowadzenia AVF. Dobrze, także tak by to było. Teraz równoczesna... rejestracja potencjału czynnościowego z komórek mięśnia roboczego i zapisu EKG z powierzchni skóry. To jest zapis EKG standardowy. A tu popatrzcie na równoczesny zapis potencjału czynnościowego. I teraz tak, tu jest moment. Przepraszam, tu jest moment pod koniec fazy trzeciej, kiedy jesteśmy niby w okresie refrakcji względnej, ale tu jest komórka, którą łatwiej można pobudzić. Ona ma obniżony próg pobudliwości, bo w dużej części kardiomiozytów już kanały sodowe uległy reaktywacji. To przypada na końcową część załamka T. Jeżeli jakiekolwiek arytmie zdarzają się w tym, pobudzenia dodatkowe zdarzają się w tym miejscu, my je traktujemy jako niebezpieczne, bo to jest moment, kiedy kardiomiotyki są najbardziej wrażliwe. Takie pobudzenie, które powstaje w jednym kardiomiocycie, będzie się szerzyć i w innych kardiomiocytach trafi na ten okres nadwrażliwości i też je pobudzi. Teraz tak. Ten potencjał czynnościowy, jeszcze raz zwracam uwagę, że we włóknach Purkiniego i pod nogach pęczka Hisa potencjał czynnościowy jest długi, ale z tym się wiąże też długi okres refrakcji bezwzględnej. Ten długi okres refrakcji bezwzględnej oznacza, że nie da się przewieźć układem bądź co przewodzącym. większej ilości pobudzeń niż przypadających na okres refrakcji bezwzględnej. Przykładowo maksymalny rytm komór rzadko osiąga 300, rzadko w ogóle przekracza 250 na minutę w takarytmiach komorowych. I teraz jeszcze raz te koneksony ze złączami typu nexus, jak to pobudzenie może się szerzyć tutaj między... komórkę tam, gdzie układ budźcie przewodzący się już skończył. Okres refrakcji bezwzględnej, popatrzcie, od załamka Q tutaj do mniej więcej szczytu załamka T. Potem mamy okres refrakcji względnej, gdzie gdzieś tutaj na ramieniu wstępującym załamka T mamy okres nadwrażliwości. Także to jest ten okres nadpobudliwości, który tutaj jest. I teraz coś, co na koniec Państwu przedstawię, co się zastanawiałem, czy Państwu powiedzieć, ale chyba Państwu powiem. Mianowicie tak, wracamy do elektrofizjologii serca. Jak mamy skurcz, to mamy nadmiar jonowapnia w komórce. Warunkiem rozkurczu jest usunięcie tego nadmiaru. przez pompę wapniową w retikulum sarkoplazmatycznym, przez wymiennik sodowo-wapniowy NCX. I teraz tak, jeżeli komórka... Teraz tak, co to znaczy, że komórka będzie na przykład częściowo zdepolaryzowana? będzie miała mniejszy potencjał spoczynkowy. Ktoś może powiedzieć, no a dlaczego będzie miała mniejszy potencjał spoczynkowy? A no dlatego, że w komórce jest stosunkowo mniej jonów, jest względnie mniej jonów potasowych, a więcej jonów sodowych. No i tu się pojawia problem. Jak mamy tego typu układ, To tego typu układ, popatrzcie, jony sodowe wchodzą do komórki przez wymiennik NCX, a wychodzą w zamian za to jony wapniowe. Jeżeli w komórce częściowo zdepolaryzowane jest więcej jonów wapniowych, a to jony, znaczy więcej jonów sodowych, to jony sodowe nie wnikają tak chętnie do komórki, ale jony wapniowe też jej nie opuszczają. W związku z tym mamy tendencję do utrzymywania zwiększonego stężenia jonów wapniowych. w komórce po zakończeniu skurczu. To się przedłuża. I teraz popatrzcie sobie, co te jony wapniowe robią. Jak tych jonów wapniowych w komórce jest trochę więcej, to one same z siebie inicjują uwalnianie jonów wapnia z etykulum sarkoplazmatycznego. I teraz tak, niezależnie od przyczyny, czy tą przyczyną jest depolaryzacja komórki, czy tą przyczyną jest defektywne. usuwanie jonów wapniowych w cytoplazmie po skróciu, na przykład w wyniku niedoborów energetycznych, to jeżeli będzie trwało, jeżeli będzie przedłużało się zwiększone stężenie jonów wapniowych w cytoplazmie, to ono w mechanizmie tzw. calcium induced, calcium release będzie powodowało... że jony wapnia będą wypływały z retikulum sarkoplazmatycznego. I teraz tak, to jest ciekawe zjawisko, dlatego że jeżeli to się troszeczkę przeciągnie, to to retikulum sarkoplazmatyczne jakby zaczynało przeciekać. I taką sytuację, kiedy mamy niepełną polaryzację komórki, mamy też wtedy... kiedy mamy przedłużoną fazę drugą, albo zwłaszcza przedłużoną fazę trzecią. I to sprzyja tego typu sytuacji, a wtórnie więcej jonów wapniowych, no to może być ich na tyle dużo, że wystarczy do zainicjowania fazy zero i do powstania pobudzenia. O tym mówi ta rycina, sobie Państwo przeczytacie. Teraz tak, w sercu nie ma skurczów tężcowych. Są pobudzenia dodatkowe, które mogą nastąpić, pochodzenia nadkomorowego, czyli z przedsionków albo komorowego z komór, które mogą wystąpić, jeżeli komórka nie znajduje się w okresie refrakcji bezwzględnej. Dobrze, i teraz tak. Do tego wrócimy już na seminarium. Dostaniecie to Państwo w materiałach wykładowych, powykładowych. Ja to za jakąś godzinę postaram się umieścić albo i wcześniej. Także jeżeli Państwo macie pytania to bardzo chętnie. Ja nie uciekam od razu, ale ja już i tak sporo przedłużyłem i myślę, że dalej nie ma już przedłużać. Nie będę i tak ponad połowa z Państwem, gdzie tam, w 3-4 wytrzymała, także jestem pełen podziwu tutaj. Dobrze, czy macie Państwo jakieś pytania? Z czego wynika taki zapis o położeniu nieokreślonym serca? No postaram się, dobrze, to muszę to nawet przejść tutaj szybciej troszeczkę. Teraz postaram się, wykorzystam sobie tę własność. Proszę zwrócić uwagę, dobrze, ten czat przesunę, trochę zwiększę sobie ten zapis, dobrze, jestem cały czas, o narzędzia główne, w porządku, narzędzia główne. Proszę Państwa, zapomnijcie o tym EKG, który jest tutaj u góry. Bo to jest, proszę Państwa, jeżeli, załóżmy, że mamy zapis, kiedy mamy sytuację taką, że średnie, że średnie, że średnia amplituda zespołu QRS wynosi powiedzmy plus 4, no to sobie kreślę jakieś plus 4. żebyście Państwo to zobaczyli jeszcze, o, momencik, o, trochę to trzeba pogrubić, żeby było wyraźniej to na czerwono, o, mamy załóżmy plus 4. I załóżmy, mamy także plus 4 w... albo jakieś tam dowolne plusy w odprowadzeniu trzecim. No to sobie biorę jakieś dowolne plusy w odprowadzeniu trzecim, określę od zera, załóżmy, no skończyłem na tym. Zaznaczam sobie też, tutaj jeszcze sformatuję, tutaj formatuj kształt, o proszę bardzo, no mam jakoś, o i mam takie wychylenie. Czyli i teraz tak, co ja dalej robię? No kreślę, proszę państwa, od tego prostopadłe. No kreślę prostopadłą, o nawet mi tutaj wyszła. Mogę ją sobie zaznaczyć jakąś tutaj, że było widać, że jest to linia jakaś sztuczna. Określę sobie prostopadłą przechodzącą przez ten tutaj, prostopadłą do płaszczyzny danego od... I mam tu drugą linię, kontrol, w momencie kontrol C, kontrol, zaraz, tutaj jeszcze raz, kontrol C, kontrol V, wykreślę drugą prostopadłą, którą przeprowadzę sobie przez prostopadłą do tego odprowadzenia pierwszego. No, trochę mi się przesunęło. Mam tą drugą linię, sobie tu przedłużę, w taki sposób, tą też przedłużę, przecieły mi się. To teraz ze środka układu, to jest sposób oznaczania osi elektrycznej serca z odprowadzenia pierwszego i trzeciego. Mam środek układu i przechodzę przez środek układu linią i przez mięśnie, miejsce przecięcia. i uzyskuje taką oś elektryczną serca. Tak mi to wyszło. Może, żeby było wyraźniej, to jakiś tam kolor dam inny. Niech to będzie fioletowe. No dobrze, mam tą oś elektryczną serca, tak mi wyszło. A teraz wracamy do tego wykresu. Tu mam 0 w odprowadzeniu pierwszym i w odprowadzeniu trzecim też mam 0. No to proszę państwa, 0 rzutuje się na 0. I to nie znaczy, że oś elektryczna serca wynosi zero. To znaczy, że się nie da tą metodą wyznaczyć po prostu. To jest oś nieoznaczalna. A oś z kolei nieokreślona, o co pan pytał. No, bywają duże zaburzenia przewodzenia w sercu. częściowe bloki, ale bywa też, no na przykład serce wystarczy, że będzie położone po prawej stronie, coś takiego może być, to się zdarza. To się zdarza, w każdym razie to jest, poprzednio mówiłem o nieoznaczonej, teraz o nieokreślonej. To jest też elektryczne serce, które jest zawarte w tym... Musi być zrotowane serce, musi być nieprawidłowo umieszczone i musi być jeszcze sytuacja taka, że na przykład pobudzenie nie szerzy się do lewej komory częściowo, a szerzy się do prawej. Wtedy będziemy mieli taki cud. Jeszcze okład taki, że gdybyśmy wyobrazili sobie tutaj ten okład. No trudno jest to sobie wyobrazić. Ale gdybym ja to wszystko spróbował zrotować w jakiś sposób, strzałka mi się nie zrotowała, to będziemy pomału mieli jeszcze trochę, będziemy mieli oś, która ułożyła nas ku górze. Tak to jest. Nie, to sobie geometrycznie można wyobrazić, że coś takiego może zaistnieć. Zaraz, jeszcze raz. Co zrobić, żeby oś elektryczna serca była taka? Wyobraźmy sobie, ten przerost na razie przesunę, bo mi przeszkadza. Obejmę to łącznie i zacznę tym kręcić. Tak mi nie wyjdzie, bo krótko mówiąc aorta i... Aorta i żyły główne tak nie biegną. Natomiast możemy sobie wyobrazić sytuację taką, że ta lewa komora może być mniejsza, a prawa komora może się jeszcze bardziej rozwinąć w tym kierunku prawym i ta oś elektryczna serca będzie wtedy zbaczała w tym kierunku. Jeżeli dojdzie do tego jeszcze zaburzenie przewodzenia w sercu, gdzie przez... przy blokach zwłaszcza lewej odnogi pęczka Hisza, możemy coś takiego zobaczyć. Tak że jest taka możliwość. Ale to jest głęboka patologia, ja celowo nie chciałem tego pokazywać. Zobaczę jeszcze, czy o czymś istotnym nie zapomniałem. To już są... Dobrze. Jest Państwa jeszcze trochę osób na zewnictwo kliniczne lokalizacji z MWKG. Ta nomenklatura, to jest, to te