Correcto, vamos a dar inicio. Buenas tardes a todos los participantes. Los saludamos desde el Ministerio de Salud, desde la Dirección de InfoSalud, de la Dirección General de Telesalud, Referencia y Urgencias.
Hoy, viernes 13 de octubre, tengo el agrado de presentar la siguiente telecapacitación en coordinación con la Dirección de Prevención y Control de Enfermedades Metaxénicas y Sonosis de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas de Salud Pública. El tema es rabia, atención de personas mordidas, a cargo de la doctora Iris Violeta Carpio Bazán, directora del Centro de Sonosis de la DIRIS Lima Centro. Antes de dar inicio, les recordamos a los participantes que pueden realizar todas sus preguntas a través del chat de la sala Zoom, las cuales serán respondidas al término de la ponencia.
También comentarles que se está transmitiendo en vivo a través del canal de YouTube. Tele Salud Minsa Telecapacitaciones. Muy bien, bienvenida doctora Iris Carpio, es un honor contar con usted el día de hoy. Le escuchamos y quedamos atentos a su presentación.
Bueno, muchas gracias, ante todo muchas gracias por la invitación. Mi presentación de hoy está relacionada básicamente a la parte preventiva en cuanto a lo que corresponde a rabia. Vamos a revisar algunos aspectos.
de la etiopatogenia de la rabia, porque es la base prácticamente para nosotros poder hacer una buena evaluación de riesgo y decidir en qué casos vamos a iniciar profilaxis y en qué casos podemos postergarla un tiempo, un tiempo que está estipulado de acuerdo a la normatividad vigente. La segunda parte básicamente va a ser ya, ¿los escucha? Sí, básicamente va a estar ya...
abocado a la norma técnica de salud para la vigilancia, prevención y control de la rabia humana en el Perú, que es un documento técnico que lo tenemos a nivel nacional. Vamos a comenzar entonces a recordar la etiopatiogenia de la infección de la rabia. La rabia es una enfermedad viral que va a afectar al sistema nervioso, básicamente es un virus ARN cuya enfermedad es la infección de la rabia.
Meta es llegar al sistema nervioso central. Es un virus altamente neurotrópico. Donde quiera que sea producido el accidente por mordedura, ya sea mordedura, arañazo o contacto, estas partículas virales de haber ingresado siempre van a caminar hacia el sistema nervioso central por la vía nerviosa.
Es una zoonosis que va a causar una encefalomielitis aguda en todos los animales. mamíferos y obviamente el ser humano está incluido en este grupo. Y lo que nosotros tenemos que tener bien claro es que es una enfermedad que una vez que ya se produjo ya no hay retorno, es mortal cuando nosotros no actuamos en forma oportuna.
Entonces su importancia desde el punto de vista de salud pública es que es una enfermedad con una alta letalidad. altamente letal si no atendemos a tiempo. Pero así como su letalidad es alta, es también prevenible en un 100% si nosotros actuamos en forma oportuna.
Vamos a revisar, siempre pongo este esquema en el cual me habla de la patogenia de la infección rábica, porque acá podemos explicar cómo es que el virus ingresa, cómo es que se replica, por qué en algunos... En algunos momentos podríamos nosotros considerar una exposición de mayor gravedad o de mayor riesgo. Asumamos que este perro está infectado con rabia y se encuentra en su periodo de transmisión de la enfermedad.
Para que el perro pueda contagiar, tiene que estar en su periodo de transmisión. Significa que tiene que estar prácticamente en el periodo final de su enfermedad. Es ahí donde ya el virus se va a encontrar en la saliva del animal infectado. infectado.
El perro que esté infectado, en este caso, en este ejemplo, muerde y va a inocular una cantidad de partículas virales, por decir, a nivel muscular. Atraviesa la piel, tecido celular subcutáneo y muchas veces obviamente va a tocar el músculo. Entonces muerde y a través de su saliva deja una cantidad de partículas virales de estar infectado, contrarreales. La primera replicación que va a hacer el virus va a ser a nivel del músculo.
Una vez que ha ingresado las partículas virales van a empezar a replicarse. Por eso es que esta actividad que nosotros siempre se recomienda y que todo el mundo... lo conoce como un estribillo.
Cuando te muerde un perro, un gato, un animal que tiene la capacidad o que va a poder transmitir rabia, lo primero que hay que hacer es lavar la herida con agua y jabón. Eso todo el mundo lo sabe, lavar la herida con agua y jabón, más no sabemos de repente por qué. Hay que recordar que el virus en su estructura, tiene dos capitas de lípidos. Es un virus que tiene dos capitas de lípidos.
Es un virus grasoso. Y el jabón tiene la propiedad de deshacer la grasa. Entonces esta propiedad del virus en su estructura es que nos indica prácticamente o que nos faculta para nosotros poder decir que con el agua y jabón nosotros podemos eliminar un gran porcentaje de partículas virales. Cuanto más rápido yo atiendo al paciente, cuanto más rápido yo lavo esa herida con agua y jabón, voy a eliminar un gran porcentaje de partículas virales, así como también las bacterias de las bocas propias del animal, ¿no?
El animal en su boca va a tener cantidad de bacterias que a la hora que muerde también van a ingresar, ¿no? A través de la mordedura y van a causar posteriormente infecciones, ¿no? Infecciones en la piel.
Pero bueno, sigamos con la patogenia. Perro que está infectado, cuya saliva tiene ya carga viral, muerde a una persona y obviamente el virus se va a replicar a nivel del músculo. Una vez que se replica, empieza a ascender vía nerviosa, ¿ok?
Por el sistema periférico, el sistema nervioso periférico y después su ascenso rápido a través de las fibras sensoriales hasta llegar al ganglio dorsal posterior. Cuando llega al ganglio dorsal posterior, puede hacer una segunda replicación. y de ahí ingresar a la médula.
Una vez que llega a la médula, el ascenso ya es rapidísimo, empieza a ascender rápidamente, va a invadir tronco cefálico, cerebelo, hasta finalmente llegar a las estructuras cerebrales. Toda esta fase desde que el perro muerde hasta que las partículas virales llegan al sistema nervioso central, corresponde a la traslación centrípeta, que viene a ser la invasión. de las neuronas centrales.
Vuelvo a repetir, perro muerde, inocula acá una concentración de partículas virales, hace una primera replicación, el virus rábico, empieza su ascenso por los nervios periféricos, por las fibras sensoriales, llega al ganglio del sarpo estirol, ingresa a la médula. Una vez que ya ingresó a la médula, ya el ascenso es rapidísimo y se dice en la literatura que todas las acciones que nosotros podamos hacer para poder... bloquear este virus es hasta antes de que ingrese a la médula espinal. Es decir, la efectividad de la vacuna o del suero vacuna se va a dar si es que no llegó a la médula.
Cuando ya llegó a la médula, el ascenso es rapidísimo y ya prácticamente lo que se va a poder hacer es muy poco. Más el problema es que no hay ninguna forma, ninguna forma, ningún examen. Nada que nos pueda indicar qué tanto tiempo va a demorar desde el punto de la mordedura hacia el encéfalo.
Lo único que tenemos son estadísticas de personas que hayan fallecido. ¿Y qué nos dicen estas estadísticas? Que cuanto más lejanas estén las lesiones al sistema nervioso central, obviamente el tiempo de incubación va a ser mayor, más largo.
Cuanto más cercana estén las lesiones al sistema nervioso central, independientemente de su tamaño, puede ser un puntito en la nariz, y el hecho de haber cogido zonas altas implica que el tiempo de incubación va a ser más corto y por tanto el riesgo va a ser mayor. Entonces, en realidad los tiempos de incubación son variables, son muy variables. Pueden demorar, en promedio se dice 45, 60 días, pero si ustedes revisan literatura van a ver que pueden demorar años.
tiempos de incubación. Como también hay reporte de pacientes fallecidos con menos de una semana de haber sido expuestos. Entonces, ¿de qué va a depender el tiempo de incubación?
Uno, de la distancia, ¿no? De la distancia que va a tener que recorrer el virus o las partículas virales. Dos, del número de heridas.
Si son más heridas, obviamente va a haber mayor concentración viral, ¿no? A veces hay pacientes que tienen vacuna preexposición que también podría retardar este avance. entre otros.
Entonces vamos a la parte de la traslación centrífuga. Una vez que el virus ya invadió el encéfalo, produce una encéfalo mielitis aguda. Se pasa a la infección descendente de estas partículas virales a través del sistema nervioso hacia la córnea, hacia las glándulas salivales, hacia la piel.
Esta fase es la fase de traslación centrífuga. Didácticamente yo digo es la fuga de las partículas virales del encéfalo hacia la córnea, hacia las glándulas salivales, hacia la piel para finalmente invadir. todo el sistema. Entonces hay que distinguir bien estas dos fases, ¿no? Fase centrípeta, que es todo el camino que va a hacer el virus desde su ingreso hacia el sistema nervioso central, ¿no?
Que prácticamente va a corresponder al periodo de incubación. Y la fase centrífuga, en la cual ya es una infección descendente, donde ya las partículas van a fugar, ¿no? Hacia córnea, glándulas salivales y piel.
para finalmente invadir todo el sistema. Entonces este cuadro nos va a servir para nosotros, obviamente por lógica, saber que cuanto más cercana la lesión está al cerebro, obviamente el tiempo de incubación va a ser menor. Y de hecho que si el tiempo de incubación va a ser menor, yo no tengo mucho tiempo para la profilaxis. Y ahí que es mayor riesgo.
