Música Vamos prosseguir com a avaliação de nervos cranianos. O primeiro par craniano é o par do nervo olfatório. O nervo olfatório é dificilmente testado na nossa prática clínica. Caso você queira testá-lo, você pode pegar uma substância como café ou mostarda e alternadamente testar uma narina e depois a outra. O segundo par craniano.
é o par do nervo óptico. O nervo óptico traz as informações captadas pela retina para o cérebro e sua avaliação é muito importante. A avaliação do nervo óptico tem algumas etapas e as mais importantes são as seguintes. Primeiro, avaliação da acuidade visual. Para avaliação da acuidade visual, você pode utilizar à beira, a leito, uma tabela de Rosenbaum.
Ela deve ser utilizada há aproximadamente... 35 centímetros do rosto do paciente, cobrindo um olho e depois o outro e corrigindo erros refrativos. Entenda que aqui, dentro do exame neurológico, o nosso objetivo não é verificar se o paciente tem uma miopia ou hipermetropia, mas sim distúrbios do nervo óptico.
Portanto, se o paciente, por exemplo, utiliza óculos, você deve pedir que ele coloque os seus óculos e alternadamente tape um olho e depois o outro. Seu Antônio, pode tapar o olho direito, por favor? Mais ou menos na distância de um braço, eu vou pedir para o senhor ler aqui essas linhas, tá? Lê para mim essa linha. 2, 8, 4, 3. Se o paciente fala mais da metade dos números de uma linha corretamente, ela é considerada adequada e você pula para as linhas mais difíceis, ou seja, com a letrinha menor.
A tabela de Rosenbaum já vem do lado a acuidade visual para que você possa registrar de um olho e do outro. Na avaliação do segundo nervo, é muito importante verificar... a reatividade pupilar e analisar a pupila com calma.
Antes de testar o reflexo, você deve observar a característica da pupila. Ela é regular? A dos dois olhos é semelhante? Existe alguma discoria, ou seja, alguma alteração do formato da pupila? Vamos agora para o reflexo.
Para testar o reflexo pupilar, a gente incide uma luz em um dos olhos, verifica a contração daquela pupila. Não só verificamos a contração da pupila na qual a gente jogou a luz, mas verificamos também a contração da outra pupila, porque ali está o reflexo fotomotor consensual. É importante lembrar que a informação desse reflexo vai ser levada para o cérebro pelo segundo nervo e vai voltar para os dois olhos pelos terceiros nervos, ou seja, os nervos óculos motores.
Certo? Seu Antônio, fica olhando ali para frente. Na avaliação das pupilas, é importante observar o tamanho, ou seja, as pupilas podem estar mióticas, leia-se, contraídas, ou midriáticas, dilatadas. Em relação à reatividade, as pupilas podem reagir normalmente, reagir pouco ou não reagir à luz, e isso é importante de ser registrado. Ainda na avaliação do segundo nervo, precisamos realizar a fundoscopia, ou seja, o exame do fundo de olho.
Para isso, é preciso um oftalmoscópio. Você idealmente deve estar em um ambiente... pouco iluminado ou até escuro.
Você pede para o paciente olhar para um ponto fixo, distante, e você vai realizar a fundoscopia. Lembre-se sempre, na realização da fundoscopia, de avaliar o olho direito do paciente com o seu olho direito, de forma a não ficar frente a frente com o paciente. Seu Antônio, por favor, olha para aquela parede lá, pode olhar para um ponto fixo e tenta não mudar o seu olhar.
Você pode piscar, mas tenta ficar sempre olhando para aquele ponto fixo. Tá bom? A gente busca o reflexo vermelho e vai até encontrar o fundo de olho. No fundo de olho, do ponto de vista neurológico, talvez a coisa mais importante a ser avaliada seja a característica do disco, a característica do nervo óptico. Uma coisa que te preocuparia muito seria encontrar edema de papila ou papilodema.
Entenda, o disco... Deve ser nítido em pessoas normais. O limite entre o disco e o resto da retina deve ser claro.