nomenklatury będą Państwa wymagali na starszych latach studiów, przede wszystkim na piątym roku. Co to znaczy grupa przednia, co to znaczy prawa komora, lewa, co to znaczy grupa dolna, jakie są odprowadzenia z nadprawej komory serca. No dobrze, ja o tym w tych grupach, gdzie będę miał seminarium, opowiem i tyle. Znaczy będą laboratoria, opowiem i tyle. Czy jeszcze Państwo macie jakieś pytania? Dlaczego hiperkalemia powoduje obniżenie potencjału spoczynkowego? To jest tak, skoro więcej potasu będzie wpływać w przestrzeni wewnątrzkomórkowej do komórki, więc wnętrze komórki będzie bardziej elektrododatnie. Z jednej strony tak, ale proszę pamiętać, że na dwa... jony, kationy potasu, które napływają do komórki, czy kationy sodowe wypływają z komórki. Więc to, że tempo napływu jonów potasowych do komórki wzrośnie, to nie oznacza bezpośrednio, że to będzie tak, że jak mamy nadmiar potasu w płynie pozakomórkowym, to ten potasot tak samodzielnie będzie wpływał do komórki. To się tak... Teraz tak, jeżeli wzrośnie w środku, to dlaczego się obniża? Bo wypłynęło więcej jonów sodowych. To jest tak. Natomiast na samym początku, jeżeli chodzi o ten początkowy okres, to nie wiem, kiedy mamy ten początkowy okres z hiperkalimitutem, być może o tym Pan myśli, to tu by się trzeba było odnieść do prostych działających sił, do równania nerwta. tak, Goldmana. Gdybyśmy nawet założyli, gdybyśmy to równanie uprościli, gdzie, powiedzmy, dlaczego byśmy uprościli? No możemy założyć, że mamy model serca izolowanego, że mamy dane stężenie jonów sodu wewnątrz na zewnątrz komórki, dane stężenie chlorków wewnątrz i na zewnątrz komórki i po prostu do płynu pozakomórkowego dodajemy... Dodajemy kationów potasowych. I teraz tak, zwracam uwagę, że stężenie kationów potasowych w płynie pozakomórkowym jest mniejsze niż w płynie wewnątrzkomórkowym. No to przejdźmy na proste obliczenia kalkulatorowe. Załóżmy, mamy tak. pomijamy różne, stężenie potasu wpłynie na, załóżmy tak, nawet nie 5 dajmy, tylko, o, załóżmy, zaraz, niech ja to wykasuję, stężenie potasu wpłynie w zewnątrz komórkowym, załóżmy 4, podzielone na wewnątrz komórkę, załóżmy 130, i teraz wyciągniemy z tego logary, tak, jakie tu mamy. Może być, może, o, weźmy z tego logarny. Wyszło nam tutaj jakiś potencjał 4,9. A teraz powiedzmy inaczej, że zamiast tego, tu mamy załóżmy 8, a nie 4 i też podzielimy przez to 30. I wyciągnęliśmy z tego logaren po raz wtóry. Zaraz, coś mi się tutaj... Ach, przepraszam, stopniach tutaj zaraz. Tu się spójrz na godzinach, na ciebie... Jeszcze raz. 4 dzielone przez 130. Tak, tylko co on mi tu robi cholera? Ma to wyliczyć, nie w stopniach, co on tu liczy. Jest jakoś przestawiony, cholera. A tak, teraz będzie w stopniach? To w stopniach, cholera. A, co, co, co, co, co, co? Momencik, coś mi coś... Zobaczmy, czy to też, cholera, gdzie jest plus? Coś mi się przestawiło. Dobrze, 2 plus 5 równa się 7, wychodzi? Wychodzi, dobrze. No jeszcze raz, logarytm na to, ile to wychodzi? Popatrzmy się, gdzie jest ten logarytm. Mamy go tutaj. Dobrze wyszło. No to dobrze, to weźmy nawet na logarytmach zwykłych. Nie wiem, co on tu kombinuje, ale w każdym razie tu mamy... Tylko zaraz, zaraz, on mi zrobił to w taki sposób. Czy mógłby pan, profesor, równać się, w sensie jak tam jest te 4... Tak, tak, tak, właśnie tutaj. Po prostu dawno nie liczyłem na te mowy. 4 dzielone przez 130 równa się, dobrze, o i teraz, o tego mi zabrakło. Ja patrzę, co on tu wyczynia. O, 4 przez 130 mamy minus 348. Oczywiście ta wartość będzie inna, bo to są jeszcze inne jony, współczynniki itd., ale powiedzmy minus 3,5, tak? I teraz jedziemy z drugim przypadkiem, 8. dzielone przez 130, takie samo, równa się logarytm natura. No mamy trochę inaczej, jak pan wie. Także to jest ta prosta kalkulacja, która nam mówi o tym, jaki byłby potencjał spoczynkowy, gdyby tylko ten czynnik działał. Ale to w takim razie te minus 3,5 jest mniejsze niż 2,8, czyli 2,8 w hiperkaleljemi, to stan, w sensie ten potencjał spoczynkowy jest wyższy. Czyli po prostu tutaj nie uzdędniamy tych wypływów tych trzech jonów w przodu. Tak, no tu mamy, tu mamy, tu mamy, jeszcze raz, tam było 4, tu jest 3. Dobrze pamiętam, jeszcze raz, 4 przez 130 równa się, dobrze, logarytm naturalny, gdzie on tu jest, tu, o, no tu jest, czyli tak, w tym przypadku jak mamy hiperkaliemy, to proszę zwrócić uwagę, jest tak jak tutaj, ten potencjał jest mniej elektroujemny, bo jak tu zastosujemy 8, to z tych 3,5 prawie zrobi się 2,7. No tak, czyli on jest wyższy. Znaczy jest mniej elektro ujemny. Natomiast później mamy sytuację taką, że dochodzi o, że w tym następnym etapie, przez to, że doszło do wzrostu aktywności pompy sodowo-potasowej, to idzie później tak. Ale wynika to też z tego, że przecież przez cały czas jak ta pompa chodzi i przyspiesza, to nam się zmieniają bez przerwy stężenia tych jonów, to znaczy potasu wewnątrz przybywa, na zewnątrz ubywa i odpowiednio przede wszystkim wewnątrz zaczyna ubywać sodu. Na zewnątrz praktycznie się nie zmienia, bo jest go dużo, ale ten... stosunek się tu zaczyna zmieniać. Także tu jest gra w tym, że to jest takie równanie, które we wszystkich podręcznikach, ja tak odnoszę się do niego niezbyt chętnie, dlatego że to jest tak, że w danym momencie, jak my dodamy jakąś kroplę, na przykład płynu z potasem, to my mamy taki efekt. ale zaraz później to się zaczyna nam zmieniać. A zmieniać się zaczyna dlatego, że zmiana przykładowo stężenia potasu w płynie zewnątrzkomórkowym napędza nam pompę sodowo-potasową, co nam wywołuje przyspieszone tempo nieekwiwalentnej wymiany i przyspieszone zmiany stężeń przynajmniej tych trzech, potasu na zewnątrz komórki, wewnątrz komórki i sodu wewnątrz komórki. Można założyć, że w tym modelu stężenie sodu zewnątrzkomórkowego się już niewiele zmieni, natomiast te trzy się zmienią. I tutaj o to się to przygra. Tak to wygląda. Ja to przedstawiłem na pierwszym wykładzie przy pobudliwości, przy potencjale równowagi dla danego jonu. Wyliczyłem już, jakby się zmienił potencjał błonowy komórki, podstawiając zresztą pod wzór, gdyby stężenie jonów się pozmieniało. Tak, ja właśnie szukałem. Ja to postaram się zaraz znaleźć, tylko nie pamiętam w tej chwili, czy to było w części wykładowej, czy w części seminaryjnej. Ja tak mogę strzelać, może trafię. No załóżmy w seminaryjnej, ponieważ to jest, zobaczymy, czy te obliczenia są gdzieś. Zaraz, zaraz, momencik. Ja zaraz postaram się to znaleźć. O tutaj, zaraz, zaraz, zaraz, zaraz, zaraz, zaraz, zaraz. Gdzie to? Tutaj jest, tutaj ja żadnych obliczeń nie widzę. Przepraszam, tak wyszedłem tutaj poza... Tu ja żadnych obliczeń nie widzę, czyli nie ten, czyli nie tutaj jesteśmy. No to w takim razie to było seminaryjno-ćwiczeniowe, to zobaczmy, co z tym wykładem. Może to tutaj było. Gdzieś to jest. Nie to. To jest tu. To jest tutaj. O, tu ten współczynnik został obliczony nawet, w każdym razie tak to wygląda. I teraz tak, gdybyśmy wzięli to dla dwóch jonów, no to możemy tak to policzyć. A to jest konsekwencją o... To jest konsekwencja jeszcze raz tego wzoru przy zakładaniu, że chlorki się nie liczą. Znaczy założenie uproszczone, ale... Okej, dziękuję. Jeszcze to przemyślę. Jeszcze jedno pytanie. Dlaczego pobudzenie nerwów współczulnych przyspiesza obniżenie potencjału błonowego w fazie powolnej spoczynkowej depolaryzacji komórek? węzłowych i zwiększa częstość władowań w synuatrial node, w sensie tym zatokowo-przedsionkowym? Po pierwsze, że wpływa na aktywność kanałów IEF, ale ważniejszy czynnik to jest to, że potrafi zwiększyć napływ potrafi obniżyć, potrafi zwiększyć napływ jonów wapniowych. Także to jest mechanizm zupełnie, zupełnie, to są dwa mechanizmy, ale przede wszystkim przez ten kanał IEF. One się bardziej, one się łatwiej otwierają. Mamy szybszą, mamy szybszą powolną depolaryzację. To przyśpieszne obniżenie potencjału, bo ja czytam to z książki, to jest 150 średnia strona u nas w Kulturku. Nie, nie, nie, momencik. Przyspiesza obniżenie potencjału. No dobrze. Jak przyspieszy obniżenie potencjału, to zaraz, momencik. Jesteśmy na dobrym wykładzie. Chyba. Zaraz, zaraz, zaraz. Widok. Sortowanie slajdów. Chwilałbym mieć... Mogę i z tego skorzystać, ale na piątym byłoby... No dobrze, niech będzie nawet i to. I teraz chodzi o to, że chodzi o tę fazę trzecią. Tutaj. Ona będzie bardziej pionowa. ale będzie też miała większą dynamikę, przez co ta hiperpolaryzacja, ta polaryzacja komórki dojdzie nie do tego poziomu, ale dojdzie tutaj. Ale to będzie skutkowało tym, że więcej kanałów IF się otworzy. Jak się więcej kanałów IF otworzy, to ten kąt, to to... narastanie powolnej spoczynkowej depolaryzacji nie będzie takie jak tutaj. Tylko ono będzie szło bardziej pionowo w górę, bo jak się więcej kanałów otworzy, to więcej kationów do komórki napłynie. I to spowoduje szybsze... Tak, i szybsze oszczędzanie poziomu wyładowań dla kanałów wapniowych tutaj. Także tak to jest. Tu mamy układ akurat odwrotny, kiedy mamy zwolnienie i to jest obojętnie, czy tak działa potas, czy nerw błędny, bo tutaj działa synergistycznie, tutaj działa podobnie. Także to jest, ten mechanizm jest... Dziękuję uprzejmie. Dopiero od jakichś 10 czy 15 lat mamy leki celowane na ten kanał IFS, taki lek Iwa Bradyna, teraz bardzo modny. Także nie próbujemy przez niego wpłynąć. No ale to jest dobrze, coś patrzę, dobrze. Dobrze, jutro też jest dzień, dziękuję za uwagę. Dziękuję, dobranoc. Dobranoc. Dobrego wieczoru. Dziękuję.