Cuando las lesiones están en zonas altas, independientemente del tamaño, como les digo, puede ser un punto. Y lo que va a mandar es el tiempo de incubación, la distancia, el tiempo que va a demorar, que va a ser más corto. Lo mismo ocurre en el perro y en el gato, que son las dos especies que están estudiadas. Ustedes deben haber escuchado, cuando te muere un perro hay que observar al perro y al gato, estas dos especies, hay que observarlas por 10 días.
Hay que observarlas el primer día, el quinto día y el décimo día, y si está vivo al décimo día... Un día ya no hay problema. Entonces, la misma patogenia sigue el perrito y el gatito. Igual acá, un animal rabioso tiene que haber mordido al perrito.
Inocula sus partículas virales, igual se va a replicar en el músculo, va a empezar a ascender hasta llegar al sistema nervioso central. Se va a propagar hasta llegar al sistema nervioso central, al encéfalo. Una vez...
que llega al encéfalo, se va a producir un encéfalo mielitis y recién va a pasar a la fase centrífuga, donde el animal va a tener la saliva infectada con los virus y correspondería a su periodo de transmisibilidad. Doctora, ¿el perro puede transmitir su enfermedad mientras que está incubando? No, mientras que está incubando el virus está caminando y mientras que no haya llegado a su cerebro, el perro ni el gato van a transmitir. ¿Cuánto tiempo va a demorar? 3 a 24 semanas, esta incubación, de 3 a 24 semanas.
Un perro puede estar incubando hasta 6 meses el virus, ¿no? Por eso hay que tener mucho cuidado con perros que vienen de zonas endémicas de rabia. Pongamos Lima no tiene rabia, pero me podría venir alguna persona trasladando su perro de Arequipa, ¿no? O de Puno, que son zonas endémicas.
Y aparentemente puede llegar sano, pero puede estar incubando. puede haber llegado incubando y desarrollar la enfermedad acá. Entonces, eso hay que tenerlo claro. Mientras que está en periodo de incubación, el animalito no va a transmitir su enfermedad tampoco. Una vez que ya llega al cerebro, ahí recién se va a replicar el virus y va a pasar a la fase, igual que en el humano, a su fase centrífuga.
Recién acá lo va a tener en la saliva. Y obviamente cuando ya llegó al cerebro, el animalito recién va a empezar a tener cuadro clínico. ¿Más cuánto tiempo vive un animal en promedio en este periodo de transmisibilidad?
No vive más de siete días en realidad. Lo que nos indica es que debe morir dentro de los siete días. De haber iniciado la enfermedad se refiere a haberse producido la encefalomielitis.
Por eso es que cuando ustedes tienen un paciente mordido y si el animalito está ubicado, el personal a cargo debe hacer el control de ese animal. Al primer día para saber. ¿En qué estado está el animal?
No es lo mismo el manejo de un paciente cuando el perro que le ha mordido está aparentemente sano o de repente tiene sospecha clínica de rabia. Obviamente el manejo va a ser diferente. Entonces, al primer día, al quinto día es un día muy importante el control. ¿Por qué? Porque al quinto día, si el animal está ya con el cerebro infectado, ya va a tener cuadro clínico.
Ya va a tener cuadro clínico evidente. Y al décimo día, si el animalito está vivo y sano el décimo día, se descarta que cuando mordió ha estado en periodo de transmisión. o de transmisibilidad. Por eso es que los profesionales que manejamos los pacientes mordidos con perro ubicado, perro lo observan hasta el décimo día. Llega el décimo día, el perro está bien y al paciente se le va a dar de alta del riesgo de rabia.
No estamos hablando de heridas, la herida puede demandar mayor tiempo. De repente al inicio no hay necesidad de ponerle nada, ninguna vacuna. Después vamos a ver la clasificación. Llega el décimo día, el perrito está bien. no ha habido necesidad de ponerle ninguna vacuna, solamente abocarnos al tratamiento de la herida.
Caso contrario, que el perrito está en periodo de observación, se está controlando y muere en el transcurso, entonces ya el manejo es otro, ya clasificaría como una exposición grave y obviamente hay que vacunar de todas maneras. En cuanto a los ciclos de transmisión, la mayoría ya lo conoce, se describe rabia animal, Rabia humana, pero en rabia animal tenemos el ciclo de rabia silvestre y el ciclo de rabia urbana. El ciclo de rabia silvestre, básicamente en este ciclo, el principal reservorio es el murciélago hematófago, el murciélago vampiro, el que va a morder porque tiene que alimentarse, ¿no?
Pero también hay otras especies, frugívoros, insectívoros, hay varias especies diferentes que también puede transmitir la enfermedad, porque ellos se contagian en las cavernas, ¿no? Peleando por los... se contagian, se pueden contagiar.
Pero a diferencia del murciélago hematófago o murciélago vampiro, estos frugívoros y estos insectivos, ellos no van a buscar morder, porque no necesitan alimentarse de sangre. Los que van a buscar morder para alimentarse son los murciélagos hematófagos, que en primer lugar van a agarrar al ganado, ganado ovino, ovino, caprino. Primero van a atacar al ganado. Pero también podrían atacar a carnívoros silvestres, simios, zorros, mofetas.
Pueden atacar a perros, sí, también. Por ahí uno que otro ha salido en los estudios de variante que un perro ha sido mordido por un hematófago, también. Por lo que fuera, el hematófago puede directamente morder al hombre, por supuesto. Entonces, el murciélago hematófago que se reservó, yo puedo efectivamente... a los herbívoros domésticos, puede infectar a los carnívoros silvestres y puede infectar al ser humano.
También puede infectar a perros y gatos, también, un poco más difícil, pero también hay reportes de infección. En cuanto a rabia urbana, cuando ustedes escuchen el término de rabia urbana, nos estamos refiriendo a rabia transmitida por perros y por gatos exclusivamente. Ni bien escuchen rabia urbana, a rabia transmisión por perro y por gato. donde el reservorio es el perro. El reservorio es el perro.
Nuestro principal reservorio es el perro. Obviamente el gato se va a infectar del perro, porque no murió el perro. En cuanto al humano, obviamente también puede adquirir rabia por el ciclo urbano. El ser humano es susceptible de infectarse de rabia por el ciclo silvestre o por el ciclo urbano, por ambos ciclos.
El ser humano puede infectarse con rabia. En cuanto al frusograma de atención, siempre es importante entender que cuando hablamos de rabia estamos hablando de una zoonosis, una zoonosis de enfermedades de animales transmitidos al humano. Cuando tenemos a una persona mordida, que se asumió un accidente por mordedura, no solamente nos tenemos que centrar en la persona. Si es que hay un animal localizado, perro, gato, que es susceptible de control, hay que controlarlo en simultáneo.
Cuando ocurre un accidente por mordedura, puede ser que sea una emergencia. Dependiendo de la gravedad, este accidente puede ser catalogado como una emergencia, que requiere una atención de emergencia, porque la vida puede correr peligro en algunos casos. Pero lo mínimo que constituye un accidente por mordedura es una urgencia, ¿no?
Una urgencia médica. Entonces, una mordedura es catalogada como una urgencia médica y debe ser atendida como tal. No es dable que a veces en algunos establecimientos llega el paciente y le dice, ¿sabe qué? A ver, tu cita entra en el sistema, ¿no? Esto de las historias clínicas que ahora son, en algunos centros ya la tienen, las historias clínicas.
electrónicas y la cita le arroja pues para tres días no podemos nosotros decirle ¿sabes qué? Mordido tu cita es para acá a tres días para eso existen los tópicos de urgencia El paciente mordido tiene que pasar de frente al tópico de urgencia. Lo primero que tengo que hacer es lavar la herida con agua y jabón. Aunque no tenga vacuna en mi centro, de repente no estoy abastecido por alguna situación, estamos en pandemia, qué sé yo, cuántas situaciones de emergencia se pueden presentar, pero lo primero que yo tengo que hacer es lavar la herida con agua y jabón. Entonces no hay ningún motivo para que nosotros dejemos de atender a un paciente que ha sido recientemente mordido.
Todos tenemos agua y jabón. creo que no existe ningún establecimiento que no tenga, por favor. Entonces, lo que yo quiero recalcar acá es que la atención de la persona mordida tiene que prácticamente ir de la mano con el control del animal mordedor si hubiera un animal mordedor perro-gato ubicado, ¿no? Ahora, hay que recalcar que los animales silvestres no se observan, no se observan monos, esos animalitos no se observan. Los únicos que van a entrar a control son los perros y los gatos.
Por un lado, si el paciente va a ingresar a un establecimiento, vamos a poner el primer nivel, puede entrar por tópico de urgencias, ¿no? Por consulta externa, que hay veces que sí hay cita al toque, ¿no? Pueden entrar por consulta externa también, pero si está recientemente mordido y está sangrando, tiene que entrar por tópico de urgencias.
Después ya pasa por consulta externa, ¿sí? Pero tiene que ser atendido por urgencias, ¿sí? Como una urgencia. Y los establecimientos de primer nivel cuentan con libros de registros.
tanto para la notificación del registro del accidente por moraduras como para la detección de vacunas. Tienen un registro de control de todos los pacientes que han entrado en vacunación. Hay un registro en donde se anota a todos aquellos pacientes que están en vacunación para estar monitoreándolos, para estar llamándolos por teléfono, etc. Paralelo, el animal mordedor. Si está ubicado, el primer control lo hace el centro de salud a través de su personal capacitado.
Entonces es control ambulatorio en domicilio o residencia habitual. Actualmente hay muchos perritos que son comunitarios o que están en las cuadras, los vecinos le dan de comer, tienen su casita, tienen todo. Entonces son perros que son susceptibles de control. ¿Qué hacemos si... muere un perro comunitario, pues el centro de salud más cercano a donde está el perrito cuenta con un personal capacitado para esta función.