Se esse limite se perde, isso pode ser um sinal de hipertensão intracraniana e isso deve ser registrado. Olá, tudo bem? Você está gostando dessa aula?
Então inscreva-se para o curso completo, Semiologia do Zero. É só clicar no link da descrição. Seu Antônio, agora eu vou testar o seu campo visual, tá bom?
Eu vou pedir para o senhor tapar o olho direito com a mão direita. E eu vou tapar o meu olho esquerdo com a minha mão esquerda. Vou pedir pro... Se eu ficar o tempo inteiro olhando na ponta do meu nariz e eu vou mexer o meu dedo aqui em volta, o senhor vai me dizer se tá vendo o meu dedo. E se estiver vendo, se ele tá mexendo ou se ele tá parado.
Tá bom? Consegue ver o meu dedo aqui? Sim. Tá mexendo ou tá parado? Tá parado.
E aqui? Tá parado. E aqui? Mexendo. Aqui?
Parado. Ótimo. Vamos fazer a mesma coisa com o outro olho? Consegue ver aqui?
Sim. Mexendo. E aqui? Mexendo.
Aqui? Parado. Mexendo.
Ótimo, obrigado. Prosseguindo agora com a avaliação do terceiro, quarto e sexto nervo, que são os nervos da motricidade ocular, a primeira coisa que a gente vai fazer é inspecionar o paciente. O paciente apresenta alguma queda palpebral? O olho dele apresenta algum tipo de estrabismo, ou seja, não estão alinhados?
Isso tudo deve ser registrado. Depois de inspecionar o paciente, a gente deve pedir para que ele acompanhe o nosso dedo com as mãos, de modo a observar todo o movimento ocular nas nove posições do olhar e ver se ele apresenta alguma restrição. Seu Antônio, sem mexer a cabeça, fica olhando aqui na ponta do meu dedo e acompanhe o meu dedo com os olhos.
Por fim, testamos a convergência. Continua olhando para o meu dedo. Obrigado. O nervo trigêmeo é responsável pela sensibilidade da face e pela inervação dos músculos da mastigação.
O exame clínico do nervo trigêmeo foca muito na parte de sensibilidade, mas também podemos testar a parte de mastigação. Seu Antônio, o senhor sente essa picadinha aqui na testa? Sim.
Aqui de um lado e do outro é parecido? Sim. E aqui e aqui?
Também. Aqui embaixo, comparando com o outro lado, é parecido? Igual. Dessa forma, nós testamos os três principais ramos do nervo trigêmeo.
V1, V2 e V3. É muito importante comparar um lado com o outro, pois é isso que vai dizer ao paciente se está alterado ou se não está alterado. Cuidado que, em lesões centrais do núcleo do trato espinhal do nervo trigêmeo, a p... A perda de sensibilidade vai se dar em um formato que a gente chama de casca de cebola ou embala clava, ou seja, de fora para dentro.
E aí você tem que perguntar para o paciente, Sr. Antônio, aqui e aqui é parecido? Sim.
E aqui e aqui? Sim. Pois numa lesão nuclear não respeitará a divisão V1, V2 e V3. Para testar os músculos da mastigação, a gente deve primeiro palpá-los.
Em seguida, pedir, seu Antônio, por favor, abra a boca, pode fechar, agora aperta, isso. E se a gente quiser sensibilizar o exame, a gente pode interpor um palito e pedir para o paciente morder e tentar tirar o palito. Por fim, na avaliação do nervo trigêmeo, é muito importante a gente testar o reflexo córneo palpebral.
A aferência do reflexo córneo palpebral é feita pelo ramo V1. Em um paciente acordado e colaborativo, a gente pode pegar uma gase. A gente pede para o paciente, seu Antônio, olha para a parede de lá, por favor.
E encosta a gase entre o limbo e a esclera. Assim, o paciente deve ter um reflexo de fechar as duas pálpebras. A referência desse reflexo é mediada pelo nervo facial.
O sétimo par craniano é o nervo facial. A maior parte das fibras do nervo facial controlam a motricidade da mímica facial. E isso é muito importante de ser avaliado.