Wracając do poprzedniego wątku. Proszę Państwa, hiperkaliemia w kardiomiocytach, ja jeszcze wrócę do tego pierwotnego, do tego... Zaraz zamknąłem już, momencik, go sobie tylko otworzę.

O, dobrze. Chodzi o ten wykres. Wiem, że w kardiomiocytach mięśnia roboczego komór, ale także mięśnia przedsionka.

W pierwszym etapie, który się pojawia, wywołuje obniżenie progu pobudliwości, bo komórka jest częściowo zdepolaryzowana, ale potem ta pomposadowo-potasowa przyspiesza na tyle, że mamy efekt odwrotny. I to jest jeszcze raz podkreślam, charakterystyczne dla hiperkaliemii, że ona zmniejsza pobudliwość, czyli zwiększa pobudliwości, to ma także przełożenie na to, że komórki układu bodźco-przewodzącego jest coraz trudniej pobudzić. Natomiast jeżeli chodzi o komórki rozrusznikowe, tutaj zwróćcie Państwo uwagę na jeden element, którego...

który mógłby się być może znaleźć na tym slajdzie poprzednim, ale jest tutaj. Tu mamy, dlaczego ta komórka rozrusznikowa ma potencjał spoczynkowy, jest najbardziej elektroujemna przy poziomie minus 45, minus 50, minus 55 miliwoltów. A jednym z podstawowych przyczyn, że nie jest tak spolaryzowany, jak kardiomiusyty przedsionków czy komór jest to, że tam jest znacznie mniejsza aktywność pompy sodowo-potasowej.

W związku z tym nawet zwiększenie w warunkach hiperkaliemii aktywności tej pompy sodowo-potasowej nie jest już w stanie doprowadzić tutaj do odwrócenia tego pierwotnego trendu, który się tu pojawił. Dobrze, teraz tak, Pani Maria, czy kanały wapniowe w tym przypadku działają tak, jak kanały sodowe w tych neuronach? O matko, zamykają się i wapń nie wpływa do komórki, a potas zaczyna wypływać. Coś jeszcze nie na bieżąco, ale chyba rozumiem o co chodzi. Mianowicie jeszcze raz.

Kanały sodowe, szybkie kanały sodowe jak się otworzą, to mamy szybką depolaryzację, tak jak to się tutaj dzieje, fazę zero. To jest faza zero. Dołącza się do tego otwarcie kanałów wapniowych, które trwa długo, trzy dziesiąte sekundy, mniej więcej tyle. Czyli tu mamy, i teraz tak, jak się otworzą kanały wapniowe, otwierają się na długo. I teraz tak, czy mamy repolaryzację w przedsionkach, komorach, czy węźle zatekowo-przedsionkowej?

W każdej z tych repolaryzacji, tak jak i w komórce nerwowej, czy mięśniowej, jony potasu wypływają z komórki. Tylko w fazie pierwszej. Dołącza się do tego napływ chlorków do komórki.

W tle mamy także napływ jonów wapniowych, ale on tu się rozpędza dopiero. W fazie drugiej mamy wypływ, to jest ta tutaj faza plateau. Mamy w dalszym ciągu wypływ jonów potasowych, ale z napływem jonów wapniowych, co powoduje, że chwilowy... Potencjał bonowy jest zrównoważony, czyli mamy tą równowagę plateau. Kiedy napływ jonów wapniowych się kończy, bo się w końcu kanał wapniowy zamyka, to mamy już tylko wypływ jonów potasowych.

I to jest faza trzecia repolaryzacji. I faza trzecia potencjału czynnościowego. Dobrze.

Teraz tak, w porządku. To teraz przechodząc do tej drugiej części, do wprowadzenia do elektrokardiografii. To są początki elektrokardiografii. Wilhelm von Andhoven siedzi przed takim aparatem, który rejestruje...

który rejestruje zmianę potencjału elektrycznego pomiędzy, różnicę potencjałów elektrycznych pomiędzy elektrodami umiejscowionymi w różnych okolicach skóry. Aparat jest wielki, jak widzicie. Tu jest całkiem skomplikowany sposób rejestracji na... na kamerze, to jest projekcja zapisu na papier światłoczuły, to jest rejestracja tak naprawdę filmowa. Teraz tak, czym są elektrody?

No tym elektrodem jest miska z wysyconą solą, z nasyconym roztworem dobrze przewodzącym soli kuchennej i dwa wiadra też takimi samymi roztworami, a czwarta kończyna, kończyna dolna, prawa położona jest na jakiejś metalowej podstawie, czyli na uziemieniu. Tak to wygląda. Teraz tak, czym jest elektrokardiografia?

Jest to zapis czynności elektrycznej serca rejestrowany z powierzchni skóry. Żeby ten zapis był możliwy, żeby można było go porównywać od różnych osób. Dokonuje się tego zapisu na papierze milimetrowym, taka jedna krateczka papieru, przypominam, to jest 1 mm, na papierze, który przesuwa się z określoną szybkością.

Standardowo 25 mm na sekundę albo 50 mm na sekundę. Jeżeli 25 mm na sekundę, to pisak przesuwa się przez długość jednej kratki, takiej malutkiej. przez cztery setne sekundy, a jeżeli 50 mm na sekundę, to dwie setne sekundy. W każdym razie tak to wygląda dobrze. Teraz tak, coś co do tego może, dla wygody często co piąta kratka albo co dziesiąta zaznaczone z grubi.

Teraz na czym polega... Rejestracja już trochę mówiłem wcześniej przy innej okazji, ale popatrzcie Państwo. Mamy dwie elektrody umieszczone na powierzchni skóry, czerwona i niebieska. Mamy strzałkę, która pisze sobie, załóżmy na walcu kopconym.

Do strzałki przymocowany jest magnesik, tutaj mamy uzwojenie elektryczne na zakończeniach kabelków, które połączone są z tymi elektrodami czerwono i niebieską. Jeżeli między tymi elektrodami pojawi się różnica... ładunków elektrycznych, to tutaj zaindukuje się prąd, który będzie wpływał na te magnesiki i poruszy strzałkę do góry albo na dół. Jest to kwestia konwencji. I teraz tak, jeżeli mamy dwie elektrody, od tak umieszczone na powierzchni szkóry, na przykład na lewym ramieniu i prawym ramieniu, to one nam tworzą tak zwane odprowadzenie.

I to jest wtedy odprowadzenie dwubiegunowe, bo można powiedzieć elektroda czerwona i niebieska mają... tą samą wagę. To znaczy rejestruje się różnicę potencjałów między jedną elektrodą i drugą elektrodą.

To jest typowy dipol z punktu widzenia tego. Ale mam jeszcze inny wariant. Możemy skonstruować elektrodę, gdzie ładunek elektryczny tej elektrody będzie zerowy. I to jest tak zwana elektroda odniesienia albo elektroda zerowa. Jeżeli taką elektrodę czarną w tym przypadku połączymy z dowolną elektrodą niebieską albo czerwoną, to będziemy mieli tak zwane odprowadzenie jednobiegunowe.

Czyli będziemy wyznaczali różnicę potencjałów między daną elektrodą i elektrodą odniesienia, czyli zerę. Teraz tak standardowe umiejscowienie i barwa elektrod. umiejscowionych na kończynach w elektrokardiografii nie jest przypadkowa.

Mianowicie interesują nas tak naprawdę trzy elektrody, które tu mają znaczenie. Czerwona umieszczona na prawej ręce, żółta na lewej i zielona w okolicy prawej kostki. Czarna to jest właśnie ta elektroda odniesienia. I teraz... Co my rejestrujemy?

Fala pobudzenia, która powstaje i rozprzestrzenia się w sercu, wywołuje przepływ elektronów na powierzchni szkół. Szkółę z dielektrykiem to można powiedzieć w bardzo szybkim czasie te zmiany, ten przepływ ładunków na powierzchni serca będzie wywoływał także przepływ elektronów na powierzchni szkół. I teraz tak, jeżeli będzie nam na przykład pobudzenie szerzyło się w sercu. od górnej części serca do dolnej części serca, postronnie lewej, to słuchajcie, możemy określić to, no to będziemy mieli sytuację taką, że będzie inny ładunek rejestrowany elektryczny chwilowy pod elektrodą czerwoną i żółtą. I para takich elektrod, tak jak mówiłem, tworzy odprowadzenie, odprowadzenia dwubiegunowe.

to jest między elektrodą czerwoną i żółtą, czyli położoną na obu kończynach górnych. Odprowadzenie drugie to jest między czerwoną i zieloną, czyli między kończyną górną prawą i kończyną dolną lewą. Odprowadzenie trzecie między kończynami lewymi górną i dolną.

Możemy też mieć odprowadzenie jednobiegunowe, gdzie oceniamy różnicę potencjałów elektrycznych między elektrodą czarną i żółtą. czarną i czerwoną, czarną i żółtą, czarną i zieloną, czyli między elektroną zerową i każdą z tych tutaj elektrów. I teraz tak.

Von Eindhoven utworzył mapę takich trzech odprowadzeń, umiejscawiając je w taki sposób, że tworzą w teorii trójkąt równoboczny. I teraz tak, ponieważ zwróćcie Państwo uwagę, każda para elektrod, na przykład kończyna górna, lewa kończyna górna, prawa. Dla każdej z par elektrod, dla każdego odprowadzenia przypisał każdej elektrodzie swoją funkcję, to znaczy jedna jest arbitralnie katodon, druga jest anodon. Ale nawet nie wdając się w te szczegóły, To wygląda w taki sposób, że jeżeli pobudzenie przykładowo, bo taka jest konwencja, szerzy się w kierunku elektrody dodatniej, to pisak wychyla się w górę.

Jeżeli ucieka od elektrody dodatniej albo zbliża się do elektrody ujemnej, pisak przesuwa się w dół. Analogicznie, jeżeli mamy parę elektrod i... pobudzenie przesuwa się do elektrody rejestrującej w określeniu, w odprowadzeniu jednobiegunowym, elektroda zerowa jest elektrodą odniesienia, ta druga elektroda jest elektrodą rejestrującą. Jeżeli pobudzenie przesuwa się w kierunku elektrody rejestrującej, mamy wychylenie w górę, jeżeli przeciwnym mamy w dół. Pan Łukasz mówi, że jakby wyglądało EKG, gdyby czarną elektrodę przymocować do czegoś metalowego, na przykład kaloryfera.