Él va a hacer la visita al primero, al quinto y al décimo día. Y obviamente comunica al médico tratante de la evolución del perro, porque el médico tratante tiene que estar de la mano con el personal que está controlando el animal. El personal, ya sea médico veterinario o personal de saneamiento.
personal técnico, el que esté a caro, pues estará en paralelo avisando al profesional, el perro está bien, al quinto día, mira, el perro está sospechoso, etcétera, etcétera. Murió el perro, desapareció el perro. Porque de acuerdo a la información que a mí me den, yo voy a ajustar la profilaxis. ¿Cuándo coordino para que internen a un perro en el centro de control de zoonosis? Para que yo interne un perro en el centro de control de la sinopsis, en primer lugar, el centro de salud más cercano tiene que haber hecho el control del animal y ese animal tiene que tener un cuadro clínico compatible con rabia o con un cuadro neurológico.
Ya no se ingresan animales que están en buen estado. Por una ley de protección animal, no se puede ingresar a un animal a cuarentenar si está sano. Para eso el primer filtro es el primer nivel, el establecimiento más cercano, que es el que va a hacer el control del animal.
Si empezara a ver que tiene una sospecha de rabia, perfecto, coordina con el centro de control de zoonosis para que ese perro sea trasladado con medidas de bioseguridad. Porque si está sospechoso de rabia no lo puede traer su dueño, de ninguna manera va a morder a más personas y vamos a poner en riesgo a todas las personas. Entonces se traslada el animal con el dueño que le va a dar de comer, con el dueño que lo va a retirar al décimo día o con el personal que está a cargo de ese animal.
El centro de control de zoonosis no elimina perros, ojo, la rabia de estar el animal rabioso se va a morir solito y pasaría al laboratorio su cerebro en caso de que el animalito muera. El centro de control de zoonosis... No recibe perros agresivos, no es su función. La función es descartar rabia técnica y el descarte se hace al décimo día. Al décimo día el animal vuelve a su dueño.
con el tenedor o con la persona que lo ha tratado. No se puede eliminar animales de ninguna manera. Entonces, eso hay que tenerlo claro, porque hay muchas personas que se acuerdan en la época de la epidemia. Cuando ha habido epidemia, era otra situación, tiene que haber una resolución ministerial, en la cual se hace el control de foco.
Ese es otro escenario. Actualmente Lima y Callao no tienen rabia, por tanto el centro de control de zoonosis solo recibe animales previa evaluación del establecimiento a cargo que indica que el animal estaba con cuadro neurológico sospechoso de rabia y con la persona que le va a venir a dar de comer o retirar al décimo día una vez que está descartada la rabia. Si el animalito muriera en el transcurso del control. Obviamente, automáticamente va a pasar al laboratorio para vigilancia, para descartar rabia. Si saliera positivo, entonces ahí se hace lo que es control de foco, que es ahí la búsqueda de animales, búsqueda de personas que han estado en contacto, entre otros.
Esperemos que no tengamos esta situación en Lima, porque sería prácticamente incontrolable con la cantidad de animales que tenemos actualmente. Sería realmente catastrófico. En años anteriores, las personas que han manejado, que han estado en las episodios anteriores, Les ha demorado años controlar la rabia, ¿no? Entonces hay que trabajar mucho la parte preventiva, ¿no?
La parte preventiva. Ah, para recalcar nada más, siempre es bueno recalcar que las únicas especies que se observan por 10 días, al primero, al quinto y al décimo, son los perros y los gatos. Si en el transcurso el animal ya tiene sospecha de rabia, etc., o muere, la lesión o la exposición que haya causado se va a clasificar como grave, ¿no? Y obviamente el manejo va a ser de repente con suero vacuna o con vacunas completas.
Y siempre para recalcar que los animales silvestres no se observan, no se cuarentenan, no se observa ni el mono, ningún animal silvestre, ¿sí? Estos animalitos, dado a que... En realidad, en ellos no se conoce muy bien su periodo de transmisibilidad.
No es como el perro y el gato, nosotros sabemos cuánto tiempo va a estar transmitiendo. Estos animalitos no. No, no se sabe bien su periodo de transmisibilidad y por tanto, toda mordedura o arañazo que ocasiona animales silvestres siempre van a ser exposiciones de gravedad. Y todas van a necesitar profilaxis, absolutamente todas.
Vamos a ver rápidamente la relación entre los periodos clínicos de la rabia, ¿no? ¿En qué momento estoy oportuno? ¿En qué momento ya no hay opción para el paciente?
Y acá ustedes ven en la lámina el periodo A, el B y el C. El periodo A es el periodo de tratamiento oportuno, ¿no? El periodo A, si ustedes ven esta línea que va descendiendo de color verde, que nos está indicando que cuanto más rápido ya tiene un paciente, voy a ser más efectivo, voy a tener...
Menor riesgo con ese paciente. Conforme van pasando los días, la efectividad o la oportunidad va a ir disminuyendo. Entonces hay que tratar de atender al paciente oportunamente. Cuanto más antes, mejor. Cuanto más antes, mejor.
Pero a veces resulta que los pacientes llegan después de 15 días, 20 días. Y llegan porque la herida se les ha infectado. Se les infectó la herida, entonces...
En su cabeza o alguien le dijo, oye, se ha prendido la rabia, ¿no? Si está infectado es porque te ha prendido la rabia. Entonces vienen asustados o los mismos profesionales los derivan, ¿no?
Indicando que podrían estar con rabia. Si estuvieran con rabia, pues estarían así, en una cama UCI, pues estarían prácticamente a punto de morir. Entonces, lo que pasa es que muchas veces las heridas no son atendidas a tiempo y ahí... El porcentaje de infecciones es muy alto por mordidura. Pero vamos a suponer que llega un paciente a su establecimiento, está caminando, no tiene ningún cuadro neurológico y viene por la herida infectada.
¿Qué es lo que hago en este caso? Lo primero que le voy a preguntar es, ¿dónde está el perro que le han mordido? Si le dice, el perro está ahí en la esquina, doctor.
Sigue fastidiando a todo el mundo, sigue ahí en la esquina. Ah, perfecto. Se han pasado 20 días, 30 días y el perro está vivo. ¿Qué significa?
que cuando mordió, no estaba en periodo de transmisión. Por tanto, no hay que vacunar contra rabia a ese paciente. Lo que sí tendría es que abocarme a la herida, que de hecho ya está pues... Súper infectada y hasta se formó costra, hay que estar debilidando, etc. Porque no le prestaron atención al delito.
Pero si me dijera, doctora, yo nunca más supe del perro. O fueron varios perros, me asaltaron o me tocó una jauría, no sé. Nunca se preocupó por el perro. Y si el paciente está técnicamente bien, entonces ahí sí tengo que poner el esquema de vacuna. o hacer profilaxis antirrábica con ese paciente.
Podría estar en un tiempo de incubación largo, donde a veces los tiempos duran meses, tiempo de incubación, y todavía estaría a tiempo para vacunarlo. Pero voy a estar a ciegas. En realidad voy a estar a ciegas. A este periodo B se le llama tratamiento no oportuno.
Pero todavía podríamos estar con chance para salvarle la vida. Cuando el paciente ya tiene un cuadro clínico instalado, es el llamado periodo C, ya el tratamiento es totalmente ineficaz. Y eso hay que tenerlo bien claro.
No existe a la fecha un tratamiento satisfactorio para la rabia clínica. No hay. Si ustedes ven acá estos dos dibujitos son de dos pacientes en los cuales se le ha aplicado protocolos experimentales. En su momento, hace unos años cuando hubo rabia...
pacientes con rabia silvestre, si mal no me equivoco en el 2017 se aplicó los protocolos con ayuda internacional, etcétera pero igual los pacientes lo único que hicieron es prolongar su estado de coma, igualito fallecieron entonces a nivel internacional no existe ningún tratamiento satisfactorio si bien es cierto que por ahí hay uno o dos sobrevivientes reportados con secuelas, obviamente que han sobrevivido lo que nosotros tenemos que tener en cuenta es que lo principal para nosotros es la parte preventiva, actuar a tiempo. En todo caso, de tener un paciente con rabia y conseguir apoyo internacional, prácticamente el manejo es de medicina intensiva, es de medicina intensiva y es prácticamente un manejo en el cual se tiene que estar las 24 horas, los 7 días de la semana, reportando cada hora. la evolución del paciente, no es que estoy de guardia, le dejo el R3, el R3 al R2 y así sucesivamente, termina con el interno, no. Al aplicar estos protocolos, son protocolos muy serios, aparte que son extremadamente caros, extremadamente caros y requieren obviamente de medicina intensiva, entonces eso hay que tenerlo bien claro, hay que tenerlo bien claro porque no hay tratamiento a la fecha. Tenemos una última paciente que falleció en el 2015, que ustedes de repente tienen conocimiento, una paciente que se infecta en Puno, en el equipo allá de desarrollo de la enfermedad, ¿no?
El Ministerio de Salud logró conseguir estos protocolos, está el protocolo de WeWalking, entre otros, pero lamentablemente lo único que se fue es prolongar el estadio de coma de esta paciente, ¿no? Entre comillas, sobrevivió en coma un año, pero es una sobrevivencia y falleció después. Entonces, en realidad, tenemos que ser conscientes de que la rabia no tiene tratamiento si es que yo no atiendo a tiempo una vez que ya está instalada.