Primeiro de tudo, a gente inspeciona o paciente e busca se já na inspeção ele apresenta alguma assimetria, ou seja, algum lado que tem um apagamento do sulco nasolabial ou que você percebe que a mímica facial está diferente entre os dois lados. Se não houver nenhuma assimetria, você pode começar a pesquisar também a mímica facial através de movimentos. Seu Antônio, mostra os dentes para mim, por favor. Isso.
Agora pode relaxar. Fecha os olhos. Fecha os olhos bem forte. Eu vou tentar abrir, o senhor não deixa, tá bom?
Ótimo. Agora pode abrir. Por último, faz assim, como se fosse cara de susto.
Isso. Dessa forma, nós avaliamos vários músculos da mímica facial. Dentre eles, o orbicular dos olhos e também os músculos da fronte.
São muito importantes diferenciar uma lesão de nervo facial de padrão central e uma lesão de padrão periférico. Via de regra, nas lesões centrais, existe uma relativa preservação da contração dos músculos da metade ou do terço superior da face. Numa lesão periférica, via de regra, toda a hemiface está cometida. Portanto, é muito importante você pedir para o paciente fazer a cara de susto, para você poder observar a simetria na contração do músculo frontal.
O oitavo par é o nervo vestíbulo coclear. Como o próprio nome fala, ele tem duas porções principais, a porção vestibular e a porção coclear. A porção coclear do nervo vestíbulo coclear é responsável pela enervação da cóclea, ou seja, pela transmissão da informação sensorial auditiva.
Para testar a informação sensorial auditiva, a grosso modo, se você não tiver nenhum aparelho, nenhum dispositivo, instrumento à sua mão, você pode testar grosseiramente com um roçar de dedos. Seu Antônio, feche os olhos, por favor. Você ouve meus dedos aqui?
Sim. E do outro lado? Também. Algum lado parece mais alto do que o outro? Não.
Obviamente essa é uma testagem bastante grosseira e o ideal é fazer uma audiometria, mas às vezes a beira-leito é a única coisa que você tem. A avaliação da porção vestibular do nervo, vestíbulo coclear, tem algumas etapas. O teste mais clássico para avaliação da função vestibular é o teste do reflexo vestíbulo ocular.
Caso o vestíbulo esteja íntegro, a movimentação da cabeça não é acompanhada da movimentação dos olhos, pois o reflexo vestíbulo ocular tem o objetivo de manter o seu campo visual fixo, ou seja, o ponto que você está olhando vai ficar sempre na sua fóvea, independente se você está andando, se você está se movimentando, porque se isso não acontecesse, você veria tudo tremido o tempo inteiro. O reflexo vestíbulo ocular é observado com o paciente sentado, com a cabeça um... pouco fletida e o paciente olhando sempre para um ponto fixo que geralmente a gente pede para ele olhar na ponta do nosso nariz. Seu Antônio, eu vou pedir para o senhor deixar a cabeça bem solta e eu vou movimentar rapidamente a sua cabeça para os lados.
Eu quero que o senhor fique olhando o tempo inteiro na ponta do meu nariz, tá bom? No reflexo vestibular ocular, o normal é que a gente não observe uma sacada de correção. O reflexo que acabamos de ver foi normal e você pode perceber que os olhos do paciente ficam o tempo inteiro centrados no alvo, mesmo quando você movimenta rapidamente a cabeça dele. Um teste vestíbulo ocular alterado é o teste no qual você movimenta a cabeça do paciente e os olhos vão junto com a cabeça, você podendo então observar logo em seguida uma sacada de correção que volta para o alvo.
Faz parte do exame do oitavo nervo também a avaliação de nistagmo. Você pode observar um nistagmo. espontâneo, ou você pode precisar de manobras para provocar esse nystagm.
Isso é muito importante na avaliação de VPPB, vertigem posicional paroxística benigna, que é uma das principais causas de procura ao pronto-socorro geral. A VPPB mais comum é a VPPB de canal posterior, e para testar o canal posterior, a gente faz a manobra de Dix-Halpec. Para testar o canal posterior direito, a gente vira a cabeça do paciente para a direita e avisa ele que a gente vai deitá-lo e deixar a cabeça pendente. para fora da maca. Você deve avisar o paciente que isso pode provocar tontura e que ele deve manter os olhos abertos para que você possa ver o nistagma.