Zwykle byłoby to bardzo dobre zero i my tak czasami robimy, czyli jest to elektroda zerowa, pod jednym warunkiem, że te rury są jakoś uziemnione, czyli gdzieś się kończą. I jeszcze jest drugi warunek w takim budynku jak IBM, że na ten sam pomysł Nie wpadli w tym samym czasie wszyscy ci, którzy uziemiają pralki, wirówki itd. Krótko mówiąc, że tam tak naprawdę nie ma całkiem dużego prądu przepływującego, wynikającego z tonce, wiele osób wpadło na ten sam pomysł. I teraz tak, taki trójkąt Eindhovena opiera się na kilku nieprawdziwych założeniach. Po pierwsze, że w jego środku, popatrzcie, że w jego środku znajduje się serce.

No serce nie jest takie duże. że znajduje się serce, że ciało ludzkie jest idealnym przewodnikiem elektrycznym, ani nie jest, bo mięśnie, krew znacznie lepiej przewodzą prąd niż np. tkanka podskórna, kości, tkanka tłuszczowa. W każdym razie mamy tutaj arbitralną biegunowość elektrod.

Jak się Państwo bliżej przyjrzycie, ja celowo nie doprowadziłem tych linii łączących elektrod. do siebie, że widać tutaj ten trójkąt, ale tak naprawdę on jest niezamknięty. Dlaczego? Bo tworzą go trzy niezależne odprowadzenia.

Trójkąt jest takim pojęciem, takim sumowaniem wirtualnym tego okładu. I teraz co jeszcze możemy powiedzieć? Że każde z tych odprowadzeń, jeżeli przykładowo tutaj mamy elektrodę z kończyny dolnej prawej, przepraszam, lewej i tu mamy...

elektrodę ułożoną na kończynie górnej lewej, to one patrzą się na to serce z tej płaszczyzny, można powiedzieć. Z kolei odprowadzenie, które jest pomiędzy... ułożone między obiema kończynami górnymi, patrzy się po prostu na serce z góry.

Więc czym te odprowadzenia się różnią? A no kątem spojrzenia na serce. I teraz tak, jeżeli wypadkowy, taki najbardziej standardowy kierunek rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w komorach serca, biegnie w taki sposób jak tutaj w dół i w lewo, no to zwróćcie Państwo uwagę, w tym odprowadzeniu pierwszym.

Główne wychylenie pisaka, w którym będzie kierunek? Dodatnim, bo ta strzałka idzie bardziej do plusa, ucieka od tego minusa. W odprowadzeniu drugim plus mamy na dole, minus u góry.

Strzałka znowu idzie do plusa. W odprowadzeniu trzecim połowa odprowadzenia zero jest gdzieś tutaj. Strzałka bardziej idzie do plusa niż do minusa.

Znowu mamy wychylenie w górę i teraz tak. Założenie Eindhovena było takie, że jak się równocześnie, czy po kolei, jak to było za jego czasów, zarejestruje zapis EKG z trzech odprowadzeń, to chodziło o to, żeby taki generalny ogląd, generalny obraz tego zapisu EKG był podobny. To znaczy przy prawidłowym EKG, żeby wszystkie wychylenia... żeby wypadkowa wszystkich wychylenia była w tym samym kierunku. I po to między innymi w taki sposób arbitralny ustawił ładunki w każdym odprowadzeniu.

I tu zwracam uwagę na jeszcze jedną rzecz. Tak jak elektrody są niezależne, przykładowo żółta, czerwona, zielona, takie odprowadzenia są niezależne. To znaczy ta elektroda w tym przypadku którą tutaj mamy, żółta i ta elektroda czerwona, przepraszam, że nie zaznaczone tutaj kolorami, one tworzą nam pierwsze odprowadzenie. I teraz tak, w pierwszym odprowadzeniu elektroda ułożona na końcinie górnej lewej jest dodatnia.

górnej prawej jest ujemna. Ale ta sama elektroda położona na kończynie górnej lewej jest dla odprowadzenia trzeciego pełni funkcję elektrody ujemnej. Musimy zawsze pamiętać, że układ podprowadzeń jest układem dipolowym.

To znaczy, jak mamy plus po jednej stronie, to mamy minus do drugiej strony. Jak to Państwu byłoby trudno zapamiętać biegunowość tych elektrod, to możecie to sobie Państwo wyobrazić w taki sposób, że na dole, czyli na kończynie dolnej mamy zawsze plusy, a na kończynie prawej mamy zawsze minusy. No reszta się wyznaczy po prostu.

Jedziemy. I teraz wirtualne umieszczenie elektrod kończynowych. Zgodnie z założeniami Eindhovena. Popatrzcie na ten wcześniejszy rysunek. Macie dosyć szczupłą osobę z wielkim sercem.

No tutaj, żeby założenia Eindhovena się spełniły, trzeba było tę osobę trochę poszerzyć i teraz tak przemieścić elektrodę. Dlaczego my umieszczamy elektrodę czerwoną, żółtą, zieloną w okolicy nadgarstka? Mamy elektrody klamrowe po prostu dlatego, że nam to wygodnie się tutaj umieszcza.

Nie ma tu żadnych innych powodów do tego, że tu, bo one nie powinny być teoretycznie tutaj umieszczone. One powinny być umieszczone w rogach tego trójkąta równoramiennego, czyli to jest tak. Przesuwamy tą elektrodę czerwoną wirtualnie na ramię, na bark prawy, żółtą na bark.

zieloną w okolicy krocza, nieco wyżej, czarną odniesienia do środka okładu pod wyrostek mieczykowaty powyżej PEP. I teraz jak my to sobie zakreślimy, no to mamy taki trójkąt, który przypomina trójkąt równoboczny i prawie w jego środku znajduje się ta elektroda odniesienia. Czyli...

przy założeniu, nieprawdziwym zresztą, że ciało ludzkie jest idealnym przewodnikiem elektrycznym, a serce leży w środku klatki piersiowej, to jest nieprawda, bo leży po lewej stronie bardziej, to te elektrody, które umieszczamy na kolnego kończyna, to tak jakbyśmy umieszczali w taki sposób. I zawsze do tego tak naprawdę analiza EKG się odnosi. Teraz ta oś elektryczna serca, czyli średni kierunek rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w sercu. No tu będzie wyglądał w taki sposób. I dopiero ta rycina ilustruje nam to, co naprawdę jest w większości podręczników rozrysowane.

że te elektrody, które są umieszczone rzeczywiście, na przykład tutaj kończynowe w okolicy nadgarstków, to my uważamy, że one są umieszczone na barkach. Teraz tak, co by nie mówić, rejestrujemy, te trzy odprowadzenia tworzą nam układ płaszczyzny czołowej. One umieszczone są w płaszczyźnie czołowej i w tej płaszczyźnie rejestrują zmiany, rejestrują falę pobudzenia.

Popatrzcie Państwo tak. Jeżeli będziemy mieli pobudzenie, które szerzy się w kierunku strzałkowym, tak jak strzała przebijająca klatkę piersiową, to rzut takiej prostopadłej strzałki jest. rzutem takiej prostopadłej strzałki będzie tylko punkt.

Ono będzie w tych odprowadzeniach de facto nieme, bo to jest płaszczyzna czołowa. Teraz tak, pan tu próbował podłączyć tą elektrodę, tą elektrodę zerową do kalorofera czy do grzejnika. Zrobiono to trochę inaczej. Założenie jest takie, że suma prądu w obwodzie zamkniętym...

zamkniętym równa jest 0, więc połączono trzy elektrody razem przy użyciu łącza wysokooporowego. Stworzono w ten sposób taką elektrodę quasi zerową, ale niemal zerową. W każdym razie tak to wygląda. Teraz ta konwencja przyjęta w elektrokardiografii. Każde wychylenie pisaka w górę oznacza, że fala pobudzenia szerzy się.

do elektrody dodatniej albo do elektrody rejestrującej, jeżeli mamy odprowadzenie jednobiegunowe, czyli palę czarna i jakaś inna kolorowa. Teraz wracając jeszcze do naturalnych rozruszników i układu bodźco-przewodzącego serca. Proszę Państwa, pobudzenie wydostaje się z węzła zatokowego, rozprzestrzenia się.

przez prawy przedsionek na lewy przedsionek depolaryzując najpierw prawy, potem lewy przedsionek, w międzyczasie dociera do węzła przedsionkowo-komorowego. A co się z nim dzieje później? A później przebiega przez pęczek przedsionkowo-komorowy, przez pęczek i jego odnogi, które są dobrze izolowane tkanką łączną otoczenia. Ona ma całkiem dobre właściwości izolujące i jak pobudzenie wyjdzie z węzła przedsionkowo-komorowego, to tutaj stąd nie wydostaje się na zewnątrz. Ono sobie płynie w takich, można powiedzieć, kablach izolowanych.

Ono zaczyna się wydostawać dopiero najpierw tutaj w dolnej części przegrody międzykomorowej, zresztą po stronie lewej. Potem coraz bardziej do góry, a potem wydostaje się w koniuszku serwis. z tych włókien Purkiniego, a potem się rozprzestrzenia w lewo i rozprzestrzenia się w prawo i przesuwa się coraz bardziej z dołu ku górze i z przodu do tyłu. W każdym razie taki jest generalny schemat rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w sercu. I teraz zwróćcie Państwo uwagę na średnicę ściany na prawej komory i lewej komory.

Jeżeli pobudzenie szerzy się na lewo i na prawo równocześnie, a my to rejestrujemy z powierzchni skóry, gdzie z powierzchni skóry my rejestrujemy jakąś wypadkową, czyli sumę tej fali rozprzestrzeniającej się w lewo i w prawo, no to jeżeli w tym samym czasie szerzy się pobudzenie w lewo w dużej masie mięśniówki, i w prawo w małej masie mięśniówki, no to, proszę Państwa, pobudzenie z dużej masy będzie większe niż z małej masy. Prąd wywołany równoczesnym pobudzeniem dużej masy mięśniowej lewej komory będzie większy od małej masy mięśniowej prawej komory. I dlatego przy takich prawidłowych proporcjach między ścianą lewej i prawej komory, jeżeli one będą się depolarizowały równocześnie, to w odprowadzeniach kończynowych będzie nam przeważał widok z lewej. I teraz geneza krzywej EKG. Na początku się nic nie dzieje.

No dobrze, wygenerowało się pobudzenie w węźle zatokowym i co z tym pobudzeniem dalej się dzieje? Ono się rozprzestrzenia z góry na lewo, czyli do wszystkich tych... Popatrzcie Państwo, przy takim kierunku rozprzestrzeniania się fali pobudzenia będziemy mieli we wszystkich odprowadzeniach wychylenie w górę.

Ale masa przedsionka nie jest duża, to nam daje takie wychylenie w górę. To wygląda w taki sposób, daje nam to wychylenie w górę, rozprzestrzenia się to coraz bardziej, aż potem zamika. Po pierwsze dlatego, że idzie coraz bardziej tutaj w lewo, bo zanika, bo wchodzi do okładu bodźce przewodzącego, do pnia pęczka Hisa.

Jak tu sobie wejdzie do tego pnia pęczka Hisa, to nam kreśli linię izoelektryczną, bo tutaj nie ma różnicy potencjałów między elektrodami. Pobudzenie sobie gdzieś tutaj płynie, ale nie uzewnętrznia się. Teraz... Powstaje nam zespół trzech załamków.