Este cuadro lo estoy poniendo porque en algunos casos específicos hay necesidad no solo de poner vacuna, sino también de poner inmunoglobulina antirrábico humana o suero antirrábico humano. Entonces, en algunos casos específicos, sobre todo cuando las exposiciones son, por ejemplo, en zonas altas, tanto de rabia urbana como silvestre, en zonas endémicas. Vamos a suponer que tenemos un paciente, un niño mordido en cara por un perro positivo, ¿no?
O un paciente mordido por un murciélago. Es la nariz, un muselado hematófago, una nariz. En esos casos, amerita la aplicación del suero.
¿Y por qué amerita la aplicación del suero? Eso es lo que yo quiero explicar. Lima no tiene rabia, Callao tampoco, pero podría llegar un paciente que fue mordido en Arequipa o que fue mordido en Amazonas o en una zona endémica de rabia urbana y que llega a Lima.
Entonces, es necesario nosotros... Tener que conocer qué hacer con estos pacientes. La vacuna no va a ser suficiente.
Para ellos no va a ser suficiente. Y para eso está este ejemplo que también está en la norma técnica. Vamos a suponer que el paciente llega después de una semana, según este ejemplo. Cuando yo le inicio la primera dosis de vacuna, acordémonos que el esquema de vacuna, que después lo vamos a revisar más detenidamente, son cinco dosis, ¿no?
Y se aplica el día cero, tres, siete, catorce, veintiocho. Si el esquema son cinco dosis y prácticamente demora un mes en terminarse. ¿Qué pasa cuando yo inicio la primera dosis, la dosis del día cero, que es la del primer día?
Empiezan a producirse anticuerpos, se empiezan a producir anticuerpos. Cuando pongo la dosis del día 3, o la segunda dosis, se disparan los anticuerpos y el día 7 alcanza 0.5 unidades internacionales, que es el mínimo que tenemos que tener para la protección. Pero si ustedes ven acá este esquema, hay 7 días en que prácticamente no vamos a tener ningún anticuerpo. porque la producción va a demorar una semana.
Primera dosis el día cero, la segunda dosis el día tres, y recién a la semana tenemos anticuerpos mínimos protectores. Siete días sin ningún tipo de protección. Y si es una persona que ya está viniendo, fíjese, una semana atrás todavía, de una zona endémica, moldura en zonas altas.
con una alta probabilidad, si es que no sabemos ya que está positivo el animal de rabia, este paciente se puede morir. Es aquí en estos casos cuando yo tengo que aplicar la inmunoglobulina antirrábica humana o suero antirrábico humano. ¿Qué es la inmunoglobulina del suero?
Son anticuerpos que van a neutralizar rápidamente a las partículas virales que hubieran ingresado. Entonces, en estos casos específicos, no es siempre, siempre en casos específicos, en que tenemos que saber por qué la necesidad de la inmunoglobulina, ¿no? Porque obviamente la vacuna va a demorar una semana en producir anticuerpos. Ya después se continúa una encuesta al suero que continúa con la vacuna, ¿no?
Vamos entonces a hablar ahora sí de la norma técnica de salud para la vigilancia, prevención y control de la rabia humana en el Perú, que es la norma técnica 131, que tiene como objetivo general establecer los criterios... técnicos y administrativos para la vigilancia, prevención y control de la rabia. Su ámbito de aplicación es a nivel nacional, tanto para entidades públicas como para entidades privadas, ¿no? Y obviamente esta intervención en prevención de rabia está abocada a la atención de las personas, ¿no?
Expuestas efectiva o potencialmente, ¿no? Al virus de la rabia, o un conjunto de medidas preventivas. dirigidas a la población y al personal de salud en general, a fin de evitar que se mueran con rabia. Y lo más importante acá, que lo he puesto con amarillo, es que lo mínimo que nosotros podemos considerar un accidente por mordedura es una urgencia médica, es lo mínimo.
Menos de eso no es. Menos de eso no es. Puede ser una emergencia, sí, cuando obviamente ha habido lesiones graves, fracturas, a veces hay mordeduras múltiples. etcétera, ¿no? Pero es una urgencia médica.
Vamos a revisar entonces al ABC, el ABC de la atención a una persona expuesta, ¿no? ¿Qué hacemos? Ya sé que estemos en casa también, ¿no?
Podríamos estar en casa o estamos en un establecimiento de primer nivel. Lo primero que tenemos que hacer es A, que es la atención de las heridas, o de la herida o heridas, y son varias. Dos, aprender a clasificar la exposición.
En realidad todo el manejo de la profilaxis depende de la clasificación de la exposición. Si yo aprendo a clasificar la exposición, el resto es fácil. Cae como exposición grave, van a requerir profilaxis. Cae como exposición leve, no la van a requerir en el momento.
Vamos a ver entonces lo que nos dice en cuanto a la tensión de la herida, que creo que ya lo he venido mencionando. Lo primero que yo tengo que hacer cuando se produce un accidente y llega un paciente mordido a mi centro es lavar la herida con agua y con jabón. Más de 10 minutos a más. Habíamos recordado, esta es la estructura del virus, ¿no? Es un virus ARN envuelto por una pica palipídica.
Ese es un virus grasoso. Por eso lavamos con jabón. Y hay que tener en cuenta que este lavado con agua y jabón es el paso más importante para reducir la carga viral. de haber ingresado partículas virales, de rato, ¿no? Y también la contaminación bacteriana.
En la boca del perro hay cantidad de bacterias. Muchos de ellas son las causantes, pues, de las infecciones por mordeduras, la celulitis y en algunos casos llegan a estar celulitis, ¿no? De ser necesario, puedo yo afrontar las heridas, ¿ok?
Sin suturar el celular subcutáneo. No estamos diciendo que lo dejen abierto de par en par. Ojo, siempre y cuando yo hago un buen manejo de la profilaxis antirrábica, puedo afrontar las heridas.
De estar indicado el suelo antirrábico, vamos a suponer que esto se ha producido en una zona endémica de rabia, en inmunologías múltiples, primero se va a infiltrar la inmunoglobulina, alrededor de la herida, lo que anatómicamente me permita la lesión. Posteriormente puedo pasar a afrontar. Entonces, de estar en una zona endémica o de estar indicado el suero, se aplica en forma subcutánea alrededor de la herida, lo que la lesión me permita en forma anatómica. Vamos a ver entonces la clasificación de la exposición y de acuerdo a la normatividad vigente. Se clasifica en exposición sin riesgo, exposición leve, exposición grave.
Las exposiciones sin riesgo es cuando no ha habido contacto directo con la saliva del animal o cuando la persona ha sufrido una lamedura con piel intacta y no hay lesión. La exposición leve, que la vamos a definir posteriormente, lo único que yo quiero que capten acá, es que la exposición leve solamente va a aplicar en caso de rabia urbana, es decir, de rabia transmitida por perro y por gato. Cuando hablo de exposición leve, automáticamente estoy hablando de un accidente o de una lesión producida por un perro o por un gato.
En exposiciones graves puede darse tanto en rabia urbana, es decir, en accidentes producidos por perros y gatos, como por rabia silvestre. Lo que yo tengo que tener sí bien claro es que basta con que clasifique como exposición grave para saber que van a requerir profilaxis. Si clasifica como grave, todas van a necesitar profilaxis.
En algunos casos con vacuna o parte del esquema de la vacuna de cultivo celular y en otros casos suero más vacuna. cada, vamos a ver cada uno de ellos, en qué casos yo voy a necesitar suero bajo, ¿sí? Que, como les digo, básicamente es para las zonas endémicas, ¿no? Para efectos de definir las exposiciones podemos tomar los siguientes criterios que ya los había mencionado.
Para poder yo evaluar los riesgos, primero tengo que ver, primero tengo que ver la localización de la lesión, ¿dónde está? Y habíamos dicho, cuanto más cercana al sistema nervioso central, obviamente el tiempo de incubación va a ser menor y el riesgo va a ser mayor. Otro de las localizaciones importantes es los sitios anatómicos con importante inervación, sobre todo las terminaciones nerviosas libres, punta de dedo de manos, punta de dedo de pies, o con rica inervación como son las zonas genitales. Por localización, los que van a tener mayor riego son las heridas próximas al sistema nervioso. No estamos hablando de que la herida tiene que ser grande o chiquita, puede ser un punto, ¿no?
Y va a mandar que está cerca al sistema nervioso. Y los sitios anatómicos con importante inervación. Otro de los criterios es la profundidad y para efecto de evaluación de riesgo en rabia, ¿no? Porque obviamente hay otra clasificación.
Vamos a considerar lesión superficial aquella lesión que se ha producido, pero que no ha ocasionado sangrado. A veces los perros muerden, dejan sus impresiones dentarias, pero no ha producido sangrado. ¿Ok?
Ahí lo voy a considerar superficial. ¿Y cuándo voy a considerar profunda? Cuando haya sangrado. No hay necesidad que se saque todo el músculo.
Ojo, basta con que hayan mordido el... perro haya metido el diente y haya producido sangrado, haya atravesado la trasdermis y haya producido sangrado, ya nosotros para evaluación de riesgo lo vamos a considerar profundo. Lo vamos a considerar profundo.
Otro de los criterios es la extensión y número que también les he venido mencionando. No es una herida pequeña, un centímetro, dos, a una herida enorme, en colgajo, que se sacó un pedazo de piel, de tejido. No es lo mismo una herida única que una herida múltiple.
Obviamente todos estos criterios van a servir para ir valorando cuál es el riesgo de este paciente o qué tan en riesgo va a estar. Otro de los ítems que también están son los factores que pueden... que podemos tomar en cuenta para decidir o no una profilaxis. Muchas veces cuando nosotros estamos en un establecimiento de salud, pongamos una emergencia, un hospital, emergencia, viene la persona mordida y no sabe quién es el dueño del perro. Si yo no sé cuál es el dueño del perro, el hospital, el establecimiento de segundo o tercer nivel, tiene que poner la primera dosis de vacuna antirrábica.