Seu Antônio, eu vou deitar o senhor rápido aqui na cama, tá bom? Pode dar um pouco de tontura, mas eu preciso que o senhor fique sempre com os olhos abertos, tá certo? Vamos lá?
Um, dois, três. Você deve deixar a cabeça do paciente pendente e ficar o tempo inteiro observando os olhos para flagrar a presença de algum nistagma. Atenção, o nistagmo típico de VPPB não surge inicialmente, não surge imediatamente. Ele tem uma latência. Por isso é importante que você mantenha a posição de Dix-Hall-Pike por 30 segundos a 1 minuto.
Vamos sentar? Agora a mesma coisa para o outro lado, seu Antônio. Vamos lá?
1, 2, 3. O nono nervo craniano é o nervo glossofaringe. E o décimo nervo craniano é o nervo vago. Eles são examinados em conjunto, pois as suas funções para fins de exame clínico não podem ser separadas.
Para o exame do nono e do décimo par, você deve pedir para o paciente abrir a boca e observar o véu palatino. Se o paciente apresenta um palato simétrico, quando você pede para ele falar A, por exemplo, o palato se eleva de uma forma simétrica, você tem, provavelmente, uma função simétrica e normal dos nervos glossofaringe e do vago. Além disso, você pode testar o reflexo nauseoso.
Abre a boca, por favor. Coloca a língua toda para fora e fala... Ah... Ok.
Vou testar o reflexo nauseoso do lado esquerdo e agora do lado direito. Além da análise do palato e do reflexo nauseoso, o nono e o décimo par também são responsáveis por diversas outras funções, tanto da cavidade oral quanto, inclusive, de vísceras. Do ponto de vista de exame clínico, vale a pena também testar a voz, pedir para o paciente falar, pedir para o paciente falar sílabas específicas e alternar entre elas.
Seu Antônio, o senhor poderia, por favor, falar pá pá pá? Pá pá pá. Assim, nós estamos testando sons labiais que são produzidos principalmente pela contração de nervos coordenados pelo nervo facial.
Seu Antônio, o senhor pode falar tá Assim, nós estamos testando sons linguais que são produzidos principalmente pela coordenação do nervo hipoglosso. Agora, Sr. Antônio, fala por favor KKK. KKK. O KKK é um som gutural, que aí sim é mais dependente do nono e do décimo par.
Sr. Antônio, fala por favor agora Pataká, Pataká, Pataká. Pataká, Pataká, Pataká.
O décimo primeiro par craniano é o nervo acessório. O nervo acessório é responsável, dentre outras coisas, pela elevação da escápula e esse é o teste clínico mais comum para avaliar sua função. Seu Antônio, poderia por favor levantar esse ombro?
Isso, não deixa eu abaixar. Força, força. Esse aqui agora. Força, força, força.
Último, obrigado. Quando o paciente apresenta disfunção de 11º par, o paciente frequentemente se apresenta com escápula alada, ou seja, a gente tem uma assimetria. no posicionamento das escápulas por conta da fraqueza de um dos lados.
O décimo segundo par é o nervo hipoglosso. O nervo hipoglosso é responsável pela motricidade da língua. É um nervo exclusivamente motor, que deve ser avaliado pedindo para o paciente protruir a língua e você pode inclusive fazer manobras de oposição na bochecha, pedindo para o paciente colocar a língua contra a bochecha e você força do outro lado.
A fraqueza do nervo hipoglossus leva o paciente a desviar a língua para o lado fraco. Imagine que as duas metades da língua estão empurrando uma contra a outra. E quando uma fica fraca, a língua se desvia para aquele lado.
Seu Antônio, o senhor poderia, por favor, abrir a boca e colocar a língua para fora? Isso, pode colocar para dentro. Agora coloca a língua aqui na bochecha e isso faz força, força, força, certo? Do outro lado aqui, força, força, perfeito. E esse foi o exame dos nervos cranianos.