Najpierw wychylenie w dół, potem wychylenie w górę, potem wychylenie w dół powtórny. Ten pierwszy załamek, to wychylenie w górę, które było, załamek to jest odchylenie od linii izoelektrycznej, czyli od tej linii płaskiej. Pierwszy załamek, albo można powiedzieć przedsionkowy takciowek, zaczyna się od litery P.

Następne w alfabecie angielskim jest Q, potem RS. I te trzy załamki, wychylenie w dół, w górę i w dół, to jest załamek Q, to jest załamek R, to jest załamek S. Nie się nazywa zespołem QRS, dlatego że ten zespół odpowiada nam depolaryzacji komór, która odbywa się niemal równocześnie.

Ale jak się przyjrzymy temu dokładniej, to jednak jest tu pewna sekwencja. To znaczy tak, to co mówiłem, najpierw pobudzenie wydostaje się z układu bodźce przewodzącego i szerzy się w przegrodzie międzykomorowej od dolnej części, od strony lewej komory do góry, do strony prawej. Ta masa przegrodej międzykomorowej nie jest duża, daje to nam właśnie takie wychylenie w dół.

To się dzieje później. A potem będzie pobudzany już koniuszek serca, gdzie jest duża masa mięśniówki. A potem pobudzenie, tak jak mówiłem, będzie się szerzyło w lewo i w prawo.

Czyli mamy takie wychylenie w górę, bo tu mamy pobudzenie przenosi się do plusa we wszystkich tych odprowadzeniach. A potem to pobudzenie rozprzestrzenia się w lewo i w prawo, ale to pobudzenie w stronę prawej to jest 1,5 do 1,7 lewej. jako wypadkowa prawa się nie liczy praktycznie. I mamy wychylenie w dół, bo to szerzy się najpierw, się coraz bardziej poziomizuje, a potem idzie do góry.

I tak to wygląda. I mamy wychylenie w dół. Potem mamy powrót do normy. A potem mamy po powrocie do normy, tutaj, po powrocie do normy, mamy taki załamek jeszcze, który się nazywa załamkiem T.

Tego, tą metodą nie da się wyjaśnić, bo on odpowiada repolaryzacji. A ona nie szerzy się w taki sposób sekwencyjny. O repolaryzacji za chwilkę. Czyli jeszcze raz. Najpierw mamy depolaryzację prawego przedsionka, lewego przedsionka, potem pobudzenie sobie jest ukryte w układzie bodźco-przewodzącym w pęczku Hisajego od nogach, a potem dochodzi do depolaryzacji komór.

Najpierw tutaj od dolnej części przegrody międzykomorowej, potem koniuszek serca, potem szerzy się w prawo i w lewo. coraz bardziej do tyłu i coraz bardziej do góry. To nam daje trzy załatki. A potem pisak wraca do normy i rozpoczyna się wyraźna repolaryzacja. I teraz tak, ta repolaryzacja szerzy się tym razem od nasierdzia do wsierdzia.

Czyli jeżeli nasierdzie, czyli powierzchnia serca, wsierdzie, wnętrze serca, czyli Jeżeli elektrody są położone na powierzchni szkóry, a repolaryzacja szerzy się od zewnętrznej części serca do wnętrza, to ta fala, ta strzałka można powiedzieć ucieka od powierzchni skóry, ucieka od elektrotransponujących. Czyli powinno być wychylenie w dół. A dlaczego jest w górę? Dlatego, proszę Państwa, że jest inny kierunek przepływu jonów. Przypominam, że przy depolaryzacji kationy napływały do komórki.

Przy repolaryzacji kationy potasowe wypływają z komórki. Więc to jest tak. Pobudzenie szerzy się od elektrody, ale przepływ ładunków jest odwrotny, więc można powiedzieć minus razy minus daje nam plus. I dlatego mamy dodatni załamek.

On się nazywa załamkiem T. I teraz te pięć załamków w zapisie EKG standardowych to jest załamek P, Q, R, S i T. Załamek Q nie zawsze jest widoczny, czasem go nie ma i mamy wtedy tylko załamek R. Także tak to wygląda. Czyli jeszcze raz, gdyby to pokazać na przykładzie serca.

Przedsionki, załamek P. Potem... Linia izoelektryczna, przewodzenie w układzie bodźco-przewodzącym w pęczku Hisajego od nowych.

Potem depolaryzacja komór, a potem mamy repolaryzację komór. Właśnie ten odcinek odpowiada załamkowi T. I w zapisie EKG tak to wygląda. Teraz na zewnątrz.

Mamy linię izoelektryczną. Wzorcem linii izoelektrycznej jest odcinek PQ, a tutaj zwany PR. czasem się tak określa, dlatego że załamek Q nie występuje regularnie.

Zacznijmy od terminologii odcinek. To jest czas zapisu EKG pomiędzy załamkami. Możemy mieć odcinek PQ albo PR, ST od końca załamka S do początku załamka T. I TP, bo następnym załamkiem już w następnym cyklu będzie załamek P.

Także to jest teraz tak. Odstęp to jest coś więcej niż odcinek, czyli odcinek i przynajmniej jeden załamek. I odstępy nazywamy, są pewne odstępy, które określamy umownie.

Na przykład odstęp RR. Od jednego załamka R do kolejnego załamka R. Odstęp RR oznacza nam czas trwania danego cyklu serca. Odstęp PQ, czyli od rozpoczęcia załamka P do rozpoczęcia załamka Q. To jest nic innego jak czas od rozpoczęcia depolaryzacji przedsionków do rozpoczęcia depolaryzacji komór.

Odstęp QT. Czas od rozpoczęcia depolaryzacji komór do zakończenia repolaryzacji komór. Dobrze. I teraz tak, jeżeli popatrzymy się na rzuty, płaszczyzny poszczególnych odprowadzeń kończynowych w pojedynczym cyklu serca. Tak jak mówiłem, odprowadzenie pierwsze patrzy się z góry.

drugie patrzy się od strony prawej na serce, trzecie patrzy się trochę skośnie od strony lewej na serce. Natomiast odprowadzenia jednobiegunowe. Jednobiegunowe to jest tak, jakbyśmy ten pępek tutaj, tą czarną elektrodę, połączyli sobie z tą elektrodą ułożoną gdzieś tu na barku. Czyli popatrzcie, to jest tak. Elektroda przykładowo...

Odprowadzenie AVR. R od right, od kończyny górnej prawej. Jest skierowane w tym kierunku.

AVL, kończyna górna lewa, od left. Pod tym kątem patrzy się na serce. AVF. F od foot, od stopa. Patrzy się, to odprowadzenia patrzy się...

w ułożeniu pionowym w stosunku do serca. Czyli zwróćcie Państwo uwagę, każde z tych odprowadzeń, odprowadzenia dwubiegunowe kończynowe, patrzą się na serce pod różnym kątem. Odprowadzenia jednobiegunowe patrzą się pod innym kątem niż odprowadzenia dwubiegunowe. Co to znaczy, że one patrzą się, czyli fala pobudzenia, której wyrazem jest przeciętny kierunek rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w sercu, będzie rzutowała się na płaszczyznę tych odprowadzeń w różny sposób, bo one ustawione są pod różnym kątem. Równoczesna analiza kształtu.

zapisu EKG z różnych odprowadzeń, pozwala na ujawnienie pewnych zaburzeń, pewnych nieprawidłowości. I teraz wyznaczanie osi elektrycznej serca na podstawie amplitudy załamków zespołu QRS w odprowadzeniach kończynowych, w ubiegunowych. To się wykonuje w taki sposób, że mamy odprowadzenie pierwsze, drugie i trzecie, te trzy odprowadzenia. Zakładamy, że jest to trójkąt równoboczny.

I staramy się, co staramy się tutaj wyznać? Sumę wielkości, wielkość czyli amplituda, poszczególnych załamków stworzących zespół QRS. Sumę co to znaczy? Tu mam linię izoelektryczną przykładowo i ten załamek Q wychylił się w dół o 2 mm.

No to dajemy minus 2. Ten załamek R plus 3 mm, dalsze 5, 8, dalsze 4, plus 12. Czyli mamy minus 2 plus 12 i tu mamy S. 2, 3, 4, 5, 6 załóżmy. Minus 2 plus 12 plus minus 6 to nam daje plus 4. Więc wypadkowo, więc suma. wychyleń tych załamków, suma amplitudy tych załamków wynosi z tego, co tu widać, plus 4. I teraz dla dwóch z tych odprowadzeń rzutujemy uzyskaną wartość na osi takiego odprowadzenia.

Teraz tak, później te dwa odprowadzenia, pierwsze i trzecie, przesuwamy tutaj do wspólnego Przesuwamy równolegle tak, żeby miały wspólne zero. Następnie staramy się wykreślić kierunkowo, wypadkowo kierunek rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w sercu. I to będziecie wykonywali na ćwiczeniach.

Zresztą instrukcja będzie tam dokładniejsza. Teraz tak, trójkąt Eindhovena i oś elektryczna serca. Popatrzcie sobie, załóżmy, że to mamy przeciętny kierunek rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w sercu.

I teraz tak, czyli to jest to. I teraz odprowadzenie pierwsze, przypominam, patrzy od góry, drugie patrzy się z lewej, trzecie patrzy się z prawej. AVF ułożone pionowo, AVR pod takim kątem, AVL pod takim kątem.

To jest ta czarna elektroda zerowa, zielona elektroda ułożona na kończynie dolnej lewej. Dlaczego odprowadzenia kończynowe, jednobiegunowe mają literkę A od augmented? Tam krótko mówiąc amplituda tych wychyleń byłaby trochę mała i w związku z tym ta amplituda jest sztucznie wzmacniana przez bardzo proste wzmacnianie. czyli stąd ta nazwa. I teraz tak, orientacja kątowa.

0 stopni, 180 stopni, od zera idziemy w dół przez 30, 60, 90, a w górę mamy z kolei też od zera, ale inaczej, minus 30, minus 60, minus 90 i tak dochodzimy do 180 z powrotem. Czyli nie jest to skala 360 stopniowa. Nie pytajcie mnie, dlaczego taka jest tradycja.

I teraz tak, jeżeli to pobudzenie szerzej się tak skośnie w taki sposób, to będzie rzutowało się jakoś tak, wyjdzie tutaj pewnie tak na oko, że oś elektryczna serca będzie miała 50 stopni. Teraz tak, taki trójkąt Eindhovena opisuje się okręgiem, możemy też ten sam okręt zastosować tutaj. I teraz takie, o, to jest ten trójkąt Eindhovena i tutaj mamy nic innego, jak mamy wychylenie.

Teraz tak, ten giz mi dzisiaj nie chodził, już nie będę go uruchamiał. To jest taka prezentacja. która pokazuje, że jak my ruszymy strzałką, to będzie zmieniało się ukształtowanie zespołów QRS poszczególnych odprowadzenia.

Można przyjąć tak, że jeżeli mamy w pierwszym odprowadzeniu wychylenie w górę, a w trzecim odprowadzeniu w dół, to mamy ujemną osię lektyczną serca. No to jeszcze raz. W pierwszym do góry, w pierwszym do plusa, w trzecim, tu jest zero w środku, do minusa, czyli jedna strzałka się przesuwa w tym kierunku, druga jest powyżej zera w tym kierunku, wypadkowa będzie gdzieś w tym obszarze. Jeżeli w tym obszarze, to mamy wartości ujemne i to jest tak, między 0 a plus 90 mamy normogram.