Ya después... En el camino, conforme van pasando los días, si se ubica el perro ya se decidió no en la suspensión. Pero de inicio, ante la duda, si yo no tengo ubicado al perro, obviamente es una exposición de gravedad. Entonces hay que tener en cuenta primero la gravedad de la lesión, las características clínicas del animal, es un animal que se encuentra sano o no, está disponible para ser controlado, y siempre la probabilidad epidemiológica de que el animal tenga rabia.
No es lo mismo que trabajar con escenario. donde hay rabia, con un escenario donde no lo tenga. En cuanto a una exposición leve, la clasificación, la mayoría la maneja, es una mordedura o arañazo por un animal perro o gato que está ubicado, sin síntomas o sospecha de rabia, que ocasiona generalmente una lesión única y superficial que no se encuentra ni en las zonas altas ni en las zonas inervadas. En este caso, vamos a suponer que...
Vamos a suponer que alguno de ustedes tiene su mascota, le muerde la pierna, pero no produjo sangrado. Entonces, ¿qué hacemos con el perro? O sea, vamos a ver el perro 10 días, hay que manejarle bien, sí, su antibiótico, su vacuna antitetánica, el caso que no tuviera, pero el perrito hay que vigilarlo los 10 días. Llegó el décimo día, el perrito está bien, no necesito haber utilizado ningún tipo de vacuna antirrábica.
Caso contrario, que el perro muera o desaparezca antes de los 10 días, ahí sí ya va a pasar a ser una... de posición grave y ahí sí vamos a necesitar profilaxis. Pero si el perro está vivo al décimo día, no necesitamos colocar vacuna.
Vamos a ver ahora los ejemplos de posiciones graves. A veces ocurre que podría ser, voy a poner ejemplo mi perrita Laika, vamos a suponer que Laika me morde la oreja, ¿no? Entonces es una mordedura ocasionada por un perro gato aparentemente sano, que es susceptible de control porque está ubicado, pero que ha mordido en una zona alta, ¿no?
o una zona innervada, o de repente ocasionó lesiones múltiples y profundas. En estos casos, está indicado iniciar las dos primeras dosis de vacuna, ir avanzando con las dos primeras dosis para ir potenciando la producción de anticuerpos, entre que el perro y el gato están en control hasta el décimo día. Si el décimo día el animalito está vivo, ya no tengo necesidad de ponerle más vacuna. Me basta con estas dos que yo inicié con la intención de ir generando anticuerpos. De lo contrario, si muere o desaparece el perro, ahí tendría que volver a hacer la evaluación y decidir completo, con solo vacuna, o de repente, si hay sospecha de rabia, ponerle suero.
En los casos también de mordeduras profundas desgarradas o múltiples, son catalogadas como posiciones graves. Perros que están con sospecha de rabia, ojo, Cuando yo clasifico a un perro como sospechoso de rabia, primero tengo que irme a ver la situación epimelógica, ¿dónde está este perro? No puedo yo poner la etiqueta de perro sospechoso de rabia, si de repente el animalito tiene otro cuadro clínico muy similar, pero no es. Y cualquier tipo de mordedura o arañazo por animal no localizado o desconocido, también va a ser una exposición de gravedad.
Otras exposiciones graves, todos aquellos animalitos que se han estado controlando perro o gato y mueren antes de los 10 días. Cualquier tipo de mordedura de arañazo, si es que el laboratorio me ha confirmado que el animal que ha mordido está con rabia, obviamente va a ser una exposición grave. Y si he tenido contacto con saliva de un animal sospechoso o confirmado de rabia con heridas recientes. Básicamente, esto por ocupación, muchos profesionales trabajan con animales susceptibles de transmisión. Entonces hay que tener mucho cuidado por profesión o también personas que tienen ganado que se infecta con rabia y que a veces meten la mano en la garganta del animal pensando que se está atorando, tienen una herida reciente y también podrían infectarse.
Por lo que fuera, siempre hay que nosotros evaluar la situación epidemiológica del área para decidir o no si vamos a necesitar inmunoglobulina o solo vamos a usar vacuna antirrábica. No nos olvidemos nunca que en rabia urbana siempre la lesión es alta, independientemente del tamaño. Podría ser pequeñín, ¿ok?
Es la lesión o no haber sangrado. Mira, acá ha dejado. erosiones igual no en este caso si nosotros lo catalogamos como una exposición de gravedad igual mordeduras por murciélagos esta es la lesión característica de un murciélago hematófago son lesiones en sacavocado no no son dos huequitos como en la película de drácula no son dos huequitos es uno solo ok y este es una lesión sacavocado entonces acá hay dos dos ejemplos de mordeduras de murciélago hematófago No nos olvidemos nunca que exposiciones a rabia silvestre siempre son graves, siempre.
Cualquier lesión por animal silvestre, en este caso es un hematófago, pero podría haber sido una brodura de mono o de ese animalito chozna, que es un animalito que ha estado saliendo positivo últimamente. Entonces, todas las lesiones por animales silvestres toditas son graves y toditas necesitan profilaxis, lo mínimo, lo mínimo profilaxis de vacuna. En algunos casos... para necesitar suero vacuna, pero la mínima vacuna. Bueno, en cuanto a la profilaxia específicamente, tiene tres componentes, tratamiento local de la herida, la administración de la vacuna, la que contamos a nivel nacional, es muy buena, potente, de uso internacional, que cumple todos los estándares, y la administración de suero antirrábico si estuviera indicado.
Ojo, esta vacuna no tiene ninguna contraindicación. En ningún caso, ni en ninguna etapa del trimestre del embarazo. Ni en el primero, ni en el segundo, ni en el tercero.
Obviamente, cuando una mujer está embarazada, y si el perro está ubicado, primero vamos a agotar la observación del animal. Pero si clasifica como una exposición grave y el perro dio positivo, ni modo, esa paciente se tiene que vacunar, o de repente suero vacuna, si es que está indicado. El esquema de vacunas son cinco dosis según la normativa vigente, 0, 3, 7, 14, 28. La aplicación es intramuscular, ¿no? No es ya lo del alrededor del ombligo, ya hace más de 10 años que ya no se usa.
Todavía están usando por aquí, ¿no? O están, este, un poco que se olvida de que ya no estamos en la vacuna que se aplicaba alrededor del ombligo. Ojo, todas las vacunas que se usan ahora son cultivos celulares, ¿no? Son vacunas que se aplican intramuscular en el hombro, en el músculo deltoides, y cuando son niñitos, pues en la cara externa del hombro.
Actualmente a nivel nacional se está distribuyendo, hay dos tipos de vacunas. Las dos son cultivos celulares, son diferentes laboratorios nada más. El de Verorap viene para reconstituir 0.5, es todo el vial entero el que se tiene que aplicar. Y si es que es de la vacuna antirábica inactiva.
inactivada, ¿no? El Instituto Indio es un mililitro. Doctora, ¿le pongo la mitad?
No. Son las dosis estándar conforme viene en la cajita, ¿no? Doctora, ¿para todas las edades la misma dosis? Sí, para todas las edades la misma dosis, ¿no?
Es decir, la misma cantidad. ¿Ok? Esta es la programación.
Del día 03, del día 07, del día 14, del día 28. Toda la programación se hace del día 0. Toda la programación es del día 0. ¿Qué hacemos en caso de que el paciente abandone? Ese es clásico. Muchas veces los pacientes inician vacunas y desaparecen. Siempre y cuando hayamos puesto las dos primeras dosis, que con estas dos primeras dosis ya generamos producción de anticuerpo, nosotros podemos recuperar. Si el paciente se olvidó dos días la vacuna, pues le ponemos la tercera dosis y las otras dosis simplemente vamos a correr el calendario los mismos días que se atrasó.
Ahí no hay ningún problema, siempre y cuando se haya puesto las dos primeras dosis y no se haya desaparecido más de 10 días. Doctora, se puso una dosis y se desapareció. Una dosis no me sirve en realidad para nada. Con una dosis yo no voy a generar anticuerpos.
Tendría que volver a recomenzar. En todo caso, cada caso es individual. Nosotros recibimos bastantes llamadas, recibimos llamadas a nivel nacional, ¿no?
Preguntando por tal caso que el paciente abandonó, que el paciente vino, se puso dos dosis, después se volvió a desaparecer, etcétera, etcétera, etcétera. Entonces, cada caso es individualizado, ¿no? Porque hay casos y casos, ¿no?
Hay casos que abandonaron a la primera, a la segunda, a la tercera. En la norma técnica hay todo un capítulo de recuperación, todo un capítulo de abandono, de qué hacer, si lo vuelvo a revacunar o no, pero son capítulos generales. Después cada paciente, como les digo, es muy específico en su recuperación. No nos olvidemos siempre de llenar bien la tarjeta.
Esta es una tarjeta. en el cual se debe graficar el número de dosis que se indicó, las dosis que se tiene que poner, poner la fecha, el lote. Muchas veces la tarjeta es el único, ¿cómo te digo?
, el único lenguaje que tenemos con el paciente que se mueve de un sitio para otro. A veces comenzaron la vacuna en Arequipa, aparece en el centro con toda esa onosis, o a veces comenzaron un centro de salud, por decir, de Lima Sur, y por una X razón van al centro y tampoco tienen la tarjeta. o fueron deprivados de una entidad privada que también le puso.
Pero estamos así porque no hay ningún documento que me diga si le puso la vacuna antirrábica, si le puso la vacuna antitetánica, cuándo se la puso, qué lote, etc. Entonces existe esta tarjeta, por favor, hay que llenarlo adecuadamente y siempre recalcar al paciente. Si se le ha indicado cinco dosis, son cinco dosis, señor. Si se le indicó que vaya avanzando con dos dosis entre que está observando al animal, pues hay que hacer siempre una buena consejería al paciente, porque el paciente mordido es un paciente estresado, cuando llega a su establecimiento está estresado, molesto, y cuando ustedes le indican la vacuna, escucha pues parte de, ¿no?
Muchos pacientes que nosotros llamamos, señor, le toca su segunda dosis, ah, ¿qué? Ya me puse, no, se ha puesto la primera, son cinco dosis, entonces hay que estar llame, llame a los pacientes. O, en todo caso, a través de las visitas domiciliarias, viéndolos a buscar.
Pero no dejemos pasar más de una semana. Si ni bien nosotros sabemos que el paciente no ha venido, pues al día siguiente, además tardaron un par de días, tengo que intentar buscarlo. ¿Sí? Ok, entonces, para recalcar básicamente que no existe ninguna contraindicación, no hay contraindicación para este tipo de vacuna de cultivo celular, ni ninguna contraindicación en embarazo tampoco.
¿Ya? No hay ningún problema. Y esto sí, pongo, lo pongo porque preguntan frecuente.
¿La misma dosis para todos los pacientes? Sí. ¿Desde recién nacido? Sí.
¿La misma dosis, la misma cantidad? Exacto. No, no es que porque es más chiquito le voy a poner menos o la mitad. Aún todavía tengo pacientes que llegan al centro porque el profesional o el personal le ha dicho, oye, mira, el perro está vivo, ¿ah?
15 días, pero no tiene tarjeta, ¿no? Anda que te vacune. Entonces, la tarjeta de vacunación del animal morredor no va a definir si vacuno o no vacuno al paciente. Lo que define es la clasificación de la exposición. Si cae como grave, aunque tenga la tarjeta al día, ¿no?
O de lo contrario, de repente cae como leve, exposición leve, y la tarjeta ni siquiera la tiene. Entonces, no me va, para mí la tarjeta no es un criterio para decidir vacunación, ¿ok? Causa de muerte del animal mordedor, muera de lo que muera antes del décimo día. Si se muere el animal o desaparece antes del décimo día, obviamente la lesión que ha producido se va a constituir como una exposición grave.
Resultados de laboratorio. Los resultados de laboratorio más es vigilancia epidemiológica. Si tengo un paciente que le ha mordido el perro y el perro acaba de morir, obviamente si ya está muerto no hay perro que observar. La exposición va a ser una exposición grave. y tengo que ponerle sus cinco dosis, obligatoria.
Doctora, el resultado ha salido negativo en los tres días. ¿Le suspendo la vacuna? Pues por supuesto que no.
Ese paciente ha sido expuesto, el perro ha muerto, y no ha pasado, digo, obviamente, sus diez días, y por más que el laboratorio me diga negativo, yo no puedo suspender. ¿Por qué? En cuestión de traslado de muestras, a veces las muestras no llegan con buena conservación.
los desentierran después de dos o tres días, podría dar un falso negativo. Entonces, el paciente que ha sido mordido y el animal se ha muerto, se tiene que poner sus cinco dosis completas. ¿Qué pasaría si sale positivo? Porque el doctor entonces, ¿para qué llamando al animal al laboratorio?
Porque si sale positivo, ahí sí tengo que empezar a correr a buscar cuántas personas más pudieron estar expuestas, de dónde se contagió este animal, entre otros. Paralelo, nosotros damos tratamiento antibiótico y analgésico. Una mordedura duele y la posibilidad de que se infecte es bastante alta. Sobre todo si yo no le lavé la herida bien, no lo descontaminé bien, no lo desinfecté bien las primeras horas.
Los pacientes muchas veces se han paseado de un centro a otro, a otro, a otro, a otro. Cuando ya llegan al establecimiento que tiene la vacuna, ya pasó pues un día. Nadie le lavó la herida.
El paciente se paseó por todos lados y nadie le lavó la herida. Entonces, si se le da, que ya es una herida por una caminada, definitivamente se va a infectar, ¿no? Se va a infectar.
Peor si el paciente es diabético. Si el paciente tiene insuficiencia venosa periférica, si el paciente trabaja caminando o manejando, definitivamente esa herida no va a ir bien. Entonces, siempre yo recomiendo tratamiento profiláctico con antibióticos, por más que la herida sea pequeña.
Rápidamente, lo que es profilaxis antirrábica humana, preposición de acuerdo a la norma técnica vigente. Está recomendada la profilaxis preexposición para personas que a la evaluación están en alto riesgo o riesgo permanente de adquirir rabies. Son trabajadores que trabajan en zonas de riesgo, zonas endémicas, profesionales que trabajan con animales susceptibles a transmisión, personas que van a desplazarse también a zonas endémicas.
Y también existe la directiva sanitaria 072. que es una directiva que indica la vacunación preexposición a poblaciones en áreas endémicas y expuestas a riesgo de rabia silvestre. A nivel nacional tenemos nosotros zonas endémicas de rabia silvestre, donde antes de que se aplicara esta vacuna preexposición morían muchas personas. Actualmente se coloca la vacuna preexposición en estas zonas. En estas áreas, muchos de ellos son comunidades nativas, y de esa manera se ha evitado muchas muertes. Entonces, la vacuna pre-exposición está indicado tanto para estos grupos de riesgo como para zonas de áreas endémicas con riesgo de rabia silvestre.
El esquema es 0, 7 y 28. Son tres dosis de vacuna, 0, 7 y 28. Son tres dosis de vacuna de pre-exposición. Bueno, esto ya es... el manejo que ya lo he venido explicando en una exposición leve que hacemos no hay necesidad de iniciar vacunas, solo observar al animal dar profilaxis antibiótica tetánica si no tuviera y si el animal muere o desaparece ya clasificaría como una exposición grave y habría que indicar profilaxis en los otros casos perro ubicado vamos a poner mi propio perro me muerde en una zona alta entonces son perros ubicados gatos ubicados aparentemente sanos, susceptibles de control, que han mordido en zonas altas y nervadas, ¿qué hacemos en este caso? Iniciamos las dos primeras dosis, la dosis cero de la dosis tres, para empezar a generar anticuerpos, y el animal va a estar controlado hasta el décimo día. Si está vivo hasta el décimo día, perfecto, no hay necesidad de poner más vacuna, se queda ahí con esas dos dosis.
Caso contrario, el animal muere, desaparece, vuelvo a hacer la evaluación de riesgo, ¿no? Si estoy en una zona no endémica, solo completo la vacuna. Si hay sospecha de rabia, etcétera, puedo aplicar el suero antirrábico humano hasta antes de aplicar la tercera dosis o séptimo día de haber iniciado la vacunación y posteriormente completar, ¿no?
En los otros casos, para rabia urbana, ¿no? Siempre viendo la evaluación. evaluar la situación epilógica en rabia urbana, en animales sospechosos de rabia, o no localizados o desconocidos de zonas endémicas, si las lesiones están en zonas altas, son enervadas o profundas, debo de usar suero, ¿no?
Suero continuando con la vacuna. Igual para rabia silvestre, ¿no? Si es un accidente por un animal de rabia silvestre, si las lesiones están en zonas altas, inervadas o son profundas o múltiples, suero más su vacuna. Obviamente, si el resultado del animal que ha mordido ha dado positivo, obviamente también tengo que poner suero. Y si ha habido contacto con saliva de animal positivo, con heridas recientes o con mucosas.
También siempre seguido de la vacuna. Siempre consulta morduras por ratas, ratones, lagomorfos, roedores pequeños. Si son accidentes por estos pequeños roedores, no está indicado de acuerdo a la normatividad vigente de dar tratamiento con vacuna antirrábica.
No se ha demostrado a la fecha que participen como reservorio o transmisores en la Academia Epidemiológica de la Rabia. Lo que sí está indicado es darle tratamiento antibiótico y vacunación antitetánica si no tuviera antecedentes de vacuna tetánica. La suero vacunación en realidad es la aplicación de la vacuna antirrábica.
En algunos casos, que habíamos dicho, hay necesidad de aplicar el suero, que es la aplicación del suero antirrábico hiperhormone, que viene a ser la transferencia pasiva de anticuerpos con la finalidad de dar una protección inmediata pero temporal. seguida de las cinco dosis. Estos son en algunos casos específicos que vamos a tener que aplicar el suero. La dosis es 40 unidades por kilo de peso. Actualmente la inmunoglobulina que se tiene ya a nivel nacional es una inmunoglobulina equina purificada, diríamos con cero reacciones adversas.
Arequipa, desde que se infectó, habrá puesto por lo menos 2.000 pacientes suero o inmunoglobulina y no ha tenido ninguna reacción adversa. En todo caso, ya no hay que tener ese temor de años atrás, porque antiguamente nadie quería poner el suero, porque es un suero heterólogo, y siempre con el riesgo de que vaya a ser una relación no deseada, etc. Pero como les estaba contando, en la última infección, que ahorita ya es endémica en la Arabia de Arequipa, se ha colocado y se sigue colocando más de 2.000 sueros.
El médico que está a cargo ha reportado cero reacciones adversas. De acuerdo a la normatividad vigente, el suelo debería aplicarse a nivel hospitalario. Sin embargo, en epidemia, en pandemia por la COVID, hemos tenido que aplicar en establecimientos de primer nivel en zonas muy alejadas, zonas muy alejadas de radio endémica silvestre, sin ningún problema. A través de la telemedicina se ha logrado aplicar el suero en varios pacientes que han sido mordidos por animales positivos a rabia. Y obviamente se ha salvado vidas.