Między 90 a 180 mamy prawogram albo dekstrogram. Od 0 do minus 90 mamy lewogram. I teraz tak, tego typu odchylenie osi elektrycznej w lewo, czyli lewogram, to jest typowy układ. Popatrzcie Państwo, że mielibyśmy sytuację odwrotną, to znaczy w pierwszym wypadkowe wychylenie zespołu QRS mamy w dół, w trzecim mamy w górę, no to popatrzcie, w pierwszym w dół, czyli jedziemy w tą stronę, w AVF albo w trzecim jesteśmy w dół, czyli jedziemy w tą stronę, no to musi ta wypadkowa być gdzieś w tym rejonie. Jeżeli w tym rejonie to mamy powyżej 90 stopni.

Teraz tak, to będziecie Państwo analizowali sobie na ćwiczeniach, ale ten, zamiast się uczyć na pamięć, taki w sposób typowo pamięciowy, jak się zachowuje załamki w poszczególnych sytuacjach klinicznych, myślcie sobie Państwo, Wyobrazić najpierw tak, no zaraz, zaraz, tu mam kończynę lewą, tu mam kończynę prawą. Jeżeli pobudzenie idzie w lewo i idzie na dół, to jaka będzie osia elektryczna serca? To sobie musicie spróbować wyobrazić. Jak sobie wyobrazicie, to dalej Wam to wyjdzie. Teraz tak, położenie serca.

Trzymajcie Państwo uwagę, serce ono... Ono rzutuje nam osie elektryczne, ono wpływa na osie elektryczne serca. Serca standardowe w położeniu skośnym. Tu mamy serce ułożone pionowo, z koniuszkiem położonym w dół.

Charakterystyczne dla młodych osób i szczupłych osób, po długiej klatce piersiowej. A tu mamy już serce, które jest podparte na przeponie. U osób otyłych albo w zaawansowanej ciąży koniuszek mamy tu. Ta fala pobudzenia szerzy się poziom.

Więc zwróćcie Państwo uwagę. że samo położenie serca już rzutuje na przeciętny kierunek rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w sercu. Może być tak i tak. Tak to wygląda. A tu mamy przerost.

Jeżeli będzie przeważała prawa komora, to nam przeciągnie osie elektryczną serca na prawo. Jeżeli lewa komora przeciągnie nam na lewo. Więc określenie przeciętnego, wypadkowego kierunku rozprzestrzeniania się fali pobudzenia w komorach serca pozwala na orientacyjne domniemanie, co się dzieje.

Jeżeli ktoś jest otyły i szczupły, to my to widzimy i bez tego. Natomiast przerostu prawej albo lewej komory to my nie zobaczymy tak łatwo. Teraz tak, jak jest na zewnątrz?

Oś pośrednia albo oś prawidłowa? Od zera do 90 stopni. Przy czym, co macie tutaj na zielono? Od minus 30 aż do plus 110 macie prawidłową oś elektryczną serca.

Zakres normy. Ale u kogo? U osoby szczupłej tego typu skierowana oś elektryczna serca w dół.

Czyli tendencja do prawogramu plus 90, plus 110, zwłaszcza u szczupłych nastolatków, jest całkowicie prawidłowa. Ale u osoby o zaawansowanej ciąży zdecydowanie nie. U osoby otyłej tendencja do prawogramu albo prawogram nie jest prawidłowa. U kobiety w zaawansowanej ciąży jest jak najbardziej.

W związku z tym to jest ten szeroki zakres normy. Ten szeroki zakres normy, który tutaj nie jest w pełni uniwersalny. To znaczy, że osoby otyłe i na przykład kobiety w zaawansowanej ciąży mogą mieć lewogram, ale szczupłe już nie. Teraz tak, powyżej mamy lewogram patologiczny, poniżej minus 30. Tu mamy od plus 90 do plus 150 odchylenie osi elektrycznej serca, czyli prawogram. gdzie powyżej 110 stopni, on już jest też patologiczny.

Teraz tak, czasami wychodzi w obliczeniach osi elektrycznej serca oś zawarta między minus 90 i minus 180. Ona określona jest mianem osi elektrycznej nieokreślonej. I mamy jeszcze coś takiego, jakąś ciekawostkę, jak... Oś elektryczna nieoznaczona.

I teraz popatrzcie Państwo, tu mamy trzy przykłady, kiedy nie jesteśmy w stanie z takiego zapisu obliczyć oś elektrycznej serca. Średnie wychylenie zespołu QRS. Jak dodamy plus i minus, mamy koło zera.

W odprowadzeniu trzecim dalej mamy zero. No to jesteśmy w tym punkcie cały czas. Zero na zero się nie zrzutuje, wychodzi nam zero. To jest rzadko spotykany, prawidłowy nawet notabene zapis, kiedy nie jesteśmy w stanie określić osi elektrycznej serca. Proszę Państwa, to by było odnośnie elektrod kończynowych, tym czym się będziemy zajmowali na tych ćwiczeniach.

Teraz możemy umieścić elektrody także na przedniej powierzchni klatki piersiowej. Popatrzcie tak jak to jest tutaj. One w kolejności mają swoją nazwę 1, 2, 3, 4, 5. Muszą być umieszczone prawidłowo, zgodnie ze standardem, na właściwej wysokości klatki piersiowej i właściwym miejscu. To znaczy, popatrzcie Państwo, pierwsza i druga.

W czwartym międzyżebrzu na prawym i lewym brzegu mostka. Czwarta elektroda w piątym międzyżebrzu w linii środkowo-bojczykowej. Trzecia w połowie odległości pomiędzy nimi. Piąta w piątym międzyżebrzu w linii pachowej przedniej. Szósta w linii pachowej środkowej.

Teraz tak. Te elektrody jednobiegunowe z klatki piersiowej Przepraszam, o coś mnie tutaj szaleje myśl. Są określane literką V. V1, V2, V3, V4, V5, V6. Dodatkowe elektrody, gdybyśmy jeszcze bardziej poszli na bok i do tyłu, będą nazywały się V7, V8 i V9. Nie należą do standardu, ale taka możliwość jest.

Dobrze, i teraz tak. Mamy sobie poumieszczane te elektrody w klatce piersiowej. I teraz zwróćcie Państwo uwagę, tu mamy prawy przedsionek, lewy przedsionek, czyli w przedsionkach pobudzenie szerzy się tak. A tutaj będzie się szerzyło, zwróćcie Państwo uwagę, jeżeli centrum serca mamy gdzieś tutaj, to pobudzenie będzie uciekało nam od prowadzeń V1, V2, co nam da wychylenie. wypadkowe wychylenie zespołu QRS w dół, bo mamy mały załamek R, duży załamek S.

Osie elektryczne serca ucieka od elektrod V1, V2. Biegnie w kierunku elektrod V5, V6, dlatego w tych odprowadzeniach mamy wypadkowy kierunek zespołu QRS do góry. I mamy strefę przejściową V3, V4. Tak to wygląda. To jest prawo komorowe ukształtowanie zespołów QRS, lewo komorowe ukształtowanie zespołów QRS i strefa pośrednia.

Teraz tak, serce wisi na szypule naczyniowej, może się nad niej trochę obracać. W związku z tym oznacza to, że prawa komora może się przesuwać w lewo, ale także lewa komora może rotować tak, że będzie w większym stopniu sąsiadowała. z przednią częścią klatki piersiowej. Także jest taka możliwość, to się nazywa gyria, przesunięcie w lewo, przesunięcie w prawo wzdłuż osi szypuły naczyniowej, tak jakby tutaj było. To nam daje zmianę tej strefy przejściowej.

W sinistro ta gyria, zwróćcie Państwo uwagę, że ta strefa przejściowa przesunęła się do odprowadzeń V1, V2, w dekstro gyria. przesunęła się do V4, V5, ale to jest nieobowiązkowe. Natomiast dla Was dużo ważniejsze jest określenie, czy serce jest położone pionowo, czy poziomo.

I do tego wykorzystujemy dwa odprowadzenia, mianowicie AVL i AVF. AVL, czyli to jest ten kierunek, taką mamy oś, przepraszam, to jest ten kierunek. AVF to jest ten kierunek w dół.

I teraz tak, jeżeli w AVF pobudzenie szerzy się, w AVL pobudzenie szerzy się, pobudzenie jest dodatnie, w AVF też jest dodatnie, no to oś elektryczna serca musi być gdzieś tutaj, pomiędzy nimi. Mamy położenie skośne, skośne pośrednie. Jeżeli teraz AVL...

Pobudzenie idzie w górę, a w AVF idzie też w górę, no to pobudzenie idzie, średni kierunek rozprzestrzeniania się fali pobudzenia jest do góry. Mamy jakiś lewogram. Jeżeli w odprowadzeniu z kolei, to mamy ułożenie serca poziome. Jeżeli mamy sytuację taką, że w odprowadzeniu, przepraszam, nie lewogram, mamy ułożenie serca poziome. Jeżeli mamy sytuację taką, że w odprowadzeniu AVL pobudzenie szerzy się w tym kierunku, czyli od elektrody rejestrującej szerzy się na prawo, a w AVF idzie na dół, to wypadkowa będzie gdzieś tu.

Ale żeby tak było, serce musi wisieć jak kropla. Ma ułożenie pionowe. Dobrze, więcej o tym na ćwiczeniach.

Natomiast zwracam uwagę, że jeszcze nie powiedziałem o jednej rzeczy. Teraz tak, w jaki sposób my określamy oś elektryczną serca? Że na przykład mamy odprowadzenie pierwsze i odprowadzenie trzecie.

Wyznaczamy sobie... gdzie są plusy, gdzie minusy. Kalibrujemy tutaj, zaznaczamy kreseczkami, 1, 2, 3, 4, minus 1, minus 2, minus 3, minus 4 i odkładamy, na przykład jeżeli w odprowadzeniu pierwszym wypadkowa zespołu QRS wynosiła plus 4, to sobie tu stawiamy punkt. Jeżeli w trzecim będzie plus 4, to sobie tu stawiamy punkt i przepraszam, że nie widzę, że nie rysuję teraz. Wyprowadzimy prostopadły, one przecinają się w którymś punkcie, ten punkt przecięcia łączymy ze środkiem układu, mamy oś elektryczną serca.

Tak to się robi. Zamiast odprowadzenia trzeciego, możemy korzystać też z pionowego ustawienia odprowadzenia AVF. Dobrze, także tak by to było.

Teraz równoczesna... rejestracja potencjału czynnościowego z komórek mięśnia roboczego i zapisu EKG z powierzchni skóry. To jest zapis EKG standardowy.

A tu popatrzcie na równoczesny zapis potencjału czynnościowego. I teraz tak, tu jest moment. Przepraszam, tu jest moment pod koniec fazy trzeciej, kiedy jesteśmy niby w okresie refrakcji względnej, ale tu jest komórka, którą łatwiej można pobudzić.

Ona ma obniżony próg pobudliwości, bo w dużej części kardiomiozytów już kanały sodowe uległy reaktywacji. To przypada na końcową część załamka T. Jeżeli jakiekolwiek arytmie zdarzają się w tym, pobudzenia dodatkowe zdarzają się w tym miejscu, my je traktujemy jako niebezpieczne, bo to jest moment, kiedy kardiomiotyki są najbardziej wrażliwe. Takie pobudzenie, które powstaje w jednym kardiomiocycie, będzie się szerzyć i w innych kardiomiocytach trafi na ten okres nadwrażliwości i też je pobudzi.

Teraz tak. Ten potencjał czynnościowy, jeszcze raz zwracam uwagę, że we włóknach Purkiniego i pod nogach pęczka Hisa potencjał czynnościowy jest długi, ale z tym się wiąże też długi okres refrakcji bezwzględnej. Ten długi okres refrakcji bezwzględnej oznacza, że nie da się przewieźć układem bądź co przewodzącym.

większej ilości pobudzeń niż przypadających na okres refrakcji bezwzględnej. Przykładowo maksymalny rytm komór rzadko osiąga 300, rzadko w ogóle przekracza 250 na minutę w takarytmiach komorowych. I teraz jeszcze raz te koneksony ze złączami typu nexus, jak to pobudzenie może się szerzyć tutaj między...

komórkę tam, gdzie układ budźcie przewodzący się już skończył. Okres refrakcji bezwzględnej, popatrzcie, od załamka Q tutaj do mniej więcej szczytu załamka T. Potem mamy okres refrakcji względnej, gdzie gdzieś tutaj na ramieniu wstępującym załamka T mamy okres nadwrażliwości.

Także to jest ten okres nadpobudliwości, który tutaj jest. I teraz coś, co na koniec Państwu przedstawię, co się zastanawiałem, czy Państwu powiedzieć, ale chyba Państwu powiem. Mianowicie tak, wracamy do elektrofizjologii serca.

Jak mamy skurcz, to mamy nadmiar jonowapnia w komórce. Warunkiem rozkurczu jest usunięcie tego nadmiaru. przez pompę wapniową w retikulum sarkoplazmatycznym, przez wymiennik sodowo-wapniowy NCX. I teraz tak, jeżeli komórka...

Teraz tak, co to znaczy, że komórka będzie na przykład częściowo zdepolaryzowana? będzie miała mniejszy potencjał spoczynkowy. Ktoś może powiedzieć, no a dlaczego będzie miała mniejszy potencjał spoczynkowy? A no dlatego, że w komórce jest stosunkowo mniej jonów, jest względnie mniej jonów potasowych, a więcej jonów sodowych.

No i tu się pojawia problem. Jak mamy tego typu układ, To tego typu układ, popatrzcie, jony sodowe wchodzą do komórki przez wymiennik NCX, a wychodzą w zamian za to jony wapniowe. Jeżeli w komórce częściowo zdepolaryzowane jest więcej jonów wapniowych, a to jony, znaczy więcej jonów sodowych, to jony sodowe nie wnikają tak chętnie do komórki, ale jony wapniowe też jej nie opuszczają. W związku z tym mamy tendencję do utrzymywania zwiększonego stężenia jonów wapniowych.

w komórce po zakończeniu skurczu. To się przedłuża. I teraz popatrzcie sobie, co te jony wapniowe robią.

Jak tych jonów wapniowych w komórce jest trochę więcej, to one same z siebie inicjują uwalnianie jonów wapnia z etykulum sarkoplazmatycznego. I teraz tak, niezależnie od przyczyny, czy tą przyczyną jest depolaryzacja komórki, czy tą przyczyną jest defektywne. usuwanie jonów wapniowych w cytoplazmie po skróciu, na przykład w wyniku niedoborów energetycznych, to jeżeli będzie trwało, jeżeli będzie przedłużało się zwiększone stężenie jonów wapniowych w cytoplazmie, to ono w mechanizmie tzw. calcium induced, calcium release będzie powodowało... że jony wapnia będą wypływały z retikulum sarkoplazmatycznego.

I teraz tak, to jest ciekawe zjawisko, dlatego że jeżeli to się troszeczkę przeciągnie, to to retikulum sarkoplazmatyczne jakby zaczynało przeciekać. I taką sytuację, kiedy mamy niepełną polaryzację komórki, mamy też wtedy... kiedy mamy przedłużoną fazę drugą, albo zwłaszcza przedłużoną fazę trzecią.

I to sprzyja tego typu sytuacji, a wtórnie więcej jonów wapniowych, no to może być ich na tyle dużo, że wystarczy do zainicjowania fazy zero i do powstania pobudzenia. O tym mówi ta rycina, sobie Państwo przeczytacie. Teraz tak, w sercu nie ma skurczów tężcowych.

Są pobudzenia dodatkowe, które mogą nastąpić, pochodzenia nadkomorowego, czyli z przedsionków albo komorowego z komór, które mogą wystąpić, jeżeli komórka nie znajduje się w okresie refrakcji bezwzględnej. Dobrze, i teraz tak. Do tego wrócimy już na seminarium.

Dostaniecie to Państwo w materiałach wykładowych, powykładowych. Ja to za jakąś godzinę postaram się umieścić albo i wcześniej. Także jeżeli Państwo macie pytania to bardzo chętnie. Ja nie uciekam od razu, ale ja już i tak sporo przedłużyłem i myślę, że dalej nie ma już przedłużać.

Nie będę i tak ponad połowa z Państwem, gdzie tam, w 3-4 wytrzymała, także jestem pełen podziwu tutaj. Dobrze, czy macie Państwo jakieś pytania? Z czego wynika taki zapis o położeniu nieokreślonym serca? No postaram się, dobrze, to muszę to nawet przejść tutaj szybciej troszeczkę.

Teraz postaram się, wykorzystam sobie tę własność. Proszę zwrócić uwagę, dobrze, ten czat przesunę, trochę zwiększę sobie ten zapis, dobrze, jestem cały czas, o narzędzia główne, w porządku, narzędzia główne. Proszę Państwa, zapomnijcie o tym EKG, który jest tutaj u góry.

Bo to jest, proszę Państwa, jeżeli, załóżmy, że mamy zapis, kiedy mamy sytuację taką, że średnie, że średnie, że średnia amplituda zespołu QRS wynosi powiedzmy plus 4, no to sobie kreślę jakieś plus 4. żebyście Państwo to zobaczyli jeszcze, o, momencik, o, trochę to trzeba pogrubić, żeby było wyraźniej to na czerwono, o, mamy załóżmy plus 4. I załóżmy, mamy także plus 4 w... albo jakieś tam dowolne plusy w odprowadzeniu trzecim. No to sobie biorę jakieś dowolne plusy w odprowadzeniu trzecim, określę od zera, załóżmy, no skończyłem na tym.

Zaznaczam sobie też, tutaj jeszcze sformatuję, tutaj formatuj kształt, o proszę bardzo, no mam jakoś, o i mam takie wychylenie. Czyli i teraz tak, co ja dalej robię? No kreślę, proszę państwa, od tego prostopadłe.

No kreślę prostopadłą, o nawet mi tutaj wyszła. Mogę ją sobie zaznaczyć jakąś tutaj, że było widać, że jest to linia jakaś sztuczna. Określę sobie prostopadłą przechodzącą przez ten tutaj, prostopadłą do płaszczyzny danego od...

I mam tu drugą linię, kontrol, w momencie kontrol C, kontrol, zaraz, tutaj jeszcze raz, kontrol C, kontrol V, wykreślę drugą prostopadłą, którą przeprowadzę sobie przez prostopadłą do tego odprowadzenia pierwszego. No, trochę mi się przesunęło. Mam tą drugą linię, sobie tu przedłużę, w taki sposób, tą też przedłużę, przecieły mi się.

To teraz ze środka układu, to jest sposób oznaczania osi elektrycznej serca z odprowadzenia pierwszego i trzeciego. Mam środek układu i przechodzę przez środek układu linią i przez mięśnie, miejsce przecięcia. i uzyskuje taką oś elektryczną serca. Tak mi to wyszło. Może, żeby było wyraźniej, to jakiś tam kolor dam inny.

Niech to będzie fioletowe. No dobrze, mam tą oś elektryczną serca, tak mi wyszło. A teraz wracamy do tego wykresu. Tu mam 0 w odprowadzeniu pierwszym i w odprowadzeniu trzecim też mam 0. No to proszę państwa, 0 rzutuje się na 0. I to nie znaczy, że oś elektryczna serca wynosi zero.

To znaczy, że się nie da tą metodą wyznaczyć po prostu. To jest oś nieoznaczalna. A oś z kolei nieokreślona, o co pan pytał.

No, bywają duże zaburzenia przewodzenia w sercu. częściowe bloki, ale bywa też, no na przykład serce wystarczy, że będzie położone po prawej stronie, coś takiego może być, to się zdarza. To się zdarza, w każdym razie to jest, poprzednio mówiłem o nieoznaczonej, teraz o nieokreślonej.

To jest też elektryczne serce, które jest zawarte w tym... Musi być zrotowane serce, musi być nieprawidłowo umieszczone i musi być jeszcze sytuacja taka, że na przykład pobudzenie nie szerzy się do lewej komory częściowo, a szerzy się do prawej. Wtedy będziemy mieli taki cud.

Jeszcze okład taki, że gdybyśmy wyobrazili sobie tutaj ten okład. No trudno jest to sobie wyobrazić. Ale gdybym ja to wszystko spróbował zrotować w jakiś sposób, strzałka mi się nie zrotowała, to będziemy pomału mieli jeszcze trochę, będziemy mieli oś, która ułożyła nas ku górze.

Tak to jest. Nie, to sobie geometrycznie można wyobrazić, że coś takiego może zaistnieć. Zaraz, jeszcze raz. Co zrobić, żeby oś elektryczna serca była taka?

Wyobraźmy sobie, ten przerost na razie przesunę, bo mi przeszkadza. Obejmę to łącznie i zacznę tym kręcić. Tak mi nie wyjdzie, bo krótko mówiąc aorta i...

Aorta i żyły główne tak nie biegną. Natomiast możemy sobie wyobrazić sytuację taką, że ta lewa komora może być mniejsza, a prawa komora może się jeszcze bardziej rozwinąć w tym kierunku prawym i ta oś elektryczna serca będzie wtedy zbaczała w tym kierunku. Jeżeli dojdzie do tego jeszcze zaburzenie przewodzenia w sercu, gdzie przez... przy blokach zwłaszcza lewej odnogi pęczka Hisza, możemy coś takiego zobaczyć.

Tak że jest taka możliwość. Ale to jest głęboka patologia, ja celowo nie chciałem tego pokazywać. Zobaczę jeszcze, czy o czymś istotnym nie zapomniałem. To już są...

Dobrze. Jest Państwa jeszcze trochę osób na zewnictwo kliniczne lokalizacji z MWKG. Ta nomenklatura, to jest, to te nomenklatury będą Państwa wymagali na starszych latach studiów, przede wszystkim na piątym roku. Co to znaczy grupa przednia, co to znaczy prawa komora, lewa, co to znaczy grupa dolna, jakie są odprowadzenia z nadprawej komory serca. No dobrze, ja o tym w tych grupach, gdzie będę miał seminarium, opowiem i tyle.

Znaczy będą laboratoria, opowiem i tyle. Czy jeszcze Państwo macie jakieś pytania? Dlaczego hiperkalemia powoduje obniżenie potencjału spoczynkowego? To jest tak, skoro więcej potasu będzie wpływać w przestrzeni wewnątrzkomórkowej do komórki, więc wnętrze komórki będzie bardziej elektrododatnie.