¿Cuánto chance tengo? Hasta la tercera dosis de la vacuna de cultivo. Si ya le puse la primera dosis, la segunda dosis puedo ponerle suero hasta antes de aplicarle la tercera dosis. Ya expliqué que se puede infiltrar alrededor de la herida, lo que anatómicamente me permite. Y el resto lo aplico vía intramuscular, fraccionado.
por separado. Bueno, este es un cuadro de resumen, cuando yo voy a poner suero, está resumido. Este es un cálculo que está también en la norma técnica, si en el caso tenemos que poner suero, los que estamos en hospitales o los que están en hospitales, se hace una multiplicación simple, 60 kilos tiene el paciente, la indicación es 40 unidades por kilo de peso, multiplico, me sale 2.400. 400, que es su requerimiento, hago mi regla de tres simple, el suero generalmente está viniendo en frasquitos de 5 centímetros conteniendo mil unidades, en algunas ocasiones vienen por 1500, siempre hay que revisar, se hace una regla de tres simple y según esto me sale 12 centímetros, si es que puedo infiltrar en la lesión, si es una lesión reciente lo infiltro y el resto se divide en varias partes y se aplica bien entre musculares, son las distintas a donde yo aplique el abasto, en todo caso esto es de manejo. hospitalario y obviamente amerita pues una capacitación este mucho más extensa a quien le corresponde este la prescripción y el manejo del tratamiento salvo que estemos en una situación de emergencia como la cob y donde todos los profesionales tenemos que trabajar en todo la prescripción el manejo del tratamiento es responsable del médico tratante el médico que está acá médico general generalmente lo que estamos los que están en primer nivel La administración de los biológicos y seguimiento del esquema indicado, generalmente esto lo sigue el servicio de enfermería.
Ellos tienen un libro naranja donde están registrados todos los pacientes que están en vacunación. El control ambulatorio del animal mordedor, ya sea en su domicilio o en su residencia habitual. Es responsabilidad del médico veterinario si es que el establecimiento tiene la suerte de contar con un profesional veterinario, pero se cuenta actualmente todavía con personal técnico.
Y actualmente hay mucho personal que también ha sido capacitado para realizar esta labor. Por lo que fuera, nosotros tenemos que hacer todo lo posible para que el paciente no abandone, ¿no? Y ir en la búsqueda, ni bien el paciente dejó de venir. Creo que ya estoy terminando, ¿sí?
Entonces, es muy importante recordar entonces que un accidente por moradura mínimo es una urgencia médica, en algunos casos va a constituir una emergencia, y mucho depende del tratamiento inicial que yo le dé a la herida. Lavar, leída con agua y jabón es lo básico, lo primero que yo tengo que hacer. Siempre hacer una historia clínica buscando siempre alergias, eso es toda historia clínica. El uso profiláctico de antibióticos lo recomiendo yo en mi experiencia personal.
Y el qué del asunto es hacer una buena evaluación de riesgo. Si yo hago una buena evaluación de riesgo, aprendo a clasificar. Si aprendí a clasificar todo lo que es leve, yo no vacuno. Todo lo que es grave... Fácil, si el perro está ubicado, aparentemente sano, y mordió en zonas altas, inervadas o profundas.
Comienzo con las dos primeras dosis, observo al perro, al décimo día está vivo, se quedó con esas dos dosis y se acabó. ¿Murió o desapareció? Completo el esquema.
De lo contrario, si son perros que han muerto, perros desconocidos, perros que están en observación y desaparecieron, o mordidas por animales silvestres, clasifican como exposición grave, tengo que ponerle mínimo sus cinco dosis de vacuna. ¿En qué casos pongo suero? En rabia urbana, cuando tengo un accidente positivo, perro positivo, que ha mordido en la cara, cabeza, cuello, ahí tengo que ponerle suero vacuno. O si el accidente ha sido producido por un animal silvestre, también en las zonas altas, inervadas o profundas. Eso es en resumen.
Y no nos olvidemos siempre de tener un flujo establecido. Para saber yo, en caso de que me llegara, justo me llega un paciente, uy, la doctora Carpe es piña, nos ha echado la sal, justo me llega a un hospital, a un primer nivel, me llega un paciente, puede ir a Arequipa, mordida en la cara. Tengo que tener un flujo establecido, a qué hospital lo voy a pasar.
Primer nivel, inicia la vacuna, perfecto, pero tiene que coordinar a dónde va a ponerse el suero, a qué establecimiento de mayor complejidad. se va a aplicar el suero, ¿no? Entonces eso se tiene que tener establecido, ¿no?
Por lo menos por cada dirección de salud debe haber un hospital estoqueado con suero, suficiente cantidad, tres a cuatro frascos por paciente más o menos, para tenerlo ahí en stock, ¿no? Para estos casos que podría en algún momento llegar. Ok, hasta el final.
Ok, entonces finalmente hay que recalcar que la rabia es una enfermedad mortal, casi al 100% de letalidad, pero 100% prevenible. Y básicamente todo depende de cuán oportuno estemos nosotros en la atención. No nos olvidemos que si hay un animalito, perro, gato, para controlar, hay que controlar.
No nos olvidemos tampoco que los animales silvestres no se usaron. Y obviamente hay que hacer mucho hincapié en la vigilancia epidemiológica. el descarte de rabia por laboratorio.
Esto es una labor que se hace con los animales que se encuentran muertos en la calle, a veces atropellados. Estos animales son recogidos por el personal de salud, trasladados, dependiendo si es lima y callado, es al centro de control de zoonosis, y si no, es al INS. Estos especímenes ya muertos pasan al laboratorio para saber si están positivos o negativos.
Y de esa manera poder mapear si tenemos rabia que está ingresando al departamento de Lima o a alguno de los departamentos del país. Es muy importante esta vigilancia. Finalmente, la trada preventiva.
¿Qué hacer si un perro nos muerde? Primero, lavar la herida con agua y jabón, ubicar al animal y acudir al establecimiento de salud más cercano. Aquí estoy terminando. Muchas gracias por su atención. Creo que me pasé de la hora.
Creo que me he pasado unos cuantos minutos. Muchas gracias. Muchas gracias, doctora Iris Carpio, bastante por acompañarnos el día de hoy y compartir esta importante telecapacitación.
Tenemos una pregunta, bueno, unas preguntas, nos preguntaron, ¿algún jabón en especial para hacer el lavado? No, cualquier jabón, obviamente no vayan a usar polegías, ni hace, ¿no? Jabón, cualquier jabón. Se decía antes que el jabón de pepita, el jabón de ropa era el mejor jabón, pero antes de no tener nada, cualquier jabón vale.
Correcto. En caso de la mordedura haya sido hace 15 días, ¿es necesario vacunar al paciente? A ver, explique. Si hace 15 días, primero que tengo que preguntarle al paciente si el perro o el gato se encuentra vivo. Si el perro o el gato se encuentra vivo.
Entonces no hay necesidad de vacunación porque ese perro o gato ya pasó los 10 días de control. Si el perro y el gato es desconocido, desapareció o está muerto, ahí sí tengo que ponerle de todas maneras la vacuna. Correcto.
¿Se debe vacunar cuando hay mordedura de gato? Pregunta. Sí, perro o gato, obvio.
Perro o gato, ambos. pueden transmitir rabia, mordedura o arañazo. Los arañazos también son lesiones que pueden transmitir rabia.
¿Por qué? Porque los animalitos a veces se acicalan, se lamen las uñas y podría, antes de haber producido el accidente, haberse... La mido, la patita, la manita, y con eso, a ver, ¿no?
Este, atacado y puede transmitirse. Así que perro y gato es la misma clasificación que hemos hablado para perro y gato, ¿no? Este, pueden transmitir ambos, ¿no? Y el arañazo también, ¿no? Porque a veces preguntan si el arañazo también, si el arañazo también.
Correcto, doctora. En caso de mordura de gato silvestre en zona endémica, la persona debe recibir... la vacuna?
Una cosa es un gato doméstico y otro es si clasifica como animal silvestre. Todo lo que es silvestre, todo lo que es silvestre, todo lo que es silvestre es exposición grave. Y por tanto debe vacunarse.
Correcto. Nos preguntan si podría por favor repetir la parte donde se hace el seguimiento en sí al animal en área no endémica. ¿O cuáles son los animales que sí son para vigilancia? Endémica o no endémica, el control del perro y el gato son por 10 días.
Basta con que el perro y el gato hayan causado un accidente, se les observa 10 días. Tengamos o no rabia en la ciudad donde estemos. La observación es para todos los animales, perros y gatos.
Los únicos que no se van a observar son los animales silvestres. Pero perros y gatos... Donde quiera que se produzca el accidente, en Lima, en Callao, en Arequipa, en cualquier lugar se controlan 10 días. Internacionalmente, internacionalmente, no solamente en Perú, internacionalmente el control son 10 días. Excelente.
Bueno, nos dicen si es que un perro se pierde y luego lo encuentran, ¿no? Después de una semana maltratado, mordido. Tiene contacto con los dueños y a la semana fallece. Se extrae el cerebro y el resultado es indeterminado en el laboratorio referencial.
¿Qué se hace con los pacientes que fueron, bueno, contactados por el perro, no? Ni bien, ni bien, ni bien el perro murió, ¿ok? Ni bien el perro murió, el paciente tiene que entrar a vacunación automáticamente. Independientemente si va o no va al laboratorio, perro muerto, paciente se vacuna. Ahora, independientemente del resultado, porque podría dar indeterminado, podría dar negativo, el paciente completa todo su vacuna.
completita, si no podemos poner en riesgo por un 000.1 paciente mordido por un perro que se murió, se pone la vacuna completa, mínimo la vacuna, mínimo ahora si están en zonas endémicas hay que evaluar si es en zona alta etcétera, etcétera y de repente amerita suero vacuna también ¿Es función del médico veterinario extraer una muestra del cerebro del perro mordedor que falleció? ¿O quién sería el encargado? A ver, esto depende de la organización de cada establecimiento. Pongamos en mi centro, el centro de control de zoonosis, los médicos veterinarios que están ahí, toditos extraen muestras.
¿No? Y a nivel nacional, ya depende de cada organización. Hay médicos veterinarios que extraen la muestra porque son los que mejor conocen la anatomía del animal, pero también lo hace el técnico.
incluso hasta técnicos de laboratorio lo pueden hacer, depende de la capacitación que hayan tenido y el adiestramiento, eso no es una función exclusiva de, es más, hay que ver el recurso con que contamos, si tienen su vacuna a predisposición y han sido capacitados para, obviamente no hay ningún problema. Correcto, nos dicen, bueno, respecto al GIS. Si es que la mordedura es atendida en el servicio de emergencia, ¿se realiza el GIS?
A ver, esas son preguntas de organización, pero bueno, yo te voy a decir cómo trabajo en mi institución, ¿no? Porque me imagino que cada... El GIS, por supuesto que se hace GIS.
Ahorita actualmente se GISEA lo que es urgencia, lo que es prioridad 1, 2 o 3, ¿no? Hay una clasificación para las atenciones de urgencia, ¿no? Pongamos en mi establecimiento que es de referencia.
Cuando llega un paciente recientemente mordido pasa tópico, ¿no? Entonces ahí clasificamos prioridad 3, mordida de perro, etcétera, ¿ok? O herida en pierna, pero pasa como una urgencia.
Posteriormente ya regulariza su historia por consulta externa, pero la atención de urgencia es en tópico, ¿no? Y obviamente nosotros giseamos, porque es una urgencia y tiene que haber un registro, porque es una actividad. Eso es lo que yo te digo personalmente, ¿no? En el establecimiento donde yo estoy. Imagino que...
que en todos los establecimientos debe ser lo mismo o dependerá de la organización de cada uno. correcto arañazo de murciélago también se considera de riesgo para rabia se supone que no pues no es difícil pero es difícil determinar una arañazo tendría que este tendría no porque la exposición básicamente es por mordedura por un murciélago hematófago ahora la probabilidad que por un arañazo se contamine bueno es un poquito difícil habría que Tendría que ver cada caso individual, ¿no? En qué momento se produjo, si es un biólogo, si lo estuvo atrapando, porque a veces piensan por ahí que pasó y lo aleteó, ¿no? Cada caso en realidad es individualizado en ese caso, pero no habría por qué transmitir el murciélago con arañazo, ¿no? Con la ala, sí, con la ala tendría que hacer eso.
Pero ante la duda, ojo, a veces ocurre que llegan pacientes que te dicen, me ha mordido un murciélago, ¿no? Y vienen con una semana de evolución. Y tú la herida la ves ahí poco cristiana, pues, ¿no?
Ahí está la herida un puntito, medio raro, que parece y no parece. Ante la duda, mejor vacunen, ¿sí? ¿Hasta qué tiempo después de la mordedura se puede vacunar, nos preguntan?
Bueno, ¿hasta qué tiempo? Si tú ves que el paciente está caminando y está clínicamente sano, lo vacunas, no hay problema. El problema es que si yo dejo de vacunar y el paciente estuvo un tiempo de incubación largo, llegó a tu establecimiento y tú no lo vacunaste y se muere después, los tiempos de incubación son muy variables, hasta años. Es imposible a veces determinar si todavía el virus llegó o no al sistema nervioso central. Si el paciente está caminando clínicamente aparentemente bien y amerita la vacuna, clasifica como una exposición grave.
la merita la vacuna, perro muerto, desconocido, etc., yo tendría que aplicarle, ni bien el paciente hace contacto con el establecimiento. ¿Se vacunan animales silvestres contra la rabia? Bueno, hasta donde yo tengo conocimiento no existe ninguna vacuna contra rabia para animales silvestres, que sí lo hacen, pero...
hasta donde yo tengo conocimiento de los mismos médicos veterinarios con que laboro, porque siempre me hago una pregunta frecuente, no existe realmente ninguna vacuna que haya demostrado eficacia en animales silvestres. Por eso es que ni siquiera se mira el tipo de vacuna que le ponen. Correcto. Doctora, nos preguntan, sobre todo, hay mucho personal de salud de primer nivel de atención a nivel nacional, ¿qué se puede hacer con una o cómo tratar a una persona mordida de perro?
en un establecimiento de salud 1-1, sobre todo cuando no hay vacuna antirrábica. Lo que le estoy diciendo, lo primero que tengo que hacer es lavar la herida con agua y con jabón. Esa es una acción que todos deben conocer, desde el personal de vigilancia que está afuera, ¿no?
Lo primero, paciente que haya mordido pasa tópico a lavarse la herida. No, que me voy a contaminar con la sangre, pues dale su jabón. y que se jabone de acuerdo a su propio dolor el paciente, pero que se jabone y que se lave lo más que se pueda.
Una vez que se lava la herida con agua y jabón, hay que pasar a la curación. Doctor, no hay médico, pero hay una enfermera. En un 1-1 por lo menos hay un profesional de la salud mínimo. Y el profesional de la salud puede tranquilamente atender una herida. Si no tienes la vacuna en el momento, pues habrá que referir al establecimiento más cercano.
que tenga vacuna, pero lo primero que tengo que hacer, ¿no? Es lavar la herida con agua y jabón, es decir, no hay pretexto, no hay pretexto para atender un paciente mordido, porque lo primero, y hemos dicho, la primera actividad es el lavado con agua y jabón el mayor tiempo posible, ¿no? Después ya se clasifica la exposición, si desea, si corresponde, ya le tendrían que ponerle la vacuna, no la...
tienen, si la tienen, ya me imagino que tendrán su flujo establecido, a dónde lo refieren, pero lo primero que tengo que hacer es lavar la herida con la vida con el jabón, estoy disminuyendo la carga viral y estoy disminuyendo la carga bacteriana. Nos preguntan por qué se debe controlar el animal mordedor por diez días, producida la mordida. Es que al inicio de la de la exposición, ¿No?
Porque el animal solamente tiene un periodo de transmisibilidad. en su fase final. Para que el animal transmita, el virus tiene que haber llegado al encéfalo, haberse producido la encéfalo mielitis aguda y recién producida la encéfalo mielitis aguda. expulsa las partículas virales a la saliva.
Este periodo de transmisibilidad no dura más de una semana en el animal y el animal se muere. Eso lo expliqué, me parece, en el inicio, después de que expliqué la patogenia de la persona, del ser humano, expliqué la patogenia del animalito. Para perro y gato, por eso es que se observa al primero, al quinto y al décimo. Si el animal está vivo al décimo, significa que cuando ha mordido, estado en este periodo de transmisibilidad, si no ya estaría postrado o muerto. Correcto, bueno, ya ha pasado buen tiempo de la telecapacitación, agradecemos mucho doctora Iris Carpe por su tiempo, por su excelente exponencia y por acompañarnos el día de hoy, sobre todo fortaleciendo las capacidades del personal de salud.
Agradecemos a la Dirección de Prevención y Control de Enfermedades Metaxénicas y Zoonosis por la articulación y desarrollo de esta importante telecapacitación. Gracias a todos los participantes. Se les comenta que esta telecapacitación está grabada en el canal de YouTube TeleSalud MinSA Telecapacitaciones para que puedan verla nuevamente. Que tengan una excelente tarde.
Gracias. Muchas gracias por la invitación y cualquier duda a través de nivel central. Tengo mucho contacto con la mayoría de personas a nivel nacional.
Siempre estamos atentos a sus llamadas o a lo que ustedes necesiten, ¿sí? Sin ningún temor, sin vergüenza. Nosotros aprendemos, todos hemos aprendido en el camino y es preferible preguntar, ¿no?
Preguntar, llamar, a tener que manejar de repente en forma equivocada, ¿sí? Doctora, quizás, disculpe que la interrumpa, ¿podría colocar quizás el número o el correo donde puedan contactarlos? Sí, puedo poner mi número telefónico. Lo único que les voy a pedir es que, como son tantas llamadas, me llamen. Primero me pongan un mensaje por WhatsApp, ¿no?
Me indican cuál es la consulta del paciente, cuál es el caso, y yo les voy a contestar. A veces estoy capacitando también, no puedo contestar de inmediato. Si puedo, les contesto de inmediato.
Y si no, por favor, me lo dejan en el WhatsApp. Sí, voy a poner acá mi número telefónico. A ver, en el chat.
¿Dónde está el chat? Desapareció el chat. Acá está.
¿Dónde está? ¿Dónde está? No encuentro el chat.
Si gusta, me lo dicta y yo lo puedo escribir. Acá está, sí. Acá está. A ver, acá está, sí.
Y ya está. 797-10661. o me timbran paralelo, me mandan el mensajito y me timbran no sé por qué hay algo que no quiere igual le dicto 97 97 10 6 6 1 ya lo escribí pero no me ha salido mensaje directo acá está, todos en la reunión ya está, creo que iba gracias doctora Iris Carpio por su tiempo y su paciencia muchas gracias con todos sin complicarme.
Gracias. No tienes por qué. Gracias.
Buenas tardes.