Z jednej strony tak, ale proszę pamiętać, że na dwa... jony, kationy potasu, które napływają do komórki, czy kationy sodowe wypływają z komórki. Więc to, że tempo napływu jonów potasowych do komórki wzrośnie, to nie oznacza bezpośrednio, że to będzie tak, że jak mamy nadmiar potasu w płynie pozakomórkowym, to ten potasot tak samodzielnie będzie wpływał do komórki. To się tak... Teraz tak, jeżeli wzrośnie w środku, to dlaczego się obniża?

Bo wypłynęło więcej jonów sodowych. To jest tak. Natomiast na samym początku, jeżeli chodzi o ten początkowy okres, to nie wiem, kiedy mamy ten początkowy okres z hiperkalimitutem, być może o tym Pan myśli, to tu by się trzeba było odnieść do prostych działających sił, do równania nerwta.

tak, Goldmana. Gdybyśmy nawet założyli, gdybyśmy to równanie uprościli, gdzie, powiedzmy, dlaczego byśmy uprościli? No możemy założyć, że mamy model serca izolowanego, że mamy dane stężenie jonów sodu wewnątrz na zewnątrz komórki, dane stężenie chlorków wewnątrz i na zewnątrz komórki i po prostu do płynu pozakomórkowego dodajemy... Dodajemy kationów potasowych.

I teraz tak, zwracam uwagę, że stężenie kationów potasowych w płynie pozakomórkowym jest mniejsze niż w płynie wewnątrzkomórkowym. No to przejdźmy na proste obliczenia kalkulatorowe. Załóżmy, mamy tak. pomijamy różne, stężenie potasu wpłynie na, załóżmy tak, nawet nie 5 dajmy, tylko, o, załóżmy, zaraz, niech ja to wykasuję, stężenie potasu wpłynie w zewnątrz komórkowym, załóżmy 4, podzielone na wewnątrz komórkę, załóżmy 130, i teraz wyciągniemy z tego logary, tak, jakie tu mamy. Może być, może, o, weźmy z tego logarny.

Wyszło nam tutaj jakiś potencjał 4,9. A teraz powiedzmy inaczej, że zamiast tego, tu mamy załóżmy 8, a nie 4 i też podzielimy przez to 30. I wyciągnęliśmy z tego logaren po raz wtóry. Zaraz, coś mi się tutaj... Ach, przepraszam, stopniach tutaj zaraz. Tu się spójrz na godzinach, na ciebie...

Jeszcze raz. 4 dzielone przez 130. Tak, tylko co on mi tu robi cholera? Ma to wyliczyć, nie w stopniach, co on tu liczy. Jest jakoś przestawiony, cholera. A tak, teraz będzie w stopniach?

To w stopniach, cholera. A, co, co, co, co, co, co? Momencik, coś mi coś...

Zobaczmy, czy to też, cholera, gdzie jest plus? Coś mi się przestawiło. Dobrze, 2 plus 5 równa się 7, wychodzi? Wychodzi, dobrze. No jeszcze raz, logarytm na to, ile to wychodzi?

Popatrzmy się, gdzie jest ten logarytm. Mamy go tutaj. Dobrze wyszło.

No to dobrze, to weźmy nawet na logarytmach zwykłych. Nie wiem, co on tu kombinuje, ale w każdym razie tu mamy... Tylko zaraz, zaraz, on mi zrobił to w taki sposób.

Czy mógłby pan, profesor, równać się, w sensie jak tam jest te 4... Tak, tak, tak, właśnie tutaj. Po prostu dawno nie liczyłem na te mowy.

4 dzielone przez 130 równa się, dobrze, o i teraz, o tego mi zabrakło. Ja patrzę, co on tu wyczynia. O, 4 przez 130 mamy minus 348. Oczywiście ta wartość będzie inna, bo to są jeszcze inne jony, współczynniki itd., ale powiedzmy minus 3,5, tak?

I teraz jedziemy z drugim przypadkiem, 8. dzielone przez 130, takie samo, równa się logarytm natura. No mamy trochę inaczej, jak pan wie. Także to jest ta prosta kalkulacja, która nam mówi o tym, jaki byłby potencjał spoczynkowy, gdyby tylko ten czynnik działał.

Ale to w takim razie te minus 3,5 jest mniejsze niż 2,8, czyli 2,8 w hiperkaleljemi, to stan, w sensie ten potencjał spoczynkowy jest wyższy. Czyli po prostu tutaj nie uzdędniamy tych wypływów tych trzech jonów w przodu. Tak, no tu mamy, tu mamy, tu mamy, jeszcze raz, tam było 4, tu jest 3. Dobrze pamiętam, jeszcze raz, 4 przez 130 równa się, dobrze, logarytm naturalny, gdzie on tu jest, tu, o, no tu jest, czyli tak, w tym przypadku jak mamy hiperkaliemy, to proszę zwrócić uwagę, jest tak jak tutaj, ten potencjał jest mniej elektroujemny, bo jak tu zastosujemy 8, to z tych 3,5 prawie zrobi się 2,7. No tak, czyli on jest wyższy. Znaczy jest mniej elektro ujemny.

Natomiast później mamy sytuację taką, że dochodzi o, że w tym następnym etapie, przez to, że doszło do wzrostu aktywności pompy sodowo-potasowej, to idzie później tak. Ale wynika to też z tego, że przecież przez cały czas jak ta pompa chodzi i przyspiesza, to nam się zmieniają bez przerwy stężenia tych jonów, to znaczy potasu wewnątrz przybywa, na zewnątrz ubywa i odpowiednio przede wszystkim wewnątrz zaczyna ubywać sodu. Na zewnątrz praktycznie się nie zmienia, bo jest go dużo, ale ten...

stosunek się tu zaczyna zmieniać. Także tu jest gra w tym, że to jest takie równanie, które we wszystkich podręcznikach, ja tak odnoszę się do niego niezbyt chętnie, dlatego że to jest tak, że w danym momencie, jak my dodamy jakąś kroplę, na przykład płynu z potasem, to my mamy taki efekt. ale zaraz później to się zaczyna nam zmieniać.

A zmieniać się zaczyna dlatego, że zmiana przykładowo stężenia potasu w płynie zewnątrzkomórkowym napędza nam pompę sodowo-potasową, co nam wywołuje przyspieszone tempo nieekwiwalentnej wymiany i przyspieszone zmiany stężeń przynajmniej tych trzech, potasu na zewnątrz komórki, wewnątrz komórki i sodu wewnątrz komórki. Można założyć, że w tym modelu stężenie sodu zewnątrzkomórkowego się już niewiele zmieni, natomiast te trzy się zmienią. I tutaj o to się to przygra. Tak to wygląda.

Ja to przedstawiłem na pierwszym wykładzie przy pobudliwości, przy potencjale równowagi dla danego jonu. Wyliczyłem już, jakby się zmienił potencjał błonowy komórki, podstawiając zresztą pod wzór, gdyby stężenie jonów się pozmieniało. Tak, ja właśnie szukałem. Ja to postaram się zaraz znaleźć, tylko nie pamiętam w tej chwili, czy to było w części wykładowej, czy w części seminaryjnej.

Ja tak mogę strzelać, może trafię. No załóżmy w seminaryjnej, ponieważ to jest, zobaczymy, czy te obliczenia są gdzieś. Zaraz, zaraz, momencik.

Ja zaraz postaram się to znaleźć. O tutaj, zaraz, zaraz, zaraz, zaraz, zaraz, zaraz, zaraz. Gdzie to? Tutaj jest, tutaj ja żadnych obliczeń nie widzę.

Przepraszam, tak wyszedłem tutaj poza... Tu ja żadnych obliczeń nie widzę, czyli nie ten, czyli nie tutaj jesteśmy. No to w takim razie to było seminaryjno-ćwiczeniowe, to zobaczmy, co z tym wykładem. Może to tutaj było. Gdzieś to jest.

Nie to. To jest tu. To jest tutaj. O, tu ten współczynnik został obliczony nawet, w każdym razie tak to wygląda. I teraz tak, gdybyśmy wzięli to dla dwóch jonów, no to możemy tak to policzyć.

A to jest konsekwencją o... To jest konsekwencja jeszcze raz tego wzoru przy zakładaniu, że chlorki się nie liczą. Znaczy założenie uproszczone, ale... Okej, dziękuję.

Jeszcze to przemyślę. Jeszcze jedno pytanie. Dlaczego pobudzenie nerwów współczulnych przyspiesza obniżenie potencjału błonowego w fazie powolnej spoczynkowej depolaryzacji komórek? węzłowych i zwiększa częstość władowań w synuatrial node, w sensie tym zatokowo-przedsionkowym? Po pierwsze, że wpływa na aktywność kanałów IEF, ale ważniejszy czynnik to jest to, że potrafi zwiększyć napływ potrafi obniżyć, potrafi zwiększyć napływ jonów wapniowych.

Także to jest mechanizm zupełnie, zupełnie, to są dwa mechanizmy, ale przede wszystkim przez ten kanał IEF. One się bardziej, one się łatwiej otwierają. Mamy szybszą, mamy szybszą powolną depolaryzację.

To przyśpieszne obniżenie potencjału, bo ja czytam to z książki, to jest 150 średnia strona u nas w Kulturku. Nie, nie, nie, momencik. Przyspiesza obniżenie potencjału. No dobrze. Jak przyspieszy obniżenie potencjału, to zaraz, momencik.

Jesteśmy na dobrym wykładzie. Chyba. Zaraz, zaraz, zaraz. Widok.

Sortowanie slajdów. Chwilałbym mieć... Mogę i z tego skorzystać, ale na piątym byłoby...

No dobrze, niech będzie nawet i to. I teraz chodzi o to, że chodzi o tę fazę trzecią. Tutaj. Ona będzie bardziej pionowa. ale będzie też miała większą dynamikę, przez co ta hiperpolaryzacja, ta polaryzacja komórki dojdzie nie do tego poziomu, ale dojdzie tutaj.

Ale to będzie skutkowało tym, że więcej kanałów IF się otworzy. Jak się więcej kanałów IF otworzy, to ten kąt, to to... narastanie powolnej spoczynkowej depolaryzacji nie będzie takie jak tutaj.

Tylko ono będzie szło bardziej pionowo w górę, bo jak się więcej kanałów otworzy, to więcej kationów do komórki napłynie. I to spowoduje szybsze... Tak, i szybsze oszczędzanie poziomu wyładowań dla kanałów wapniowych tutaj.

Także tak to jest. Tu mamy układ akurat odwrotny, kiedy mamy zwolnienie i to jest obojętnie, czy tak działa potas, czy nerw błędny, bo tutaj działa synergistycznie, tutaj działa podobnie. Także to jest, ten mechanizm jest... Dziękuję uprzejmie. Dopiero od jakichś 10 czy 15 lat mamy leki celowane na ten kanał IFS, taki lek Iwa Bradyna, teraz bardzo modny.

Także nie próbujemy przez niego wpłynąć. No ale to jest dobrze, coś patrzę, dobrze. Dobrze, jutro też jest dzień, dziękuję za uwagę.

Dziękuję, dobranoc. Dobranoc. Dobrego wieczoru. Dziękuję.

Transcript for:Hiperkaliemia i Elektrokardiografia

Transcript for:
Hiperkaliemia i Elektrokardiografia